Aanmeldformulier Leerling BOA niet vergoed

DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Beste ouders/verzorgers,
Hartelijk dank voor uw aanvraag om een dyslexieonderzoek bij uw kind uit te mogen voeren. Voor u ligt
het aanmeldformulier voor dit onderzoek. Het gehele formulier bestaat uit drie delen, te weten:
Algemene gegevens, Vragenlijst en Planning.
Wij verzoeken u vriendelijk het formulier in zijn geheel in te vullen en te ondertekenen. Naast dit
formulier dat u invult, hebben wij ook nog de volgende gegevens nodig van de school van uw kind:
-
Handelingsplan Lezen
Handelingsplan Spellen
Uitdraai LVS (leerling volg systeem)
Om de aanmelding zo spoedig mogelijk te laten verlopen vragen wij u het dossier compleet aan te
leveren (formulieren en gegevens van school en ouders tezamen). Als het dossier compleet is,
ontvangt u van ons een uitnodiging voor het onderzoek. Dit onderzoek duurt twee ochtenden en start
met een intakegesprek met u en uw kind samen. Mocht het dossier niet compleet zijn, dan kunnen wij
de aanmelding (nog) niet in behandeling nemen. Uiteraard krijgt u dan een bericht van ons.
In verband met de identificatieplicht, vragen wij u tevens een kopie mee te sturen van het
identiteitsbewijs van uw kind.
Om het voor u overzichtelijk te maken, vindt u hieronder u een checklist van alle documenten die nodig
zijn om aanmelding compleet te maken.
- Dyslexie aanmeldformulier onderzoek
- Handelingsplan Lezen
- Handelingsplan Spellen
- Uitdraai LVS (leerling volg systeem)
- Kopie identiteitsbewijs van uw kind
U kunt het aanmeldformulier en de overige documenten digitaal versturen naar:
[email protected]
Of per post naar:
Jesri
T.a.v. mevrouw R. van den Berg
De Oude Veiling 27
1689 AB ZWAAG
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 1 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Richtlijnen voor het digitaal invullen van het aanmeldformulier.
 De standaard gegevens (vragen, etc) op het formulier kunt u niet wijzigen, deze staan vast.
 Daar waar u gegevens in kunt vullen ziet u dit:
 U gaat met de cursor (het pijltje) in dit veld staan zodat u uw gegevens kunt invoeren.
 Als u naar het volgende invulveld wilt gaan, gebruikt u de pijltjestoetsen. Gebruikt u aub
geen tab, hierdoor gaan gegevens verschuiven en zal de opmaak veranderen.
 Op
de
plaatsen
waar
u
ziet u een klein vakje staan
een
keuzemogelijkheid
heeft
(bv
ja/nee
of
vader/moeder,
. U gaat met de cursor in het vakje van uw keuze staan en
vult hier een X in.
 U kunt het gehele formulier digitaal invullen, tot aan de datum bij ondertekening aan toe.
 Vervolgens print u het formulier en ondertekent u het.
 Hierna
Jesri
kunt
het
formulier
opsturen
naar
één
van
dyslexie - aanmeldformulier ouders
de
bovengenoemde
adressen.
Pagina 2 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Persoonsgegevens
Voornaam
:
Geslacht
:
Achternaam
Adres
:
Geboortedatum :
Postcode
:
BSN nummer
Woonplaats
:
Mobiel moeder :
Telefoon vast
:
Mobiel vader
:
E-mail ouders
:
Huisarts
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
:
:
m
v
(hierbij geeft u ons toestemming om -indien de zorgverzekeraar dit wenst- een brief naar uw huisarts te sturen m.b.t. het traject
vergoede dyslexiezorg, zijnde onderzoek en/of behandeling).
Onderwijsgegevens
School
:
Groep/jaar/klas
:
Type onderwijs :
Telefoon
:
Adres
Postcode + Plaats :
:
Contactpersoon :
Functie
:
Mag Jesri contact opnemen met de contactpersoon?
nee
ja
alleen na toestemming
Aanmeldingsreden(en)
(Begrijpend) Leesproblemen
vanaf
:
Spellingproblemen
vanaf
:
Rekenproblemen
vanaf
:
Werkhoudingproblemen
vanaf
:
Faalangst
vanaf
:
Gedragsproblemen
vanaf
:
Anders
vanaf
:
Opdrachtgever
cliënt
vader
moeder
ouders
ander
Indien naam en adres van opdrachtgever verschilt van dat van de cliënt
Naam
:
Telefoon
Adres
:
Postcode + Plaats :
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
:
Pagina 3 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Gezinsgegevens
Vader
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Voornaam
:
Hoogste opleiding :
Achternaam
:
Geboortedatum
Voornaam
:
Hoogste opleiding :
Moeder
:
Wat is uw burgerlijke staat?
gehuwd
gescheiden
alleenstaand
samenwonend
Wie heeft het gezag over de cliënt?
vader
moeder
ouders
ander
Wie is de verzorger van de cliënt?
vader
moeder
ouders
ander
Overige kinderen
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Uitgebreidere gegevens cliënt – m.b.t. ontwikkeling
Zijn er problemen bij de zwangerschap en/of geboorte geweest?
nee
ja
Indien ja, wat was de aard van de problemen:
Verloop spraak-taal ontwikkeling
Wanneer sprak uw kind de eerste woordjes?
:
Wanneer sprak uw kind de eerste zinnetjes?
:
Hoe was de uitspraak?
:
Heeft uw kind logopedie gehad?
:
Met welke reden?
:
nee
ja
nee
ja
Verloop motorische ontwikkeling
Wanneer ging uw kind zitten?
:
Wanneer ging uw kind lopen)
:
Hoe was de fijne motoriek (knippen, schrijven.etc.) :
Hoe was de grove motoriek (rennen, fietsen, etc.)
:
Heeft uw kind fysiotherapie of dergelijk gehad?
:
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 4 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Zijn er problemen (geweest) met
Scheel zien
:
links / rechts
Scherp zien
:
links / rechts
Diepte zien
:
links / rechts
Lui oog
:
links / rechts
Gehoor(verlies)
:
links / rechts
Vaak hoofdpijn
Vaak buikpijn
Anders, nl.
:
Uitgebreidere gegevens cliënt – m.b.t. onderwijs
Veel verzuim
nee
ja
reden :
Schoolwisselingen
nee
ja
reden :
Doublure
nee
ja
groep :
Leerproblemen
nee
ja
reden:
Leerproblemen
Is er gerichte behandeling geboden binnen school?
gedurende
jaar
uur per week in groep
jaar
uur per week in groep
Behandeld door :
ja
nee
ja
t.b.v.
Is er gerichte behandeling geboden buiten school?
gedurende
nee
t.b.v.
Telefoonnr.
Mag Jesri gegevens opvragen?
Werkhoudingproblemen
nee
:
ja
Sociaal-emotionele en/of gedragsproblemen
Concentratie
Faalangst
Motivatie
Sociale contacten
Anders
Agressie
Heeft er eerder psychologisch onderzoek plaatsgevonden?
nee
ja
Reden
:
Wanneer
:
Door wie
:
Adres
:
Telefoonnr.
:
Mag Jesri gegevens opvragen?
Jesri
nee
dyslexie - aanmeldformulier ouders
ja
Pagina 5 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Vragen m.b.t. lezen en spellen
1.
Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind?
2.
Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling? En waarom
wel/niet?
3.
Wat is volgens u het probleem van uw kind bij het lezen en schrijven?
4.
Zijn er specifieke woorden waarmee uw kind moeite heeft bij het lezen/spellen?
5.
Is er eerder onderzoek geweest voor de lees/spellingproblemen?
6.
Hoe was/is de motivatie van uw kind voor lezen en schrijven?
7.
Hoe ervaart uw kind zijn of haar lees en of spellingproblemen?
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 6 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
8.
Hoe ervaart u als ouders de lees en of spellingproblemen bij uw kind?
9.
Hoe gaat u er thuis mee om?
10. Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij de lees- en/of spellingproblemen
van uw kind?
11. Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen wat betreft lezen/spelling?
Vragen m.b.t. geboden begeleiding
12. Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?
13. Wordt er momenteel of is er in het verleden thuis extra geoefend met lezen of met dicteewoordjes?
14. Kunt u enige toelichting geven over die door u thuis gegeven extra hulp?
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 7 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
15. Is door derden extra hulp gegeven voor de lees/spellingproblemen?
Vragen m.b.t. mogelijke oorzaken en andere problematiek
16. Heeft uw kind regelmatig of tijdelijk langdurig moeten verzuimen van school, bv. als gevolg van
ziekte?
17. Verliep de taal-spraak ontwikkeling in de eerste kinderjaren vertraagd?
18. Kreeg uw kind voor korte of langere tijd logopedie?
19. Heeft uw kind moeite (gehad) met: Leren van de kleuren, dagen van de week, maanden van het
jaar, namen, links/rechts, klokkijken, tafels/hoofdrekenen?
20. Zijn er familieleden die lees- en/of spellingproblemen ondervinden of ondervonden hebben of
waarbij dyslexie is geconstateerd?
21. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind?
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 8 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Vragen m.b.t. de leervorderingen bij andere leergebieden
22. Zijn er naast de lees-en/of spellingproblemen naar uw mening ook andere leerproblemen?
En zo ja, welke?
23. Gaat uw kind over het algemeen graag naar school?
24. Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan op het schoolse leren?
25. In hoeverre belemmert het lees/spellingprobleem hem/haar hierbij?
26. Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder- op grond van uw ervaringen met uw kindmeegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de
begeleiding?
27. Bent u in staat en gemotiveerd om eventueel met een behandeltraject aan de slag te gaan?
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 9 van 10
DYSLEXIE
aanmeldformulier ouders
Planning
Omdat wij zo goed mogelijk rekening willen houden met uw mogelijkheden bij het plannen van een
onderzoek, is het voor ons prettig als u op onderstaand schema invult op welke dagdelen u (en uw
kind) verhinderd bent en echt niet kunt. Wij kunnen hier dan zoveel mogelijk rekening mee houden bij
het inplannen van het onderzoek.
Om lange wachttijden te voorkomen kan het voorkomen dat een onderzoek op een voor u onhandig
moment gepland wordt. U kunt dan zelf overwegen of u wacht op de beschikbaarheid van een
handigere dag/tijd of toch van de mogelijkheid van de geplande dag gebruik wilt maken.
Wilt u een kruis zetten in het dagdeel dat u en/of uw kind NIET kunt:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Heeft u verder nog vragen of opmerkingen, dan kunt u deze hieronder kwijt.
In verband met het waarborgen van de kwaliteit van ons zorgaanbod is Jesri verplicht om de
toetsgegevens vanuit onderzoek en behandeling aan te leveren aan het NDD (Nationale Databank
Dyslexie). Met het ondertekenen van dit formulier geeft u Jesri toestemming hiervoor.
Hierbij geven wij Jesri opdracht voor onderzoek.
Datum
Plaats
…………………………………………………
………………………………………………………
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
Jesri
dyslexie - aanmeldformulier ouders
Pagina 10 van 10