6. Hoe zijn de zwangerschap en bevalling verlopen?

Het ABC, Baarsjesweg 224
1058 AA Amsterdam
www.hetabc.nl
Aanmelding onderzoek/behandeling dyslexie
Algemene gegevens
Datum
Naam kind
Geboortedatum
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer (s)
E-mailadres
School
Groep
Doublures?
ja, groep
nee
Ondergetekende verzoekt hierbij
ABC Praktijk om zijn/haar kind
onderzoek te verrichten naar dyslexie
te behandelen voor dyslexie
Gaat u akkoord dat wij ten behoeve
van het onderzoek contact opnemen
met de school?
ja
nee
Voor akkoord
Ondergetekende heeft kennis genomen van de door ABC Praktijk gehanteerde tarieven en
verklaart hierbij akkoord te gaan met de leveringsvoorwaarden welke te vinden zijn op de website
www.hetabc.nl.
Naam aanvrager:
Handtekening aanvrager:
Datum/plaats:
juli ’17
1
Vragenlijst onderzoek/behandeling dyslexie
Algemeen
1. Wilt u omschrijven waarom u uw kind
wilt laten onderzoeken?
2. Heeft u met iemand van school
gesproken over deze aanvraag?
ja
nee
ja
nee
3. Indien ja, hoe heeft men hierop
gereageerd?
4.
Is uw kind al eerder onderzocht?
5.
Zo ja, waar? Wat was het advies?
Ontwikkeling
6. Hoe zijn de zwangerschap en bevalling
verlopen?
7. Hoe is de ontwikkeling van de grove
motoriek verlopen? (zitten, kruipen,
staan, lopen)
8. Hoe is de ontwikkeling van de fijne
motoriek verlopen? (tekenen, knippen,
schrijven)
9. Hoe is de taalontwikkeling verlopen?
Eerste woordjes:
Eerste zinnen:
Lang kromgepraat:
ja
Hoe is de woordenschat:
nee
10. Zijn er bijzonderheden betreffende het
gehoor?
11. Zijn er bijzonderheden met de ogen?
juli ’17
2
Vragenlijst onderzoek/behandeling dyslexie
Schoolsituatie
12. Vielen u tijdens de kleuterperiode
bepaalde dingen op, zoals:
versjes niet goed kunnen onthouden
stukjes van woorden omdraaien
moeite met onthouden van namen en kleuren
moeite met onthouden van namen van vriendjes
moeilijk kunnen rijmen
goed kunnen bouwen met blokken en lego
goed kunnen onthouden van plaatsen en plekjes
anders, namelijk
13. Wanneer vielen de lees- en/of
spellingproblemen voor het eerst op?
14. Hoe gaat/ging het op de basisshool?
15. Welke problemen doen zich nu voor?
uw kind leest spellend en/of radend
het leestempo blijft laag
hardop lezen gaat moeizaam
uw kind maakt veel schrijffouten
het overschrijven geeft problemen
problemen met vreemde talen
16. Hoe reageert uw kind op de lees- en
spellingproblemen? (onzekerheid,
faalangst, gedragsproblemen)
17. Wat vindt u van de overige
leerprestaties?
18. Geeft het rekenen ook problemen? Zo ja
welke?
19. Kunt u een overzicht geven van de
laatste rapportcijfers van uw kind?
20. Heeft uw kind extra hulp ontvangen op
school of daarbuiten?
21. Hoe vindt uw kind het gaan op school?
juli ’17
3
Vragenlijst onderzoek/behandeling dyslexie
Extra
22.
Komt er in de familie dyslexie voor?
23.
Zijn er andere gegevens die van
invloed zijn op de leerprestaties van uw
kind?
24.
juli ’17
ja
nee
Aanvullende opmerkingen:
4