Richtlijn - Pallialine

Richtlijn
Dyspnoe en hoesten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Colofon
De eerste versie van de richtlijn dyspnoe en hoesten werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richtlijnen
palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door
A.A.F. Baas, Z. Zylicz en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek.
De huidige versie werd in 2009 herschreven door:
 A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
 Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland
 G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
16
17
18
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 1
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Dyspnoe
Inleiding
Dyspnoe wordt omschreven als de bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling oftewel het
gevoel dat de ademhaling tekort schiet. Dit is een onaangenaam en vooral bedreigend en angstig gevoel.
In alle definities en beschrijvingen van dyspnoe wordt het subjectieve en angstige karakter benadrukt.
Patiënten spreken van kortademigheid of benauwdheid.
Er is geen duidelijke relatie tussen het (subjectieve) gevoel van dyspnoe en objectieve parameters zoals
zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen. De situatie is vergelijkbaar met die bij pijn: “de patiënt
is zo dyspnoïsch, als hij zelf zegt te zijn”. De mate van de ervaren dyspnoe is niet afhankelijk van de ernst
van de onderliggende oorzaak.
Epidemiologie
Dyspnoe komt voor bij 35% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. Bij patiënten met
longkanker komt het vaker voor (bij ca. 70%).
Dyspnoe komt voor bij 94% van de patiënten met COPD en bij 72% van de patiënten met hartfalen in het
laatste jaar voor het overlijden.
Pathofysiologie
De ademhaling moet zorgen dat de zuurstof- en koolzuurspanning, en indirect de zuurgraad, van het
bloed binnen nauwe grenzen gehandhaafd blijft. Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert
de ademhaling. Hier komen de impulsen binnen vanuit chemoreceptoren die liggen in het glomus
caroticum en het verlengde merg zelf. Deze chemoreceptoren reageren op de zuurstof- en
koolzuurspanning en de zuurgraad in het bloed. Andere typen receptoren, die verspreid in de borstholte
(thoraxwand, diafragma en luchtwegen) liggen, reguleren eveneens de ademhaling. Vanuit hogere
hersengedeelten kan de ademhaling bewust of onbewust worden beïnvloed door dieper te ademen of juist
de adem in te houden. Het bewustzijn van de ademhaling is een hogere hersenfunctie. Bij ziektes kan de
regulatie van de ademhaling door velerlei oorzaken verstoord raken. De bewustwording van deze
verstoring geeft waarschijnlijk het gevoel van dyspnoe. Allerlei individuele ervaringen (zoals angst,
vermoeidheid, ervaringen uit het verleden, omstandigheden waarin men verkeert) kleuren de beleving die
dan als meer of minder onaangenaam en/of angstig wordt ervaren. Dit proces komt overeen met de
mechanismen die spelen bij de beleving van pijn.
Etiologie
Verstoring van de regulatie van de ademhaling kan het gevolg zijn van:
 toename van ademarbeid bij een zelfde metabole behoefte (bijv. obstructie in de centrale luchtwegen)
 zwakte van de ademhalingsspieren (bijv. cachexie of ALS)
 toegenomen ventilatoire behoefte (anemie of koorts e.d.)
Dyspnoe kan worden veroorzaakt door:
 de ziekte zelf (bijv. kanker of COPD)
 complicaties van de ziekte (bijv. pneumonie of longembolie)
 gevolgen van behandeling (bijv. na pneumonectomie)
 co-morbiditeit
Een andere benadering voor de oorzaken van dyspnoe berust op de plaats van ontstaan:
 bovenste luchtwegen:
- obstructie (bijv. door tumor, secreet, aspiratie van corpus alienum)
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 2
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
 pulmonaal:
- obstructie in de centrale luchtwegen
- afname ventilerend oppervlak ten gevolge van:
- operatie (lobectomie, pneumectomie)
- atelectase
- metastasen
- interstitiële afwijkingen (waardoor gestoorde diffusie) ten gevolge van:
- bestralingspneumonitis/fibrose
- longafwijkingen t.g.v. chemotherapie
- lymfangitis carcinomatosa
- astma/COPD
- infecties
- longembolie
 extrapulmonaal/intrathoracaal:
- pleuravocht
- pneumothorax
- vena cava superior syndroom
 cardiaal:
- overvulling/hartfalen
- pericarditis
- ritmestoornissen
 overige:
- anemie
- ascites
- parese van de n. recurrens of de n. phrenicus
- neuromusculaire aandoeningen
- psychogene factoren (angst, hyperventileren)
Diagnostiek
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek wordt bij alle patiënten verricht.
Dyspnoe is een subjectieve ervaring en kan niet objectief worden vastgesteld. Met behulp van een
numerieke schaal kan de patiënt zelf zijn mate van dyspnoe aangeven. De schaal loopt van 0 tot 10 (0 =
niet benauwd en 10 = extreem benauwd). Op deze manier kan ook het effect van behandeling worden
beoordeeld.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek wordt alleen verricht, als het haalbaar is en er therapeutische consequenties aan
verbonden worden.
Op indicatie:
 meting van zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter,
 laboratoriumonderzoek: Hb, arteriële bloedgassen
 beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-scan thorax, CT-angiografie, echografie
 longfunctieonderzoek
 ECG
 bronchoscopie
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 3
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
Beleid
Integrale benadering
Voorlichting
 Bespreek de ziekte, het ziektebeloop tot nu toe en de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. Ga
na of de gedachtes van de patiënt en de naasten overeenkomen met wat redelijkerwijs te verwachten
is.
 Geef adequate informatie over oorzaken van dyspnoe, behandelingsmogelijkheden en ziekteverloop.
 Bespreek met patiënt welke factoren zijn of haar dyspnoe beïnvloeden, zoals pijn, angst, immobiliteit,
oververmoeidheid, houding, (luchtweg-)infecties en irritatie van de luchtwegen. Ga na welke
maatregelen reeds zijn genomen, wat hielp en wat niet hielp.
 Leg uit dat stikken (een acute volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen) vrijwel nooit voorkomt,
dat dyspnoe meestal berust op problemen van de lager gelegen luchtwegen en dat er in de terminale
fase meestal een bewustzijnsdaling optreedt als gevolg van koolzuurstapeling, waardoor de sensatie
van dyspnoe afneemt en uiteindelijk helemaal kan verdwijnen.
 Bespreek de mogelijkheden en onmogelijkheden van behandelen. Leg de mogelijkheden van
palliatieve sedatie uit.
 Bevorder de autonomie van de patiënt door het geven van advies over leefregels bij dyspnoe die
patiënt en mantelzorger zelf kunnen uitvoeren. Maak afspraken hoe te handelen bij verergering van de
klachten.
 Benadruk het belang van medicatietrouw. Geef informatie en instructie bij gebruik van
inhalatiemedicatie. Maak daarbij gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, te bestellen via
www.astmafonds.nl.
Communicatie
 Ga na of er sprake is van angst en spanning en tracht een aanwijsbare aanleiding hiervoor te
achterhalen. Is er sprake van angst om te stikken? Zijn er ervaringen uit het verleden die meespelen?
 Nodig de patiënt actief uit onzekerheden te uiten.
 Bespreek het gebruik van een klachtendagboek ter ondersteuning van de communicatie.
 Evalueer met de patiënt het effect van medicatie en andere op dyspnoe gerichte interventies.
Ondersteunende zorg
 Bied zo nodig ondersteuning aan door fysiotherapeut voor hulp met ophoesten en
ontspanningsoefeningen.
 Bij negatieve psychische invloeden als angst en spanning kan ondersteuning vanuit maatschappelijk
werk of psycholoog (ontspanningsoefeningen) zinvol zijn.
 Ga na of er behoefte is aan aanvullende interventies zoals (voet)massage, muziektherapie,
ontspanningsoefeningen (zie Richtlijnen Complementaire zorg) of geestelijke ondersteuning. Schakel
de gewenste ondersteunende discipline in.
Coördinatie van zorg
 Draag zorg voor goede overdracht tussen verschillende betrokken hulpverleners.
 Leg afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van hulpverleners vast voor patiënt en
mantelzorger.
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 4
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
Behandeling van de onderliggende oorzaak kan zinvol zijn wanneer de levensverwachting voldoende lang
is, zodat de effecten van de interventie voor patiënt merkbaar zullen zijn:
 radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal (alleen bij intraluminale obstructie)
 chemotherapie
 bij obstructie van de luchtwegen:
- tracheotomie
- plaatsen van een stent
- intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
 behandeling van co-morbiditeit
 antibiotica bij pneumonie
 anticoagulantia bij longembolie (zie Richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie)
 punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites, zie Richtlijn
Ascites)
 drainage bij pneumothorax
 bij vena cava superior syndroom (zie Richtlijn Vena cava superior syndroom)
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
 bloedtransfusie bij anemie (Hb <5-6 mmol/l)
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Leefregels
 Houding, waarbij de patiënt zich zo comfortabel mogelijk voelt:
- half rechtop zitten (voorover leunen met afhangende benen waarbij armen steunen op tafel) of
ondersteuning van de nek en armen in bed met kussens, zodat schouders niet afhangen, de
hulpademhalingsspieren beter te gebruiken zijn en de beweeglijkheid van het diafragma groter is).
 Adequate ademhalingstechniek:
- door neus inademen en door mond uitademen
- bij COPD: purse lip breathing (uitademen met gesloten lippen; er ontstaat dan een positieve eindexpiratoire druk, waardoor de luchtwegen bij het uitademen langer open blijven)
 Evenwicht tussen momenten van inspanning en rust:
- aanpassen van lichamelijke activiteiten aan inspanningsmogelijkheden: bijv. rustpauzes tijdens
lichamelijke verzorging, activiteiten zoveel mogelijk zittend laten doen, gebruik van hulpmiddelen als
urinaal, looprek/rollator tijdens het lopen, ondersteuning van ADL-activiteiten door naasten of
professionele hulpverleners.
Aanpassen van omgeving
 Afkoeling (met name van het gebied van de mond en de neus) en frisse lucht is van groot belang.
Gebruik van een ventilator of een airco-apparaat waarbij een luchtstroom ontstaat die over het gelaat
gaat, kan verlichting geven.
 Verneveling van fysiologisch zout of van koude stoom m.b.v. ultrasoon apparaat dat demiwater zonder
verhitting in aerosol brengt kan helpen bij het ophoesten van taai secreet.
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 5
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
Zuurstof
Toediening van zuurstof kan hypoxemie verbeteren. Om deze reden wordt het vaak bij de behandeling
van COPD-patiënten toegepast, niet zozeer voor symptoomverlichting maar meer ter verlenging van de
overleving en uitstel van complicaties.
Bij oncologische patiënten zijn er tegenstrijdige resultaten ten aanzien van het effect van
zuurstoftoediening op de klacht dyspnoe.
Het is niet goed mogelijk om op voorhand individuele patiënten te identificeren die baat zouden kunnen
hebben bij het gebruik van zuurstof. Behandeling met zuurstof moet alleen overwogen worden bij
patiënten met hypoxemie. In de thuissituatie moet dit op klinische gronden worden beoordeeld. Het
psychologisch effect speelt zeker ook een belangrijke rol.
In de praktijk wordt vaak gekozen voor een proefbehandeling. Indien de patiënt aangeeft er baat bij te
hebben en weinig of geen last ervaart van de toediening van de zuurstof, wordt de behandeling
gecontinueerd.
Zuurstof wordt toegediend met behulp van een neusbril of een zuurstofmasker in doseringen van 1-5
l/minuut Gebruik van een masker leidt tot een effectiever aanbod van zuurstof, maar wordt door veel
patiënten als zeer hinderlijk ervaren.
Het voorschrijven van zuurstof is altijd onderdeel van een meeromvattend beleid.
De aanvraagprocedure voor gebruik van zuurstof in een thuissituatie verschilt sterk per
ziektekostenverzekeraar.
Uitzuigen
Het nut van uitzuigen bij dyspnoe als gevolg van ophopen van secreet in de luchtwegen is zeer
twijfelachtig en wordt niet aangeraden. De procedure is belastend voor de patiënt en heeft maar een
kortdurend effect. Het uitzuigen van een patiënt met een tracheacanule is wel zinvol.
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Morfine
Morfine is het meest effectieve middel bij de medicamenteuze behandeling van dyspnoe. Op welke wijze
morfine dyspnoe verlicht is niet duidelijk.
Een snel effect wordt bereikt met subcutane toediening. Startdosis (wanneer nog geen morfine wordt
gebruikt): 2,5-5 mg s.c. Na 4 uur herhalen; bij onvoldoende effect de dosis met 50 % verhogen.
Morfine kan ook als drank of tablet worden gegeven, waarbij oraal 3 maal hoger wordt gedoseerd dan
subcutaan of intraveneus (5 mg s.c./i.v. is equivalent aan 15 mg oraal). Wanneer de 24-uurs behoefte aan
morfine is bepaald, kan het orale equivalent in slow release vorm tweemaal daags worden gegeven.
Indien orale toediening van morfine niet goed mogelijk is, kan continue subcutane of intraveneuze
toediening van morfine met behulp van een PCA-pomp worden toegepast.
Bij ‘doorbraak dyspnoe’, een plotselinge toename van dyspnoe ondanks een onderhoudsbehandeling met
morfine, wordt een extra dosering (15% of 1/6 van de 24-uurs dosering) van snel werkend morfine
(Oramorph® p.o. of morfine s.c. of i.v.) gegeven. Na enkele dagen wordt opnieuw de 24-uurs behoefte aan
morfine bepaald en zonodig verhoogd.
Bij gebruik van morfine moet altijd een laxeermiddel worden voorgeschreven. Verneveling van morfine is
niet bewezen effectief.
Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van andere opioïden (bijv. fentanyl oxycodon,
hydromorfon of methadon) bij de behandeling van dyspnoe. Het is aannemelijk (maar niet bewezen) dat
deze opioïden ook effectief zijn bij de behandeling van dyspnoe.
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 6
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
Corticosteroïden
Corticosteroïden kunnen met name bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door
radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom effectief zijn. Patiënten met longkanker
hebben vaak ook gelijktijdig COPD (emfyseem, chronische bronchitis) waarbij steroïden ter verlichting van
dyspnoe effectief kunnen zijn.
Startdosis: 1 dd 30-60 mg prednison of 1 dd 4-8 mg dexamethason per os (1 mg dexamethason = 7,5 mg
prednison).
Na 7 dagen effect evalueren, indien onvoldoende, dan afbouwen en stoppen. Indien wel effectief, dan de
dosering geleidelijk verlagen en de laagst mogelijke effectieve dosering zoeken.
Cave (onder andere) gastro-intestinale complicaties, zeker in combinatie met NSAID’s en/of
anticoagulantia en bij ulcuslijden in de anamnese. In die situaties wordt preventief een
protonpompremmer voorgeschreven.
Luchtwegverwijders
Luchtwegverwijders kunnen worden toegediend, indien er sprake is van bronchusobstructie ten gevolge
van COPD. De keuze voor de inhalatietechniek is afhankelijk van de inhalatiekracht en de hand/longcoördinatie. Als de patiënt niet in staat is effectief te inhaleren met een poederinhalator of een
dosisaërosol, kan men kiezen voor een dosisaërosol met voorzetkamer of een medicatievernevelaar.
Vernevelen 4 tot 6 dd: 1 ml van een oplossing met salbutamol (1 ml = 2,5 mg) en ipratropiumbromide (1
ml=0,25 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml. Als vernevelaar kan een medicatievernevelaar
worden gebruikt.
Mucolytica
Vernevelen 4 tot 6 dd: acetylcysteïne 200 mg/ml (2 ml) (1 ml = 5 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot
minimaal 4 ml, 30 minuten na toediening van salbutamol 0,5–1 ml van een 0,5 % oplossing. Verneveling
met acetylcysteïne geeft een onaangename geur. Het moet alleen worden toegepast bij patiënten die nog
kunnen ophoesten. De effectiviteit hiervan staat ter discussie. Het wordt alleen kortdurend (1-2 dagen) en
in combinatie met fysiotherapie toegepast.
Orale toediening van mucolytica (acetylcysteïne, broomhexine) heeft geen aangetoond effect.
Anxiolytica en sedativa
Anxiolytica en in het bijzonder benzodiazepines kunnen een plaats hebben bij de behandeling van
benauwdheid (vaak in combinatie met morfine), zeker indien dit gepaard gaat met sterke angst (zie ook
Richtlijn Angst):
 oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o.
 lorazepam 3 dd 0,5-2 mg p.o. of sublinguaal
 alprazolam 2 dd 0,25-1 mg mg p.o.
 midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. of i.v.
Bij slaapstoornissen kunnen specifieke in- en doorslaapmiddelen worden gegeven.
Naast de benzodiazepines kan, m.n. voor de nacht, ook levomepromazine 6,25-12,5 mg p.o. aanvullend
zijn.
Bij refractaire dyspnoe kan oppervlakkige of intermiterende en (bij een levensverwachting <1-2 weken)
diepe sedatie met midazolam worden overwogen (zie Richtlijn Palliatieve sedatie).
Stappenplan
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 7
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Op indicatie aanvullend onderzoek (oxymetrie, Hb, bloedgassen, longfunctie, beeldvormend
onderzoek, ECG, bronchoscopie)
Beleid
1. Behandeling van de oorzaak:
 radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal
 chemotherapie
 bij obstructie van de luchtwegen:
- tracheotomie
- plaatsen van een stent
- intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
 behandeling van co-morbiditeit
 antibiotica bij pneumonie
 anticoagulantia bij longembolie
 punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites)
 drainage en pleurodese bij pneumothorax
 bij vena cava superior syndroom
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
 bloedtransfusie bij Hb <5-6 mmol/l
2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
 leefregels t.a.v. houding, ademhalingstechniek en balans tussen rust en inspanning
 afkoeling van het gezicht door goede ventilatie
 verhoging van vochtigheidsgraad van de lucht
 zuurstof (alleen bij hypoxemie)
 uitzuigen bij taai secreet bij tracheostoma
3. Medicamenteuze symptomatische behandeling
 morfine
- intermitterend kortwerkend: 2,5-5 mg s.c., i.v. of oraal om de vier uur
- slow release: 2 dd 10-20 mg p.o.
- continu s.c.
- altijd in combinatie met snelwerkend morfine p.o. of s.c. voor ‘doorbraak-dyspnoe’
 corticosteroïden (prednison 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o.) bij centrale
obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena
cava superior syndroom
 luchtwegverwijders bij COPD
 bij taai sputum: vernevelen met acetylcysteïne en/of 0,9% NaCl
 bij angst en spanning: benzodiazepines p.o., s.c. of i.v. (vaak in combinatie met morfine of
corticosteroïden)
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 8
340
341
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
Counseling en ademhalingsoefeningen
2
Bausewein 2008, Ben-Aharon
20082, Bredin 19992, Connors
20072,Corner 1996, DiSalvo 20072,
Hately 2003
Afkoeling
4
Bausewein 2008, Baltzan 2000,
Booth 20082, Freedman 1987,
Shwartstein 1988
Verneveling van fysiologisch zout
4
Ahmedzai 1997
Zuurstof (bij hypoxemie)
2
Ben-Aharon2, Booth 2004, Bruera
19922, Clemens 2009, Cranston
20071, DiSalvo 20072, Uronis 20082
Morfine
1
Ben-Aharon 20082, Booth 20082,
Clemens 20092, DiSalvo 20072,
Jennings 2002, Viola 20082
Viola 20082
Steroïden
4
Mucolytica
4
Anxiolytica/sedativa
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
2
Navigante 2006
1 Onderzoek bij patiënten met COPD
2 Onderzoek bij patiënten met kanker
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van
goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of
onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
353
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 9
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
Hoesten
Inleiding
Hoesten is een complex, fysiologisch mechanisme dat de luchtwegen moet beschermen tegen
lichaamsvreemd materiaal en te veel slijm. Gewoonlijk hoest een mens 1 tot 2 keer per uur om de
luchtwegen vrij te houden. Meer hoesten wordt als pathologisch beschouwd.
Een hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm (productieve hoest).
Hoesten kan dyspnoe doen toenemen en leiden tot braken, uitputting, ribfracturen, slapeloosheid en soms
flauwvallen (syncope).
Epidemiologie
Hoesten komt voor bij 28% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en bij 47-86% van de
patiënten met longkanker. Bij terminale COPD treedt hoesten op in 70% van de patiënten.
Pathofysiologie
Prikkeling van receptoren in de bovenste luchtwegen leidt tot een hoestreflex.
Hoesten bestaat uit een diepe inhalatie, gevolgd door sluiting van de stembanden. In de thorax wordt
steeds meer druk opgebouwd en tijdens een geforceerde krachtige expiratie worden de stembanden dan
plotseling geopend. Het vraagt om voldoende kracht van borst en buikspieren.
Etiologie
Oorzaken van hoesten:
 Algemeen
- postnasal drip
- infecties van bovenste of onderste luchtwegen
- astma/COPD (uiting van hyperreactiviteit)
- longembolie
- interstitiële longafwijkingen
- aspiratie:
- vreemd lichaam
- gastro-oesofageale reflux
- oesofagotracheale fistel
- medicamenten (ACE-remmers, benzodiazepines, bleomycine, methotrexaat, NSAID’s)
- hartfalen
- roken
 Bij patiënten met kanker:
- obstructie van luchtwegen door endobronchiaal proces of door druk van buitenaf
- pleuritis carcinomatosa
- lymfangitis carcinomatosa
- multipele longmetastasen
- vena cava superior syndroom
- pneumonitis t.g.v. bestraling of chemotherapie
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 10
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
Diagnostiek
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Als bij dyspnoe.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek moet alleen worden verricht als het therapeutische consequenties heeft (mede
afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt).
Op indicatie aanvullend onderzoek:
 beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-scan thorax, X-sinus, echografie abdomen, CT-angiografie
 longfunctie onderzoek
 sputumkweek
 endoscopisch onderzoek van keel, bronchus of oesophagus
Beleid
Behandeling van de onderliggende oorzaak
 antibiotica bij infecties van neusbijholtes of luchtwegen of van pneumonie
 behandeling van astma/COPD
 anticoagulantia bij longembolie
 corticosteroïden bij interstitiële longafwijkingen
 behandeling van gastro-oesofageale reflux
 stentplaatsing bij oesofagotracheale fistel
 behandeling van reflux
 wijziging van medicatie
 behandeling van hartfalen
 radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal
 chemotherapie
 bij obstructie van de luchtwegen:
- tracheotomie
- plaatsen van een stent
- intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
 punctie en/of drainage van pleuravocht
 bij vena cava superior syndroom
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Hierbij kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen.
 bij productieve hoest:
- houdingsdrainage
- ‘huffen’, een hoest techniek waarbij de patiënt geleerd wordt om krachtig uit te ademen bij
geopende glottis om op die manier secreet op te hoesten. Het helpt vaak beter dan hoesten en
veroorzaakt veel minder pijn
- assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing.
 houdingsadviezen: effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de rug
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 11
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
 bij reflux: patiënt overeind/hoofdeinde van het bed op klossen (eventueel aangevuld met anti-reflux
medicatie)
 verneveling van fysiologisch zout of verneveling van koude stoom m.b.v. ultrasoon apparaat dat
demiwater zonder verhitting in aerosol brengt kan helpen bij het ophoesten van taai secreet.
 bij ribfracturen, ontstaan door hoesten kan een brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom
naar sternum verlichting geven
NB Tapotage heeft geen zin.
Specifieke maatregelen:
 endobronchiale behandeling (laser, elektrocoagulatie, radiotherapie) bij obstructie
 endoprothese bij oesofagotracheale fistel
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Hoestdempende middelen
 dextromethorfan 4–6 dd 15 mg p.o.
 codeïne 6 dd 10–30 mg p.o. (in combinatie met een laxans); codeïne wordt van oudsher als de
standaard van hoestdempende middelen beschouwd, maar morfine is waarschijnlijk even effectief
 slow release morfine 2 dd 10-20 mg p.o. (in combinatie met een laxans); indien de patiënt reeds
morfine gebruikt, dan de dosering met 50% verhogen
 bij droge hoest, niet reagerend op opioïden, is effect van paroxetine 1 dd 20 mg p.o. en van
gabapentine 2 dd 100-800 mg beschreven
Corticosteroïden en luchtwegverwijders
Als bij dyspnoe.
Vernevelde lokale anesthetica
Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale anesthetica overwogen worden:
 lidocaïne 2% tot 4 dd 5 ml (flacons van 20 en 30 ml)
 bupivacaïne 0,25%: tot 6 dd 5 ml
Vanwege de kans op bronchospasmen is het verstandig een locaal anestheticum te combineren met
salbutamol: 0,5-1 ml van een 0,5% oplossing (1 ml= 5 mg). Omdat de slikreflex verminderd is bestaat er
kans op aspireren, mag de patiënt pas na 1 uur weer eten en drinken.
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Op indicatie aanvullend onderzoek (longfunctie, beeldvormend
endoscopisch onderzoek bn keel, bronchus of oesofagus)
onderzoek,
sputumkweek,
Beleid
1. Behandeling van de oorzaak:
 antibiotica bij infecties van neusbijholtes of luchtwegen of van pneumonie
 behandeling van astma/COPD
 anticoagulantia bij longembolie
 corticosteroïden bij interstitiële longafwijkingen
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 12
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529







behandeling van gastro-oesofageale reflux
stentplaatsing bij oesofagotracheale fistel
behandeling van reflux
wijziging van medicatie
behandeling van hartfalen
staken van roken
radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal
 chemotherapie
 bij obstructie van de luchtwegen:
- tracheotomie
- plaatsen van een stent
- intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
 punctie en/of drainage van pleuravocht
 bij vena cava superior syndroom
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
 bij productieve hoest:
- houdingsdrainage
- ‘huffen’
- assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing.
 houdingsadviezen:
 bij reflux: patiënt overeind/hoofdeinde van het bed op klossen
 vernevelen van fysiologisch zout
 bij ribfracturen: brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom naar sternum
3. Medicamenteuze symptomatische behandeling
 dextromethorfan 4–6 dd 15 mg p.o.morfine
 codeïne 6dd 10-30 mg p.o. of slow release morfine 2dd 10-20 mg
 Bij therapie-resistente hoestklachten: verneveling met lidocaïne 2% tot 4 dd 5 of met bupivacaïne
0,25% tot 6 dd 5 ml in combinatie met salbutamol: 0,5-1 ml van een 0,5% oplossing
 bij onvoldoende effect van opioïden: paroxetine 1dd 20 mg
 corticosteroïden (prednison 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o.) bij centrale
obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena
cava superior syndroom
 luchtwegverwijders bij COPD
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 13
530
531
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niet-medicamenteuze maatregelen
Dextromethorfan
3
Codeïne en andere opioïden
3
Paroxetine
Gabapentin
Corticostosteroïden
4
4
4
Inhalatie van lokaalanesthetica
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
4
1
3-4
Eddy 19691, Homsi 2001, Matthys
19831
Eddy 19691, Homsi 2001 en 2002,
Luporini 1998, Matthys 19831
Zylicz 2004
Mintz 2006
Almansa-Pastor1, Udezue 20011
Bij hoest door benigne aandoeningen
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van
goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of
onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 14
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
Literatuur
Dyspnoe
Ahmedzai S, Davis C. Nebulised drugs in palliative care. Thorax 1997; 52 (Suppl 2): S75-S77.Allard P, Lamontagne
C, Bernard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A
randomised continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 17: 256-265.
American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus statement. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 159: 321-340.
Baltzan MA, Alter MA, Rotaple M et al. Fan to palliatie exerciceinduced dyspnea with severe COPD. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161 (suppl 3): A59.
Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced
stages of malignant and non-malignant disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 2: CD005623.
Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review.
Journal of Clinical Oncology 2008: 2396-2404.
Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert
Working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory Medicine 2004; 98:
66-77. Erratum in: Respiratory Medicine 2004; 98: 476.
Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with
advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. National Clinical Practice in Oncology 2008; 5: 90100.
Bredin M, Corner J, Krishnasamy M et al. Multicenter randomised controlled trial of nursing intervention for
breathlessness in patients with lung cancer. British Medical Journal 1999; 318: 901-904.
Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. Journal of the Royal College of
Surgeons Edinborough 1996; 41: 7-13.
Bruera E, Schoeller T, MacEachern T. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patinets with
terminal cancer : the use of the N of 1 randomized controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 1992;
7: 365-368.
Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in
palliative care patiënts. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 33: 473-481.
Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depressiion in opioid-naieve palliative care
patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? Journal of Palliative Medicine 2008; 11: 204-216.
Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and nonhypoxic patients: a prospective study. Supportive Care in Cancer 2009; 17: 367-377.
Connors S, Graham S, Peel T. Aan evaluation of a physiotherapy led non-pharmacological breathlessness
programme for patients with intrathoracic malignancy. Palliative Medicine 2007; 21: 285-287.
Corner J, Plant H, A’Hern R, Bailey C. Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative
Medicine 1996; 10: 299-305.
Cranston JM, Crocket A, Moss JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004; 4: CD001744.
Currow DC, Agar M. Does palliative home oxygen improve dyspnoea? A consecutive cohort study. Palliative Medicine
2009; 23: 309-316.
DiSalvo W, Joyce MM, Tyson LB et al. Putting evidence into practice : evidence based interventions for cancer-related
dyspnea. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007; 12: 341-352.
Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative
care? A systematic review. Palliative Mediciene 2007; 21: 177-191.
Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. Journal of
Pain and Symptom Management 2001; 21: 95-102.
Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in
patiënts with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: 674-679
Hately J, Laurence V, Scott A et al. Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quality of life
and functional capacity of patients with lung cancer. Palliative Medicine 2003; 17: 410-417.
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 15
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
Jennings AL, Davies A, Higgings J, Gibbs J, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the management
of dyspnea. Thorax 2002; 57: 939-944.
Johnson M, Moore S. Research into practice: the reality of implementing a non-pharmacological breathlessness
intervention into clinical practice. European Journal of Oncology Nursing 2003; 7: 33-38.
Kollef MH, Johnson RC. Transtracheal gas administration and the perception of dyspnea. Respiratory Care 1990; 35:
791-799.
Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care (Lung cancer guidelines). Chest 2003; 123: 284S-311S.
Liss HP, Grant BJB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. American Review of Respiratory Diseases 1988; 137: 1285-1288.
Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe
dyspnea perception in patients with advanced cancer. Annals of Oncology 1999; 10: 1511-1514.
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose/Kwalteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBO (CBO). Richtlijn Zuurstofbehandeling thuis. Utrecht: CBO;2000.
Rocker GM, Sinuff T, Horton RM, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innoviative
approaches to palliation. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 783-797.
Smith EL, Hann DM, Ahles TA et al. Dyspnea, anxiety body consciousness and quality of life in patients with lung
cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 323-329.
Thomas JR, von Gunten CF. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncology 2002; 3: 223-228.
Uronis HE, Currow DC, McCrory DC et al. Oxygen for the relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxic patients with
cancer: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Cancer 2008; 98: 294-299.
Vandana VA, Ahmedzai SH. Pulse oximetry in supportive and palliative care. Supportive Care in Cancer 2004; 12:
758-761.
Viola R, Kitely C, Lloyd NS et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supportive
Care in Cancer 2008; 16: 329-337.
Wymenga ANM, van der Werf TS, Sleijfer DTh. Dyspnoe bij kankerpatiënten: oorzaken en therapie. Nederlands
Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2003; 4: 49-54.
Hoesten
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
Bolser DC, Davenport PW. Codeine and cough: an ineffective gold standard. Current Opinions in Allergy and Clinical
Immunology 2007; 7: 32-36.
Eddy NB, Friebel H, Hahn KJ et al. Codeine and its alternatives for pain and cough relief. 4. Potential alternatives for
cough relief. Bulletin of the World Health Organization 1979; 40: 639-719.
Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorfan and codeine: objective assessment of antitussive activity in
patients with chronic cough. Journal of Internal Medicine Research 1983; 11: 92-100.
Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430.
Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2001; 9:
565-574.
Homsi J, Walsh D, Nelson KA et al. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. American Journal
of Hospice & Palliative Care 2002; 19: 49-56.
Krajnik M ,Podolec Z, Siekierka M, et al. Morphine inhalation by cancer patients: a comparison of different
nebulization techniques using pharmacokinetic, spirometric and gasometric parameters. Journal of Pain and Symptom
Management 2009; 38: 757-757.
Luporini G, Barni S, Marchi E et al. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive
cough in primary and metastatic lung cancer. European Respiratory Journal 1998; 12: 97-101.
Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA et al. Opiate therapy in chronic cough. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 2007; 175: 312-315,
Mintz S, Lee JK Gabapentin in the treatment of intractable idiopathic chronic cough: case reports. The American
Journal of Medicine 2006; 119, e13-e15.
Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression. American Journal of Emergency Medicine 2001; 19: 206-207.
Wee B. Chronic cough. Currnt Opinion in Supportive and Palliative Care 2008; 2: 105-109.
Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. Journal of
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 16
647
648
649
Pain and Symptom Management 2004; 27: 180-184.
Zylicz Z, Krajnik M. The use of antitussive drugs in terminally ill patients. European Journal of Palliative Care 2004;
11: 225-229.
Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009
Pagina 17