1 - Bimetra
advertisement
Aanvraagformulier voor het verkrijgen van stalen menselijk lichaamsmateriaal uit de Bimetra Biobank Dit formulier dient te worden gebruikt door onderzoekers die wensen stalen te verkrijgen uit de biobank in het kader van een onderzoeksproject. Gelieve dit formulier te bezorgen aan de Bimetra Biobank t.a.v. de biobank manager, Veronique T’Joen ([email protected]). 1. Identificatie gegevens Naam van de aanvrager: Contactgegevens (email/telnr): Naam van de hoofdonderzoeker/promotor: Contactgegevens (email/telnr): Naam van het diensthoofd: Contactgegevens (email/telnr): Associatie: Universitair Ziekenhuis Gent Dienst: ………………………………………………………………………………. Universiteit Gent Departement: ………………………………………………………………………… Andere: ………………………………………………………………………………. 2. Onderzoeksproject Projecttitel: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Korte projectbeschrijving: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Pagina 1 van 4 Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 DWG R (-1), 9000 Gent. Tel. 09/332 09 12, [email protected] Ethisch comité aanvraag: JA Dossiernummer: Goedkeuringsdatum: EC/………………………………………………… ……………………………………………………… NEE Reden: ……………………………………………………………………………… Alle dossiers dienen te beschikken over een goedgekeurde EC aanvraag. Gelieve in bijlage een kopie van het aanvraagformulier en de goedkeuring van het EC te voegen. Onderzoeksgebied waarvoor het materiaal zal gebruikt worden Translationeel kankeronderzoek CMI focusgebied: Cardiologische aandoeningen Infectueuze ziekten Diabetes Aging Oncologie Neurodegeneratieve aandoeningen Zeldzame (genetische) ziekten Immuungemedieerde aandoeningen Reproductieve geneeskunde andere: ……………………………………………………………………………… Type collectie: Medische diagnostiek Academisch klinisch onderzoek Restmateriaal/spijtstalen Industrie-gesponsord onderzoek 3. Specifieke gegevens mbt stalen en behandeling Aard van de opgevraagde stalen: Lichaamsvochten Bloed Urine Serum Plasma Cerebrospinaal vocht Semen Andere vochten: ………………………………. Weefsels “snapfrozen” weefsel Vers weefsel Paraffine coupes Vriescoupes Andere: ………………………………………….. Nucleïnezuren DNA RNA Cellen/celculturen: …………………………………………………………… Pagina 2 van 4 Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 DWG R (-1), 9000 Gent. Tel. 09/332 09 12, [email protected] …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Aantal stalen (gespecifieerd per aangevraagd type staal): Benodigd volume/aantal (gespecifieerd per aangevraagd type staal): ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Specificatie stalen: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Gevraagde bijkomende handelingen: Maken van coupes (vries/FFPE) Aantal/sample: ……………………………………………………………… Aliquotering Specificatie: : ……………………………………………………………… Ontdooiprocedure Andere: ………………………………….. Gevraagde bijkomende data (gespecifieerd) : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Leveringsmodus en -termijn: eenmalig Geschatte periode: ……………………………………………………………………… op regelmatige basis Geschatte periode/duur: ……………………………………………………………… Transport: eigen verantwoordelijkheid: zelf komen afhalen met geschikt transportmateriaal verantwoordelijkheid biobank: ter beschikking stellen van transportmateriaal / koerier Pagina 3 van 4 Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 DWG R (-1), 9000 Gent. Tel. 09/332 09 12, [email protected] Datum: ………………………………….. Handtekening aanvrager Handtekening hoofdonderzoeker/promotor en/of diensthoofd Pagina 4 van 4 Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 DWG R (-1), 9000 Gent. Tel. 09/332 09 12, [email protected]
