Aanvraagformulier voor het verkrijgen van stalen menselijk

Aanvraagformulier voor het verkrijgen van stalen
menselijk lichaamsmateriaal uit de bimetra biobank
Dit formulier dient te worden gebruikt door onderzoekers die wensen stalen te verkrijgen uit de biobank in
het kader van een onderzoeksproject. Gelieve dit formulier te bezorgen aan de bimetra biobank t.a.v. de
biobank manager, Veronique T’Joen ([email protected]).
1. Identificatie gegevens
Naam van de aanvrager:
Contactgegevens (email/telnr):
Naam van de hoofdonderzoeker/promotor:
Contactgegevens (email/telnr):
Naam van het diensthoofd:
Contactgegevens (email/telnr):
Associatie:
Universitair Ziekenhuis Gent
Dienst: ……………………………………………………………………………….
Universiteit Gent
Departement: …………………………………………………………………………
Andere:
……………………………………………………………………………….
2. Onderzoeksproject
Projecttitel:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Korte projectbeschrijving:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 -1P8, 9000 Gent.
Tel. 09/332 09 12, email: [email protected],
www.bimetra.be
Ethisch comité aanvraag:
Bimetra Clinics nr: BC………………………………………………………
JA
Dossiernummer:
Goedkeuringsdatum:
EC/…………………………………………………
………………………………………………………
NEE
Reden:
………………………………………………………………………………
Gelieve in bijlage een kopie van het aanvraagformulier en de goedkeuring van het EC te voegen.
Onderzoeksgebied waarvoor het materiaal zal gebruikt worden
Translationeel kankeronderzoek
CMI focusgebied:
Cardiologische aandoeningen
Infectueuze ziekten
Diabetes
Aging
Oncologie
Neurodegeneratieve aandoeningen
Zeldzame (genetische) ziekten
Immuungemedieerde aandoeningen
Reproductieve geneeskunde
andere: ………………………………………………………………………………
Type collectie:
Medische diagnostiek
Academisch klinisch onderzoek
Restmateriaal/spijtstalen
Industrie-gesponsord onderzoek
3. Specifieke gegevens mbt stalen en behandeling
Aard van de opgevraagde stalen:
Lichaamsvochten
Bloed
Urine
Serum
Plasma
Cerebrospinaal vocht
Semen
Andere vochten: ……………………………….
Weefsels
“snapfrozen” weefsel
Vers weefsel
Paraffine coupes
Vriescoupes
Andere: …………………………………………..
Nucleïnezuren
DNA
RNA
Cellen/celculturen: ………………………………………………………………………………
Aantal stalen: …………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Specificatie stalen:
Gevraagde bijkomende handelingen:
maken van coupes
aliquotering
ontdooiprocedure
andere: …………………………………..
Gevraagde bijkomende data:
Leveringsmodus en -termijn:
eenmalig
Geschatte periode: ………………………………………………………………………
op regelmatige basis
Geschatte periode/duur: …………………………………………………………………
Transport:
eigen verantwoordelijkheid: zelf komen afhalen met geschikt transportmateriaal
verantwoordelijkheid biobank: ter beschikking stellen van transportmateriaal / koerier
Datum: …………………………………..
Handtekening aanvrager
Handtekening hoofdonderzoeker/promotor en/of diensthoofd