FO.UBI.10, Uitleveren stalen

Secretariaat Operationele Groep
Stadsomvaart 11, 3500 Hasselt
Tel. 011-33 82 00, Fax. 011-33 82 08
e-mail: [email protected]
www.UBiLim.be
Veld voorbehouden voor de Universitaire Biobank Limburg
Ontvangstdatum:
Request ID:
VERZOEK UITLEVERING GEVRAAGD MATERIAAL EN/OF GEGEVENS
FO.UBI.10
Info voor de onderzoeker: Dit formulier dient te
worden gebruikt voor de uitlevering van materiaal
en/of gegevens die werden aangevraagd via een
reeds goedgekeurd projectaanvraag (FO.UBI.9). Voor
elke volgende reeks van stalen en/of data dient een
nieuw verzoek (FO.UBI.10) te worden ingediend.
1. Gegevens met betrekking tot de opgevraagde stalen
Deze stalen worden opgevraagd in kader van een goedgekeurd project
Geef projectnummer (zie goedgekeurd formulier FO.UBI.9):
Staalselectie
Lijst op basis van donor- of staalcodes, inclusief staaltype, kwantiteit (eg. volume)
Zie bijlage:
Selectie op basis van parameters waaraan de donoren/stalen moeten voldoen, inclusief
gewenste staaltype, aantal (per donor) en minimale kwantiteit (eg. volume)
Zie bijlage:
Na analyse worden de stalen:
Opgebruikt of vernietigd na afloop project Staaltype(s):
Teruggestuurd naar de UBiLim
Staaltype(s):
Na analyse worden de derivaten gemaakt uit biobankstalen (eg. DNA):
Opgebruikt of vernietigd na afloop project Staaltype(s):
Teruggestuurd naar de UBiLim
Staaltype(s):
2. Gegevens met betrekking tot het transport1
Het transport is
nationaal
internationaal:
via de weg: persoonlijk vervoer
per koerier
per vliegtuig
andere:
Niet van toepassing: stalen worden geanalyseerd in Klinisch Laboratorium Jessa Ziekenhuis
Transportcondities:
droogijs
andere:
Ontvanger is
verantwoordelijk onderzoeker
hoofdonderzoeker
ander
Indien ander, gelieve de contactgegevens van de ontvanger aan te vullen:
Naam:
Adres:
e-mail:
Telefoon:
OF Stalen worden geanalyseerd in het Klinisch Laboratorium Jessa Ziekenhuis
1
De UBiLim komt niet tussen in de transportkosten.
1/2
Document in FO.UBI.10, v4, Verzoek uitlevering gevraagd materiaal en/of gegevens
Secretariaat Operationele Groep
Stadsomvaart 11, 3500 Hasselt
Tel. 011-33 82 00, Fax. 011-33 82 08
e-mail: [email protected]
www.UBiLim.be
3. Handtekeningen
Voorwaarden voor Uitlevering
1. Goedkeuring van de projectaanvraag.
2. Stalen mogen enkel worden gebruikt voor het onderzoek zoals beschreven in de
projectaanvraag en vastgelegd in de Material Transfer Agreement, totdat een nieuwe
goedkeuring van het gewijzigd projectvoorstel wordt bekomen.
3. De onderzoeker en de ontvanger zijn na uitlevering verantwoordelijk voor het garanderen
van de staalkwaliteit en de bescherming van de donoridentiteit.
Verantwoordelijk Onderzoeker (verantwoordelijk voor de aanvraag; tekent bij aanvraag van stalen)
Naam (in drukletters)
Handtekening (digitaal)
Datum:
Stad/Land:
Veld voorbehouden voor de Universitaire Biobank Limburg
Selectie in LabVantage door:
Uitlevering door:
Naam in drukletters:
Naam in drukletters:
Handtekening:
Handtekening:
Datum:
Datum:
Package Insert toegevoegd aan verzending:
ja
neen niet van toepassing
Ontvanger verwittigd van transportdetails:
ja
neen niet van toepassing
Package ID:
Tekent voor ontvangst
Naam (in drukletters)
Handtekening
Datum:
Stad/Land:
2/2
Document in FO.UBI.10, v4, Verzoek uitlevering gevraagd materiaal en/of gegevens