205. Hennipman + Schalken Communicatie-ontwerpers vof

[NB. Deze aanbiedingsbrief voor het OPZETTEN van een biobank hoeft niet schriftelijk te worden
aangeleverd bij de TcB. De brief mag digitaal worden verstuurd met de andere stukken.]
METC VUmc
T.a.v. Toetsingscommissie Biobank
Intern adres: BS7, kamer H-565
Postbus 7057
1007 MB AMSTERDAM
[email protected]
datum: 24 juli 2017
Betreft: Beoordeling Opzetten biobank
Geachte Toetsingscommissie Biobank,
Hiermee verzoek ik de Toetsingscommissie Biobank (TcB) VUmc om beoordeling van de biobank
getiteld [volledige titel Biobank].
1. Beschrijving Biobank
Het betreft het opzetten van een ‘nader gebruik’/’de novo’ biobank.
Het doel van de biobank is …… [geef een korte beschrijving].
Het opzetten van de biobank wordt geïnitieerd vanuit [naam afdeling/instelling].
In geval van koppeling met een niet-WMO-studie:
De biobank hoort bij een niet-WMO-aanvraag. Deze niet-WMO-studie is al ingediend bij de METc
(METc-nummer:….) / goedgekeurd door de METc (METc-nummer:….) / moet nog worden ingediend
bij de METc.
OF in geval van koppeling met een WMO-studie:
De biobank hoort bij een WMO-aanvraag. Deze WMO-studie is al ingediend bij de METc (METcnummer:….) / goedgekeurd door de METc (METc-nummer:….) / moet nog worden ingediend bij de
METc.
2. Aantal donoren
In deze biobank zal lichaamsmateriaal van XXX personen worden geïncludeerd.
3. Beoogde start- en einddatum
De beoogde startdatum van de biobank is [dd-mm-jjjj]en de beoogde einddatum is [dd-mm-jjjj].
Standaard aanbiedingsbrief Opzetten Biobank TcB_versie 1.5_2017-04-26
4. Privacy
De biobank is aangemeld bij het Centraal Meldpunt Gegevensverwerking (CMG). Het nummer is:
XXX.
5. Facturering
(Er worden kosten in rekening gebracht voor het beoordelen van het opzetten van een biobank. Dit is
alleen van toepassing op voorstellen met een verrichter van buiten VUmc, zowel andere
zorginstellingen als industrie, waarbij een biobank in VUmc wordt opgezet.)
Voor de behandeling van het ingediende dossier wordt een rekening gestuurd.
Het factuuradres is als volgt:
[Naam instelling/bedrijf]
[Naam en afdeling contactpersoon en/of contactgegevens financiële administratie]
[kenmerk/kostenplaats/PO nummer] verplicht!
BTW/VAT-nummer
[Adres]
[Postcode en plaats]
6. EPIC
(Wanneer er bij uw biobank verrichtingen plaatsvinden die ten laste van het studiebudget van VUmc
moeten komen, dan moet de biobank opgevoerd worden in Epic. Dit moet ook wanneer u alleen in
Epic wilt aangeven welke patiënten meedoen aan een studie. In beide gevallen voert de METc de
studie op in Epic. In dit geval hebben wij een aantal extra gegevens van u nodig).
Acroniem biobank is: ….(door u te kiezen).
Hoofdonderzoeker: <naam hoofdonderzoeker> is werkzaam bij naam afdeling en subafdeling.
Betrokken en door EPIC bevoegde researchcoördinator(s) VUmc: <naam en contactgegevens>.
(Een door EPIC bevoegde researchcoördinator is iemand die al bij EPIC specifiek als
researchcoördinator voor wetenschappelijk onderzoek staat geregistreerd.)
Met vriendelijke groet,
Gegevens aanvrager/hoofdonderzoeker [onder deze persoon wordt het onderzoek ingeschreven]
Heer/mevrouw, titels en naam:
Functie/afdeling:
E-mailadres:
Postadres (inclusief kamernummer):
Gegevens indiener [wanneer deze verschilt van de hoofdonderzoeker; bijvoorbeeld uitvoerend
onderzoeker, promovendus, aios, contactpersoon]
Standaard aanbiedingsbrief Opzetten Biobank TcB_versie 1.5_2017-04-26
Heer/mevrouw, titels en naam:
Functie/afdeling:
E-mailadres:
Postadres (inclusief kamernummer):
Standaard aanbiedingsbrief Opzetten Biobank TcB_versie 1.5_2017-04-26
Bijgevoegd vindt u de documenten behorend bij de indiening.
Bijlagen
C1 Biobankprotocol *
Bijgevoegd
E1 Informatiebrief *
E2 Toestemmingsverklaring *
Advies Wetenschapscommissie
Overige bijlagen
Bijgevoegd
* Verplichte documenten
Standaard aanbiedingsbrief Opzetten Biobank TcB_versie 1.5_2017-04-26
N.v.t.