Kortademigheid bij kanker: oorzaken en symptomatische

Capita selecta
Kortademigheid
bij kanker: oorzaken en symptomatische behandelingen
d.th.sleijfer, t.s.van der werf en p.h.m.de mulder
Kortademigheid is een frequent voorkomende klacht
van patiënten met kanker. Het percentage patiënten dat
deze klacht uit, varieert – afhankelijk van het ziektestadium – van 24 tot meer dan 70, en sommige auteurs
beschouwen het optreden en de ernst van de kortademigheid als een voorspellende factor voor vervroegd
overlijden.1-4 Bij patiënten met kanker kunnen diverse
factoren de regulatie van de ademhaling beïnvloeden,
maar het is de waarneming van deze beïnvloeding die
uiteindelijk leidt tot de klacht ‘kortademigheid’. Getracht wordt de ernst van kortademigheid te objectiveren door gebruik te maken van een eenvoudige visuele
analoge tienpuntsschaal of een variant hiervan, zoals de
‘Borg-schaal’ of het ‘Oxygen cost diagram’ (daarop geeft
de patiënt aan welke activiteiten nog mogelijk zijn bij de
ervaren kortademigheid).5 6
In dit overzichtsartikel zal kort worden ingegaan op
de regulering van de ademhaling, op factoren die bij de
kankerpatiënt dit proces kunnen beïnvloeden, en op de
behandeling, waarbij de nadruk zal liggen op de medicamenteuze behandeling van kortademigheid.
Regulering van de ademhaling en mechanismen van
kortademigheid. De autonome regulatie van de ademhaling wordt verzorgd door centra in de hersenstam, met
name in de medulla oblongata. Deze regulatie kan echter worden beïnvloed door corticale impulsen tijdens
het spreken of bij emoties. Deze autonome centra worden geprikkeld door chemo- en mechanoreceptoren.
De centrale chemoreceptoren, eveneens in de medulla
oblongata, reageren zowel op een daling van de pH als
op een stijging van de Pco2. De perifere chemoreceptoren, in de arcus aortae en in de bifurcatie van de A.
carotis communis, worden geprikkeld wanneer de arteriële Po2 daalt beneden 8 kPa (60 mmHg). Mechanoreceptoren bevinden zich in de spieren van de thoraxwand en het diafragma en worden geprikkeld door rek.
Ze bevinden zich ook in de luchtwegen en in de long zelf
en zijn daar gevoelig voor irritantia en rek; de receptoren in de long zijn bovendien gevoelig voor veranderingen in de capillaire druk. Deze laatste, de juxtacapillaire receptoren of J-receptoren, spelen een belangrijke rol
bij de kortademigheid bij pneumonie, longembolie,
longoedeem en interstitiële longafwijkingen.
Als kortademigheid alleen wordt beschouwd als het
gevolg van neuroanatomische verstoringen en de psychische perceptie en expressie van deze verstoring buiAcademisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.
Afd. Medische Oncologie: prof.dr.D.Th.Sleijfer, internist-oncoloog.
Afd. Intensive Care Beademing: dr.T.S.van der Werf, longarts-intensivist.
Academisch Ziekenhuis, afd. Medische Oncologie, Nijmegen.
Prof.dr.P.H.M.de Mulder, internist-oncoloog.
Correspondentieadres: prof.dr.D.Th.Sleijfer.
samenvatting
– Kortademigheid komt veel voor bij patiënten met ver voortgeschreden kanker.
– De regulering van de ademhaling kan door diverse psychische en fysieke oorzaken worden verstoord, bovendien zijn
vaak verschillende oorzaken gelijktijdig en in wisselende mate
aanwezig.
– Naast causale vormen van behandeling zijn de symptomatische behandelingen van belang.
– Er is weinig vergelijkend onderzoek verricht naar de werkzaamheid van de symptomatische behandeling van kortademigheid bij kanker.
– Alleen van opioïden is aangetoond dat de toediening hiervan
de kortademigheid bij kanker vermindert.
ten beschouwing worden gelaten, kunnen de oorzaken
in drie groepen worden verdeeld, namelijk: (a) een toename van de ademarbeid, zoals bij pleuravocht, pleuraverdikking (mesothelioom, pleuritis carcinomatosa),
borstwandverdikking (tumorinfiltratie), verstijving van
het longparenchym (massale longmetastasering, lymphangitis carcinomatosa) of door een obstructie in de
luchtwegen (intrabronchiale tumor, chronische obstructieve longziekten); (b) een toegenomen zwakte van de
ademhalingsspieren, veroorzaakt door de hiervoor genoemde afwijkingen, maar ook door een gestoorde
kracht-lengteverhouding (emfyseem), door neuromusculaire aandoeningen en door cachexie; en (c) een toename van de ventilatoire behoefte, vooral bij hypoxemie, hypercapnie, acidose, anemie en koorts.7-10
Bij patiënten met kanker kunnen de perceptie en expressie van kortademigheid enerzijds en angst en depressieve gevoelens anderzijds elkaar beïnvloeden, zoals
ook beschreven is bij niet-kankerpatiënten.11 Hierdoor
ontstaat een vaak moeilijk te doorbreken vicieuze cirkel.
oorzaken
Er zijn diverse oorzaken van kortademigheid en bij patiënten met kanker zijn er vaak verschillende oorzaken
gelijktijdig aanwezig. De meeste auteurs noemen uitsluitend fysieke oorzaken, hetgeen dan ook leidt tot de
conclusie dat bij circa 25% van de kankerpatiënten met
kortademigheid geen oorzaak kan worden gevonden.2
Slechts een enkele auteur noemt naast fysieke oorzaken
ook psychische (zoals angst), sociale (zoals eenzaamheid) en spirituele (zoals hopeloosheid).12 Gegevens
over het vóórkomen van deze niet-fysieke oorzaken ontbreken echter.
De fysieke oorzaken van kortademigheid worden
meestal verdeeld in vier groepen (tabel). De eerste
groep omvat oorzaken die direct verband houden met
de primaire tumor of met metastasen, de tweede groep
hangt samen met algemene gevolgen van tumorgroei, de
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
2421
Fysieke oorzaken van kortademigheid bij kanker
samenhangend met primaire tumor of met metastasen
bronchuscarcinoom
intrabronchiale metastasen
obstructiepneumonie
mesothelioom
parenchymateuze longmetastasen
lymphangitis carcinomatosa
pleuritis carcinomatosa
pericarditis carcinomatosa
V.-cava-superiorsyndroom
ribmetastasen
diafragmahoogstand (onder andere bij N.-phrenicusparese of
-paralyse, massale levermetastasen of ascites)
tumorinfiltratie in thoraxwand
samenhangend met algemene gevolgen van tumorgroei
anemie
cachexie
vermoeidheid
koorts
paraneoplastische syndromen (onder andere syndroom van
Eaton-Lambert)
samenhangend met oncologische behandelingen
lobectomie/pneumectomie
door radiotherapie geïnduceerde longbeschadiging
door radiotherapie geïnduceerde hartbeschadiging
door chemotherapie geïnduceerde longbeschadiging
door chemotherapie geïnduceerde hartbeschadiging
vochtretentie (progestagenen, docetaxel)
niet samenhangend met kanker of behandeling
chronische obstructieve longziekte
metabole acidose
longembolie
decompensatio cordis
bronchopneumonie
pneumothorax
derde groep met (voorafgaande) oncologische behandelingen en de vierde groep omvat oorzaken die ook bij
niet-kankerpatiënten kunnen voorkomen.6 13-15
Vaak is er een verband tussen de oorzaak van de kortademigheid en de primaire tumor of de metastasen.
Obstructie van de luchtwegen is meestal het gevolg van
een primair longcarcinoom en zelden het gevolg van een
intrabronchiale metastase van een andere primaire tumor.16 Lymphangitis carcinomatosa als oorzaak wordt
meestal gezien bij patiënten met een mammacarcinoom
of een maagcarcinoom, en pleuritis carcinomatosa bij
mamma- of longcarcinoom.17 18 Escalante et al. onderzochten de oorzaken van kortademigheid bij kanker.
Hierbij bleek dat bij 50% van de patiënten meerdere
oorzaken werden gevonden en dat naast tumorgebonden oorzaken een chronische obstructieve longziekte bij
27% van de patiënten met longkanker en bij 10% van de
patiënten met andere kankersoorten een oorzakelijke
rol speelde.3 Cachexie en vermoeidheid, die aanwezig
zijn bij 80-90% van de patiënten met ver voortgeschreden kanker, zijn ook frequent medeverantwoordelijk
voor kortademigheid.6
2422
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
De veelheid van oorzaken leidt ook tot een veelheid
van pathogenetische verklaringen. De beïnvloeding van
het ademcentrum door hogere corticale invloeden, zoals
angst en emoties, en door activatie van chemo- en
mechanoreceptoren geeft aangrijpingspunten voor de
behandeling.
diagnostiek
Uiteraard moet men trachten de onderliggende oorzaak
van de kortademigheid vast te stellen om zo een causale behandeling te kunnen geven. Hoever men met diagnostiek gaat, wordt bepaald door anamnese en lichamelijk onderzoek, het al of niet bekend zijn van de maligniteit en de uitgebreidheid hiervan, en de fase van het
ziekteproces. De diagnostiek kan in het algemeen bij
een patiënt met kanker voor wie geen antitumorbehandeling meer mogelijk is, beperkt blijven tot anamnese
en lichamelijk onderzoek; soms kan men deze uitbreiden met het maken van een thoraxfoto, met eenvoudig
bloedonderzoek, percutane oxymetrie, een ventilatieperfusiescan of longfunctieonderzoek.13 19
behandeling
De bespreking van de chirurgische, radiotherapeutische,
cytostatische en hormonale behandelingen van de maligniteit, evenals interventies zoals endoscopische therapieën (lasertherapie, cryochirurgie, brachytherapie,
stentplaatsing), pleurapuncties en pleurodese, alsmede
de behandeling van longembolie en decompensatio cordis valt buiten de context van dit artikel. Alleen de
symptomatische behandeling van kortademigheid wordt
besproken.
Zuurstoftoediening. In de praktijk wordt zuurstof
vaak toegediend ter vermindering van de kortademigheid onafhankelijk van de oorzaak hiervan. De betekenis is echter omstreden. Er zijn twee gerandomiseerde
onderzoeken verricht naar het effect van toediening van
zuurstof of perslucht op de kortademigheid bij patiënten
met ver voortgeschreden kanker. Het eerste onderzoek
omvatte 14 patiënten die allen reeds zuurstof toegediend
kregen, en bij wie de zuurstofsaturatie daalde beneden
de 90% wanneer kamerlucht werd ingeademd.20 In dit
onderzoek werd een statistisch significant gunstiger effect gevonden van zuurstoftoediening op de kortademigheidsklachten, terwijl ook tijdens de toediening de
zuurstofsaturatie hoger was dan tijdens toediening van
perslucht. Dit onderzoek werd later bekritiseerd omdat
alle patiënten reeds behandeld werden met zuurstof.
Het tweede onderzoek omvatte 38 patiënten, bij wie
de arteriële zuurstofsaturatie onder basale omstandigheden varieerde van 80 tot 99%.21 Uit dit onderzoek
bleek dat de ernst van de kortademigheid, gemeten tijdens het inademen van kamerlucht, statistisch significant verminderde tijdens zuurstof- en tijdens persluchttoediening, waarbij de mate van verbetering niet verschillend was. Bovendien bleek dat er geen correlatie
bestond tussen de initiële zuurstofsaturatie en de mate
van vermindering van de kortademigheid tijdens zuurstoftoediening. Als verklaring noemen de onderzoekers
een placebo-effect of een aspecifieke prikkeling van re-
ceptoren in de nasofarynx door de gasstroom, hetgeen
ook bij patiënten met chronische obstructieve longziekten aanleiding geeft tot een vermindering van kortademigheid.22 Op grond van hun bevindingen adviseren de
onderzoekers patiënten met ver voortgeschreden kanker en kortademigheid toch een gas (zuurstof of perslucht) onder druk toe te dienen, in een hoeveelheid van
4 l/min.
Op theoretische gronden is het toedienen van zuurstof echter uitsluitend effectief indien de kortademigheid het gevolg is van hypoxemie en indien de zuurstof
deze hypoxemie kan corrigeren. Een effect is dan ook
niet te verwachten bij hypoxemie ten gevolge van hypoventilatie of ten gevolge van een wanverhouding tussen
ventilatie en perfusie zoals die aanwezig is bij atelectase
of bij veel pleuravocht. Alleen wanneer er een diffusiestoornis bestaat als gevolg van lymphangitis carcinomatosa kan een verhoging van de alveolaire Po2 een stijging
van de arteriële Po2 bewerkstelligen.
Opioïden. Bruera et al. toonden bij 20 patiënten met
verschillende vormen van voortgeschreden kanker aan
dat subcutaan toegediende morfine de kortademigheid
statistisch significant verminderde.23 Patiënten die reeds
morfine als analgeticum gebruikten, kregen als behandeling voor de kortademigheid 2,5 maal de analgetische
dosis, de anderen kregen morfine 5 mg subcutaan. Er
werd bij 19 patiënten een gunstig effect gezien zonder
dat de ademhaling ongunstig werd beïnvloed. Het effect
kon in een ander, placebogecontroleerd, onderzoek worden bevestigd.24 De dosis morfine die in dit onderzoek
werd gegeven ter behandeling van de kortademigheid
was 50% hoger dan de dosis die reeds voor pijnbestrijding werd gebruikt. Ook andere toedieningswijzen, inclusief de toediening van morfine per os, zijn effectief
gebleken.25 Meestal wordt dan begonnen met kortwerkende morfine om de 4 uur, initieel 2,5 mg per os; deze
dosis wordt verhoogd totdat een goed effect is bereikt,
waarna overgegaan kan worden op langwerkende morfine.15 Sommige auteurs dienen morfine toe via inhalatie,
hoewel in een aantal kleine, gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken ook bij patiënten met chronische longziekte geen effect van de geïnhaleerde morfine op de kortademigheid kon worden aangetoond.26-29
Hoewel sommigen van mening zijn dat er voor inhalatie geen plaats is op basis van de beschikbare gegevens,
hebben anderen kritiek op de opzet van de gerandomiseerde onderzoeken; zij pleiten, in afwachting van meer
en beter onderzoek, toch voor het gebruik van morfineinhalatie als behandeling voor kortademigheid bij kanker. Een belangrijk argument hierbij is het ontbreken
van consensus over de dosis die in de diverse onderzoeken werd gebruikt; die varieert van 2,5 tot 80 mg in 4 ml
zoutoplossing per 4 uur.13 27 30
Hoe het effect van morfine totstandkomt, is nog niet
duidelijk. Naast vermindering van angstgevoelens worden sederende effecten, de invloed op het cardiovasculaire systeem, de invloed op morfinereceptoren in de
luchtwegen, maar vooral een verminderde gevoeligheid
van de centrale chemoreceptoren als verklaring genoemd.19
Corticosteroïden. Indien een obstructief longlijden
medeverantwoordelijk is voor de kortademigheid, is behandeling van die kortademigheid met corticosteroïden
aan te bevelen; echter, vaak kan bronchospasme niet
worden aangetoond. Ook patiënten met lymphangitis
carcinomatosa, met een V.-cava-superiorsyndroom of
met een bestralingspneumonitis worden vaak behandeld
met prednison 60-100 mg per os per dag.31 Gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van deze behandeling ontbreken echter.
Bronchodilatatoren. Evenals corticosteroïden hebben
ook andere middelen, zoals de selectieve β2-sympathicomimetica, een plaats in de behandeling van kortademigheid als er sprake is van een reversibele bronchusobstructie. Dit is vooral het geval bij patiënten met een
primair bronchuscarcinoom. Diverse middelen zijn hiervoor beschikbaar, zoals fenoterol en salbutamol, alleen
of in combinatie, oraal of per inhalatie.32 Het is echter
niet te verwachten dat deze middelen ook een effect
hebben bij kortademigheid van een andere origine.
Anxiolytica. Omdat psychologische factoren van belang zijn bij de waarneming en de expressie van kortademigheid, worden anxiolytica frequent toegepast.
Benzodiazepinen, zoals diazepam, lorazepam en midazolam, en fenothiazinederivaten, zoals chloorpromazine, zijn effectief gebleken.15 33 De begindosis van diazepam bedraagt 5 mg per dag, van lorazepam 0,5-1 mg 2-3
dd, en van chloorpromazine 25 mg 2-3 dd. Behalve via
de orale toedieningsweg kunnen deze middelen ook parenteraal worden gegeven, en diazepam en chloorpromazine ook rectaal. Midazolam, een ultrakortwerkend
middel, wordt in een dosering van 5-10 mg langzaam intraveneus gegeven, maar kan ook continu subcutaan,
oraal of rectaal worden toegediend.
Progestativa. Er zijn gegevens die suggereren dat progestativa in een lage dosis via een centraal stimulerend
effect bij patiënten met een chronisch obstructief longlijden een gunstige invloed hebben op de ventilatie.34 Op
grond hiervan wordt soms ook geadviseerd de kortademigheid bij kankerpatiënten te behandelen met lage doseringen progestativa.19 Overtuigende gegevens over de
effectiviteit van lage doseringen progestativa op de kortademigheid ontbreken; bovendien bestaat het risico van
water- en zoutretentie.
Lokale anaesthetica. Theoretisch zouden door het inhaleren van lidocaïne de J-mechanoreceptoren in de
long kunnen worden geblokkeerd met als gevolg een
vermindering van de kortademigheid. In twee kleine onderzoeken kon dit effect echter niet worden aangetoond. Noch bupivacaïne-inhalatie bij patiënten met interstitiële longafwijkingen, noch lidocaïne-inhalatie bij
patiënten met kanker had effect op de kortademigheid.35 36
Inhalatie met lokale anaesthetica kan dan ook niet worden aanbevolen.
conclusie
Bij patiënten met voortgeschreden kanker komt kortademigheid veel voor, in het bijzonder in het terminale
stadium. Een causale behandeling van klachten, ook in
dit stadium, verdient de voorkeur, maar is vaak niet
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
2423
mogelijk: enerzijds omdat een duidelijke oorzaak van de
kortademigheid niet kan worden vastgesteld, anderzijds
omdat met name behandelingen gericht tegen tumorgroei niet meer zinvol of mogelijk zijn. Er treedt dan een
verschuiving op van een causale naar een symptomatische behandeling.
Hoewel in de literatuur diverse symptomatische behandelingen worden beschreven, is er weinig onderzoek
beschikbaar waaruit de waarde ondubbelzinnig blijkt.
Alleen van de subcutane, intraveneuze en orale toediening van morfine is gebleken dat hiermee een effectieve
symptomatische vermindering van kortademigheid kan
worden bereikt.
De laatste jaren is op het terrein van de palliatieve
zorg winst geboekt met betrekking tot ons inzicht in het
ontstaan en het voorkómen en behandelen van diverse
klachten. Op dit belangrijke terrein van ons geneeskundig handelen blijven echter nog veel vragen vooralsnog
onbeantwoord, mede doordat patiënten met ver voortgeschreden kanker vaak worden verpleegd buiten de
omgeving waarin wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. De laatste tijd neemt de belangstelling voor dit
onderzoek gelukkig ook buiten deze setting snel toe.37
abstract
Dyspnoea in cancer patients: causes and symptomatic treatment
– Dyspnoea is a frequent symptom in advanced cancer patients.
– The control of breathing can be impaired by different mental
and physical factors that may coincide and change over time.
– Apart from the treatment of specific pathophysiologic causes,
symptomatic management is of utmost importance.
– Only few controlled trials evaluating the efficacy of symptomatic treatment of dyspnoea in advanced cancer patients are
available.
– There is evidence that systemically administered opioids are
effective in alleviating breathlessness in patients with cancer.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
literatuur
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern
of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation
of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom
Manage 1994;9:372-82.
Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest
1986;89:234-6.
Escalante CP, Martin CG, Elting LS, Cantor SB, Harle TS, Price KJ,
et al. Dyspnea in cancer patients. Etiology, resource utilization and
survival-implications in a managed care world. Cancer 1996;78:1314-9.
Heyse-Moore LH, Ross V, Mulla MA. How much of a problem is
dyspnea in advanced cancer? Palliat Med 1991;5:20-6.
Farncombe M. Dyspnea: assessment and treatment. Support Care
Cancer 1997;5:94-9.
Ripamonti C, Bruera E. Dyspnea: pathophysiology and assessment.
J Pain Symptom Manage 1997;13:220-32.
Tobin MJ. Dyspnea. Pathophysiologic basis, clinical presentation,
and management. Arch Intern Med 1990;150:1604-13.
Lahiri S. Physiological responses: peripheral chemoreceptors and
chemoreflexes. In: Crystal RG, West JB, Weibel E, Barnes PJ, editors. The lung, scientific foundations. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 1747-56.
Cherniack NS, Altose MD. Central chemoreceptors. In: Crystal RG,
West JB, Weibel E, Barnes PJ, editors. The lung, scientific foundations. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 1767-76.
Killian KJ, Campbell EJM. Dyspnea. In: Crystal RG, West JB,
Weibel E, Barnes PJ, editors. The lung, scientific foundations. 2nd
ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 1865-81.
2424
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
30
31
32
33
34
35
36
37
Janson C, Bjornsson E, Hetta J, Boman G. Anxiety and depression
in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit
Care Med 1994;149:930-4.
Storey P. Symptom control in advanced cancer. Semin Oncol 1994;
21:748-53.
Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E. Dyspnoea in patients with advanced cancer: incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev
1998;24:69-80.
Dudgeon DJ, Rosenthal S. Management of dyspnea and cough in
patients with cancer. Hematol Oncol Clin N America 1996;10:157-71.
Davis CL. ABC of palliative care. Breathlessness, cough and other
respiratory problems. BMJ 1997;315:931-4.
Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Toninelli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients. Chest 1996;110:1536-42.
Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a
literature review. J R Coll Surg Edinb 1996;41:7-13.
Johnston WW. The malignant pleural effusion. A review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985;56:905-9.
Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. In: Doyle D, Hanks
GWC, MacDonald N, editors. Oxford textbook of palliative medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 583-616.
Bruera E, Stoutz N de, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J.
Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-4.
Booth S, Kelly MJ, Cox NP, et al. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1515-8.
Liss HP, Grant BJ. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir
Dis 1988;137:1285-8.
Bruera E, Macmillan K, Pither J, MacDonald RN. Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. J Pain Symptom
Manage 1990;5:341-4.
Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous
morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med 1993;
119:906-7.
Boyd KJ, Kelly M. Oral morphine as symptomatic treatment of
dyspnoea in patients with advanced cancer. Palliat Med 1997;11:277-81.
Zeppetella G. Nebulized morphine in the palliation of dyspnoea.
Palliat Med 1997;11:267-75.
Chandler S. Nebulized opioids to treat dyspnea. Am J Hosp Palliat
Care 1999;16:418-22.
Leung R, Hill P, Burdon J. Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercise in patients with chronic
lung disease. Thorax 1996;51:596-600.
Noseda A, Carpiaux JP, Markstein C, Meyvaert A, Maertelaer V de.
Disabling dyspnoea in patients with advanced disease: lack of effect
of nebulized morphine. Eur Respir J 1997;10:1079-83.
Alexander-Williams JM, Rowbotham DJ. Novel routes of opioid administration. Br J Anaesth 1998;81:3-7.
Levy MH, Catalano RB. Control of common physical symptoms
other than pain in patients with terminal disease. Semin Oncol
1985;12:411-30.
Congleton J, Muers MF. The incidence of airflow obstruction in
bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to
bronchodilator therapy. Respir Med 1995;89:291-6.
McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage
1994;9:341-5.
Vos PJE, Folgering HTM, Boo TM de, Lemmens WJGM,
Herwaarden CLA van. Effects of chlormadinone acetate, acetazolamide and oxygen on awake and asleep gas exchange in patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J
1994;7:850-5.
Winning AJ, Hamilton RD, Guz A. Ventilation and breathlessness
on maximal exercise in patients with interstitial lung disease after local anaesthetic aerosol inhalation. Clin Sci 1988;74:275-81.
Wilcock A, Corcoran R, Tattersfield AE. Safety and efficacy of
nebulized lignocaine in patients with cancer and breathlessness. Palliat Med 1994;8:35-8.
Schuit KW. Palliative care in general practice [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 1999.
Aanvaard op 19 augustus 1999