Fysiologische veranderingen zwangere patiënt

Fysiologische
veranderingen zwangere
patiënt
Dr CD van der Marel
Anesthesioloog – Intensivist ErasmusMC-Sophia
Maternale fysiologie tijdens de zwangerschap
 Tijdens de zwangerschap vindt er bij de moeder een
multisysteem aanpassing plaats, zodat de baby zich onder
optimale omstandigheden kan ontwikkelen.
Welke systemen passen zich aan?
 Respiratoir
 Cardiovasculair
 Gastrointestinaal
 Hematologie
 Centrale zenuwstelsel
 Farmacologie
Respiratoir & Pulmonaal
 Anatomie:
 Elevatie van het diafragma (4 cm)
 Anteroposterior en laterale diameter van de thorax nemen toe,
evenals de omtrek (5-7 cm)
 Toename substernale hoek
Respiratoir & Pulmonaal
 Functioneel:
 Afname FRC (-20% a terme)
VC blijft constant
Toename inspiratoire reserve (+20% a terme)
 Afname luchtweg weerstand
Afname compliance thoraxwand,
Compliance van de long en diffusie capaciteit veranderen niet
!
Respiratoir & Pulmonaal
 Functioneel:
 Toename minuut ventilatie vanaf 12 weken (+50% a terme)
Teugvolume neemt toe (+40%, progesteron effect)
Ademfrequentie neemt toe (+15%)
Afname PaCO2 (-20%, makkelijke eliminatie CO2 over
placenta), toename PaO2 (+10-15%)
>>>> sneller effect inhalatie anesthetica
 Toename O2 consumptie (+20% a terme, > 100% tweede
staudium bevalling)
Respiratoir & Pulmonaal
 NB!!!!!!!!!
 Snellere desaturatie:
 hoger O2 consumptie
 Afname FRC
 Airway closure
70% heeft dyspnoe klachten (air hunger)
Respiratoir & Pulmonaal
 Luchtweg:
 Oedemateuze luchtweg en gestuwde (progesteron effect)
 Kwetsbaar slijmvlies
 Vergrote borsten
>>>>> verhoogde kans op een moeilijke laryngoscopie en intubatie
 Postpartum:
 Meeste respiratoire en pulmonale effecten vrij snel genormaliseerd
 Alveolaire ventilatie is na 4 weken pas weer normaal
 Luchtweg na 6 weken weer normaal
Cardiovasculair
 De belasting op het cardiovasculaire systeem neemt met name toe
door de toegenomen O2 vraag van zowel moeder als kind
 Natrium en H2O retentie > volume expansie
 Afname SVR en RR daling
Cardiovasculair
 Cardiac Output (= SVxHR)
Toename vanaf 6 weken, eerst HR , a terme ook SV
10 weken
+10%
34 weken
30-40%
Tijdens partus
++30% extra
Direct postpartum
++80
Cardiovasculair
 Bloeddruk:
 Systole blijft gelijk, met name diastole daalt in 2e trimester (afname
SVR)
 Afname MAP
-15%
 Afname SVR door vasdilatie agv afname gevoeligheid voor
angiotensine II en noradrenaline
-21%
 PVR
-34%
 CVD
geen verschil
 Aortacavale compressie vanaf 20 weken!!! Left lateral tilt!!!
 Toename hartgrootte, verplaatsing naar links en anterior
Cardiovasculair
 Cardiale perfomance:
 Preload neemt toe door stijging bloedvolume
 Afterload neemt af door afname SVR
 HR stijgt (15-20 slagen/min)
 Postpartum:
 Toename CO (+/- 60%) tgv autotransfusie (500-750ml) en het
wegvallen van de aortocavale compressie
 cave patienten met stenotische klepafwijkingen en pulmonale
hypertensie
Cardiovasculair
 Fysiologische anemie:
 Het intravasculaire volume (plasma) neemt meer toe dan het aantal
rode bloedcellen > verdunnings anemie
 Afname bloed viscositeit > afname flow weerstand > perfusie over
placenta > minder cardiale belasting
 Totale bloedvolume stijgt (+50%) > reserve tijdens bloedverlies
peripartum
Cardiovasculair
 Postpartum:
 8-12 weken postpartum is de CO weer genormaliseerd
 8 weken postpartum is het totale bloedvolume weer
genormaliseerd door een toegenomen diurese
 2 weken postpartum heeft de linker ventrikel weer zijn normale
afmetingen
Cardiovasculair
 Aortocavale compressiesyndroom:
 Compressie van de uterus op vena cava inferior en aorta >
hypotensie en tachycardie en afname van uteriene en placentaire
bloed flow met als gevolg foetale nood
 >>>> left lateral tilt !!!!!
 >>>> vanaf 20 weken !!!!!
-aortocavale compressie (20 wkn)
outflow aorta ↓ veneuze return ↓ (30%) uteroplacent flow ↓
Cardiovasculair
 Lichamelijk onderzoek:
 Dyspnoe, vermoeidheid, verminderde inspannings tolerantie,
diffuse ronchi (weghoestbaar), perifeeroedeem
 Het hart wordt naar links en naar anterior verplaatst
 Ausculatoire veranderingen: Hogere frequentie, luidere cor tonen,
gespleten 1e en 2e toon, syst ejectie geruis
 NB: diastolische souffles > verdere diagnostiek
 X-thorax:
 Ventrikel hypertrofie en cardiomegalie
 Toegenomen vaattekening
Cardiovasculair
 Echo cor:
 regurgitatie over (met name) de rechter kleppen
 Vergrote kamers
 Beetje pericard effusie
 ECG:
 Linker as deviatie
 Ritme veranderingen (SVT, VES)
 ST-segment en T-golf afwijkingen
 Q en omgekeerde T-golf in III
 omgekeerde T-golf in V1, V2 en soms V3
Gastrointestinaal
 Afname onderste oesophagus sfincter spanning (progesteron)
 Toegenome intragastrische druk tgv uterus
>>>> Regurgitatie en aspiratie
 Afname motiliteit en lediging maag tgv progesteron (vanaf 15e week)
>>>> Nooit nuchter
Gastrointestinaal
 Postpartum:
 Mechanische druk tgv uterus normaliseert na 2-3 dgn
 De motiliteit en maagontlediging is na enkele weken weer normaal
Hematologie
 Totaal bloedvolume
+45%
 Plasma
+55%
 Rode bloedcellen
+30%
>>>> relatieve Anemie
 Toename stollingsfactoren
 Hypercoagulabel >>>> hoog risico op thrombo-embolieen MAAR
ook bescherming tegen veel bloedverlies peripartum!
 Veneuse trombose 0.7/1000 zwangeren en 3-4x vaker in
kraambed dan tijdens de zwangerschap.
Centrale zenuwstelsel
 Progesteron level in plasma en CSF 10-20x verhoogd
 Sederend, versterkt de werking van inhalatie anesthetica
(MAC -25-40%)
 Gevoeliger voor Lokaal Anesthetica (dosis -25-40%)
 Epidurale venen zijn uitgezet
 cave bij epidurale catheter plaatsing
 Spinale en epidurale compartiment verkleind
 Postpartum:
 3 dagen postpartum zijn deze effecten weer genormaliseerd
Farmacologie
 Medicatie en de foetus:
 vermijdt waar mogelijk alle medicatie bij de zwangere patiënte!
 MAAR: 1e trimester > hoogste risico ivm organogenese
 Afname albumine:
 Verandering farmacokinetiek
 Verandering farmacodynamiek
Farmacologie
 Passage over de placenta:
 Diffusie
 Makkelijk: lipofiel of kleine hydrofiele moleculen en non-polar
bound of ongeioniseerde moleculen
 Moeizaam: grote hydrofiele-, geioniseerde- en eiwitgebonden
moleculen
 Actief
 Tegen de concentratie gradient in, actieve transfer over de
placenta mbv de Na/K ATP-ase pomp
 Essentiele componenten
Farmacologie
Anesthetica
Bezodiazepinen
Enkele dosis
veilig
Mogelijk geassocieerd met schizis bij
langdurig gebruik in 1e trimester
Ketamine
Veilig aan einde
zwangerschap
↑ tonus uterus
↓ Flow uterus en placenta
Effect verminderd aan einde
zwangerschap
Propofol
Veilig
Passeert placenta, kortdurend effect
Pentothal
Veilig
Passeert placenta, kortdurend effect
Etomidate
Veilig
Cortisol suppressie maternaal en
foetaal?
Inhalatie
anesthetica
Veilig
Tocolyse!!
Spierverslappers
Veilig
Geen significante placenta passage
Farmacologie
Anestheti
ca
N2O
- Waarschijnlijk
veilig < 2
uur
- Kan makkelijk
vermeden
worden
-Snelle placenta passage
- Remt methionine synthase na enkele
uren blootstelling waardoor verhoogde
homocysteine concentraties en
verminderde thymidine synthese met
potentieel effect op DNA vorming en
celdeling
- Geen bewezen teratogeen effect, maar
langdurige blootstelling aan hoge
concentraties lijkt geassocieerd met
spontane abortus (niet bij goede luchtafzuiging)
Farmacologie
Analgetica
Paracetamol
Veilig
Opiaten
Veilig
Lokaal anesthetica
Veilig
NSAIDs
1e trimester niet
gebruiken
Vroege zwangerschap:
- spontane abortus
> 27 weken niet
gebruiken
> 27-32 weken:
- foetale niertoxiciteit
- NEC
- neonatale intracraniele bloedingen
- pulmonale hypertensie agv
vroegtijdige
sluiting ductus arteriosus
COX2 remmers
?
?
Gabapentine
?
?
Cave ademdepressie baby bij geboorte
?