Anders dan normaal

Een rapport geschreven in opdracht van
de afdeling Sociale Geneeskunde van
het Academisch Medisch Centrum.
Anders dan
normaal
LGBTQ-patiënten in de
Nederlandse zorg
Michelle Dautzenberg, MSc.
BEGRIPPEN
LGBTQ
Afkorting van ‘lesbian, gay, bisexual, transgender, queer/questioning’,
oftewel ‘lesbisch, homoseksueel, biseksueel, transgender, queer/zoekend’
LHBTI
Afkorting van
interseksueel’
Lesbisch
Seksualiteit van vrouwen die op vrouwen vallen.
Homoseksueel
Seksualiteit van mannen die op mannen vallen.
Biseksueel
Seksualiteit van het individu dat zowel op mannen als vrouwen valt.
Queer
Parapluterm voor individuen die zich niet willen of kunnen categoriseren tot
één categorie van seksualiteit en zich vaak afzetten tegen de
heteronormativiteit in de maatschappij.
Questioning/zoekend
Het individu is er niet uit wat zijn seksualiteit is of is zijn seksualiteit aan het
herevalueren.
MSM
Mannen die seks hebben met mannen
Transgenderisme
De gender identiteit van het individu komt niet overeen met de fysieke
sekse.
Transseksualiteit
Het individu beschouwt en doet zich voor als iemand van de andere sekse,
zit in het proces van een geslachtsverandering of heeft een
geslachtsverandering ondergaan.
Travestiet
Het individu doet zich soms voor als iemand van de andere sekse.
Intersekse
Het lichaam van het individu vertoont zowel mannelijke als vrouwelijke
geslachtskenmerken.
Aseksualiteit
Het individu heeft minder tot geen behoefte aan seksuele relaties.
Gender deviatie
Het gedrag van het individu wijkt af van de sociale norm voor zijn sekse.
Heteronormativiteit
Heteroseksualiteit vormt de norm, waardoor andere mogelijkheden
afgewezen of inferieur worden gemaakt.
Homofobie
De angst voor homoseksualiteit.
Stigma
Een bevolkingsgroep wordt een negatief kenmerkt toegedeeld of
bevooroordeeld.
Minderheidsgroep
Een groep die kleiner is dan de dominante groep en vaak een inferieure
status heeft ten opzichte van de dominante groep. Lidmaatschap van deze
groep kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op etniciteit, religie of seksualiteit.
‘lesbisch,
homoseksueel,
biseksueel,
transgender,
1
INHOUD
Begrippen ....................................................................................................................................................................................... 1
Samenvatting ................................................................................................................................................................................ 4
Inleiding .......................................................................................................................................................................................... 9
Hoofdstuk 1 LGBTQ stressoren........................................................................................................................................ 10
1.1
Minderheidsstressmodel ................................................................................................................................ 10
1.1.1
Geïnternaliseerde homofobie ............................................................................................................. 11
1.1.2
Waargenomen stigma............................................................................................................................. 11
1.1.3
Daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen ......................................................................... 12
1.1.4
Actieve omgangsstrategieën ............................................................................................................... 13
1.2
Homotolerantie in Nederland....................................................................................................................... 14
1.2.1
Algemene acceptatie en ervaringen van LGBTQ....................................................................... 15
1.2.2
Uit de kast komen en acceptatie door familie, vrienden en kennissen......................... 16
1.2.3
Ervaringen in de publieke ruimte en gedragsaanpassingen .............................................. 18
1.3
Discussie .................................................................................................................................................................. 19
Hoofdstuk 2 Medische kennis over LGBTQ ............................................................................................................... 21
2.1
Psychische problemen en zelfbeschadigende praktijken .............................................................. 21
2.1.1
Depressie....................................................................................................................................................... 22
2.1.2
Angststoornissen ...................................................................................................................................... 23
2.1.3
Alcohol- en drugsmisbruik .................................................................................................................. 23
2.1.4
Zelfmoord (pogingen en gedachten) .............................................................................................. 24
2.1.5
Paniekstoornissen .................................................................................................................................... 25
2.1.6
Eetstoornissen............................................................................................................................................ 25
2.2
Emotionele problemen..................................................................................................................................... 26
2.3
Relatie- en seks gerelateerde problemen ............................................................................................... 26
2.3.1
Intimiteit en seksueel functioneren ................................................................................................ 27
2.3.2
HIV en SOA (risicogedrag) ................................................................................................................... 27
2.3.3
Seks onder druk of dwang.................................................................................................................... 29
2.4
Fysieke gezondheidsproblemen.................................................................................................................. 29
2.4.1
Geweldslachtoffers................................................................................................................................... 29
2.4.2
Kanker/HPV ................................................................................................................................................ 30
2.4.3
Overige stress-gerelateerde klachten ............................................................................................ 30
2.5
Discussie .................................................................................................................................................................. 31
Hoofdstuk 3 De LGBTQ-patiënt in de zorg ................................................................................................................. 33
3.1
Individuele barrières ........................................................................................................................................ 33
3.1.1
Stigmatisering en stereotypering in de zorg ............................................................................. 33
3.1.2
Heteronormativiteit in de zorg .......................................................................................................... 35
2
3.1.3
Andere individuele barrières ............................................................................................................. 37
3.1.4
De Nederlandse context ........................................................................................................................ 37
3.2
Structurele barrières ......................................................................................................................................... 38
3.2.1
Structureel stigma in de wet ............................................................................................................... 38
3.2.2
Structureel gebrek aan LGBTQ preventie-zorgdiensten en kennis(centra) .............. 39
3.2.3
Structureel gebrek aan kennis en training bij professionals ............................................. 40
3.3
LGBTQ-dokters..................................................................................................................................................... 40
3.4
Discussie .................................................................................................................................................................. 41
Hoofdstuk 4 Medisch personeel in de omgang met LGBTQ-patiënten........................................................ 43
4.1.1
Het medisch curriculum ........................................................................................................................ 43
4.1.2
‘Patient-centeredness’ en ‘cross-cultural health’ ..................................................................... 44
4.1.3
‘Cultural competence’ ............................................................................................................................. 45
4.2
Hoe is het Nederland medisch onderwijs er nu aan toe? .............................................................. 46
4.3
Een aantal ervaringen uit de praktijk ....................................................................................................... 47
4.4
Discussie .................................................................................................................................................................. 48
Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen ................................................................................................................... 50
Bibliografie ................................................................................................................................................................................. 54
3
SAMENVATTING
Dit rapport schetst een beeld van problemen die LGBTQ-patiënten kunnen ervaren in de
gezondheidszorg. Dit gebeurt aan de hand van theorie over minderheidsstress, Nederlandse data
omtrent de algemene acceptatie van LGBTQ in de samenleving en Nederlandse en buitenlandse
data omtrent de ervaringen van LGBTQ-patiënten in de zorg. Nederlandse en buitenlandse
onderzoeken laten eveneens een aantal gezondheidsproblemen zien die vaker voorkomen onder
LGBTQ dan onder de heteroseksuele populatie. Het verbeteren van culturele competenties van
zorgprofessionals wordt aangedragen als een strategie om de kwaliteit van zorg aan LGBTQ te
verbeteren. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen uit het rapport
geschetst.
Alhoewel de algemene acceptatie van homoseksualiteit in Nederland verbeterd is in de afgelopen
decennia blijft heteroseksualiteit de norm. Diversiteit wordt geaccepteerd zolang men zich “normaal
blijft gedragen”. Er zou daarom sprake zijn van een “schijntolerantie” van diversiteit in seksualiteit en
gender. LGBTQ lopen in de samenleving relatief vaak aan tegen negatieve reacties, discriminatie en
stigmatisering. Zo rapporteerden Nederlandse LGBTQ soms fysiek en verbaal geweld mee te hebben
gemaakt, bang te zijn om hun seksualiteit in het openbaar te tonen en zich onveilig te voelen.
Volgens Ilan H. Meyer (1995) zouden dergelijke stressoren mogelijk kunnen leiden tot
minderheidsstress bij LGBTQ.
Drie stressoren van minderheidsstress worden in dit rapport verder toegelicht:
geïnternaliseerde homofobie, waargenomen stigma en daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen.
Geïnternaliseerde homofobie leidt tot een intrapsychisch conflict (wie LGBTQ denken te moeten zijn
versus wie zij daadwerkelijk zijn) met mogelijk negatieve consequenties voor de fysieke en
psychische gezondheid van de individu. Waargenomen stigma duidt op het gevoel van afwijzing en
stigma dat de LGBTQ-individu ervaart in het dagelijks leven. Hoe meer stigma waargenomen wordt,
hoe meer waakzaamheid op afwijzing, discriminatie en geweld de individu zal opbouwen. Veel
LGBTQ besluiten daarom om hun seksualiteit of gender verborgen te houden en zo niet als “anders”
beschouwd te worden. Van daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen kan sprake zijn door het
meemaken van geweld en discriminatie op individueel niveau, maar bijvoorbeeld ook als iemand
structureel minder rechten heeft voor de wet. Samen leiden deze stressoren tot een mentale stress
die eigen is aan minderheidsgroepen. Deze minderheidsstress is a) uniek - de stressoren komen
bovenop de stressoren die iedereen ervaart en daarom wordt van minderheden een grotere mate
van aanpassing verwacht dan van niet-gestigmatiseerde mensen; b) chronisch – het is gerelateerd
aan relatief stabiele sociale en culturele structuren die niet snel zullen verdwijnen; en c) sociaal – het
probleem ontstaat uit sociale processen, instituties en structuren boven het individuele niveau.
Actief omgaan met stigmatisering kan een positieve invloed hebben op de mate van
minderheidsstress, net als enige vorm van betrokkenheid bij de eigen gemeenschap.
Verschillende onderzoeken uit binnen- en buitenland vinden positieve relaties tussen een
LGBTQ-identiteit en gezondheidsproblemen. Zo komt fysiek geweld tegen LGBTQ nog vaak voor.
Indirect zou ook minderheidsstress kunnen leiden tot gezondheidsklachten. Onderzoek toont een
hoge correlatie tussen LGBTQ en psychische klachten, zoals depressie, angststoornissen en
4
zelfmoordpogingen. LGBTQ ervaren relatief vaak emotionele klachten, zoals eenzaamheid,
demoralisering en schaamte. Bovendien zouden seks- en relatie gerelateerde problemen, zoals
moeite met intimiteit, HIV/SOA’S en seks onder dwang, relatief vaak voorkomen onder LGBTQ. Een
significant verschil met de heteroseksuele bevolking bij sommige mentale, seksuele en fysieke
problemen zou als argument kunnen dienen om bijvoorbeeld als zorgverlener duidelijkheid te willen
hebben over de seksuele status van de patiënt. Daarmee zou uiteindelijk betere zorg verleend
kunnen worden. Ook zouden sommige gezondheidsproblemen aangepakt kunnen worden door
specifieke preventiezorg aan LGBTQ of door het aanpakken van de stressoren voor
minderheidsstress.
LGBTQ zouden echter ook vaker individuele en structurele barrières ervaren in hun toegang
tot zorg. Als LGBTQ-patiënten zich gestigmatiseerd voelen, bouwen zij een individuele barrière op die
adequate zorg in de weg kan staan. LGBTQ rapporteren zich ongemakkelijk te voelen bij homofobe
en transfobe opmerkingen en handelen van zorgverleners. Ook kan in de zorg initieel worden
aangenomen dat elke patiënt heteroseksueel is, of kunnen zorgverleners uit ongemak of onkunde
(onbewust) seksualiteit-gerelateerde onderwerpen en vragen vermijden. Dit leidt tot een intern
dilemma bij de LGBTQ-patiënt: open zijn over de seksualiteit om beter afgestemde zorg te verkrijgen,
maar met risico op homo-negatief gedrag, of uit zelfbescherming de seksualiteit verzwijgen, met
minder afgestemde zorg als mogelijk gevolg. Van structurele barrières is bijvoorbeeld sprake als
LGBTQ voor de wet minder rechten hebben met betrekking tot gezondheidszorg of als zij moeilijk
een zorgverzekering kunnen vinden die specifieke LGBTQ-problemen dekt. Een tekort aan instituties
die specifiek LGBTQ behandelen, de onzichtbaarheid van bestaande instituties of een gebrek aan
training in LGBTQ-gezondheid voor zorgverleners zijn ook voorbeelden van structurele problemen. In
Nederland heerst nog enige onduidelijkheid waar LGBTQ de juiste zorg en informatie kunnen vinden,
maar is de gezondheidssituatie beter dan in veel andere landen.
Door ontwikkelingen in de zorg van de laatste decennia is de patiënt steeds centraler komen
te staan. Daarnaast is er meer aandacht voor culturele diversiteit (patiënten met een andere
etniciteit, cultuur en religie) en sekse diversiteit (mannelijke en vrouwelijke patiënten) in de zorg,
maar in mindere mate voor seksuele diversiteit en gender diversiteit. Een mogelijke verklaring voor
deze geringe aandacht is dat studenten nog te weinig over de omgang met deze specifieke patiënten
terugzien in het medisch curriculum. Echter, de huidige aandacht voor het vergroten van de culturele
competenties van zorgprofessionals biedt ook voor de LGBTQ-populatie een kans. Het bieden van
cultureel competente zorg, waar aandacht en ruimte is voor diversiteit van patiënten, kan mogelijk
de gezondheidsuitkomsten voor LGBTQ verbeteren en patiënttevredenheid vergroten. Door
competenties zoals het bewustzijn (begrip van de invloed van de eigen cultuur), de kennis (begrip
van de betekenis van cultuur en het belang ervan op zorgverlening), de attitude (respect voor
verschillende culturen en normen) en de vaardigheden (de juiste informatie bovenhalen en juist
communiceren) van zorgprofessionals ten opzichte van LGBTQ-patiënten te verbeteren, kan de
kwaliteit van zorg omhoog gaan. De culturele competentie benadering biedt een kans om discussies
over aandacht voor seksuele diversiteit in de zorg te voeren en een strategie om de competenties
van zorgprofessionals in de omgang met diversiteit te verbeteren. Er moet echter eerst duidelijkheid
komen hoe deze strategie, ontwikkeld met etnische en culturele diversiteit in het achterhoofd,
vertaald kan worden voor seksuele en gender diversiteit .
5
Wat duidelijk wordt in dit rapport is dat er een gebrek bestaat aan Nederlands onderzoek
met betrekking tot LGBTQ. Niet alleen mist er data over de kwaliteit van zorg aan LGBTQ-patiënten,
maar de aanwezige data over LGBTQ is überhaupt beperkt (bijv. over de maatschappelijke acceptatie
en specifieke gezondheidsaspecten). Onderzoekspopulaties zijn vaak klein en de gebruikte
categorieën onduidelijk. Er wordt in kwantitatief onderzoek veelal in hokjes gedacht, terwijl de
intersectionaliteit van identiteiten belangrijk is in deze context. Er wordt dus vooral gepleit voor
meer onderzoek, zodat er meer duidelijk wordt over de bestaande problemen in Nederland en de
mogelijke oplossingen hiervoor.
Aanbevelingen:
Op het niveau van leerdoelen en onderwijs voor studenten:
Homofobie, heteroseksisme en heteronormativiteit moeten aangepakt worden. Studenten
en werkende artsen moeten zich allereerst bewust worden gemaakt van hun culturele en
persoonlijke stereotypes van, vooroordelen over en houding tegen LGBTQ-patiënten (Dogra et al.
2009; Scott et al. 2004; Seeleman et al. 2011). Zij moeten zich realiseren dat LGBTQ-identiteiten zich
bevinden binnen een normaal continuüm van seksuele identiteit en gedrag (Hughes en Evans 2003)
en dat het probleem niet bij seksualiteit ligt, maar bij transfobie/homofobie (Kelley et al. 2008). Door
zich hiervan bewust te zijn kunnen zij hun patiënten zorg bieden waar die zich veilig, gerespecteerd
en comfortabel voelen en over persoonlijke details durven te praten (McDonald et al. 2003;
Seeleman et al. 2011).
Studenten en artsen moeten leren beter te communiceren met LGBTQ-patiënten. Genderneutrale taal moet gebruikt worden om heteronormativiteit geen kans te geven (McDonald et al.
2003). Tijdens klinisch onderzoek zou gevraagd moeten worden naar de seksualiteit (in plaats van
standaard van heteroseksualiteit uit te gaan) en duidelijk gemaakt worden dat hier geen oordeel
over geveld wordt (Mayer et al. 2008; Neville en Hendrickson 2006). Studenten moeten leren hoe zij
de seksuele- en familiegeschiedenis uit kunnen vragen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004),
omdat deze informatie cruciaal is voor het stellen van de juiste diagnose. Hierbij is het belangrijk te
begrijpen dat seksuele identiteit en gender identiteit complex zijn en niet samen te vatten in één
categorie (Coleman 1988; Neville en Hendrickson 2006). Tijdens communicatie moet de arts er zeker
van zijn dat de patiënt begrijpt wat hij/zij zegt en de informatie op dezelfde manier interpreteert
(Seeleman et al. 2011).
Studenten en artsen zouden beter op de hoogte moeten zijn van condities die vaak bij LGBTQ
voorkomen (McDonald et al. 2003). Hierbij zouden zij zich niet alleen op HIV, AIDS en SOA’s moeten
focussen (Neville en Henrickson 2006). Uit hoofdstuk 2 bleek bijvoorbeeld met name de potentiële
impact van interne en externe homofobie op psychische gezondheid. Deze zou erkend moeten
worden (Scott et al. 2004).
Studenten moeten leren dat een individu niet één identiteit bezit, maar uit meerdere
identiteiten bestaat die samen een uniek geheel vormen (Neville en Henrickson 2006). Dit voorkomt
stereotypering en het verlies aan focus op de patiënt als uniek individu. Bij het geven van trainingen
in culturele competentie trainingen moet men waakzaam blijven dat er geen generalisering van de
6
minderheidspopulatie plaatsvindt, maar dat de unieke identiteit van elke patiënt in het oog wordt
gehouden.
Studenten moeten over culturele diversiteit leren door ze daadwerkelijk patiënten te laten
bezoeken (Kelley et al. 2008; Sanchez et al. 2006). Als dit kan zo mogelijk ook buiten de klas en het
ziekenhuis, in de gemeenschap (Dogra et al. 2009). Hierdoor leren studenten de ware diversiteit aan
patiënten kennen, in plaats van de vaak stereotyperende voorbeelden uit boeken en colleges
(Seeleman et al. 2011). Het laat eveneens een gezicht bij het verhaal zien, waardoor de informatie
beter blijft hangen en een positief beeld van diversiteit kan achterblijven.
Op het niveau van instellingen:
Er moet aandacht besteed worden aan het verborgen curriculum van instellingen, omdat
studenten ook dingen overnemen van buiten het officiële curriculum. Welke waarden, belangen en
visie brengt de organisatie naar voren door middel van haar beleid, evaluatie, gebruik van bronnen,
taalgebruik? (Hafferty 1998). Binnen de gehele instelling moet er gereflecteerd worden op de huidige
gang van zaken, niet alleen binnen het formele onderwijs. Zo kan personeelsbeleid meer op
diversiteit worden gericht en de huidige klachtenregeling nog eens goed bekeken worden.
Zorgdiensten zouden moeten uitstralen dat LGBTQ welkom zijn door inclusief taalgebruik,
posters, formulieren, publieke uitspraken, het erkennen van de partner etcetera (Gay and Lesbian
Medical Association 2006; Scott et al. 2004). Ook uit informele en vluchtige gesprekken tussen
medewerkers moet dit blijken (Neville en Henrickson 2006). Ook leermateriaal zoals folders zou
neutraal moeten zijn.
Zorginstellingen kunnen pas verwachten dat hun studenten goed onderwijs krijgen als de
docenten dat eerst hebben gekregen. Door het gebrek aan training kunnen docenten angstig zijn om
sensitieve onderwerpen op de juiste manier te bespreken. Er moet daarom geïnvesteerd worden in
de verplichte training van docenten. Stel vervolgens een multidisciplinair team samen om als een
eenheid het onderwijs te veranderen (Dogra et al. 2009).
LGBTQ-studenten of artsen kunnen een bron van informatie zijn voor kwaliteitsverbetering
binnen de instelling. Zij willen mogelijk ook als rolmodel fungeren voor andere LGBTQ binnen de
instelling (Risdon et al. 2000). Het vormen van “LGBTQ-alliances” binnen instellingen pakt
discriminatie, stigma en heteronormativiteit binnen de organisatie aan en biedt een bron van
informatie.
Er zouden zorgdiensten specifiek gericht op LGBTQ ontwikkeld kunnen worden. Transgenders
hebben bijvoorbeeld veel behoefte aan zorg die specifiek voor hen ontwikkeld is, omdat de gewone
zorg niet op hen is afgestemd. Algemene zorgdiensten en professionals (seksuele gezondheid,
alcohol- en drugsmisbruik, psychische gezondheid etcetera) moeten eveneens inclusief worden voor
iedereen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004), omdat LGBTQ hier net zo goed (en misschien wel
meer) behoefte aan hebben.
Zorgdiensten die zich focussen op andere minderheidsgroepen moeten ook aandacht
besteden aan LGBTQ-onderwerpen (Scott et al. 2004), zodat ook zij zich niet dusdanig toespitsen op
één identiteit dat andere identiteiten vergeten worden. Zo kan binnen de ouderenzorg meer
7
aandacht worden besteed aan de zogenaamde “roze ouderen” en kan in psychiatrische instellingen
apart worden gekeken naar de invloed van homofobie/transfobie op hun LGBTQ-patiënten.
Op het niveau van onderzoek:
Omdat er een duidelijk gebrek is aan Nederlandse data omtrent seksuele diversiteit in de
zorg en de eventuele problemen die LGBTQ-patiënten ervaren in de zorg is meer onderzoek nodig. Zo
zou er meer onderzoek gedaan moeten worden naar de correlatie tussen bepaalde
gezondheidsproblemen en een LGBTQ-identiteit.
Er moet uitgezocht worden in hoeverre er ook in Nederland sprake is van minderheidsstress
onder LGBTQ. Nederland lijkt toleranter te zijn dan veel andere landen, maar dit lijkt ook een
schijntolerantie te zijn. Door in gesprek te gaan met Nederlandse LGBTQ kan onderzocht worden hoe
tolerant zij Nederland ervaren en in hoeverre zij toch last hebben van minderheidsstress.
Ook zou er meer kwalitatief onderzoek gedaan moeten worden naar de ervaringen van
LGBTQ in de Nederlandse zorg. Tegen welke individuele en structurele barrières lopen zij aan?
Ervaren Nederlandse LGBTQ dezelfde homofobie, transfobie en heteronormativiteit in onze zorg als
nu voornamelijk Amerikaanse patiënten beschrijven? Is er misschien sprake van barrières die alleen
in Nederland voorkomen? Door middel van kwalitatief onderzoek kunnen beschrijvende voorbeelden
van problematische situaties worden verzameld: een waardevolle bron van informatie.
Door naast kwantitatief onderzoek ook kwalitatief onderzoek uit te voeren, kan eveneens
gekeken worden naar de sociale constructies van gender en seksualiteit. Is het namelijk
homoseksualiteit waar men een probleem mee heeft, of gaat het eigenlijk om genderdeviant
gedrag? Door de situatie te bekijken vanuit het perspectief en de verhalen van de patiënt, zal er
minder in hokjes worden gedacht: een valkuil voor veel kwantitatief onderzoek. Hierdoor zal er
eveneens meer aandacht komen voor intersectionaliteit,
Daarnaast zou onderzoek gedaan moeten worden naar minderheidsgroepen die nu
grotendeels buiten beschouwing worden gelaten, zoals interseksuelen, aseksuelen en transgenders.
Deze groepen worden vaak niet meegenomen in discussies omtrent LGBTQ, terwijl zij juist behoefte
hebben aan een sterke gemeenschap die voor hun behoeften opkomt.
8
INLEIDING
Dit rapport is opgesteld naar aanleiding van een oproep vanuit de afdeling Sociale Geneeskunde van
het Academisch Medische Centrum/Universiteit van Amsterdam (vanaf nu in de tekst afgekort tot
AMC). Onderzoekers Conny Seeleman en Jeanine Suurmond van het AMC vroegen mij, in het kader
van hun interesse in diversiteit in de zorg en culturele competenties, informatie te verzamelen over
seksuele diversiteit in de zorg en het medisch curriculum. Hiertoe heb ik een literatuuronderzoek
uitgevoerd dat een groot aantal thema’s beslaat en de situatie vanuit verschillende perspectieven
benadert. Het doel hiervan was om een breed overzicht van de bestaande kennis en discussies te
verkrijgen, voor docenten in het medisch onderwijs en andere geïnteresseerden.
Uit de literatuur blijkt dat er nog weinig Nederlands onderzoek is gedaan naar seksuele
diversiteit en LGBTQ12-populaties in de Nederlandse zorg. Er is bijvoorbeeld weinig bekend over het
aantal LGBTQ-patiënten die zorg uit de weg gaan uit angst of schaamte of die ontevreden zijn over de
verkregen zorg. Resultaten uit buitenlands onderzoek suggereren echter dat dergelijke problemen
wel degelijk voorkomen. Uit meer algemene data over homo-tolerantie in Nederland blijkt daarnaast
dat Nederland niet zo tolerant is als mensen soms denken. De vraag is daarom in hoeverre deze
buitenlandse data over LGBTQ in de zorg en algemenere Nederlandse data over homo-intolerantie
iets zeggen over de Nederlandse zorg aan LGBTQ-patiënten. Dit rapport pleit daarom ook voor meer
Nederlands onderzoek naar dit onderwerp en het verbeteren van de competenties van het
zorgpersoneel met betrekking tot de zorg aan LGBTQ-patiënten.
Het rapport bestaat uit vier hoofdstukken. Hoofdstuk 1 gaat in op stressoren waar LGBTQ in
Nederland mee te maken kunnen krijgen. Aan de hand van het minderheidsstressmodel van Ilan H.
Meyer wordt duidelijk dat homofobie en stigma bij LGBTQ extra stress opleveren. Hoofdstuk 2 zet
een aantal medische condities uiteen die vaker voorkomen bij LGBTQ. Als gevolg van de eerder
genoemde stressoren ontstaan bijvoorbeeld psychische problemen. In hoofdstuk 3 worden de
individuele en structurele barrières besproken waar een LGBTQ-patiënt tegenaan kan lopen in de
zorg. Door homofobie en stigma kunnen zij zich slecht behandeld voelen, hun seksuele of gender
identiteit verbergen of zelfs zorg uit de weg gaan. Hoofdstuk 4 gaat in op het huidige medische
curriculum. Door de toenemende diversiteit in de maatschappij is er de vraag hoe toekomstige
zorgverleners competenties aangeleerd krijgen die hen in staat stellen om met diversiteit van
patiënten om te gaan. In de conclusie doe ik een aantal aanbevelingen om de zorg aan LGBTQpatiënten te verbeteren.
1
LGBTQ is een afkorting van “lesbian, gay, bisexual, transgender, queer/questioning”.
Er worden veel verschillende benamingen gebruikt voor het gedeelte van de populatie dat zich niet als
heteroseksueel definieert. De normen van seksualiteit zijn daarnaast constant aan verandering onderhevig.
Men moet zich ervan bewust blijven dat er vele verschillende seksualiteiten zijn en deze niet simpel in
categorieën in te delen zijn. In dit rapport is gekozen voor de (Engelse) term LGBTQ, omdat deze in de
gebruikte literatuur het meeste voorkomt. Deze benaming tracht iedereen te omvatten die zich niet
aangesproken voelt door een heteroseksuele identiteit.
2
9
HOOFDSTUK 1 LGBTQ STRESSOREN
Dit hoofdstuk behandelt de homotolerantie in Nederland. Eerst leg ik aan de hand van het “minority
stress model” van Ilan Meyer uit met welke extra stressoren LGBTQ te maken hebben en wat dit voor
effect op hen heeft. Daarna wordt besproken in hoeverre Nederland LGBTQ heeft geaccepteerd en of
zij dit ook als dusdanig ervaren. Gevoelens van veiligheid en discriminatie, het proces van uit de kast
komen, negatieve ervaringen, gedragsaanpassingen en heteronormativiteit worden hierbij
besproken.
1.1
MINDERHEIDSSTRESSMODEL
Negatieve reacties en stigmatisering vanuit de sociale omgeving kunnen leiden tot stress bij
minderheidsgroepen. Dit wordt in de literatuur besproken als “minority stress” of minderheidsstress
(zie bijvoorbeeld: Brooks 1981; Mirowsky and Ross 1989; Pearlin 1989; Dohrenwend et al. 1992).
Minderheidsstress is gerelateerd aan het door minderheidsgroepen ervaren conflict tussen
minderheidswaarden en dominante waarden. Dit heeft vaak psychische problemen tot gevolg. Ilan
H.Meyer, een Amerikaanse psychiatrische epidemioloog, heeft de minderheidsstress discussie
samengevat tot een “minority stress model” (zie figuur 1.1 voor een simpele weergave van dit
model) waarin hij meerdere processen samenbrengt.
FIGUUR 1.1 MINDERHEIDSSTRESSMODEL VAN ILAN H. MEYER
Meyer toetste zijn theorie oorspronkelijk onder homoseksuele mannen in New York, maar deze is
ook toe te passen op andere minderheidsgroepen. Het model is inmiddels terug te vinden als
theoretische onderbouwing in de meeste literatuur over LGBTQ en gezondheid. Meyer (1995) werkt
drie processen van minderheidsstress uit: “internalized homophobia (geïnternaliseerde homofobie)
(zie (f) in figuur 1.1), expectations of rejection and discrimination (waargenomen stigma) (zie ook (f)),
and actual prejudice events (daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen)” (zie (d) in figuur 1.1).
10
1.1.1 GEÏNTERNALISEERDE HOMOFOBIE
Homofobie bestaat omdat er zoiets bestaat als seksuele vooroordelen: een idee van wat goed is en
wat niet goed is qua gender, sekse en seksualiteit. Alhoewel de algemene acceptatie van
homoseksualiteit in Nederland verbeterd is in de afgelopen decennia blijft de norm
heteroseksualiteit. Onze samenleving is grotendeels ingesteld op heteroseksuele verbindingen en
homoseksuelen worden daar dagelijks mee geconfronteerd. Het gemak waarmee woorden als
“homo”, “flikker” en “pot” worden gebruikt laat zien hoe “anders” of “verkeerd” homoseksualiteit
nog altijd beschouwd wordt. Dit proces waarbij een “wij” versus “zij” wordt gecreëerd is eigen aan de
mens. Categorieën worden gevormd omdat mensen vaak automatisch in hokjes denken om de
wereld om hen heen minder chaotisch te maken en omdat zij graag ergens bij willen horen. De mens
vormt identiteiten door interactie met anderen: binnen groepen, ten opzichte van andere groepen
en individueel (Barth 1969; Stryker en Statham 1985; Tajfel en Turner 1986; Turner 1999). Wij zien
onszelf daardoor al snel zoals anderen ons zien: we kunnen het beeld dat anderen van ons hebben
internaliseren, ook als dat een negatief beeld is van onszelf (Allport 1954).
Homofobie vanuit de sociale omgeving kan dus ook geïnternaliseerd worden door een
persoon. Dit gebeurt vaak al lang voordat de persoon zelf doorheeft dat hij/zij homoseksueel is. We
leven nou eenmaal in een heteronormatieve samenleving waar homoseksualiteit nog steeds als een
afwijking van de norm wordt gezien. Zodra de persoon zichzelf labelt als “homoseksueel”, horen hier
ook negatieve houdingen bij: “and the psychologically-injurious effects of societal homophobia take
effect” (Meyer 1995:40). Men neemt een deviante identiteit als “homoseksueel” aan die al is
gedefinieerd van buitenaf en negatieve connotaties bevat. Deze gevoelens neemt de individu (deels)
over. Gedurende het leven neemt deze geïnternaliseerde homofobie toe of af, afhankelijk van de
reacties die de individu krijgt en hoe hij/zij hiermee omgaat. Iedere homoseksueel zou in meer of
mindere mate homofobie geïnternaliseerd hebben volgens Meyer (1995), met name tijdens de
“coming-out”- periode. Als homoseksualiteit niet als “anders” werd gezien zou men er immers ook
niet voor uit hoeven komen, een proces waarvan het bekend is dat het voor velen nog erg lastig is.
Geïnternaliseerde homofobie leidt tot een intrapsychisch conflict (d.w.z. het in conflict
komen met hoe je denkt te moeten zijn met wie je daadwerkelijk bent) met mogelijk negatieve
consequenties voor de fysieke en psychische gezondheid van een persoon. Daarnaast correleert de
mate van geïnternaliseerde homofobie ook met afkeurende houding tegenover andere
homoseksuelen, het niet willen uitkomen voor de eigen seksualiteit, stigmatisering door de eigen
seksualiteit en de acceptatie van stereotyperingen van de eigen seksualiteit (Herek et al. 2007). De
constante confrontatie met het “anders”-zijn heeft persoonlijk grotere gevolgen dan
heteroseksuelen zich waarschijnlijk kunnen indenken.
1.1.2 WAARGENOMEN STIGMA
Bij stereotypering denkt men dat elk individu binnen een groep precies hetzelfde is of worden
individuen bij voorbaat al buitengesloten of als inferieur gezien. Dergelijke gedachtes komen in de
praktijk vaak voor. Bijvoorbeeld als iemand denkt dat vrouwen met kort haar meestal lesbisch zijn, of
gedachtes als: alle homoseksuele jongens gedragen zich vrouwelijk, alle travestieten willen een
geslachtsverandering, of vriendschap met een LGBTQ-persoon is bij voorbaat niet mogelijk. Goffman
11
(1963) wees op de angst en stress waarmee de gestigmatiseerde individu interacteert in de
samenleving. Hij of zij zou zich bijvoorbeeld niet geaccepteerd voelen en heeft niet het gevoel op
gelijke grond te staan met de ander. Dit leidt tot een onzekerheid op basis van een eigenschap die in
de meeste gevallen niet te veranderen is (Sullivan 1956 in Goffman 1963:13). Door stigma kan
iemand angst en wantrouwen voor interacties met mensen uit de dominante cultuur ontwikkelen en
zich “anders” of vervreemd voelen. Persoonlijk kan iemand nooit een negatieve reactie hebben
meegemaakt, maar door verhalen in de media of van vrienden zich toch gestigmatiseerd voelen. Of
iemand identificeert zichzelf niet met de LGBTQ-groep, maar bezit eigenschappen die daar door
anderen wel mee geassocieerd worden.
Hoe meer stigma waargenomen wordt, hoe meer waakzaamheid op afwijzing, discriminatie
en geweld iemand zal opbouwen. Allport (1954) noemt het opbouwen van “vigilance” om te kunnen
omgaan met de sociale omgeving: een constante waakzaamheid. Deze waakzaamheid is chronisch en
wordt gedurende het dagelijks leven keer op keer getest. Dit zal begrijpelijkerwijs zeer stressvol zijn,
omdat het energie kost om constant op de hoede te zijn en zich aan te passen. De identiteit als
minderheid verbergen of aanpassen zou ook een veelgebruikte omgangsstrategie zijn volgens
Goffman (1963), Hetrick and Martin (1987) en Herek et al. (2007). Helaas levert ook dit stress op:
"individuals in such a position must constantly monitor their behavior in all circumstances: how one
dresses, speaks, walks, and talks become constant sources of possible discovery” (Hetrick and Martin
1987:35). Homoseksualiteit zou mogelijk nog te verbergen zijn, maar weegt de stress van het
verbergen op tegen de stress van het “anders” zijn? Dit wilt niet zeggen dat er niet ook heel veel
mensen zich niet gestigmatiseerd voelen of hier prima mee kunnen omgaan.
1.1.3 DAADWERKELIJKE ERVARINGEN MET VOOROORDELEN
Veel minderheidsgroepen leven dus met een constante waakzaamheid om gestigmatiseerd,
gediscrimineerd, gestereotypeerd, oneerlijk behandeld of zelfs mishandeld te worden. Die angst op
zich is een bron van stress, maar helaas wordt deze angst ook nog vaak werkelijkheid. De meeste
incidenten worden niet gemeld bij de politie, maar uit peilingen blijkt dat dergelijke negatieve
ervaringen relatief vaak voorkomen. Naast lichamelijke schade, leidt dit bij mensen uit
minderheidsgroepen met name tot psychische schade. Garnets et al. (1990) schrijven dat slachtoffers
van anti-homogeweld hun ervaring vaak omzetten in zelf-devaluatie: omdat anderen slecht over hen
denken, gaan zij dit ook over zichzelf doen. Brooks (1981) schrijft over de diepere maatschappelijke
impact van al het anti-homogeweld op de samenleving. De media speelt hier ook een grote rol in,
door negatieve gebeurtenissen uitvergroot te belichten en hiermee angst te creëren. Eén schijnbaar
kleine opmerking tegen een gestigmatiseerd individu kan volgens Brooks vervolgens leiden tot
disproportionele gevoelens van afwijzing en angst voor geweld.
Er zijn ook bronnen van structurele discriminatie zoals de staat, gezondheidszorg en
onderwijs. Hebben homoseksuelen daadwerkelijk evenveel rechten als heteroseksuelen? In hoeverre
gelden heterorelaties als de norm voor deze instituties? Om een aantal Nederlandse voorbeelden te
geven: pas sinds 1 april 2014 hebben lesbische stellen dezelfde rechten bij adoptie gekregen als
heterostellen. Nederlandse mannen die seks hebben met mannen mogen geen bloeddonor zijn. Tot
nu toe is er nog geen wet die scholen in het bijzonder onderwijs verbiedt leraren of leerlingen te
ontslaan omdat zij homoseksueel zijn. Tot vorig jaar mochten trouwambtenaren weigeren een
12
homokoppel te trouwen. Tot dit jaar was het voor transgenders pas mogelijk hun officiële geslacht te
laten wijzigen als zij een geslachtsoperatie hadden gehad. Bij deze problemen moet wel gezegd
worden dat de Nederlandse regering op de hoogte is van dit soort ongelijke behandelingen en bezig
is de situatie te veranderen.
De bovenstaande drie processen (geïnternaliseerde homofobie, het waarnemen van stigma en
daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen) worden door Meyer “stressoren” genoemd. Samen
leiden zij tot minderheidsstress . Deze minderheidsstress is a) uniek - de stressoren komen bovenop
de stressoren die iedereen ervaart en daarom wordt van minderheden dus een grotere mate van
aanpassing verwacht dan van niet-gestigmatiseerde mensen; b) chronisch – het is gerelateerd aan
relatief stabiele sociale en culturele structuren die niet snel zullen verdwijnen; en c) sociaal – het
probleem ontstaat uit sociale processen, instituties en structuren die het individuele niveau
overstijgen (Meyer 2003). Om de gevolgen van deze stressoren te testen op de gezondheid,
onderzocht Meyer (1995) een groep homoseksuele mannen in New York op de punten van
demoralisering, schuldgevoel, zelfmoordgedachten en gedrag, AIDS-gerelateerde stress reacties en
seksuele problemen. Geïnternaliseerde homofobie bleek in dit onderzoek inderdaad van invloed te
zijn op alle punten. Waargenomen stigma en uitgevoerd stigma bleken van invloed te zijn op alle
punten behalve seksuele problemen. Ook bleken de drie stressoren elkaar te versterken.
1.1.4 ACTIEVE OMGANGSSTRATEGIEËN
Meyer (1995:52) geeft vervolgens aan dat actief omgaan met stigmatisering een positieve invloed
kan hebben op de mate van minderheidsstress en dat enige vorm van betrokkenheid met de
homogemeenschap een positief verschil kan maken. Minderheden ondergaan namelijk niet alleen
extra stress, maar vinden ook manieren om er mee om te gaan. Meyer (2003) onderscheidt hierbij
omgangsstrategieën op groepsniveau en individueel niveau. Op groepsniveau beschermen onder
andere groepssolidariteit en samenhang de leden van de groep tegen de psychische effecten van
minderheidsstress (zie bijvoorbeeld: Kessler, Price en Wortman 1985; Crocker en Major 1989; Shade
1990; Branscombe, Schmitt en Harvey 1999; Clark et al. 1999; Miller en Major 2000; Postmes en
Branscombe 2002). Zo vonden twee studies van Branscombe, Schmitt en Harvey (1999) en Postmes
en Branscombe (2002) naar de gezondheid van etnisch verschillende groepen, dat de sterke
scheiding tussen de groepen de eigen groepsidentiteit en persoonlijke acceptatie juist versterkte en
dit bijdroeg aan een goede gezondheid en tevredenheid over het eigen leven.
Uit onderzoeken onder LGB bleek eveneens dat de eigen gemeenschap belangrijk is.
Alternatieve structuren en waarden die passen bij LGB worden vanuit deze gemeenschappen
opgericht (Crocker en Major 1989; D’Emilio 1983). De aanwezigheid van een sterke gemeenschap
binnen de minderheid kan dus een verschil maken. Ten eerste omdat een dergelijke gemeenschap
een plek is waar een individu uit die minderheidsgroep niet gestigmatiseerd wordt, maar zich
normaal voelt. Ten tweede omdat het een plek is om de dominante groep te kunnen bekritiseren
(Jones et al. 1984). Ten derde omdat het een plek vormt om de beschadigde identiteit weer positief
op te bouwen (Thoits 1985).
13
Op individueel niveau is te zien dat elke individu op zijn eigen manier met minderheidsstress
omgaat. Persoonlijkheid speelt daarbij een rol. Er zijn daarom individuen die het individueel redden
zonder dat zij omgangsstrategieën op groepsniveau hebben. Een individu kan daarnaast ook
meerdere identiteiten hebben en tot verschillende minderheidsgroepen horen (zoals een
Marokkaanse lesbische vrouw in Nederland) en zich niet met één van die specifieke
minderheidsgroepen (willen) identificeren (bijvoorbeeld met Marokkanen in Nederland of lesbische
vrouwen in Nederland). Dan worden persoonlijke omgangsstrategieën nog belangrijker.
Minderheidsstress lijkt dus weliswaar te correleren met gezondheidsproblemen, maar dit kan in de
praktijk van persoon tot persoon verschillen en is van verschillende factoren afhankelijk.
Het onderzoek en het theoretisch model van Meyer (1995) alsmede de literatuur waarop zijn
onderzoek gebaseerd was vormden een basis voor veel ander onderzoek naar LGBTQ en mentale
gezondheid. Hoofdstuk 2 zal een deel hiervan laten zien. Eerst bespreek ik in dit hoofdstuk nog de
Nederlandse situatie waarin ons land weliswaar als tolerant naar voren komt, maar waarin de LGBTQ
populatie zich vaak nog niet geaccepteerd voelt. Ook in Nederland zal er dus sprake zijn van de
stressoren, minderheidsstress en omgangsstrategieën die hierboven in theorie besproken zijn.
1.2
HOMOTOLERANTIE IN NEDERLAND
Om de twee jaar brengt het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) een breed rapport uit over de
acceptatie van homoseksuelen, biseksuelen en transgenders in Nederland. Tussentijds publiceren zij
verkorte rapportages met de actuele stand van zaken. Zij doen dit onder andere op verzoek van de
overheid die in de afgelopen jaren emancipatiebeleid heeft ontwikkeld om de acceptatie van LGBTQ
te vergroten. In 2011 begon het SCP rapport met een internationale vergelijking, waarin Nederland
op bijna alle lijstjes betreffende tolerantie bovenaan prijkte. Op de stelling “homoseksuele mannen
en lesbische vrouwen moeten vrij zijn om hun leven te leiden zoals zij dat willen” reageerde 91
procent van de Nederlanders positief en daarmee stond Nederland op de eerste plaats in een lijst
van 29 landen. Ook stond zij bovenaan in de acceptatie van seksuele relaties tussen twee personen
van hetzelfde geslacht (70 procent), acceptatie van het homohuwelijk (82 procent), acceptatie van
adoptie door homoparen (70 procent) en acceptatie van een homoseksuele regeringsleider (95
procent). Ook waar het de eigen leefomgeving betreft komt Nederland het meest accepterend uit
het rapport. Slechts 1 procent van de Nederlanders zou zich oncomfortabel voelen met een
homoseksuele buurman of buurvrouw en 68 procent van de Nederlanders heeft homoseksuele
vrienden of kennissen (Keuzenkamp 2011).
Dit soort algemene cijfers over zelfrapportage van acceptatie en tolerantie zeggen echter
weinig over daadwerkelijke houdingen ten opzichte van LGBTQ. Het SCP rapport van 2012 ging
dieper in op de Nederlandse situatie en spreekt van schijntolerantie (Keuzenkamp, Kooiman en Van
Lisdonk 2012). Eigenlijk komt de situatie neer op wat vaak een heel Nederlandse gedachte wordt
genoemd: “Doe maar normaal, dan ben je gek genoeg”. Homoseksualiteit op zich wordt goed
geaccepteerd, maar homoseksuelen moeten zich er niet teveel naar gedragen. De titel van het
rapport is dan ook “Niet te ver uit de kast”. Het rapport bevat data over drie verschillende thema’s:
algemene acceptatie en ervaringen van LGBT; het ‘coming-out’ proces en acceptatie door familie,
vrienden en kennissen; en openheid in de publieke ruimte en aanpassingsgedrag. Deze drie thema’s
14
wil ik hier ook aanhouden. Inmiddels zijn daar ook nieuwe data bijgekomen van het tussentijds
rapport uit 2013.
1.2.1 ALGEMENE ACCEPTATIE EN ERVARINGEN VAN LGBTQ
Op de stelling dat homoseksuele mannen en lesbische vrouwen hun leven moeten kunnen leiden
zoals zij dat willen, antwoordde bijna negen van de tien Nederlanders “ja”. Maar als er diepere
vragen worden gesteld, blijkt men soms toch wel degelijk moeite met homoseksualiteit te hebben.
Zo zei 17 procent van de Nederlanders dat het beeld van seks tussen twee mannen bij hen walging
oproept en dacht 8 procent hetzelfde over seks tussen twee vrouwen. Vijf procent van de
Nederlanders zei dat homo’s eigenlijk geen echte mannen zijn. Bij zoenen in het openbaar keurde 29
procent van de Nederlanders het af bij homoseksuele mannen en 19 procent bij lesbische vrouwen.
In vergelijking, heterostellen die kussen in het openbaar werd door 14 procent afgekeurd. Ook
keurde 20 procent van de Nederlanders gelijke rechten bij adoptie voor homoseksuele paren af.
Andere gelijke rechten daarentegen, zoals het kunnen trouwen, werden minder vaak afgekeurd (5
procent) (Keuzenkamp en Kuyper 2013). Dus hoewel homoseksualiteit op zich geaccepteerd wordt,
voelen veel Nederlanders zich toch nog enigszins oncomfortabel bij de inhoud ervan of bij het geven
van gelijke rechten.
In het SCP-rapport 2013 werd extra aandacht besteed aan verschillende bevolkingsgroepen
die meer moeite met homoseksualiteit zouden hebben3. Het rapport van Keuzenkamp en Kuyper
(2013) vond dat religieuzen (personen die minstens eens per week een religieuze bijeenkomst
bijwonen) vaker negatief waren over homoseksualiteit (26 procent) dan zij die nooit naar een
religieuze bijeenkomst gaan (2 procent). Ook vonden zij een correlatie met aanhangers van
verschillende politieke partijen. Aanhangers van GroenLinks, VVD en SP waren het minst negatief,
terwijl aanhangers van de PVV het meest negatief waren. Daarnaast claimden zij in het rapport dat
allochtone bevolkingsgroepen een negatievere houding ten opzichte van homoseksuelen hebben dan
autochtone Nederlanders, met name de Turkse en Marokkaanse groep. Van de Turkse
ondervraagden vond 54 procent dat homoseksuelen gewoon hun leven moeten kunnen leiden en bij
de Marokkaanse groep vond 62 procent dat dat moest kunnen. Van de gecombineerde groep
Turken/Marokkanen vond 28 procent dat homoseksuelen mogen trouwen en zou driekwart er
moeite mee hebben als hun kind een relatie kreeg met iemand van hetzelfde geslacht. Hiermee lijken
zij een stuk minder tolerant dan bijvoorbeeld Surinamers, Antilianen en Nederlanders. Huijnk en
Dagevos (2012) vonden dat hoe meer de allochtone Nederlanders geïntegreerd waren in de
Nederlandse maatschappij, hoe meer zij homoseksualiteit accepteerden. In het rapport van 2010
werden overigens ook al ouderen (12 procent) en laagopgeleiden (11 procent) genoemd als groepen
die vaker moeite hebben met homoseksualiteit (Keuzenkamp 2010).
3
Movisie heeft een Toolkit bespreekbaarheid van homoseksualiteit in etnische en religieuze kringen
ontworpen. Zij geven hierbij ook achtergrondinformatie bij een aantal culturen en religies (Movisie
2010).
15
Een andere veelbesproken probleemgroep zijn jongeren. Sinds 1 december 2014 is voorlichting over
homoseksualiteit verplicht in het basis- en voortgezet onderwijs. Uit onderzoek van het Trimbos
Instituut in 2009 zou ongeveer één op de tien leerlingen hebben gezegd dat homoseksuele jongens
en lesbische meiden niet tot hun vriendenkring mogen behoren. Ditzelfde aantal bleek ook uit het
‘Seks onder je 25e’- onderzoek van De Graaf et al. (2012). Ook vonden beide onderzoeken dat het
met name jongens zijn die negatiever tegenover homoseksualiteit staan, en dan vooral wanneer er
sprake is van homoseksualiteit bij jongens. Bij het 1V panelonderzoek van EenVandaag onder 700
LGB-jongeren gaf 73 procent aan dat het goed gesteld is met de homo-acceptatie in Nederland. Toch
geeft ook 59 procent van het totaal aan dat het een probleem is om je geaardheid te laten zien in het
openbaar. Deze percentages zijn volgens EenVandaag niet veranderd sinds het invoeren van de
verplichte voorlichtingslessen. Heterojongeren zouden zichzelf een 8,4 geven als ze wordt gevraagd
hun homotolerantie te beoordelen (EenVandaag 2014). Blijkbaar ligt er dus toch een kloof tussen de
gedachten over homoacceptatie en het in praktijk brengen ervan.
Het SCP rapport 2013 besteedt ook extra aandacht aan biseksuelen en transseksuelen. Zo zouden er
over biseksuelen vooroordelen bestaan als ‘Biseksuelen zijn er nog niet uit wat hun seksuele
voorkeur is’ en ‘Biseksuelen zijn niet in staat monogame relaties te onderhouden’. Ook zou ruim één
op de tien mensen vinden dat zij niet bevriend kunnen zijn met een biseksueel persoon. De
gemiddelde houding jegens deze groep kwam grotendeels overeen met de houding tegenover
homoseksuelen, soms iets negatiever. Ook hier waren het de mannelijke heteroseksuelen die meer
moeite hebben met voornamelijk mannelijke biseksuelen. Over de acceptatie van transgenders is
nog amper onderzoek gedaan en het rapport geeft aan geen representatieve data te hebben
(Keuzenkamp en Kuyper 2013). Uit dit rapport kwam enigszins naar voren dat het vooral
genderdeviatie is waar mensen problemen mee hebben: mensen die zich niet gedragen naar wat er
in lijn met hun sekse verwacht wordt. Tegenover mannen die zich vrouwelijk gedragen en vrouwen
die zich mannelijk gedragen hebben de respondenten negatievere gevoelens dan bij homoseksuelen
of biseksuelen (Keuzenkamp en Kuyper 2013).
1.2.2 UIT DE KAST KOMEN EN ACCEPTATIE DOOR FAMILIE, VRIENDEN EN
KENNISSEN
De Nederlandse bevolking staat dus relatief positief tegenover homoseksualiteit. Echter, een
graadmeter voor de emancipatie en acceptatie van homoseksuelen is de houding tegenover het
‘coming-out’ proces. De tijd voorafgaand aan dit moment is vaak chaotisch en onzeker (Picavet en
Sandfort 2005; Van Lisdonk en Van Bergen 2010). Jongeren komen tot de ontdekking dat zij “anders”
zijn en proberen hun eigen identiteit vorm te geven. Geheimhouding van de seksualiteit kan enorme
mentale stress opleveren (dit wordt verder besproken in 1.3 en hoofdstuk 2), maar tegelijkertijd ook
de persoon beschermen tegen homonegativiteit (Rivers en Carragher 2003). Het wel of niet
uitkomen naar familie, vrienden en kennissen, maar ook naar de buitenwereld, laat zien of zij en hoe
vrij zij zich voelen om met hun identiteit naar buiten te treden.
Uit onderzoek van Van Lisdonk en Van Bergen (2010) onder homoseksuele jongeren van 16
tot 25 jaar bleek dat jongens gemiddeld 12,6 jaar en meisjes gemiddeld 13,5 jaar zijn als ze zich voor
het eerst bewust worden van hun aantrekking tot seksegenoten. Dit is een behoorlijk lagere leeftijd
16
dan bij oudere generaties. Bij lesbische vrouwen die geboren waren tussen 1945 en 1955 was de
gemiddelde leeftijd van bewustwording nog 18 jaar. Bij deze generatie mannen was dat 14 jaar oud.
Bij vrouwen heeft een relatief grote verlaging plaatsgevonden sinds de Tweede Wereldoorlog, zeker
ten opzichte van mannen. Het verschil tussen mannen en vrouwen is daardoor kleiner geworden,
met nu een gemiddelde leeftijd van bewustwording van 13 jaar. De toegenomen acceptatie van
homoseksualiteit sinds de oorlog zou hier de aanleiding van zijn. Ook de leeftijd waarop men
daadwerkelijk uit de kast komt is in de afgelopen generaties gedaald. Bij lesbische vrouwen die
geboren waren tussen 1945 en 1955 was de gemiddelde leeftijd van uit de kast komen 27 jaar, bij
homoseksuele mannen was dat 23 jaar. Bij de jongste groep, jongeren uit 1986 tot 1992, kwamen
jongens gemiddeld met 17 jaar uit de kast en meisjes met 16 jaar (Keuzenkamp, Kooiman, Van
Lisdonk 2012). De periode van geheimhouding is dus ook drastisch afgenomen in de afgelopen
generaties. Dit zou erop kunnen wijzen dat jongeren zich nu veiliger voelen om uit de kast te komen.
Vrijwel alle homoseksuelen van 18 tot 64 jaar zouden tenminste tegenover één persoon uit
de kast zijn. In 90 procent van de gevallen waren vaders, moeders, broers, zussen en heteroseksuele
vrienden op de hoogte. Nog eens 75 procent gaf aan dat directe collega’s ervan op de hoogte waren.
Slechts 5 procent was tegenover geen enkele directe collega uit de kast (Keuzenkamp, Kooiman, Van
Lisdonk 2012). In vergelijking met andere landen komen in Nederland relatief meer mensen uit de
kast als homoseksueel en doen zij dit ook op jongere leeftijd (Kuyper en Vanwesenbeeck 2009). Van
de homoseksuelen die niet open zijn tegen hun ouders gaf meer dan een derde aan dat dit is omdat
zij bang zijn voor negatieve reacties of gedrag van hun ouders. Religie lijkt hier weer een grote rol te
spelen. Het grootste deel van de homoseksuelen was echter wel open over hun seksualiteit en
ervaarde een grote mate van acceptatie. Toch gaf nog 31 procent van hen aan zich niet volledig
geaccepteerd te voelen door hun vader en 24 procent door hun moeder.
Het ‘coming-out’-proces is niet iets eenmaligs, maar een ervaring waarbij een identiteit
wordt gevormd en geïntegreerd in onze heteronormatieve maatschappij. Het bleek dat 40 procent
van de respondenten zich niet op zijn gemak voelde om met familie te praten over het homoseksueel
of lesbisch zijn en een vergelijkbaar aandeel was in het algemeen naar anderen niet gemakkelijk
open. Een groep van 10 procent gaf aan het gevoel te hebben op de hoede te moeten zijn en bang te
zijn dat anderen erachter komen dat zij homoseksueel zijn. Deze groep bestond meer uit
homoseksuele mannen dan lesbische vrouwen en meer uit jongeren dan ouderen. Een aantal zaken
maken het makkelijker om open te zijn naar de omgeving, namelijk de acceptatie en steun van
ouders, het hebben van een partner en homoseksuelen die zich meer genderconform voelen
(Keuzenkamp, Kooiman, Van Lisdonk 2012).
In het rapport ‘Gaat het ook over mij?’ van Rutgers WPF uit 2013 worden naast cijfers
betreffende bi- en homoseksuelen ook transgenders besproken. Een deel van de
transgenderjongeren zou al voor het zesde levensjaar genderdysfore gevoelens hebben. Bij een
ander deel begint dit in de puberteit. Zoals al eerder gezegd is, is het vooral gender non-conformiteit
waar men problemen mee heeft in Nederland. Daarom wordt er met meer moeite gereageerd op
kinderen die zich niet gedragen “zoals het hoort”. Veel jongeren met genderdysfore gevoelens
proberen deze gevoelens daarom te verbergen. Volgens Rutgers WPF is er in de laatste jaren meer
openheid over genderdystrofie ontstaan. Dit komt onder andere door meer bekendheid over
genderdystrofie en bijvoorbeeld door de opening van de kinderafdeling in het transgendercentrum
van het VU Medisch Centrum. Kinderen en hun ouders kunnen hier al op jonge leeftijd terecht. Vanaf
12 jaar kan het kind al beginnen met puberteitsremmers, vanaf 16 jaar met hormoonbehandeling en
17
vanaf 18 jaar is het toegestaan een operatie te ondergaan. Over dit sociale en medische proces zijn
weinig tot geen data beschikbaar.
1.2.3 ERVARINGEN IN DE PUBLIEKE RUIMTE EN GEDRAGSAANPASSINGEN
Data over geweldsincidenten op basis van seksualiteit zijn aanwezig, maar onbetrouwbaar. Het
grootste deel van de incidenten wordt niet gemeld bij de politie, ook al heeft de politie sinds 2009
progressie gemaakt in het opzetten van een nationaal register voor dit soort incidenten. Onder
andere het SCP rapport 2012 en het Rutgers WPF hebben onderzoek gedaan onder LGBTQ en hun
homonegatieve ervaringen alsmede gevoelens van onveiligheid. Keuzenkamp, Kooiman en Van
Lisdonk (2012) vonden dat ongeveer 15 procent van de respondenten zich in de twaalf maanden
voorafgaand aan het onderzoek wel eens of vaak onveilig had gevoeld vanwege de seksuele voorkeur
in de eigen woonbuurt of in horecagelegenheden. Nog onveiliger voelen zij zich als zij hand in hand
lopen met hun partner. Homoseksuele mannen zouden dit minder vaak doen dan lesbische vrouwen,
mogelijk door de geringere tolerantie jegens homoseksuele mannen (Herek 2000; Keuzenkamp
2011). Lopen zij toch hand in hand, dan voelde 27 procent van de mannen zich vaak onveilig en 13
procent van de vrouwen. Het grootste deel van deze mensen vond niet dat de mate van veiligheid
veranderd was het afgelopen jaar, maar er waren meer homoseksuelen die zich nu onveiliger
voelden dan het jaar ervoor. Berichtgeving over anti-homogeweld in de media bleek hiervoor de
grootste reden te zijn (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Daadwerkelijk geweld komt
relatief weinig voor (vooral bij vrouwen niet), het zijn meer de nieuwsgierige vragen, afkeurende
blikken, seksuele opmerkingen en het schelden waar homoseksuelen last van hebben.
Onder de slachtoffers van dit soort niet-fysiek geweld werd aangegeven dat het in de meeste
gevallen gaat om afkeurende blikken (18 procent van de mannen en 16 procent van de vrouwen),
uitgescholden worden (11 procent van de mannen en 4 procent van de vrouwen) en flauwe grappen
(8 procent van de mannen en 7 procent van de vrouwen). Dit waren meestal gebeurtenissen die een
enkele keer voorkwamen, maar ongeveer 8 procent van de slachtoffers zei dat het minstens eens per
maand of zelfs eens per week voorkwam (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Ook schrijft
het rapport dat in ruim de helft van de gevallen zulke dingen ergens op straat gebeuren, in een derde
van de gevallen in de eigen woonbuurt en in een vijfde tot zesde van de gevallen in het openbaar
vervoer. De slachtoffers zijn met name mannen, jongeren en zij die in de stad wonen.
Vaker dan eens zullen homoseksuelen hun gedrag of uiterlijk aanpassen om negatieve
reacties te voorkomen. Onderlinge genegenheid is de meest duidelijke indicator van hun seksualiteit,
maar ook een bepaald uiterlijk en houding worden geassocieerd met homoseksualiteit. Mannen die
zich “verwijfd” gedragen of kleden of vrouwen die zich “mannelijk” gedragen of kleden lopen risico
op negatieve reacties. Schuyf (2009) en Schuyf en Felten (2011) deden onderzoek naar (aanleidingen
van) antihomogeweld en vonden bijvoorbeeld dat een kort kapsel bij vrouwen eerder leidde tot een
reactie als “vieze pot”, terwijl lesbische vrouwen met lang haar eerder te maken hebben met
seksuele intimidatie (bijvoorbeeld het uitgenodigd worden voor een trio). In het SCP rapport 2012
werd gevraagd in hoeverre homoseksuelen daadwerkelijk hun gedrag aanpasten om negatieve
reacties te voorkomen. Hierop antwoordde meer dan helft van de mannen en vrouwen die een
partner van dezelfde sekse hebben dat zij (soms) hun partner niet aanraken in de openbare ruimte
uit angst. Daarnaast zegt 25 procent van de homoseksuele mannen en ruim 12 procent van de
18
lesbische vrouwen dat zij bepaalde mensen of plekken vermeden. Ook zeggen 15 procent van de
homoseksuele mannen en 6 procent van de lesbische vrouwen dat zij zich anders kleden, bewegen of
praten om negatieve reacties te voorkomen. Respondenten die hun gedrag aanpasten of die al
aangaven zich genderconform te gedragen, hadden inderdaad minder last van vervelende reacties
(Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Wederom lijken het de mannen te zijn die meer
moeite hebben met negatieve reacties op hun homoseksualiteit en zich daardoor mogelijk aanpassen
om dit te voorkomen.
1.3
DISCUSSIE
Het SCP brengt om de één of twee jaar een nieuw rapport uit met betrekking tot homotolerantie.
Veel andere stichtingen, zoals Movisie of het COC gebruiken deze rapporten van het SCP als hun
bron. Ook de regering hecht veel waarde aan deze data. Hoewel het onderzoek goed uitgevoerd lijkt
te zijn, blijft het één enkele bron en moeten we ons afvragen of niet meer onderzoek nodig is om
betere en betrouwbare data te verkrijgen. Vooral bij dit soort intieme onderwerpen worden al snel
sociaal wenselijke antwoorden gegeven. Ook bepaalt het SCP nu welke verschillende categorieën van
seksualiteit er zijn (lesbisch, biseksueel, homoseksueel, transgender) en wie binnen deze categorieën
vallen. Met meer data zijn ook meer betrouwbare conclusies te trekken over de invloed van
minderheidsstress op de gezondheid onder LGBTQ in Nederland. Het huidige model is immers
afgeleid van Amerikaanse data. Ik heb in dit hoofdstuk overigens geprobeerd zo veel mogelijk studies
uit de laatste vijf jaar te gebruiken, om de cijfers zo representatief mogelijk te houden.
De data is vrij beperkt als het gaat om mensen die zich niet identificeren met het label
“homo” of “lesbi”. De data omtrent bijvoorbeeld biseksuelen, transgenders en interseksuelen schiet
behoorlijk tekort. Zo kunnen we naast homofobie ook spreken van een transfobie, maar wordt dit
vaak als vanzelfsprekend beschouwd als er over homofobie wordt gesproken. Het gebrek aan
zichtbaarheid van deze subgroepen in de literatuur is enigszins begrijpelijk, omdat het van sommige
groepen misschien moeilijk is om genoeg respondenten te vinden om betrouwbare data te
verkrijgen. Anderzijds kunnen we ons afvragen of we misschien niet meer aandacht zouden moeten
besteden aan de meer onzichtbare groepen, in plaats van enkel over de meest zichtbare
minderheidsgroepen te blijven praten. Als Nederland zich wilt laten zien als een progressief land met
gelijke kansen en acceptatie voor iedereen, dan is dit een punt waar veel meer aandacht aan besteed
kan worden door de Nederlandse regering, LGBTQ-organisaties en de medische en sociale
wetenschap. Hierbij kan een voorbeeld genomen worden aan het discourse binnen de genderstudies
en de ‘queer theory’, waarin het inmiddels al lang duidelijk is dat seksualiteit een veel breder en
complexer paradigma omvat dan de bestaande categorieën doen belichten.
Naar mijn mening schenkt het SCP bovendien nog niet genoeg aandacht aan gender deviant
gedrag. “Normaal doen” is een terugkerend thema in de rapporten van het SCP, maar lijkt toch niet
duidelijk genoeg besproken te worden als de kern van het probleem. Immers, Nederland lijkt
tolerant, totdat homoseksueel te “afwijkend” gedrag gaan vertonen. Wat zeggen de cijfers of de
“enorme” tolerantie van homoseksualiteit in Nederland dan nog? Hoe zit het met al die
homoseksuelen die gender deviant gedrag vertonen? Of met alle homoseksuelen die hun gedrag
aanpassen om geen negatieve reacties te krijgen, maar ondertussen zichzelf niet kunnen zijn? Willen
we zo graag tolerant en progressief overkomen dat de echte probleemgroep overschaduwd wordt
19
door het grotere geheel? Komende studies zouden hun vraagstellingen kunnen veranderen om met
name gender deviatie en gedrag te ondervragen, in plaats van homoseksualiteit in het algemeen.
In 2012 schreef socioloog Laurens Buijs een artikel waarin hij bespreekt hoe de Nederlandse
politiek en wetenschap over homofobie heen kijken. Buijs schrijft dat het bij ons Verlichtingsdenken
hoort om je als Nederland zo positief en accepterend mogelijk voor te doen. Cijfers met betrekking
tot homotolerantie zijn daarom waarschijnlijk meer gebaseerd op sociaal wenselijke antwoorden dan
het SCP en de politiek durven toe te geven. De rapporten van het SCP (waar de politiek zelf om
gevraagd had) lieten echter zien dat het helemaal niet zo goed gesteld was met de Nederlandse
homotolerantie: homoseksuelen werden alleen geaccepteerd zolang ze “gewoon deden”. Maar in
plaats van dieper in te gaan op de opmerking dat homoseksuelen niet meer getolereerd worden
zodra zij gender deviant gedrag vertonen en uit te zoeken hoe dit zou komen of wat eraan gedaan
kan worden, wordt vooral aandacht besteed aan welke groepen het dan zijn die minder
homotolerantie vertonen. Er wordt naar een schuldige gezocht zodat “de normale Nederlander”
geen blaam treft. Buijs (2012:72) schrijft: “Doordat statische categorieën als etniciteit,
opleidingsniveau en religie een sleutelrol spelen in de regressieanalyses van dit soort onderzoek,
krijgt de invloed van bijvoorbeeld gendernormen op homo‐acceptatie per definitie niet de aandacht
die het verdient. Homo-intolerantie wordt zo al snel gereduceerd tot iets waar ‘groepen’ voor
verantwoordelijk zijn. ‘Vooral bij laagopgeleiden, religieuzen en Turkse en Marokkaanse
Nederlanders blijft volgens het SCP de acceptatie reden tot zorg’, concludeert de NOS bijvoorbeeld
op basis van het onderzoek.” In plaats van te zoeken naar schuldigen, te blijven hangen in cijfers en
ons heil te blijven zoeken in theorieën als die van Meyer, moet er volgens Buijs meer aandacht
besteed worden aan de sociale constructie van gender. Zo noemt hij de uit de productie van cultuur
ontstane dichotomie mannelijkheid/vrouwelijkheid als belangrijker punt om bij stil te staan.
Hoe moet het dan wel? Er zal weer nieuw leven in de homobeweging geblazen moet worden.
Niet alleen homoseksuelen zouden hierin centraal moeten staan, maar ook andere individuen die
zich niet identificeren met de huidige gendernormen. Er zou niet meer gezocht moeten worden naar
groepen die zich extra schuldig maken aan homofobie, maar weer naar een oplossing waar de gehele
Nederlandse samenleving samen aan bijdraagt. In de wetenschap moeten we ons beseffen dat
homoseksualiteit een sociaal construct is: iets waarvan de mens zelf heeft besloten dat het niet
strookt met ons perceptie van mannelijkheid en vrouwelijkheid, iets is wat “anders” is. Als we
dergelijke onderliggende sociaal-culturele processen beter begrijpen, kunnen we ook op zoek gaan
naar betere en duurzamere oplossingen.
20
HOOFDSTUK 2 MEDISCHE KENNIS OVER LGBTQ
Dit hoofdstuk analyseert de medische problemen die vaker voor (kunnen) komen bij LGBTQpatiënten, mogelijk veroorzaakt door de in hoofdstuk 1 besproken stressoren. Een significant verschil
met de heteroseksuele bevolking in het risico op sommige mentale, seksuele en fysieke problemen
zou een argument kunnen zijn om zorgverleners de seksuele status van hun patiënt uit te laten
vragen om betere zorg te kunnen verlenen.
2.1
PSYCHISCHE PROBLEMEN EN ZELFBESCHADIGENDE PRAKTIJKEN
Psychische stoornissen en hun relatie tot seksualiteit zijn een veelbesproken thema in de literatuur,
met name sinds het tweede deel van de vorige eeuw. Van 1952 tot 1973 stond homoseksualiteit
gecategoriseerd in de “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) als een
sociopathische (nu anti-sociale genoemd) persoonlijkheidsstoornis (American Psychiatric Association
1952). Oudere roze generaties van nu zijn opgegroeid in een tijd dat hun seksualiteit als een
abnormaliteit werd gezien die verholpen moest worden, vaak met rigoureuze therapieën, medicijnen
en operaties (Herek et al. 2007). Op deze manier werd (onder anderen) door de psychologie,
psychiatrie en geneeskunde de basis gelegd voor de rationalisering van discriminatie en
stigmatisering van homoseksuelen door instituties en de bevolking. Toch werd ook hevige kritiek
geleverd vanuit de wetenschap én de publieke opinie. Meerdere destijds controversiële
wetenschappelijke onderzoeken (Hooker 1957 en Freedman 1971 zijn het meest bekend) wezen aan
dat homoseksuelen net zo goed functioneren als heteroseksuelen. Ook in de samenleving groeide de
acceptatie van homoseksualiteit langzaam. Onder druk van het empirisch bewijs en groeiende
maatschappelijke acceptatie werd homoseksualiteit in 1973 van de DSM verwijderd4. Sindsdien zet
de American Psychiatric Association zich in tegen het stigma op homoseksualiteit (Herek et al.
2007:186).
In de jaren hierna zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de correlatie tussen
homoseksualiteit (of biseksualiteit) en psychische stoornissen. Hierbij werd vaak een positief verband
gevonden. Het ‘minority stress model’ van Meyer (1995) wordt hierbij vaak gebruikt als een
verklarende theorie, omdat de extra stress die homoseksuelen ervaren zou kunnen leiden tot
psychische klachten als depressie, angststoornissen en stemmingsproblemen (Bos en Ehrardt 2010;
Cochran, Sullivan en Mays 2003; Kuyper en Fokkema 2011; Mays en Cochran 2001; Meyer 1995,
2003; Schwartz en Meyer 2010; Van Bergen en Van Lisdonk 2010). Kwantitatieve onderzoeken uit
meerdere landen zagen een correlatie tussen homoseksualiteit of biseksualiteit en één of meerdere
psychische stoornissen. Zo vergeleek Lewis in zijn studie zeven eerder uitgevoerde onderzoeken uit
Groot-Brittannië, De Verenigde Staten, Oostenrijk en Nederland en concludeerde dat in alle zeven
onderzoeken homoseksuelen vaker enige vorm van mentale problemen in het afgelopen jaar
rapporteerden dan heteroseksuele adolescenten en volwassenen. Ook in het Amerikaanse
onderzoek van Cochran et al. (2003) werd geconcludeerd dat alhoewel homoseksualiteit meer
geaccepteerd lijkt te worden, discriminatie en geweld nog steeds tot verhoogde kans op mentale
4
Een alternatieve stoornis genaamd “egodystonische homoseksualiteit” bleef tot 1986 wel op de lijst staan,
hierbij wijst de persoon zijn eigen seksualiteit af en probeert deze te veranderen of te accepteren.
21
stress en psychische stoornissen leidden. Meyer (2003) concludeerde na het analyseren van vele
(met name Amerikaanse) onderzoeken dat homoseksuele mannen en vrouwen tweeëneenhalf keer
meer kans hadden op een psychische stoornis in hun gehele leven. De Nederlandse onderzoeken van
Husen et al. (2012) en Sandfort et al. (2001) lieten soortgelijke trends zien, maar nuanceren ook de
resultaten waarbij homoseksuele mannen en vrouwen op één hoop gegooid worden, omdat zij juist
totaal verschillende psychische problemen vertoonden.
Onderzoek specifiek met betrekking tot biseksuelen en transgenders ontbreekt nog veelal.
Dit terwijl zij vaak naast de stressoren waar homoseksuelen mee om moeten gaan nog andere
specifieke stressoren ervaren. Husen et al. (2012) schrijft dat biseksuelen vaker psychische klachten
vertonen dan homoseksuelen. Zij ervaren soms ook nog een negatieve beeldvorming over hun
relaties, sociale druk om te kiezen tussen twee categorieën en afwijzing van zowel de heteropopulatie als de homo-populatie. Biseksuele vrouwen zouden meer moeite met hun seksuele
oriëntatie hebben dan lesbische vrouwen en er minder open over zijn. Biseksuele mannen
rapporteren eveneens beduidend minder zelfacceptatie en openheid dan homoseksuele mannen.
Mogelijk zijn psychische problemen daarom in grotere mate aanwezig bij biseksuelen dan bij
homoseksuelen. In de meeste onderzoeken worden biseksuelen op één hoop gegooid met
homoseksuelen, maar erkennen de schrijvers in de discussie wel dat dit misschien niet representatief
is voor hen als aparte groep. Er zijn bijna geen onderzoeken waar de transgender-populatie
onderzocht wordt op psychische problemen.
Hieronder zal ik ingaan op de meest onderzochte psychische problemen in internationaal
onderzoek.
2.1.1 DEPRESSIE
Verschillende onderzoeken lieten zien dat homoseksuelen vaker depressief zijn dan heteroseksuelen
(Cochran en Mays 2000a, 2000b; Cochran et al. 2003; Husen et al. 2012; Lewis 2009; Meyer 2003;
Sandfort et al. 2001, 2006; Van Heeringen en Vincke 2000). Dit bleek vaak gerelateerd te zijn aan
leeftijd en het al dan niet uit de kast zijn (Bos en Ehrhardt 2010; Bybee et al. 2009; Hospers et al.
2009). Uit de Schorer Monitor 2009, een grootschalig Nederlands onderzoek onder homoseksuele en
biseksuele mannen, bleek dat mannen die niet open zijn over hun seksuele aantrekking tot mannen
vaker last hadden van depressies en angst dan homoseksuele mannen die hier wel open over waren.
Ook bleek het voorkomen van depressie en angst af te nemen naarmate de onderzoekspopulatie
ouder was. De groep van 20 jaar en jonger had het meest last van depressie en angst (Hospers et al.
2009). Uit onderzoek van Stichting Ondersteboven uit 2008 bleek ditzelfde principe ook te gelden
voor lesbische vrouwen en meisjes (Bos en Ehrhardt 2010). Volgens de Rutgers WPF Stichting (2013a)
in het rapport “Gaat het ook over mij?” onder LHB jongeren in Nederland gaf veertien procent van de
meisjes en twaalf procent van de jongens aan zich vaak depressief te voelen. Voor transgender
jongeren zouden deze percentages nog hoger liggen.
Ook wordt in sommige onderzoeken onderscheid gemaakt tussen depressie bij
homoseksuele mannen en bij vrouwen. Mannen lijken hierbij een grotere kans te hebben om
depressie te ontwikkelen dan vrouwen. In een internationaal vergelijkend onderzoek van Lewis
(2009) blijkt in depressie het grootste verschil te zien te zijn tussen homoseksuele en heteroseksuele
mannen ten opzichte van andere psychische problemen. Ook uit het Amerikaanse onderzoek van
22
Cochran et al. (2003) bleek dat bij mannen een grotere prevalentie van depressie te zien is: drie keer
zo vaak zou depressie onder homoseksuele mannen voorkomen als bij heteroseksuele mannen.
Hiermee zou depressie bij homoseksuele mannen een grotere risico vormen dan elke andere
psychisch probleem. Bij vrouwen zou depressie twee keer zo vaak voorkomen bij homoseksuele
vrouwen als bij heteroseksuele vrouwen. Daarbij zouden bij Nederlandse biseksuele vrouwen
depressiviteit en angsten vaker voorkomen dan respondenten die zichzelf als lesbisch labelen (Bos en
Ehrhardt 2010).
De Schorer Monitor 2009, Rutgers WPF en het Ondersteboven Onderzoek laten hoge cijfers
van het voorkomen van depressie bij LGBT zien, maar maken geen vergelijking met de
heteropopulatie. Het is daarom moeilijk om te zeggen of er een significant verschil is met de
heteropopulatie.
2.1.2 ANGSTSTOORNISSEN
Meerdere onderzoeken gaven een positieve relatie aan tussen homo- en biseksualiteit en
angststoornissen (Cochran en Mays 2000b; Cochran et al. 2003; Gilman et al. 2001; Sandfort et al.
2001). Dit is niet onlogisch, omdat homoseksuelen nog vaak (verbaal) geweld, stigma en discriminatie
ervaren. Ook al maken zij dit persoonlijk misschien niet vaak mee, de angst dat het een keer misgaat
blijft voor sommigen moeilijk om mee te leven. Waar in het Amerikaanse onderzoek van Cochran et
al. (2003) bleek dat homoseksuele mannen voornamelijk meer kans hebben op depressie ten
opzichte van de heteropopulatie, bleek dat lesbische vrouwen juist meer kans hebben op
angststoornissen (bijna vier keer). De onderzoekers gaven echter zelf al aan dat deze correlatie in
andere onderzoeken niet gevonden was of juist bij mannen eerder naar voren was gekomen.
In de Nederlandse situatie bleken angststoornissen vaker voor te komen bij mannen. Zo werd
in het onderzoek van Sandfort et al. (2001) wel een verhoogd risico op angststoornissen bij
Nederlandse homoseksuele mannen (zeker drie keer zo vaak) gevonden, maar niet bij lesbische
vrouwen. In internationaal vergelijkend onderzoek onder mannen van Lewis (2009) kwamen
angststoornissen het vaakst voor bij Nederlandse homoseksuele mannen (20 procent). Ook het
verschil tussen homoseksuele mannen en de Nederlandse mannelijke heteropopulatie (2,5 keer zo
vaak) was het grootst.
2.1.3 ALCOHOL- EN DRUGSMISBRUIK
Meerdere vormen van alcohol- en drugs misbruik worden beschreven in relatie tot LGBTQ, van
alcohol tot marihuana en cocaïne (Coker et al. 2010; Lewis 2009; Meyer 2003; Rosario et al. 2006;
Sandfort 2001). Data van verschillende onderzoeken met betrekking tot dit onderwerp spreken
elkaar tegen of vinden weinig significant verschil.
Als er wel over een significant verschil in kans op “substance-use disorder” of afhankelijkheid
van drugs of alcohol gesproken wordt, is dit vaak in relatie tot vrouwen of jongeren. Zo vonden
Sandfort et al. (2001) bij Nederlandse lesbische vrouwen een verhoogde prevalentie van “substanceuse disorder” in vergelijking met heteroseksuele mannen en vrouwen. Bij Nederlandse homoseksuele
mannen vonden zij dit niet. De Amerikaanse onderzoeken van Coker et al. (2010) en Rosario et al.
23
(2006), alsmede het internationale onderzoek van Lewis (2009), claimden allen dat LGB jeugd vaker
misbruik van alcohol of drugs zouden maken dan hun heteroseksuele leeftijdgenoten. LGB
adolescenten in het onderzoek van Lewis (2009) hadden in de afgelopen maand vaker overmatig
alcohol gebruikt dan heteroseksuele adolescenten. Voor het gebruik van cocaïne in de afgelopen
maand vond Lewis zelfs een drie tot acht keer hogere kans bij LGB adolescenten. Ook Coker et al.
(2010) analyseerden Amerikaanse data en vonden dat LGB jeugd bijna drie keer zo vaak middelen
gebruikten dan heteroseksuele jeugd. Hierbij werd het gemiddelde omhoog gehaald door de
vrouwelijke LGB jongeren (vijf keer zo vaak) en de biseksuele jongeren (4,4 keer zo vaak). Gebaseerd
op deze en andere data concludeerden zij dat het voornamelijk de biseksuele jongeren zijn die
significant afwijken van hun heteroseksuele en homoseksuele leeftijdsgenoten. Volgens Rosario et al.
(2006) is dit niet alleen op zichzelf problematisch, maar brengt alcohol- en drugsmisbruik ook extra
problemen met zich mee als seksuele risico’s en HIV.
Echter, Nederlands onderzoek zoals dat van Sandfort et al. (2006) vond juist dat
heteroseksuelen vaker alcohol dronken en dat de groepen in drugsgebruik weinig significant
verschilden. Alcohol- en drugsmisbruik in Nederland heeft mogelijk wel een versterkende invloed op
andere bekende problemen onder LGBTQ, zoals seksuele risico’s, depressie en suïcidaliteit.
2.1.4 ZELFMOORD (POGINGEN EN GEDACHTEN)
Misschien wel het meest besproken in de afgelopen jaren is de relatie tussen LGBTQ en zelfmoord.
Om de zoveel tijd verschijnt er een verhaal in de media van een jongere die zichzelf van het leven
heeft berooft na vergaande pesterijen van klasgenoten of onbekenden of na afwijzing van familie en
vrienden. Uit verschillende Amerikaanse en Europese studies bleek dat homoseksuele jongeren en
volwassen vaker aan zelfmoord dachten en zelfmoordpogingen ondernamen dan heteroseksuelen
(Almeida et al. 2009; Hegna en Wichstrom 2007; McBee-Strayer en Rogers 2002). Uit een
beschouwing van 25 studies door King et al. (2008) bleek dat zelfmoordpogingen gemiddeld twee
keer vaker voorkwamen onder homoseksuelen dan onder heteroseksuelen. Dit is in Nederland niet
anders. De Rutgers WPF Stichting rapporteerde in 2013 dat 50 procent van de ondervraagde LHB
jongeren in Nederland wel eens gedacht heeft om zelfmoord te plegen. Voor transgender jongeren
zouden dat er nog veel meer zijn. Daarbij zou 9 procent van de jongens en 16 procent van de meisjes
onder de respondenten een zelfmoordpoging achter de rug hebben (Van Bergen en Van Lisdonk
2010). Om deze percentages in perspectief te plaatsen met de Nederlandse heterobevolking:
onderzoek van De Graaf et al. (2006) toonde aan dat homomannen vijfmaal vaker aan zelfmoord
dachten dan heteromannen en twaalf keer vaker een poging ondernamen, terwijl lesbische vrouwen
tweemaal vaker aan zelfmoord dachten en anderhalf maal zo vaak een poging deden als
heterovrouwen.
Waarom zijn deze cijfers (wereldwijd) zo hoog? Dit zou te maken hebben met een homospecifieke kwetsbaarheid (McBee-Strayer en Rogers 2002). Discriminatie en geweld naar aanleiding
van de seksuele voorkeur zouden de grootste aanleiding zijn tot zelfmoordideeën, omdat zij leiden
tot minderheidsstress bij de LGBTQ-individu. Deze homonegativiteit begint vaak al vanaf de jongste
jaren van het kind. Uit het Amerikaanse onderzoek van Coker et al. (2010) kwamen psychisch
misbruik door ouders en gender non-conformiteit (té mannelijk of vrouwelijk naar sociale norm)
tijdens de opvoeding van homoseksuelen naar voren als belangrijkste redenen van zelfmoord. Ook
24
het Nederlandse onderzoek van De Graaf et al. (2006) stipte negatieve reacties vanwege de seksuele
voorkeur aan als groot risico voor suïcide, net als het Nederlandse onderzoek van Van Bergen en Van
Lisdonk (2010) waarbij de respondenten aangaven vaker suïcidaal te zijn geweest als zij meer
homonegativiteit meemaakten. Uit het laatstgenoemde onderzoek kwamen naast homonegativiteit,
ook leeftijd, opleidingsniveau, zelfbeeld, een religieuze opvoeding, seksuele voorkeur en een
kinderwens naar voren als significante factoren voor suïcidaliteit.
Daarnaast zag Lewis (2009) internationaal dat er een groot verschil tussen heteroseksuelen
en homoseksuelen in met name de echte zelfmoordpogingen lag en in mindere mate in de
aanwezigheid van zelfmoordgedachten. Dit zou mogelijk te verklaren zijn door een gebrek aan
omgangsstrategieën en andere tussenkomende variabelen (bijvoorbeeld hulp van ouders of vrienden
krijgen of zich uit een negatieve omgeving verplaatsen) bij homoseksuelen waardoor zij vaker van
gedachten naar daadwerkelijke actie over zouden gaan (Lewis 2009:1036). Ook Williamson
(2000:103) noemde een gebrek aan omgangsstrategieën en hulpbronnen bij homoseksuele jongeren
als reden om over te gaan tot daadwerkelijke zelfmoordpogingen. Zij zouden zich minder vaak
gesteund voelen door familie en eerder hun heil zoeken in alcohol en drugs. Homoseksuele jongeren
zijn duidelijk een kwetsbare groep die moeten leren omgaan met hun seksualiteit. Het hoge aantal
zelfmoordgedachten én zelfmoordpogingen zou een indicatie zijn van een gebrek aan zorg en steun
aan jongeren in het algemeen, en waar LGBT jongeren mogelijk nog meer last van hebben dan
heteroseksuele jongeren.
2.1.5 PANIEKSTOORNISSEN
Er zijn nog een aantal problemen die hier genoemd moeten worden, maar waar iets minder over
geschreven is of waar tegensprekende data over te vinden zijn. Paniekstoornissen zouden
bijvoorbeeld bij Amerikaanse homo- en biseksuele mannen 4,7 keer zo vaak voorkomen als bij
heteroseksuele mannen, en twee keer zo vaak bij lesbische en biseksuele vrouwen als bij
heteroseksuele vrouwen (Cochran et al. 2003). In het Nederlandse onderzoek onder LGBTQAmsterdammers van Husen et al. (2012) werd er een grotere kans op een paniekstoornis gevonden
bij lesbische en biseksuele vrouwen.
2.1.6 EETSTOORNISSEN
Als het gaat om ‘body image’ is er een groot verschil tussen homo mannen en vrouwen. Uit
onderzoek zou volgens Coker et al. (2010) blijken dat Amerikaanse lesbische en biseksuele
adolescente vrouwen meer tevreden over hun lichaam waren en minder graag wilden voldoen aan
het beeld in de media dan hun heteroseksuele leeftijdsgenoten. Homo- en mannelijke biseksuele
adolescenten lieten zich juist meer beïnvloeden door het beeld van de man in de media dan
heteroseksuele adolescenten. Homoseksuele mannen zouden ook vaker “binge”-eten of hun eten
opzettelijk uitbraken dan heteroseksuele mannen. Biseksuele vrouwen zouden vaker opzettelijk
overgeven dan zowel heteroseksuele als lesbische vrouwen. Feldman en Meyer (2007) vonden in hun
Amerikaanse onderzoek alleen een significant verschil voor homo- en biseksuele mannen ten
opzichte van heteroseksuele mannen. Hun verklaring hiervoor was dat homoseksuele mannen
25
aandacht proberen te krijgen van andere mannen en daarmee dezelfde druk ervaren en aan dezelfde
standaarden worden gehouden als heteroseksuele vrouwen. Zij ervaren hun lichaam mogelijk eerder
als seksueel object en zijn net als heteroseksuele vrouwen kwetsbaarder voor ontevredenheid over
hun lichaam. Daarnaast zou binnen de homocultuur en gemeenschap meer aandacht en een hogere
standaard zijn voor fysieke verschijning. Een andere mogelijke verklaring volgens Williamson (2000)
zou zijn dat de eetstoornis een soort straf is voor het eigen lichaam dat verlangt naar dezelfde sekse.
2.2
EMOTIONELE PROBLEMEN
Naast deze problemen die nog enigszins meetbaar en daardoor aantoonbaar zijn, is er ook nog
sprake van emotionele problemen die objectief minder goed meetbaar zijn. Denk hierbij aan
demoralisering, schaamte, laag zelfvertrouwen, vervreemding, eenzaamheid, ongelukkig voelen,
onveilig voelen en minder vertrouwen. Volgens het ‘minority stress model’ van Meyer (1995) komen
demoralisering en schaamte bij homoseksuelen voort uit de internalisering van homofobie,
discriminatie en stigma. Volgens dit model kan het zijn dat het lijkt dat iemand zichzelf volledig
accepteert, maar dat dit vaak niet honderd procent waar is. Sommige homoseksuelen zien hun
geaardheid als een afwijking van de norm en schamen zich voor zichzelf (wat Meyer
geïnternaliseerde homofobie noemde, zie 1.1.1). Zij zouden vaak niet weten hoe ze met de situatie of
zichzelf om moeten gaan. Vaak trekken zij zich terug in zichzelf uit schaamte of om zich te
beschermen van vervelende ervaringen met anderen. Ook homoseksuelen die zichzelf wel totaal
geaccepteerd hebben, kunnen stress ervaren door stigma, discriminatie en homonegativiteit. Zij
kunnen zich nog steeds onveilig voelen of eenzaam. Het CBS deed in 2013 onderzoek naar gevoelens
van onveiligheid en vond dat beduidend meer homoseksuelen zich wel eens onveilig voelen dan
heteroseksuelen. Dertig procent van de lesbiennes voelt zich wel eens onveilig in hun eigen buurt,
tegenover 22 procent van de heteroseksuele vrouwen. 22 procent van de homoseksuele mannen
rapporteerde wel eens een onveilig gevoel in de eigen buurt te hebben, tegen 13 procent van de
hetero mannen. Het waren vooral plekken waar jongeren rondhangen, openbaar vervoer en in
winkelgebieden waar men zich extra onveilig voelde. Daarnaast voelde 33 procent van de
homoseksuele mannen en 37 procent van de lesbische vrouwen zich wel eens respectloos behandeld
op straat, tegen 25 procent van de hetero’s (CBS 2013). In de kast blijven uit angst voor
homonegativiteit beschermt weliswaar tegen bepaalde reacties, maar kan persoonlijk enorme stress
opleveren (Meyer 2003). Volgens Meyer (1995) kunnen veel emotionele problemen juist voorkomen
worden door uit te komen voor de seksualiteit, relaties op te bouwen met andere homoseksuelen en
samen actief stigmatisering tegen te gaan. Dat is waarom LGBTQ-netwerken zo belangrijk zijn: samen
sta je sterker.
2.3
RELATIE- EN SEKS GERELATEERDE PROBLEMEN
Een aantal problemen lijkt vaker in LGBTQ-relaties voor te komen: HIV en SOA’s zijn hiervan de meest
bekende voorbeelden. Waar we minder snel aan denken zijn de relatieproblemen en seksproblemen
die ontstaan uit de mentale problemen die hierboven zijn beschreven: problemen met intimiteit en
seksuele disfunctie bijvoorbeeld. De literatuur laat ook een relatie tussen LGBTQ en seksuele dwang
26
of geweld zien. Liefde en seks zijn moeilijk bespreekbare onderwerpen, maar uit onderstaande
paragrafen zal blijken dat er in de zorg wel aandacht aan besteed moet worden. In een later
hoofdstuk zal ik nog ingaan op de sensitiviteit waarmee dit hoort te gebeuren.
2.3.1 INTIMITEIT EN SEKSUEEL FUNCTIONEREN
In Meyer (1995) en Williamson (2000) wordt geschreven dat geïnternaliseerde homofobie indirect en
vaak onbewust problemen met intimiteit en toewijding in een relatie kan geven. Homonegatieve
homoseksuelen zouden zich minderwaardiger voelen dan heteroseksuelen en niet eenzelfde leven
kunnen opbouwen, zoals met een familie, gezin en intieme vaste relatie (Meyer en Dean 1998).
Constant worden zij geconfronteerd met een heteronormativiteit waar zij niet aan kunnen voldoen.
Langzaam begint dit beeld te veranderen, nu alternatieve familiestructuren meer geaccepteerd
worden en institutioneel ondersteund. Rolmodellen en LGBTQ-netwerken zijn een grote steun in het
tegengaan van geïnternaliseerde homonegativiteit (Meyer en Dean 1998). Het opbouwen en
accepteren van een homoseksuele identiteit blijft voor sommige echter moeilijk, wat kan resulteren
in relatie- en intimiteitsproblemen.
Daarnaast hebben LGBTQ relatief vaak last van seksuele gezondheidsproblemen (Rutgers
WPF 2013a). In het onderzoek van De Graaf et al. (2012) naar jongeren onder de 25 jaar kwamen
seksuele disfuncties vaker voor bij homo- en biseksuele jongens (39 procent van de ondervraagden)
dan bij heteroseksuele jongens (29 procent). Bij meisjes werd geen significant verschil gevonden. De
Rutgers WPF Stichting (2013b) deed ook onderzoek onder volwassenen en vond dat biseksuele
mannen vaker last hadden van seksuele disfuncties dan hetero én homomannen. Zowel homo- als
biseksuele vrouwen hadden vaker last van seksuele disfuncties. Eén op de vier transgenders zou
seksuele problemen ervaren. Zij zouden relatief vaak geen seks hebben, minder tevreden zijn over
hun seksleven en vaker seksuele disfuncties meemaken. Het hebben van genderdysfore gevoelens
heeft een grote impact op seksuele beleving: het lichaam komt immers niet overeen met het
persoonlijke beeld. Uit het rapport uit 2014 bleek dat het bij homoseksuele en biseksuele mannen
vooral om erectieproblemen ging, terwijl het bij lesbische vrouwen, biseksuele vrouwen en
transgenders vaak om problemen rondom opwinding, verlangen en orgasme ging. Bij biseksuele
vrouwen en vrouw-naar-man-transgenders kwamen daarnaast ook veel pijn gerelateerde problemen
voor (Rutgers WPF 2014).
2.3.2 HIV EN SOA (RISICOGEDRAG)
HIV-processen in relatie tot LGBTQ onderzoek is grofweg in drie categorieën in te delen: HIVpreventie en keuzes voor veilige seks, omgangstrategieën van geïnfecteerde homoseksuele mannen
en het effect van geïnternaliseerde homofobie op de virale progressie (Williamson 2000). De
eerstgenoemde categorie is duidelijk de meest onderzochte. Onderzoek omtrent HIV bespreekt bijna
altijd mannen: lesbische en biseksuelen vrouwen lijken een vergeten groep. Daarnaast wordt bij
onderzoek naar seksueel risicogedrag voornamelijk over jongeren gesproken. HIV zou niet vaker
voorkomen bij jongere mannen in hun tienerjaren en twintiger jaren (Catania et al. 2001), maar zij
zouden wel meer seksuele risico’s nemen (Crepaz et al. 2000). HIV prevaleerde voornamelijk in de
groep mannen in hun dertiger en veertiger jaren (Rosario et al. 2006).
27
Vele redenen voor seksueel risicogedrag worden genoemd. Hier wordt seks zonder condoom
onder verstaan, waardoor de kans op een seksueel overdraagbare aandoening enorm vergroot
wordt. Homonegatieve homoseksuelen zouden minder contact hebben met de LGBTQ-gemeenschap
en daardoor minder informatie over en hulpmiddelen voor veilige (anale) seks tot hun beschikking
hebben (Rosario et al. 2001; Williamson 2000). Daarnaast correleert homonegativiteit met een laag
zelfvertrouwen en zouden deze mannen vaak minder drang hebben om zichzelf veilig te houden of
zijn zij minder assertief (Stokes en Peterson 1998; Preston et al. 2004; Williamson 2000). Ook werden
eerder hierboven een mogelijk verhoogde kans op alcohol- en drugsmisbruik en kans op seksuele
disfuncties bij homo- en biseksuelen genoemd, die het beslissingsproces over veilige seks kunnen
aantasten (Meyer en Dean 1995; Rosario et al. 2006; Stueve et al. 2002; Waldo et al. 2000). Andere
redenen om geen condoom te gebruiken kunnen bijvoorbeeld zijn: om de homo-identiteit te
herbevestigen (Davies et al. 1993) en als vorm van escapisme (Gold et al. 1994). Rosario et al. (2006)
concludeerden dat minder intentie tot veilige seks, meer angstsymptomen, een geschiedenis van
seksueel misbruik, meer seksuele partners en meer seksuele ontmoetingen resulteerden in meer
onveilige seks.
Ook werd onderzoek gedaan naar homoseksuele mannen die al HIV-positief zijn. Hieruit
bleek dat mannen met hoge interne homonegativiteit eerder op hun ziekte reageerden met
ontwijkende omgangsstrategieën (zoals ontkenning), terwijl homoseksuele mannen met een lage
homonegativiteit eerder pro-actief op zoek gingen naar oplossingen en hulp (Nicholson and Long
1990). Als laatste noemt Williamson (2000) een mogelijk verband tussen de seksuele identiteit en het
ziekteverloop. Zo zou een HIV-diagnose misschien homonegativiteit en minderheidsstress kunnen
vergroten, terwijl deze visa versa de patiënt ook nog zieker kunnen maken. Deze resultaten
suggereren dat een oplossing voor seksueel risicogedrag zich ook zouden moeten focussen op
mentale gezondheid en aspecten van het proces van “uit de kast komen”.
Zowel Nederlands als buitenlands onderzoek spreekt nog over een HIV-epidemie onder MSM
(mannen die seks hebben met mannen). Het Aidsfonds schrijft op hun website: “In Nederland leven
zo'n 25.000 mensen met HIV en dit aantal neemt toe. Naar schatting weet bijna 30 procent niet dat
hij of zij HIV heeft. In ons land overlijdt ongeveer één persoon per week aan de gevolgen van aids.
Jaarlijks komen er in Nederland zo'n 1.100 mensen met hiv bij”5. Van deze groep is twee-derde MSM.
Er is vooral een stijging te signaleren onder jonge homomannen en homomannen uit andere
culturen. Is dit te verklaren met dezelfde factoren als hierboven zijn beschreven uit het buitenland?
Het HIV Monitoringrapport 2014 wijst op nog een ander probleem in Nederland: dat van een late
diagnose. 43 Procent van de nieuw-gediagnosticeerde patiënten in 2013 presenteerde zich met een
late diagnose (met AIDS of een CD4-celaantal lager dan 350 cellen/mm3) en 12 procent van hen zelfs
met een vergevorderde HIV-infectie (met AIDS of een CD4-celaantal lager dan 200 cellen/ mm3)
(Stichting HIV Monitoring 2014). Hierdoor is de kans groter dat zij onbewust anderen besmet hebben
met het virus en bemoeilijkt het de eigen behandeling.
De Graaf et al. (2012) vond weinig verschil tussen Nederlandse heteroseksuele en
homoseksuele jongeren onder de 25 jaar in hun seksgedrag. En werd bijvoorbeeld geen verschil
gevonden in aantal verschillende sekspartners of intenties om condooms te gebruiken.
Homoseksuele jongen hadden iets vaker losse sekspartners, maar ook iets vaker een vaste partner
dan heteroseksuele jongens. Daarbij gebruikten de ondervraagde homoseksuele jongens iets vaker
5
http://www.aidsfonds.nl/kennis/wereld/nederland
28
een condoom dan de heteroseksuele jongens. Ook liet 31 procent van de homo-en biseksuele
jongens boven de 17 jaar zich afgelopen jaar testen op SOAs/HIV, tegenover 14 procent van de
heterojongens. De Rutgers WPF stichting (2013) vond daarentegen dat homoseksuele mannen wel
degelijk meer verschillende bedpartners hadden (40 procent van de homoseksuele ondervraagden
had in het afgelopen half jaar twee of meer bedpartners gehad) dan heteroseksuele mannen (9
procent) en biseksuele mannen (26 procent). Ook al is een correlatie tussen meerdere bedpartners
en het krijgen van een SOA aangetoond (Ostrow et al.2009; Plankey et al.2007), vond de Rutgers
WPF Stichting (2013) ook dat homoseksuele mannen vaker een condoom gebruikten bij een losse
partner dan heteroseksuele mannen. Deze data gaven weinig duidelijkheid waarom jonge MSM in
Nederland een risicogroep voor HIV zouden vormen.
2.3.3 SEKS ONDER DRUK OF DWANG
De laatste onderzochte relatie tussen LGBTQ en (seksuele) relaties die vaker terugkomt in de
literatuur is de relatie tussen LGBTQ en gedwongen seks. Homo- en biseksuelen jongens onder de 25
jaar blijken vaker seks te hebben gehad onder druk of dwang dan heteroseksuele jongens. Bij meisjes
werd geen significant verschil gevonden (De Graaf et al. 2012). De Rutgers WPF Stichting (2013b)
deed soortgelijk onderzoek onder volwassen LGBT. Hierbij vonden zij dat ook volwassen homo- en
biseksuele mannen vaker seksueel geweld meemaakten dan heteroseksuele mannen. Onder
vrouwen vonden zij dat biseksuelen vaker het slachtoffer waren van seksueel geweld dan zowel
lesbische als heteroseksuele vrouwen. Ook transgenders zijn vaker slachtoffer van seksueel geweld
(Rutgers WPF, 2013b). Dergelijke ervaringen zullen een enorme impact hebben op het latere leven
van het slachtoffer. Niet alleen raken slachtoffers het vertrouwen in anderen kwijt, ook ontstaan er
vaak psychische problemen.
2.4
FYSIEKE GEZONDHEIDSPROBLEMEN
Sandfort et al. (2006) deden onderzoek naar een groot aantal fysieke problemen bij homoseksuelen
en biseksuelen, zowel acuut als chronisch. Zij vonden hierbij dat homoseksuele respondenten in de
afgelopen veertien dagen een groter aantal acute fysieke symptomen hadden ervaren dan
heteroseksuele respondenten. Ook vonden zij dat de proportie van homoseksuelen met één of
meerdere chronische condities significant groter was dan de proportie van de heteroseksuele
personen. Biseksuele mannen rapporteerden daarentegen minder chronische condities dan
heteroseksuele mannen en een kleinere proportie van hen rapporteerde één of meer chronische
condities. Fysieke problemen kunnen optreden door bijvoorbeeld fysiek geweld tegen LGBTQ,
minderheidsstress, psychologische problemen en seksuele verschillen. Hieronder een greep uit de
vele fysieke problemen waar onderzoek naar is gedaan in relatie onder LGBTQ.
2.4.1 GEWELDSLACHTOFFERS
Geweld tegen LGBTQ zou in de afgelopen jaren toegenomen zijn, volgens een rapport van het
Verwey-Jonker Instituut (Tierolf et al. 2013). Terwijl in 2011 nog 624 incidenten gemeld werden, was
29
dat in 2012 wel 1143 incidenten. Onderzoek van homocommunityplatform Gay.nl concludeerde dat
bijna een kwart van de Nederlandse homomannen met anti-homogeweld te maken heeft gehad
(COC 2014). Ook het CBS (2013) vond dat drie op de tien homoseksuelen een vorm van
slachtofferschap (vermogensdelicten, vandalismedelicten, geweldsdelicten) hadden meegemaakt,
terwijl dat bij heteroseksuelen twee op de tien was. Geweldsdelicten kwamen hierbij twee keer zo
vaak voor bij homoseksuelen als bij heteroseksuelen. Onbekend is in hoeverre huiselijk geweld in
deze cijfers is meegenomen. Wegens deze toenemende cijfers heeft het COC aan de regering
gevraagd om een ‘hate crime’-wetsartikel op te stellen, waardoor de maximum straf op misdrijven
gerelateerd aan discriminatie omhoog zal gaan. Er is toegezegd anti-homogeweld een prioriteit te
maken voor de komende jaren en er met de politie aan te gaan werken.
2.4.2 KANKER/HPV
Meerdere mogelijke associaties met kanker worden gelegd in de LGBTQ-literatuur: anale of
HIV/AIDS-geassocieerde kanker bij mannen en eierstok-, baarmoeder- en borstkanker bij vrouwen.
Dit is wel gebaseerd op veelal oud en weinig onderzoek, dus extra onderzoek zou meer duidelijkheid
moeten geven.
Er zou bijvoorbeeld een relatie zijn tussen anale seks en anale kanker bij homoseksuele
mannen (Sandfort et al. 2006). Vroeg onderzoek van Daling et al. (1982) vond een relatie tussen het
gehad hebben van syfilis en vrijgezel zijn, volgens hen een aanwijzing van anale seksuele praktijken,
en anale kanker. Deze ietwat vage aanname werd vervolgens verder getest en in een nieuw
onderzoek opnieuw beschreven. Ditmaal vonden Daling et al. (1987) een sterke associatie tussen
receptieve anale seks en anale kanker. Ook werd anale kanker geassocieerd met een verleden van
genitale wratten, waaruit mogelijk blijkt dat het papillomavirus de oorzaak is van de anale kanker.
Ook andere genitale infecties en het roken van sigaretten vergroten de kans op anale kanker volgens
hen. In iets nieuwer onderzoek van Frisch et al. (2003) werd eveneens een relatie tussen anale
kanker en homoseksuele mannen gevonden. Ook vonden zij een verhoogde kans op kankers die
geassocieerd worden met HIV/AIDS.
Slechts één studie vond een verhoogd risico op borstkanker bij lesbische vrouwen
(Kavanaugh-Lynch et al. 2002). Ook een risico op baarmoeder- en eierstokkanker bij lesbische
vrouwen wordt terloops genoemd in de literatuur (Scott et al. 2004). Dit zou mogelijkerwijs komen
door het minder voorkomen van bevallingen en het gebruik van orale anticonceptie, waarbij tijdelijke
verhoogde levels oestrogeen het lichaam op natuurlijk wijze beschermen tegen deze vormen van
kanker. Het onderzoek van Frisch et al. (2003) vond daarentegen geen enkele relatie tussen lesbische
vrouwen en enige vorm van kanker.
2.4.3 OVERIGE STRESS-GERELATEERDE KLACHTEN
Net zoals een positieve emotionele staat de fysieke gezondheid kan verbeteren, kunnen ook mentale
problemen als depressie en stress de fysieke gezondheid verslechteren (Salovey et al. 2000; Sandfort
et al. 2006). Symptomen hiervan zijn bijvoorbeeld: slaapproblemen en nachtmerries, hoofdpijn,
diarree, irritatie en rusteloosheid en drugsgebruik (Garnets et al. 1990). Andere voorbeelden van
30
fysieke problemen die indirect ontstaan zijn door mentale problemen zijn obesitas bij lesbische
vrouwen en eetproblemen bij homoseksuele mannen. Ook meer roken en verhoogde
alcoholconsumptie leiden sneller tot fysieke gezondheidsproblemen, net als het besproken seksueel
risicogedrag (Sandfort et al. 2006).
2.5
DISCUSSIE
Bovenstaande data zijn op veel punten te bediscussiëren. Uiteindelijk is er bijna altijd wel onderzoek
te vinden dat bovenstaand onderzoek tegenspreekt of in twijfel trekt. Over sommige onderwerpen is
te weinig onderzoek om duidelijke uitspraken te doen. Er is weinig Nederlands onderzoek over dit
onderwerp en de data die er wel zijn komen maar van een paar instituten die zich met LGBTQ in
Nederland bezig houden, zoals Rutgers WPF, COC of Movisie. Bij een literatuur verkennend
onderzoek ontkomt men er dus niet aan om de buitenlandse data, met name uit de Verenigde
Staten, te gebruiken. Theorieën die hierin gebruikt worden zijn naar mijn mening goed toepasbaar op
de Nederlandse situatie. Nederland zou weliswaar iets homotoleranter zijn, maar van
minderheidsstress valt nog steeds te spreken. De percentages en cijfers die hierin genoemd worden
zijn daarentegen, minder toepasbaar voor de Nederlandse situatie. Daarbij komt ook dat veel
onderzoek oud is en de situatie inmiddels misschien veranderd is.
Niet elk onderzoek met LGBTQ als focus gebruikt dezelfde onderzoekspopulatie. Zeggen zij
bijvoorbeeld “homoseksuelen”, bedoelen zij dan ook biseksuelen of jongens die zichzelf als
heteroseksueel labelen maar wel eens een keer seks met een man hebben geprobeerd? Gedrag,
verlangens en zelfidentificatie zijn niet hetzelfde (Cochran et al. 2003; Lewis 2009). De meeste
onderzoeken includeren zoveel mogelijk mensen om een onderzoekspopulatie groot genoeg te
krijgen, wat de data beïnvloedt. Biseksuelen worden bijvoorbeeld altijd onder de homoseksuelen
geschaard, terwijl uit veel onderzoek blijkt dat het twee verschillende groepen zijn met totaal andere
resultaten (Husen et al. 2012; Lewis 2009; Meyer 2003; Sandfort et al. 2006). Ook kan definitie van
seksualiteit niet duidelijk zijn voor de respondenten in het onderzoek, wat hun antwoord op vragen
kan beïnvloeden. Dit maakt resultaten moeilijk te interpreteren of met elkaar te vergelijken. Een
oplossing zou kunnen zijn om meer kwalitatief onderzoek te doen in plaats van kwantitatief
onderzoek, omdat verkeerde interpretaties van begrippen hierbij sneller aan het licht komen. De
onderzoeker vergaart een betere kennis van de taal en interpretaties van de onderzoekspopulatie en
begrijpt welke thema’s voor hen het belangrijkste zijn.
Onderzoekspopulaties zijn vaak klein, waardoor data minder betrouwbaar is (Cochran et al.
2003). Soms worden data gebruikt uit eerdere algemene onderzoeken. LGBTQ worden hierbij vaak
niet als aparte categorie ondervraagd, hierdoor ontbreekt duidelijke informatie en onderliggende
relaties over deze groep (Sandfort et al. 2006). Ook hiervoor kan kwalitatief onderzoek een oplossing
zijn, omdat er betere en meer data uit minder informanten gehaald kan worden.
Transseksuelen blijven een onzichtbare groep waar te weinig onderzoek naar gedaan wordt,
net als naar intersekscondities en aseksualiteit (COC 2013; Rutgers WPF 2013a). Hier moet meer
aandacht aan besteed worden, want nu kunnen er geen uitspraken gedaan worden over deze
groepen.
31
Niemand wordt gedefinieerd door slechts één identiteit. Etniciteit, gender, opleidingsniveau,
leeftijd, socio-economische status en dergelijke voegen extra identiteiten toe die elkaar beïnvloeden
(COC 2013; Meyer 2003). Dit kan een persoon bijvoorbeeld extra stress opleveren (Marokkaans,
vrouw én lesbisch zijn) en omgangsstrategieën beïnvloeden (een steunend netwerk hebben of naar
een andere plaats verhuizen). Ook deze intersectionaliteit zou beter weergegeven kunnen worden na
het uitvoeren van kwalitatief onderzoek, in plaats van de respondenten in aparte hokjes te plaatsen
om kwantitatieve uitspraken te kunnen doen.
32
HOOFDSTUK 3 DE LGBTQ-PATIËNT IN DE ZORG
Uit hoofdstuk 1 bleek dat homofobie en heteronormativiteit nog een grote rol spelen in de
Nederlandse samenleving. Het is daarom niet onwaarschijnlijk dat deze ook terug te vinden zijn in
onze gezondheidszorg. In dit hoofdstuk zal inderdaad blijken dat LGBTQ zich niet alleen
ongemakkelijk voelen bij homofobe en transfobe opmerkingen en handelen van zorg verlenend
personeel (huisartsen, dokters, verpleegkundigen, psychologen etcetera), maar ook door de initiële
aanname dat elke patiënt heteroseksueel is en het uit ongemak of onkunde (onbewust) mijden van
seksualiteit-gerelateerde onderwerpen en vragen. Dit leidt tot een intern dilemma bij de LGBTQpatiënt: open zijn over de seksualiteit om betere zorg te verkrijgen en eerlijk te zijn, maar met risico
op homo-negatief gedrag, of uit zelfbescherming de seksualiteit verzwijgen, met minder goede
zorgresultaten als mogelijk gevolg? In dit hoofdstuk ga ik in op de individuele en structurele barrières
die LGBTQ volgens internationaal onderzoek ervaren in de zorg, om vervolgens ook aan aantal
uitspraken over de Nederlandse zorg te doen. Het meeste onderzoek omtrent dit onderwerp wordt
namelijk met name in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk gedaan.
3.1
INDIVIDUELE BARRIÈRES
De Institute of Medicine (IOM) spreekt in hun uitgebreide rapport ‘The Health of Lesbian, Gay,
Bisexual, and Transgender People: Building a Foundation for Better Understanding’ over de
aanwezigheid van individuele barrières bij zorgpatiënten: “gecreëerd door de attitudes, ideeën en
het gedrag van individuen in de gezondheidszorg -zowel zorgverleners als patiënten” (IOM 2011). Uit
internationaal onderzoek komen voorbeelden naar voren van hulpverleners die expliciet homofoob
of transfoob gedrag laten zien (IOM 2011), slechtere zorg verlenen door ongemak en gebrek aan
kennis (Jillson 2002; Scott et al. 2004) of afschrikken met hun getoonde heteronormativiteit (Fish en
Bewley (2010; McDonald et al. 2003; Neville en Hendrickson 2006). Doordat de LGBTQ-patiënt zich
gestigmatiseerd voelt, is dat een individuele barrière die adequate zorg in de weg staat. Om
stigmatisering te voorkomen kunnen patiënten hun seksualiteit verborgen houden voor de
zorgverlener of het zoeken naar hulp zelfs uitstellen (Jillson 2002; Ponce et al. 2010; Willging et al.
2006).
3.1.1 STIGMATISERING EN STEREOTYPERING IN DE ZORG
Expliciet stigmatiserend gedrag dat LGBTQ ervaren in de gezondheidszorg is bijvoorbeeld het worden
geweigerd van zorg, slechte zorg krijgen, te maken krijgen met verbaal geweld en het ervaren van
onrespectvol gedrag (IOM 2011). Meerdere kwalitatieve onderzoeken laten LGBTQ-patiënten en
zorgverleners aan het woord over hun negatieve ervaringen. Lurie (2005) beschrijft vanuit haar
kwalitatieve onderzoek onder Amerikaanse HIV-zorgverleners dezelfde ervaringen als Sperber en
collega’s (2005) vanuit hun kwalitatieve onderzoek onder Amerikaanse transseksuele en transgender
jeugd en ouders: transgender patiënten die letterlijk in hun gezicht werden uitgelachen door
zorgverleners en ondersteunend personeel. De patiënten vertelden dat hen zorg werd geweigerd, zij
slecht behandeld of belachelijk gemaakt werden. Zo gaf een respondent (een man-naar-vrouwtransgender) in het onderzoek van Sperber en collega’s (2005) aan dat haar zorgverlener haar met
33
“hij” bleef aanduiden, zelfs nadat ze herhaaldelijk had gevraagd als “zij” aangesproken te worden. Dit
bleken meerdere respondenten meegemaakt te hebben. Respondenten hadden ook vaker het idee
dat er niet serieus met hun problemen werd omgegaan, maar dat zij afgescheept werden als
patiënten met psychische problemen. Sommigen vertelden over behandelingen die hen geweigerd
werden, zoals één jonge transgender vertelt in het onderzoek van Sperber en collega’s (2005:84): “I
was actually turned away [from an emergency room] because the doctor said he did not treat people
like me”. Meerdere respondenten uit hetzelfde onderzoek hadden negatieve ervaringen met ander
personeel, zoals de receptionisten, die hen aanstaarden of uitlachten. In het kwalitatieve onderzoek
van Lurie (2005:97) wordt door een verpleegster een dergelijke situatie geschetst waarbij een
transgenderpatiënt aan de balie staat van een zorgcentrum: “And they kept demanding the person’s
birth name. And the person was identifying themselves by their transgender name. [The worker]
laughed at the person and clearly made the person feel like they were not welcome. And that was in
a “community” health center.” Uit het rapport van het GLBT Health Access Project in 2000 bleek dat
zelfs HIV-counselors, een groep waarvan je zou verwachten dat zij vaker met transgenders in contact
kwamen, zich hier soms schuldig aan maakten (GLBT Health Access 2000).
Een aantal huisartsen in het kwalitatieve onderzoek van Hinchliff et al. (2005) gaf aan dat hun
persoonlijke homofobie en gebrek aan educatie omtrent LGBTQ-patiënten hun werk beïnvloedt. Zo
wisten sommige huisartsen niet hoe te communiceren met homoseksuele en lesbische patiënten die
volgens hen geen gebruik maken van: “‘clean’, ‘normal’ or ‘appropriate’ phrases for sexual acts”
(Hinchcliff et al. 2005:348). Andere voorbeelden in het onderzoek zijn: een huisarts die lesbische
vrouwen automatisch als agressief ervaart en een huisarts die geen ‘viagra’ aan een homoseksuele
patiënt wil voorschrijven omdat het anders “niet voor de juiste doeleinden wordt gebruikt”
(Hinchcliff et al. 2005:248-249). De persoonlijke gevoelens van een zorgverlener met betrekking tot
LGBTQ kunnen dus doorschemeren in zijn professionele handelen. De meeste huisartsen in het
onderzoek van Hinchcliff en collega’s gaven echter aan dat zij inzagen dat ook deze patiënten hun
verhaal wilden doen en dat zij hier, ondanks hun mogelijke ongemak, gewoon objectief naar
luisterden. Zij gaven aan dat dit gemakkelijker werd naarmate zij meer in contact kwamen met
LGBTQ-patiënten.
Naast de directe invloed van homofobie en transfobie, is het met name ongemak of
onwetendheid van de zorgverlener, zoals in de onderzoeken van Eliason et al. (2011), Fish en Bewley
(2010), Hinchcliff et al. (2005) en Lurie (2005) goed beschreven wordt, dat door LGBTQ-patiënten als
stigmatiserend wordt ervaren. Deze komen tot uiting in zowel bewust als onbewust gedrag naar de
LGBTQ-patiënt. Zo concluderen Jillson (2002) en Scott et al. (2004) op basis van literatuuronderzoek
dat, respectievelijk Amerikaanse en Engelse, medische studenten en clinici vaak falen in het naar
bovenhalen van de seksuele en familiaire geschiedenis van LGBTQ-patiënten: vaak essentieel voor
het stellen van een juiste diagnose en begrip van de situatie. Artsen en medisch studenten weten
bijvoorbeeld niet welke termen zij moeten gebruiken of voelen zich zo ongemakkelijk dat ze maar
helemaal geen vragen stellen. Als er daardoor geen vragen gesteld worden over het (recente)
seksuele verleden van de patiënt of zijn/haar relatiestatus, wordt er bijvoorbeeld niet genoeg
rekening gehouden met de risicofactoren van SOA’s of andere gezondheidsproblemen. Relevante
informatie komt zo niet altijd bij de arts terecht. Soms hebben zorgverleners ook geen idee hoe het
seksuele gedrag van LGBTQ eruit ziet en doen zij verkeerde aannames. In het kwalitatieve onderzoek
onder lesbische en biseksuele vrouwen van Fish en Bewley (2010) kwamen een aantal voorbeelden
hiervan naar voren. In één casus vertelt een vrouw verontwaardigd dat een verpleegster haar
weigerde een uitstrijkje te geven, omdat ze lesbisch is en dit niet nodig zou zijn. De vrouw had echter
34
ook wel eens seks met mannen. Een andere casus uit dit onderzoek vertelt over een vrouw waarvan
de dokter niet wist dat lesbische vrouwen ook wel eens penetrerende seks hebben en daarom dacht
dat zij geen risico liep op bepaalde ziektes. Lesbische vrouwen zouden inderdaad minder vaak een
uitstrijkje krijgen of gecontroleerd worden op borstkanker en baarmoeder(hals)kanker, omdat
aangenomen wordt dat zij hier minder risico op hebben (Diamant et al 2009). Ook de aanname van
artsen dat homoseksuelen nooit seksueel contact hebben met iemand van het andere geslacht, zoals
in de tweede casus, is een vaak genoemde fout (Jillson 2002). Door gebrek aan kennis worden soms
verkeerde aannames gedaan of voelen zorgverleners zich ongemakkelijk, waardoor de patiënt niet
de juiste zorg krijgt en zich sneller gestigmatiseerd voelt.
Door Mayer et al. (2008) en het IOM (2011) wordt ook de angst van LGBTQ genoemd dat
zorgverleners niet vertrouwelijk omgaan met gegevens over hun geaardheid. Blijkbaar zijn sommige
individuen er toch bang voor dat anderen er via hun zorgverlener achter komen dat zij LGBTQ zijn,
bijvoorbeeld als zij zorgverzekerd zijn via hun werkgever (Wolfe 2000). Ook worden door Stein en
Bonuck (2001) en Cant (2002) voorbeelden gegeven van patiënten die bang zijn dat hun geaardheid
via de huisarts naar de lokale gemeenschap “lekt”. De patiënt denkt dus verder dan enkel het contact
met de zorgverlener, door af te wegen of dit contact gevolgen heeft voor hun contact met anderen.
Ook dit kan reden zijn om zorg uit te stellen of de eigen identiteit aan te passen.
LGBTQ of hetero, iedereen kan stigma ervaren. Om stigma te voorkomen past men daarom vaak zijn
gedrag aan. Seksuele minderheden kunnen ervoor kiezen hun geaardheid verborgen te houden (al is
dit bij transgenders vaak lastiger). Soms krijgen patiënten amper de kans om hun seksuele of gender
identiteit ter sprake te brengen, omdat er al vanuit wordt gegaan dat zij heteroseksueel zijn. En soms
wordt er uit angst of na eerdere negatieve ervaringen ook voor gekozen om helemaal niet op zoek te
gaan naar zorg of het uitstellen ervan (IOM 2011; Jillson 2002). Ponce et al. (2010) vonden uit
kwantitatieve data uit Florida (VS) bijvoorbeeld dat stellen van hetzelfde geslacht niet alleen veel
minder toegang hadden tot gezondheidszorg, maar ook dat wanneer zij dat wel hadden zij hun
seksuele identiteit vaker verborgen hielden uit angst voor een slechtere behandeling. Willging et al.
(2006) vonden in een kwalitatieve studie in het arme New Mexico (VS) eveneens dat LGBTQindividuen strategisch hun seksualiteit of gender status verborgen voor hun zorgverlener. Ook het
kwalitatieve onderzoek in Londen (UK) van Cant (2002) liet zien dat, ondanks het feit dat de meeste
participanten in verschillende contexten uit de kast waren gekomen, zij toch angstig waren voor
stigmatisering als zij dit ook in de context van gezondheidszorg zouden doen. Sommige lesbiennes in
het kwantitatieve onderzoek van Henderson et al. (2001) gingen speciaal op zoek naar homovriendelijke diensten, maar voor velen leidde de situatie inderdaad tot het vermijden of uitstellen
van de zorg die zij nodig hadden.
3.1.2 HETERONORMATIVITEIT IN DE ZORG
Ook wanneer uit verbale en non-verbale communicatie blijkt dat heteroseksualiteit de norm is,
wordt dit als stigmatiserend ervaren. Als de zorgverlener bij het eerste contact er al vanuit gaat dat
de patiënt heteroseksueel is, worden de juiste vragen überhaupt niet gesteld. Op dat moment moet
de patiënt besluiten om de dokter te corrigeren of om maar mee te gaan in de vergissing (Fish en
Bewley 2010). Dit is een situatie waar heteroseksuelen zich niet snel druk over hoeven te maken:
35
“Heterosexual patients do not have to worry that disclosure of their sexuality will result in poor care,
discrimination, rejection, or even violence. They do not have to worry about significant others being
cut out of health care decision-making and they do not have to fear that the health care provider
may have negative attitudes or stereotypes based solely on the patient’s sexual orientation” (Eliason
en Schope 2001:125-126). Dit is een proces wat complexer is dan hier waarschijnlijk lijkt: het gaat
niet enkel om een korte “bekentenis” over iemands seksuele identiteit. Het gaat om seksuele
identiteit, gender identiteit, gedrag, ideeën, voorkomen, relaties, et cetera. Een LGBTQ-patiënt moet
op elk vlak de heersende heteronormativiteit aanvechten. Het gaat vaak ook niet over één keer,
maar een situatie die zich telkens blijft voordoen, soms zelfs bij dezelfde arts. Van deze
heteronormativiteit geeft het kwalitatieve onderzoek onder lesbische en biseksuele vrouwen van
Fish en Bewley (2010) een paar goede voorbeelden. Zo worden twee casussen van patiënten
beschreven waarin beide vrouwen gevraagd wordt of zij seksueel actief zijn. Na een bevestigend
antwoord wordt hen gevraagd of zij contraceptie gebruiken, waarop wordt geantwoord dat dit niet
het geval is. Als gevolg van dit antwoord krijgen de twee vrouwen een preek over anticonceptie. De
ene vrouw kiest er vervolgens voor om haar arts te vertellen dat ze lesbisch is, met een beschaamde
arts als gevolg. De andere vrouw ligt bij de gynaecoloog in de stoel en voelt zich te kwetsbaar om
haar gynaecoloog te wijzen op deze verkeerde aanname. In beide gevallen tastte de situatie de
relatie tussen patiënt en arts aan.
Het analyserend onderzoek van telefoongesprekken tussen huisarts en patiënten van
Kitzinger (2005) laat zien dat huisartsen nog steeds werken met het idee dat alle patiënten deel
uitmaken van een traditionele gezinssituatie: heteroseksuele ouders met biologische kinderen. Dit
terwijl in de moderne samenleving een breed scala aan gezinssamenstellingen voorkomen. Het
uitkomen voor het “anders-zijn” zou geen extra stress moeten opleveren, al helemaal niet bij een
huisarts die de primaire zorgverlener is van de patiënt en waarmee een vertrouwensrelatie zo
belangrijk is. Deze heteronormativiteit in de primaire zorgverlening zou niet alleen naar voren komen
in communicatie met de huisarts en assistenten, maar ook door middel van non-verbale
communicatie (McDonald et al. 2003; Neville en Hendrickson 2006). Denk hierbij aan een
inschrijfformulier waarop geen ruimte is aangegeven voor de patiënt om uit te leggen dat hij nu een
man is, maar geboren is als een vrouw. Of aan brochures in de wachtruimte waar een gelukkig
gezinnetje bestaande uit man, vrouw en twee kinderen op de voorkant staat en de tekst duidelijk
hierop gebaseerd is. Een open omgeving begint niet bij de arts op de kamer, maar vanaf het moment
dat de patiënt het gebouw inloopt. Artsen, medisch en niet-medisch personeel en materiaal vormen
samen de zorgverlening waarop LGBTQ hun verwachtingen van de zorg baseren.
Enerzijds blijkt dat LGBTQ-patiënten vaker tevreden zijn met de zorg die zij krijgen en de
communicatie met de dokter gemakkelijker gaat als zij eerlijk zijn (Boehmer en Case 2004). Ook
hoeven zij niet naar de verkeerde vragen en irrelevante informatie te luisteren en is de kans op
verkeerde diagnoses kleiner (Eliason & Schope 2001). Anderzijds gaat eerlijkheid vaak samen met
risico’s op ongemakkelijke situaties, stilte, slechte behandeling en weigering van hulp. Sommige
LGBTQ ervaren het verbergen van hun identiteit als de enige manier waarop zij zeker zijn van goede
zorg (Klitzman and Greenberg 2002). Een tussenweg die Eliason en Schope (2001) in hun
kwantitatieve onderzoek onder LGB-Amerikanen vonden is het gebruik van een aantal
beschermende strategieën. Zo kan er een vriend meegenomen worden naar een consult, het gedrag
van de dokter gemonitord worden op acceptatie en vertrouwelijkheid, de zorgomgeving gescand
36
worden op acceptatie (denk aan de wachtruimte, brochures, assistentes) en kan de patiënt de
informatie over seksualiteit controleren tot er een bepaald level van vertrouwen met de zorgverlener
is bereikt.
3.1.3 ANDERE INDIVIDUELE BARRIÈRES
Door de toegenomen diversiteit onder mensen, wordt het steeds duidelijker dat niemand
gedefinieerd wordt door één karakteristiek. Niemand is “alleen homo”, evenmin als iemand “alleen
vrouw” of “alleen Marokkaans” is. We spreken daarom ook wel van intersectionaliteit: verschillende
assen van identiteiten die elkaar snijden en elkaar versterken. LGBTQ kunnen naast het stigma op
hun seksualiteit ook nog stigma door andere karakteristieken ervaren, bijvoorbeeld hun status als
etnische minderheid, of door een laag inkomen, laag opleidingsniveau of het spreken van een andere
taal. Er ontstaan eveneens vaker problemen in de communicatie als de patiënt en arts vanuit een
ander sociocultureel perspectief gezondheid benaderen (Betancourt et al. 2003). Al deze identiteiten
samen vormen een uniek individu met unieke barrières en uitdagingen als het op zorg aankomt. Zo
schijnt onder transgenders een lage financiële status veelvoudig voor te komen, wat het vinden van
adequate zorg nog moeilijker maakt voor deze groep (Kenagy 2005). Door Jillson (2002) en
LeFrançois (2013) worden kinderen en adolescenten in alle landen als probleemgroep genoemd,
omdat zij nog zo kwetsbaar zijn en hun identiteit nog aan het vormgeven zijn. Zij zijn soms nog niet
uit de kast in hun privéleven. Jillson (2002) zag dat het voornamelijk gekleurde, oudere, nietstedelijke en armere LGBTQ-patiënten waren die behandeling uitstelden in Amerika. Voor LGBTQouderen zou niet genoeg zorg aanwezig zijn, terwijl het jaren van ontwijken van zorg zijn tol eist. En
Scott et al. (2004) zagen in het Verenigd Koninkrijk een duidelijk gat in data over de groep functioneel
beperkte LGBTQ. Kortom, binnen de groep LGBTQ zijn subgroepen te vinden die extra barrières
moeten overwinnen.
3.1.4 DE NEDERLANDSE CONTEXT
Bovenstaande voorbeelden komen echter allen uit onderzoeken buiten Nederland. Het Nederlandse
kwantitatieve survey-onderzoek van Bakker et al. (2006) laat namelijk zien dat Nederlandse
homoseksuelen vaker gebruik maken van (met name mentale) zorg dan heteroseksuelen en dat er
geen verschil in vertrouwen in de zorg is tussen de twee groepen. Weliswaar was de algemene
gezondheid onder Nederlandse homoseksuelen slechter dan bij heteroseksuelen, zij schromen niet
om hulp te zoeken. De auteurs denken dat positieve resultaten mogelijk verklaard kunnen worden
door de grotere homotolerantie, goede zorgverzekeringen en uitgebreide infrastructuur in
Nederland. Ander onderzoek van Van de Meerendonk et al. (2003) liet ook al zien dat het merendeel
van de oudere homoseksuele Nederlanders geen seksualiteit-gerelateerde problemen met hun
dokter ervaren. Rutgers WPF en SOA AIDS brachten in 2013 een rapport uit over de lokale
gezondheidsbevordering voor LGBT in Nederland. Hieruit bleek dat medewerkers van GGD’s en
SOA/Sense centra het gevoel hebben dat zij genoeg kennis beschikken om homoseksuelen en
biseksuelen te woord te staan. Seksuele oriëntatie wordt ook meestal uitgevraagd in gesprekken.
Waar zorgverleners echter wel problemen mee ervaren is de transgender-populatie en
genderidentiteit. Hier zouden zij meer scholing over willen ontvangen. Eveneens had zeker de helft
37
van de medewerkers geen duidelijkheid over verwijsmogelijkheden voor LGBTQ (Rutgers WPF en Soa
Aids 2013).
Subgroepen onder LGBTQ die mogelijk wel problemen ervaren in Nederland worden ook
genoemd. Het Rutgers WPF rapport van 2010 getiteld ‘Gewoon anders’ besteedde aandacht aan
behoudende protestantse, Surinaamse, Marokkaanse, Turkse en Chinese Nederlanders, omdat
volgens de stichting bekend is van deze minderheden dat “zij gereserveerder staan tegenover
homoseksualiteit dan ‘de gemiddelde Nederlander’” (Bais 2010). Het gaat in dit rapport over de
houding van deze groepen tegenover homoseksuelen binnen en buiten de eigen groep. Er zijn
uiteraard ook statistieken te vinden over bijvoorbeeld discriminatie van etnische en religieuze
minderheidsgroepen of de problemen voor lager opgeleiden en mensen met financieel lage status,
die eveneens van toepassing zouden zijn op sommige LGBTQ.
Data over de Nederlandse situatie zijn erg beperkt en daarom is het moeilijk te zeggen in hoeverre de
Nederlandse gezondheidszorg verschilt van de buitenlandse (met name Amerikaanse) data die
hierboven besproken zijn.
3.2
STRUCTURELE BARRIÈRES
Door het IOM worden ook structurele barrières in de zorg beschreven: “structurele barrières
relateren aan de gezondheidszorg op een institutioneel niveau. Deze barrières opereren ongeacht de
attitudes van individuen” (IOM 2011:64). Hier is bijvoorbeeld sprake van als voor de wet LGBTQ al
minder rechten hebben met betrekking tot gezondheidszorg of als zij meer problemen hebben met
het vinden van een zorgverzekering die specifieke LGBTQ-problemen dekt. Een tekort aan instituties
die LGBTQ behandelen, de onzichtbaarheid van bestaande instituties of een gebrek aan training in
LGBTQ-gezondheid voor zorgverleners zijn ook voorbeelden van structurele problemen.
3.2.1 STRUCTUREEL STIGMA IN DE WET
Meerdere auteurs claimen dat de gezondheidszorg in hun land structureel stigmatiserend is als het
gaat om LGBTQ patiënten. Zo beschrijft Herek (2009 in IOM 2011:65) met betrekking tot de
Verenigde Staten: “structural sexual stigma disadvantages and restricts the opportunities of sexual
and gender minorities by perpetuating their lower status and power relative to non-gender-variant
heterosexuals”. Als voorbeeld door onder andere het IOM (2011), Jillson (2002), Mayer et al. (2008)
en Ponce et al. (2010) wordt gegeven dat homoseksuele stellen in Amerika niet overal kunnen
trouwen en zij daarom niet dezelfde voordelen genieten als heteroseksuele stellen. Een
homoseksuele partner zou bijvoorbeeld niet meeverzekerd kunnen worden via de werkgever, terwijl
een heteroseksuele partner dat wel zou kunnen. Dit zou, naast een slechte economische positie en
uit angst, een reden zijn dat de LGBTQ-populatie vaak niet verzekerd is voor gezondheidszorg. Als
hun partner in het ziekenhuis belandt, zouden homoseksuele partners minder bezoekrechten
hebben dan heteroseksuele partners. Ook bij het nemen van belangrijke medische beslissingen
zouden homoseksuele partners niet mogen meebeslissen omdat zij niet dezelfde legale status
hebben als heteroseksuele partners.
38
Deze voorbeelden gaan niet op voor Nederland, omdat homoseksuele paren in Nederland
wel mogen trouwen en voor de wet (bijna) dezelfde rechten hebben als heteroseksuele paren. Ook
zijn Nederlanders verplicht een zorgverzekering te hebben, terwijl in bijvoorbeeld de Verenigde
Staten nog een groot deel van de mensen geen zorgverzekering heeft en dit een groot effect lijkt te
hebben op de toegang van LGBTQ tot zorg (Jillson 2002). Het lijkt er dus op dat LGBTQ in Nederland
meer rechten hebben dan in veel andere landen en dat dit hun toegang tot gezondheidszorg ten
goede komt. Waarin nog wel ongelijke rechten gelden en verbetering in gemaakt kan worden, is de
wetgeving omtrent ouderschap door homoseksuele paren. Dat de Nederlandse regering dit inziet
wordt duidelijk uit het feit dat sinds 1 april 2014 de wet Lesbisch ouderschap is ingesteld. Hierdoor
worden beide vrouwen juridisch ouder van het kind, in plaats van alleen de biologische moeder. Voor
mannelijke paren bestaat een dergelijke wetgeving nog niet.
3.2.2 STRUCTUREEL GEBREK AAN LGBTQ PREVENTIE-ZORGDIENSTEN EN
KENNIS(CENTRA)
Een ander structureel probleem dat relevant is voor binnen- en buitenland is het gebrek aan
preventie-zorgdiensten voor LGBTQ (Mayer et al. 2008). De auteurs noemen LGBTQ-specifieke
zorgdiensten die zich richten op de voorkoming van “violence victimization, substance abuse, mental
health concerns, and other health care needs”, die vooral ontbreken buiten de grote Amerikaanse
steden (Mayer et al. 2008:993). In het Amerikaanse onderzoek van Willging et al. (2006) voelden
LGBTQ dat zij nergens terecht konden, omdat in hun rurale omgeving weinig zorgdiensten aanwezig
waren en omdat de aanwezige diensten getint werden door de religieuze cultuur van het dorp.
Bovendien waren zij bang dat hun seksualiteit geen geheim zou blijven daar. Dat is een situatie die
zich in Nederland (met name buiten de grote steden en in meer religieuze gemeenten) ook voor kan
doen. In Nederland zijn inderdaad weinig tot geen LGBTQ-specifieke preventie-zorgdiensten
aanwezig. LGBTQ moeten daarom naar algemene zorginstellingen als de huisarts, het ziekenhuis en
de GGD wanneer zij bijvoorbeeld problemen ervaren met huiselijk geweld, alcohol- en drugsmisbruik,
mentale gezondheid en seksuele gezondheid.
Er kan eveneens gezegd worden dat er een gebrek aan kennis is over LGBTQ in Nederland,
zowel onder de bevolking als onder professionals. COC Nederland vecht al jaren voor betere
voorlichting omtrent seksuele diversiteit en preventie van gezondheidsproblemen. Daarom werd op
1 december 2012 LGBTQ-voorlichting op alle basis- en middelbare scholen in Nederland verplicht
gesteld. Dit kerndoel wordt echter op veel scholen niet of slecht nageleefd, waardoor er in juli 2014
door LGBTQ-jongerenvereniging Expreszo een meldpunt voor slechte voorlichting werd opgericht.
Ook heeft het COC meerdere malen om onderzoek gevraagd over de naleving van de verplichting en
de uitbreiding ervan naar het MBO. En stel een LGBTQ-patiënt moet naar het ziekenhuis, kan hij dan
naar elk ziekenhuis gaan en goede zorg verwachten? Homoseksuelen in Nederland zouden dat wel
mogen verwachten, maar transgenders in Nederland worden nu meestal naar het VU Medisch
Centrum Amsterdam of Academisch Medische Centrum Groningen doorverwezen. Daarnaast
behoeven transgenders vaak therapieën en operaties die niet of deels vergoed worden, wie helpt
hen hiermee? Een helpende hand bij het vinden van de juiste zorg zou een LGBTQ-sociale kaart
kunnen zijn: specialisten die weten welke mogelijkheden er zijn en de patiënt kunnen doorverwijzen
naar de juiste plaats.
39
3.2.3 STRUCTUREEL GEBREK AAN KENNIS EN TRAINING BIJ PROFESSIONALS
Er is een structureel gebrek aan kennis met betrekking tot LGBTQ-gezondheid, zowel bij artsen als in
het algemeen. Empirisch ondersteunend bewijs voor het minderheidsstress model van Meyer (1995),
zoals in hoofdstuk 2 al kort is besproken, moet ondersteund worden door meer onderzoek en wordt
niet tot nauwelijks onderwezen. Ook bleek hierboven in 3.1 al dat er uit onbegrip veel verkeerde
aannames worden gedaan over het leven en de relaties van LGBTQ-patiënten. Hierdoor worden
bestaande gezondheidsrisico’s niet altijd ontdekt of verkeerde diagnoses gesteld. Daarnaast is er een
structureel gebrek aan training in de omgang met LGBTQ-patiënten. Internationaal wordt er door
vele critici gezegd dat artsen niet genoeg training krijgen tijdens hun studie en carrière, om met
seksuele en gender variatie om te gaan (zie bijvoorbeeld: AAMC GSA en AAMC OSR 2007; Beagan
2003; Eliason et al. 2011; IOM 2011; Jillson 2002; Lurie 2005; Mayer et al. 2008; Obedin-Maliver et al.
2011; Risdon et al. 2000; Robertson 2013; Sanchez et al. 2006; Scott et al. 2004). Dit gebrek aan
training heeft bijvoorbeeld als gevolg dat artsen zich ongemakkelijk voelen bij LGBTQ-patiënten en
stigmatiserend op hen overkomen (Eliason et al. 2011; Lurie 2005; Scott et al. 2004), er verkeerde
aannames gedaan worden (Jillson 2002; Fish 2010), persoonlijke homofobie doorschijnt in het
professionele handelen (Hinchcliff et al. 2005) en dat medisch studenten zich niet kunnen inleven in
de mogelijke problemen die LGBTQ in de zorg ervaren (Beagan 2003; Kelley et al. 2008). Trainingen
om competenties in omgaan met diversiteit van artsen te vergroten zijn inmiddels bekend met
betrekking tot etnische minderheden, waarom nog niet voor seksuele en gender minderheden? In
hoofdstuk 4 zal ik hier verder op ingaan. Het huidige medisch curriculum zal worden besproken,
alsmede de zorg aan LGBTQ-patiënten vanuit het perspectief van de artsen. Voor hier is het
belangrijk te onthouden dat individuele en structurele stigmatisering een barrière kunnen vormen
voor LGBTQ om op zoek te gaan naar hulp voor hun gezondheidsproblemen. Deze ontstaan door het
nog immer bestaande seksueel stigma en de heteronormativiteit in de maatschappij en zorg.
3.3
LGBTQ-DOKTERS
Tot nu toe heb ik steeds gesproken over LGBTQ-patiënten die problemen ondervinden, maar soms
zijn het de zorgverleners zelf die LGBTQ zijn. LGBTQ-artsen rapporteren dat hen werk of promotie
ontzegd werd, patiënten niet naar hen doorgestuurd werden, zij verbaal geweld te verduren kregen
of lastig gevallen werden door professionele collega’s en zij sociaal buitengesloten werden.
Daarnaast werden zij soms als dokter geweigerd door een patiënt (Eliason et al. 2011; Riordan 2004;
Smith en Matthews 2007). Dit kan reden zijn tot het verbergen van de eigen seksualiteit en het
voordoen als een heteroseksuele arts (Riordan 2004). Voor sommige medische studenten is dit al het
geval sinds het aanmelden bij de universiteit, omdat zij anders bang zijn voor discriminatie en het
niet krijgen van gelijke kansen (Merchant et al. 2005; Risdon et al. 2000). Studenten en artsen die
daarentegen wel uit de kast zijn kunnen dienen als rolmodellen. Zij kunnen hun medestudenten en
collega’s informeren en pleiten voor verbeterde curricula en beleid. Hun identiteit zou daarnaast
kunnen bijdragen aan effectieve zorg, doordat zij minderheidsgroepen beter begrijpen, de interne
strijd van patiënten beter begrijpen, includerend taalgebruik weten te gebruiken en meer inzicht
hebben in bias in patiëntenzorg (Risdon et al. 2000). Het uitkomen voor de eigen seksualiteit kan
40
eveneens helpen het vertrouwen van LGBTQ-patiënten te winnen en hiermee ook nieuwe LGBTQpatiënten aan te trekken. Vrouwelijke patiënten, ongeacht hun seksualiteit, voelen zich soms ook
meer op hun gemak bij een homoseksuele arts omdat het de situatie de-seksualiseert (Riordan
2004). Homofobie onder artsen blijft echter nog bestaan en is net zo goed een probleem waar veel
vooruitgang in geboekt moet worden ten behoeve van alle LGBTQ.
3.4
DISCUSSIE
Gezondheidszorg ontwikkelt zich snel, dus de problemen waar men vroeger tegenaan liep zijn nu
misschien al verholpen. Daarom heb ik alleen artikelen gebruikt van na 2000. Toch valt vooral op dat
de meeste data uit de Verenigde Staten komen en daarom niet representatief hoeven te zijn voor
Nederland. Dat blijkt onder andere door de vele verwijzingen naar de ongelijke rechten voor
homoseksuelen paren, verschillen die in de Verenigde Staten vele malen groter zijn dan in
Nederland. Het blijft mij daarom nog relatief onbekend in hoeverre stigmatisering van LGBTQ in de
zorg in Nederland plaatsvindt. Kwalitatief onderzoek zou ons hier meer over kunnen informeren en
voorbeelden van eventuele stigmatiserende situaties verschaffen.
Wat wel blijkt uit dit hoofdstuk is dat om de zorg te verbeteren, niet alleen homofobie moet
worden aangepakt, maar met name de heteronormativiteit. Zelfs als artsen niet homofoob zijn, kan
het voor de patiënt toch stigmatiserend overkomen als de arts er (onbewust) bij voorbaat al vanuit
gaat dat hij of zij heteroseksueel is. Taalgebruik is een schijnbaar onschuldig, maar uiteindelijk
essentieel onderdeel van heteronormativiteit in de zorg (Kitzinger 2005; Peel 2001). Om de vicieuze
cirkel van heteronormativiteit te doorbreken zullen artsen getraind moeten worden in het gebruiken
van inclusieve of neutrale taal.
In mijn zoektocht naar Nederlandse LGBTQ-specifieke zorgdiensten en kenniscentra viel mij
op dat er erg weinig te vinden is. Als jeugd al slechte voorlichting krijgt op school, waar halen zij dan
hun kennis vandaan? Of waar kunnen zij naartoe voor voorlichting? Een ‘Google-poging’ met de
vragen: “Ben ik homo?” of “Ben ik lesbisch? ” levert mij enkel forums en amateuristische websites
waar geen professionele organisatie aan heeft toegevoegd, maar die slechts door geïnteresseerde
individuen zijn opgezet. Dit terwijl het Internet waarschijnlijk de eerste plek is waar jongeren
(anoniem en veilig) naar antwoorden op zoek gaan. Professionele informatie en contactgegevens van
organisaties of instellingen waarbij LGBTQ momenteel terecht kunnen (zoals bijvoorbeeld
www.expreszo.nl, www.switchboard.nl en www.jongenout.nl) zijn naar mijn mening niet goed
zichtbaar. Niet alleen zouden meer zorgdiensten zich daarom actief moeten bezighouden met LGBTQ
(preventieve) zorg, ook zouden de bestaande LGBTQ-vriendelijke zorgdiensten meer zichtbaarheid
moeten krijgen om de drempel voor LGBTQ naar deze diensten te verlagen.
Bij gebrek aan een aanwezige LGBTQ-gemeenschap zouden alternatieve ondersteunende
groepen ook hulp kunnen bieden. Familie of de etnische gemeenschap zouden zo een groep kunnen
vormen, mits zij niet stigmatiseren. In Nederland zijn enkele LGBTQ-organisaties te vinden waarbij
LGBTQ terecht kunnen voor informatie, maar deze zijn dus weinig zichtbaar in de maatschappij. Ik
heb mij laten vertellen dat veel netwerken daarom worden opgebouwd tussen individuen die elkaar
bijvoorbeeld leren kennen in het uitgaansleven of op online forums. Het zou daarom ook
41
behulpzaam zijn als een nationaal LGBTQ-netwerk meer zichtbaarheid zou krijgen in Nederland,
zodat men het gevoel heeft bij lotgenoten terecht te kunnen.
Ook goed om over na te blijven denken is de vraag waar we willen dat de zorg aan LGBTQ
naartoe gaat. Willen we gelijke behandeling voor alle mensen, of juist speciale aandacht voor
LGBTQ? Willen we dat alle bestaande zorginstituties inclusief worden, of dat er speciale instituties
bijkomen voor LGBTQ? Dit kunnen we ook wel het ‘equality vs. equity’-debat noemen. ‘Equality’
betekent dat iedereen toegang heeft tot zorg en dezelfde behandeling krijgt, terwijl ‘equity’ betekent
dat iedereen de zorg krijgt die hij nodig heeft en dus niet iedereen hetzelfde behandeld wordt. Beide
strategieën komen in dit rapport naar voren, maar het is belangrijk om in te zien dat zij niet dezelfde
oplossing vragen. LGBTQ ervaren het als stigmatiserend en stressvol dat zij niet hetzelfde behandeld
worden als heteroseksuelen. Zij zijn daarom op zoek naar ‘equality’ in de zorg. Tegelijkertijd is het
duidelijk dat LGBTQ meer risico hebben op bepaalde condities en behoefte hebben aan zorg die op
hen gericht is, daarom zijn zij op zoek naar ‘equity’ in de zorg. Door deze benaderingen te
combineren kan in de toekomst betere zorg aan LGBTQ geboden worden.
42
HOOFDSTUK 4 MEDISCH PERSONEEL IN DE OMGANG MET
LGBTQ-PATIËNTEN
Hoe komt het dat er nog zo weinig aandacht is voor minderheidsgroepen in de zorg? Mogelijk omdat
studenten nog te weinig over de omgang met deze patiënten terugzien in het medisch curriculum.
Studenten zou worden geleerd om de patiënt los te zien van zijn conditie, de zogenaamde ‘medical
gaze’ (Foucault 1994). Critici die de relatie tussen zorgverlener en patiënt proberen te verbeteren
hebben bijvoorbeeld al benaderingen van ‘patient-centeredness’ en ‘cultural compentence’
gepromoot (Saha et al. 2008). In de afgelopen jaren is er al meer aandacht gekomen voor culturele
diversiteit (patiënten met een andere etniciteit, cultuur en religie) en sekse diversiteit (mannelijke en
vrouwelijke patiënten) in het medisch curriculum, maar in mindere mate voor seksuele diversiteit en
gender diversiteit. In dit hoofdstuk bespreek ik een aantal theorieën die trachten te verklaren
waarom het medisch curriculum is zoals het nu is. Ook ga ik in op het ontstaan van het interculturele
discourse en culturele competentie training in Nederland.
4.1.1 HET MEDISCH CURRICULUM
In de Westerse wereld, in wat wij moderne geneeskunde noemen, is medische biologie de
dominante theorie. Het is een theorie puur gebaseerd op biologie, wetenschap en feiten: op bewijs
uit natuurwetenschappelijk onderzoek. Medische biologie is ook politiek. Het bepaalt bijvoorbeeld
wie man is en wie vrouw is voor de wet, wanneer iets een afwijking is van de norm, hoe iemand
genezen moet worden en wat men moet doen om een gezond leven te leiden. Het is dus een
krachtig politiek instrument om sociaal-culturele normen te stellen. De training en opleiding van
medisch professionals is een bron waarin de theorie van medische biologie keer op keer wordt
gereproduceerd en telkens een beetje veranderd in het proces.
Volgens Hafferty (1998) krijgen medische studenten te maken met drie verschillende
curricula: het formele curriculum, het informele curriculum en het verborgen curriculum. Kennis
wordt door al deze drie curricula doorgegeven, maar meestal wordt alleen het formele curriculum
geanalyseerd en bekritiseerd. Dit terwijl: “there is a fundamental distinction between what students
are taught and what they learn” (Hafferty 1998:404). Het formele curriculum bestaat uit de lesstof,
trainingen en colleges beschreven in de syllabus, de documenten die uitgedeeld worden en de
notities die gemaakt worden. Het informele curriculum daarentegen omvat interpersoonlijke
communicatie buiten de formele lesomgeving: praatjes in de kantine of de lift bijvoorbeeld. En dan is
er nog het verborgen curriculum dat bestaat uit structurele maar verborgen leermomenten uit
gewoontes, rituelen en andere schijnbaar normale handelingen: de dingen die overgenomen worden
zonder erbij na te denken. Trainingsinstituties zijn volgens Hafferty (1998) zowel culturele entiteiten
als morele gemeenschappen: hier wordt bepaald wat goed en fout is en waar belang aan wordt
gehecht. Medisch studenten leren zowel uit het formele curriculum als uit het informele en
verborgen curriculum. Veranderingen in het formele curriculum aanbrengen is daarom misschien
niet altijd voldoende efficiënt, als men niet beschouwt wat studenten informeel en verborgen leren.
Het zou ook in het verborgen curriculum ontstaan dat studenten hun patiënten los gaan zie
van hun lichaam en ziektes (Davis-Floyd 1992; Robertson 2013). Zij zouden zoveel theorie te
verwerken krijgen (met name tijdens de eerste jaren van hun opleiding) dat zij wel moeten: een
“intellectual overload” (Davis-Floyd 1992:264). Volgens Foucault (1994) zou dit resulteren in de
43
‘medical gaze’: het lichaam en de identiteit van een patiënt worden los van elkaar gezien waardoor
de arts de patiënt kan beschouwen als een serie biologische problemen die opgelost moeten
worden. De patiënt vertrouwt dat de dokter na jaren van medische training meer kennis en de juiste
kennis heeft. Volgens dit perspectief zou er weinig aandacht zijn voor de patiënt als individu, omdat
er alleen aandacht is voor zijn conditie vanuit een medisch biologisch perspectief. In de praktijk blijkt
er echter wel degelijk aandacht te worden besteed aan het perspectief van de patiënt en de artspatiëntrelatie, zoals ik hieronder zal beschrijven.
4.1.2 ‘PATIENT-CENTEREDNESS’ EN ‘CROSS-CULTURAL HEALTH’
In de afgelopen jaren zijn er meerdere stromingen in de geneeskunde geweest die de relatie tussen
zorgverlener en patiënt wilden verbeteren of de patiënt meer centraal wilden stellen. In 1969
opperde Balint al dat de patiënt als uniek mens centraal zou moeten staan in de zorg. Zijn idee van
‘patient-centeredness’ werd in de loop der jaren uitgewerkt. Zo schreven Lipkin et al. (1984) dat
artsen die de patiënt centraal stellen beschikken over specifieke competenties waardoor zij niet
enkel een ziekte behandelen maar een relatie opbouwen met de patiënt. Patiënt en arts luisteren
naar elkaar en zoeken samen naar een oplossing met zowel biologische als psychosociale dimensies.
Verschillende auteurs werkten modellen uit ter verbetering van met name de communicatie van
zorgverleners (zie bijvoorbeeld: Levenstein et al. 1986; Mead en Bower 2000; Stewart et al. 1995).
Samengevat zou de ‘patient-centered’ benadering beschreven kunnen worden als een aanpak
waarbij de arts: “tries to enter the patient’s world, to see the illness through the patient’s eyes.”
(McWhinney 1989). Zo breed als dit concept is, zo breed zijn de uitwerkingen ervan geweest in de
jaren sindsdien (Saha et al. 2008).
Ongeveer tegelijkertijd kwam in de context van patiënten uit etnische minderheden het
concept ‘cross-cultural health’ naar voren (Saha et al. 2008). Waar ‘patient-centeredness’ rekening
hield met alle patiënten, focuste ‘cross-cultural health’ zich op minderheidsgroepen in de zorg. Het
achterliggende idee was dat culturele verschillen tussen zorgverlener en patient kunnen leiden tot
knelpunten in de zorg. In de afgelopen decennia zijn een aantal raamwerken en richtlijnen
ontworpen om culturele bruggen te slaan (zie bijvoorbeeld: Berlin en Fowkes 1983; Bobo et al. 1991;
Giger en Davidhizar 1991; Leininger 1978). Deze modellen concludeerden dat het leren begrijpen van
alle culturele perspectieven die de zorgverlener in de praktijk tegen zou kunnen komen onmogelijk is.
Daarbij wilde men ook voorkomen dat unieke individuen zouden worden gestereotypeerd tot enkele
algemene culturele en etnische groepen (Saha et al. 2008). Wat kan de arts dan wel doen volgens de
voorstanders van ‘cross-cultural health’? Zij geven aan dat er een balans moet worden gezocht
tussen het beschikken over enige kennis van culturele groepen aanwezig in de eigen praktijk en het
ontwikkelen van attitudes en vaardigheden die niet cultuur-specifiek maar universeel-relevant zijn.
Net als bij de ‘patient-centered’ benadering’ wordt er van de arts gevraagd om door de ogen van de
patiënt te kijken. Hierbij wordt artsen ook gevraagd te reflecteren op hun eigen biomedische en
culturele perspectief en de machtspositie die zij hebben als professional (Kleinman en Eisenberg
1978; Nunez 2000; Robins et al. 1998). De ‘patient-centered’ en ‘cross-cultural’ benadering hebben
veel overeenkomsten met elkaar en kwamen voort uit dezelfde vraag naar een betere relatie tussen
patiënt en zorgverlener.
44
4.1.3 ‘CULTURAL COMPETENCE’
Eind jaren tachtig en gedurende de jaren negentig ontwikkelde ‘cross-cultural health’ zich eveneens
verder onder de noemer culturele competentie (Saha et al. 2008). Culturele competentie is
interessant hier omdat het diversiteit nog meer centraal zet dan eerdere aanpakken. Het is een
veelbelovende strategie om artsen met een breed scala aan patiënten om te leren gaan. Het bieden
van cultureel competente zorg heeft potentieel om gezondheidsuitkomsten te verbeteren,
zorgverlenend personeel efficiënter te laten werken en om patiënt-tevredenheid te vergroten (Brach
en Fraser 2000). Tot nu toe lag de focus van culturele competentie voornamelijk op culturele en
etnische diversiteit, maar dit zou in de toekomst ook uitgebreid kunnen worden met gender en
seksuele diversiteit. Verschillende disciplines houden zich bezig met het invullen van het begrip
culturele competentie. Wat zou het allemaal in moeten houden? Hoe wordt het getraind? In de
meeste modellen komen de dimensies van bewustzijn (begrip van de invloed van de eigen cultuur),
kennis (begrip van de betekenis van cultuur en het belang ervan op zorgverlening), attitude (respect
voor verschillende culturen en normen) en vaardigheden (de juiste informatie bovenhalen en juist
communiceren) terug. Betancourt (2003:561) noemt de dimensies van kennis, houding en
vaardigheden ook wel de “three-legged stool”, omdat zij elkaar nodig hebben ter ondersteuning.
Opvallend is dat Amerikaanse en Europese wetenschappers het niet eens lijken te worden
over de uitwerking van culturele competentie. Amerikaanse wetenschappers leggen de nadruk op
(een alomvattend begrip van) cultuur, terwijl in Europa vaker wordt gezocht naar alternatieve
benamingen die meer de nadruk leggen op allerlei soorten diversiteit en intersectionaliteit
(Chiarenza 2012). Dit is een gevolg van de super-diversiteit (Vertovic 2008) waar Europa mee te
maken heeft door het grote aantal immigranten. Omdat daarnaast ook binnen de aanwezige groepen
veel diversiteit aanwezig is in onder andere religie, werkstatus, migratiegeschiedenis, gender, leeftijd
en economische positie heerst in Europa eveneens de vraag in hoeverre kennis van de cultuur van
een patiënt nog relevant is. Er wordt daarom voorgesteld om de term ‘culturele competenties’ te
herdefiniëren, bijvoorbeeld als ‘cultural humility’: “not to pretend to know in advance what patients
are like, but to improve our communication with them, get to know them, and let them tell us about
themselves” (Ingleby 2012:11). Of door cultuur helemaal niet meer als uitgangspunt te nemen, maar
om altijd te spreken van ‘individual experience’ en ‘individual identity’ (Chiarenza 2012; Epstein
2009; Johnson en Munch 2009). De vraag is of culturele competentie echt herdefiniëring nodig heeft,
of dat er gewoon duidelijkheid moet komen over de invulling ervan. Europeaanse en Amerikaanse
wetenschappers zijn het hier niet over eens, maar lijken uiteindelijk hetzelfde te bedoelen. Ten
eerste dat cultuur niet enkel te definiëren is als etniciteit, maar dat het onder andere intersecties van
etniciteit, gender, leeftijd, seksuele geaardheid, klasse, religie, en educatie includeert. Ten tweede
dat er zoveel focus op minderheidsculturen wordt gelegd, dat de dominante culturen en de ongelijke
verdeling van macht en mogelijkheden grotendeels onzichtbaar blijven. Ten derde dat het probleem
niet in de culturele eigenschappen ligt, maar het feit dat men deze als “anders” beschouwt. Ook
lijken zij het erover eens te zijn dat er competenties zijn in het omgaan met diversiteit die artsen nu
niet voldoende bezitten en daarom aangeleerd moeten krijgen. Al deze punten zijn relevant als het
gaat om het verbeteren van zorg aan LGBTQ-patiënten. Het concept biedt dan ook een kans om
discussies te voeren en een strategie om de kennis, vaardigheden en attitudes van zorgverleners
omtrent seksuele en gender diversiteit te verbeteren.
45
4.2
HOE IS HET NEDERLAND MEDISCH ONDERWIJS ER NU AAN TOE?
Nu rijst eveneens de vraag hoe ver we zijn met het trainen van competenties in omgaan met
diversiteit in het medisch onderwijs. Hoewel er een duidelijke en bewezen behoefte is aan educatie
in diversiteit, is dit in Europa nog niet structureel ingevoerd (Dogra et al. 2009; Van Wieringen et al.
2003; Wachtler en Troein 2003). Er heerst nog onduidelijkheid hoe de inhoud van het concept van
meta-niveau naar praktijk vertaald moet worden (Seeleman et al. 2011). Hoewel er in Nederland
inmiddels onderzoeken en aanbevelingen bestaan over het invoeren van competenties in de omgang
met etnische minderheden (zie bijvoorbeeld Seeleman et al. 2005; Seeleman et al. 2011; Van
Wieringen et al. 2003) en sekse- en gender diversiteit (zie bijvoorbeeld Verdonk et al. 2005; Verdonk
et al. 2006; Verdonk et al. 2009), bestaan er geen Nederlandse aanbevelingen over het invoeren van
competenties met betrekking tot LGBTQ-minderheden.
Wat wel bestaat in Nederland is het Raamplan Artsopleiding, dat om de zoveel jaar wordt aangepast
(de vorige versies verschenen in 2001 en 1994). In het Raamplan Artsopleiding 2009 worden
competenties beschreven die artsen na hun opleiding horen te bezitten, om zo de kwaliteit van de
verschillende artsenopleidingen in Nederland te waarborgen. In dit Raamplan zijn zowel globale
adviezen uit de natuurwetenschappen als uit de mens- en maatschappijwetenschappen opgenomen
die door de faculteiten zelf naar een curriculum vertaald moeten worden. In het Raamplan 2009 is
een extra hoofdstuk toegevoegd waarin getracht wordt de genoemde competenties te vertalen naar
de praktijk, maar dit blijven zeer globale aanbevelingen. Hoewel over seksualiteit en genderidentiteit
met geen woord gerept wordt in het Raamplan, worden een aantal competenties beschreven die in
mijn ogen ook van toepassing lijken met betrekking tot LGBTQ-patiënten.
- Als medisch deskundigen wordt van de artsen verwacht dat zij over vaardigheden
beschikken die rekening houden met geslacht, leeftijd, levensfase en culturele achtergrond van de
patiënt. Ook moeten de artsen reflecteren op het eigen medisch handelen en de invloed die eigen
attitudes en normen en waarden hierop kunnen hebben. Hieruit komt naar voren dat artsen
voorbereid moeten worden op diversiteit onder patiënten en dat de arts de vaardigheden moet
bezitten om iedereen een goed klinisch onderzoek te bieden.
- Als communicator wordt van artsen verwacht respectvol te communiceren met de patiënt
en empathie en betrokkenheid te tonen. Eveneens moeten zij als communicator het evenwicht
bewaren tussen persoonlijke en professionele rollen en respect tonen voor intermenselijke
verschillen in professionele relaties. Hoe een arts zich persoonlijk voelt over LGBTQ, zou geen effect
moeten hebben op zijn professionele communicatie richting de LGBTQ-patiënt. Als communicator
moeten artsen er ook toe in staat zijn voldoende informatie van de patiënt, familie van de patiënt en
relevante derden te verzamelen en te integreren. Zij zullen zich dus open en respectvol moeten
opstellen om de juiste informatie te verkrijgen en hierbij geen heteronormativiteit of ongemak laten
blijken. Artsen wordt in het Raamplan gevraagd adequaat om te gaan met diverse patiëntgroepen
zoals kinderen, ouderen, mannen en vrouwen en patiënten met verschillende culturele
achtergronden. Over deze achtergronden wordt gezegd dat het om etnische achtergronden kan
gaan, maar ook om culturele en maatschappelijke onderwerpen die in de samenleving een rol
spelen. Het stigma op homoseksualiteit en transgenderisme zou een voorbeeld kunnen zijn van een
dergelijk maatschappelijk onderwerp.
46
- Als gezondheidsbevorderaar wordt van de artsen gevraagd inzicht te tonen in de factoren
die de gezondheid kunnen beïnvloeden. Er wordt een brede kennis van hen gevraagd. LGBTQ hebben
een hoger risico op bepaalde fysieke en mentale aandoeningen en daar zouden artsen dan ook van
op de hoogte moeten zijn.
- Als beroepsbeoefenaar in het algemeen wordt gevraagd dat de artsen zich professioneel
opstellen en rekening houden met de afhankelijke positie van de patiënt, waarbij zij eveneens
reflecteren op hun eigen houding en gevoelens ten opzichte van de patiënt. Zij mogen zich niet laten
leiden in hun beroep door persoonlijke normen en waarden, ongemak of zelfs afschuw ten opzichte
van LGBTQ-patiënten.
In het Raamplan 2009 werd een hoofdstuk toegevoegd dat een aantal competenties extra uitlicht en
een aantal suggesties aandraagt hoe deze in het curriculum aan de orde kunnen komen. Van de
aspecten uit mens- en maatschappijwetenschappen wordt benadrukt dat de artsen bekend horen te
zijn met psychologische en sociologische modellen van ziekte en gezondheid en mechanismen die
ten grondslag liggen aan het ontstaan en in stand houden van psychische klachten en aandoeningen
en lichamelijk onverklaarbare klachten. Hierbij worden sociaal netwerk, groep en stigmatisering
genoemd als aspecten om rekening mee te houden, alsmede stress- en omgangsmechanismen. Het
minderheidsstressmodel zou hier ook een voorbeeld van kunnen zijn. Er wordt gevraagd rekening te
houden met de achtergrond van de patiënt, waarbij verschillen in bijvoorbeeld culturele
achtergrond, sekse, sociaal-economische situatie, leeftijd, psychologische toestand worden
genoemd. Ook horen artsen te weten dat patiënten soms hun gedrag aanpassen om betere zorg te
verkrijgen, zoals ook LGBTQ-patiënten in onderzoek aangeven te doen om discriminatie te
voorkomen of omdat zij meegaan in de heteronormativiteit van de arts. Er wordt gevraagd bekend te
zijn met de samenstelling van de Nederlandse bevolking, wat ook weer duidt op meer aandacht voor
diversiteit.
Ondanks het feit dat seksualiteit en genderidentiteit nergens genoemd worden in het Raamplan,
wordt er dus wel gesproken over algemene competenties die de arts moet bezitten om met alle
patiënten om te gaan, zoals respectvolle communicatie, zelfreflectie en kennis van de achtergrond
van de patiënt. Elke arts zou dus al over een basis moeten beschikken waarmee zij aan LGBTQpatiënten goede zorg kunnen bieden. Op deze basis kan verder gebouwd worden met meer training.
4.3
EEN AANTAL ERVARINGEN UIT DE PRAKTIJK
Een klein aantal auteurs beschrijft een medische opleiding waar een vorm van training in
competenties in omgang met LGBTQ is ingevoerd en zij komen tot gemengde resultaten. Zo zagen
Kelley et al. (2008) dat een korte interventie (twee uur durend collegeblok over LGBT-gezondheid) in
het medisch curriculum van de University of California in San Francisco, de kennis van studenten over
LGBT-gezondheid significant vergrootte en de houding tegenover LGBT-patiënten verbeterde. Dit
was een effect na een patiënten panel van een uur en het bespreken van casussen in kleine groepjes
van een uur.
47
Het Canadees-Amerikaans onderzoek van Obedin-Maliver et al. (2011) daarentegen vond dat
korte interventies in het lesprogramma enkel nietszeggende resultaten opleveren. De studenten
zouden bijvoorbeeld wel leren sensitieve gesprekken te initiëren, maar vervolgens niet genoeg
kennis bezitten om deze op een betekenisvolle manier voort te zetten. Zo leerden studenten niet dat
identiteit en gedrag verschillend kunnen zijn en werd de communicatie daardoor juist moeizamer. De
kwaliteit van het onderwijs over LGBT-gezondheid zou daarom volgens deze onderzoekers nog
belangrijker zijn dan de kwantiteit.
Ook uit een kwalitatieve studie naar een ‘social and cultural awareness’-programma op een
Canadese geneeskunde faculteit door Beagan (2003) bleek dat er uiteindelijk weinig verandering
plaatsvond naar aanleiding van onderwijs. Studenten zagen ten eerste niet in dat gender, etniciteit,
seksualiteit, cultuur of klasse problemen opleverden bij patiënten of medestudenten. Dit was
misschien een probleem op andere opleidingen, maar niet bij hen. Volgens de auteur was er
overigens wel degelijk sprake van discriminatie en werden dergelijk problemen gewoonweg
genegeerd. Als er wel verschillen werden gezien, lag de oorzaak volgens studenten bij individuele
eigenschappen en niet bij structurele machtsposities tussen groepen. LGBT hoeven volgens de
studenten niet met hun seksualiteit te koop te lopen, “want dat doen heteroseksuelen ook niet”. De
studenten zeiden dat er in de praktijk geen behoefte en geen ruimte was om ‘cultural awareness’ in
het curriculum op te nemen. Beagan (2003) concludeert uiteindelijk dat het lidmaatschap tot de
eigen sociale groep meer invloed had op de houding van de medisch studenten dan het nieuwe
lesprogramma. De nieuwe theorie en de praktijk spraken elkaar eerder tegen dan dat zij elkaar
aanvulden.
Zijn deze problemen dan onoplosbaar? Nee, maar zij stippen wel kritische punten aan.
Blijkbaar zijn korte interventies in het medisch curriculum niet voldoende om betekenisvolle
veranderingen door te voeren. De kennis, attitude en vaardigheden van studenten omtrent LGBTQpatiënten moet gedurende een langere periode opgebouwd worden in combinatie met genoeg
praktijkervaring. Hierbij is een goed begrip van de ware problemen voor LGBTQ (homofobie en
stigma) essentieel, alsmede een goede reflectie op de eigen socioculturele en professionele positie.
Gregg en Saha (2006) beschrijven een belangrijke toevoeging, namelijk dat het cultuur-concept beter
begrepen moet worden (de medische antropologie zou hier mee kunnen helpen volgens hen) en dat
er meer aandacht moet komen voor de unieke socioculturele context van elke patiënt. Daarnaast
moet culturele competentie-training niet de aandacht wegnemen van de echte problemen in de
zorg, zoals ongelijke toegang en discriminatie. Dit is ook van toepassing op de zorg aan LGBTQpatiënten.
4.4
DISCUSSIE
‘Cultural competence’ is duidelijk een breed concept, dat op verschillende niveaus moet worden
uitgewerkt (Betancourt et al. 2003; Seeleman et al. 2009). Het is vormgegeven met voornamelijk
etnische minderheden in het achterhoofd. Dat is ook te merken aan de voorbeelden die gegeven
worden in de literatuur, de barrières die genoemd worden en de barrières die juist niet genoemd
worden. “Stigma” is bijvoorbeeld een woord dat bijna nooit wordt genoemd, terwijl uit hoofdstuk 3
bleek dat dit één van de grootste barrières tot zorg is voor LGBTQ. Van “heteronormativiteit” is ook
geen sprake als het om etnische groepen gaat. Als we dit concept zouden willen toepassen dan
48
zouden andere genoemde problemen voor etnische minderheden nog ‘vertaald’ moeten worden
naar de situatie voor LGBTQ-patiënten. Zo wordt er veel gesproken over taal- en
interpretatiebarrières in het informeren en communiceren van de patiënt. Dat is ook een probleem
waar LGBTQ last van hebben: taalgebruik en symboliek sluiten vaak niet aan bij hun socioculturele
situatie. Sommige genoemde barrières gelden ook rechtstreeks voor LGBTQ, zoals het gebrek aan
diversiteit onder het zorgpersoneel. Als culturele competentie-training ook LGBTQ-patiënten gaat
omvatten, zullen er dus nog een paar vertaalslagen gemaakt moeten worden om het raamwerk ook
op hen van toepassing te laten zijn.
Een ander idee dat in de literatuur geopperd wordt is culturele competentie niet verder te
ontwikkelen maar om met een nieuw raamwerk te komen. Hierin zouden niet alleen cultuur en
etniciteit centraal staan, maar ook andere identiteitsaspecten als leeftijd, sekse, geaardheid,
opleiding, klasse, religie en hun intersecties. Bovendien zou de focus op de patiënt als unieke individu
komen te liggen, in plaats van de patiënt als onderdeel van een grotere culturele groep. Persoonlijk
denk ik dat voorvechters van een ‘cultural competence’-aanpak hier ook al mee bezig zijn en het
uiteindelijk op hetzelfde zal neerkomen, welke naam er ook aan de benadering wordt gegeven.
Als we kijken naar een algemeen document zoals het Raamplan Artsopleiding, zien we dat er
momenteel nog weinig aandacht is voor specifieke competenties. De competenties die genoemd
worden zijn zo globaal, dat elke faculteit ze op haar eigen manier kan interpreteren. Dit geldt tot nu
toe voor alle culturele competenties, dus hopelijk wordt in het volgende Raamplan meer aandacht
besteed aan specifieke culturele competenties die ook van toepassing zijn op LGBTQ-patiënten. Er
zijn nu geen Nederlandse voorbeelden te vinden van zorgopleidingen die LGBTQ-training hebben
ingevoerd, dus er is weinig relevante ervaring om op te bouwen. Ook is het nog onduidelijk wat we
precies willen bereiken als het gaat om de training van culturele competentie in omgang met LGBTQdiversiteit. Zou dit een aparte cursus moeten zijn die studenten verplicht gevolgd moeten hebben?
Of zou de omgang met diversiteit terug moeten komen in enkele of zelfs alle cursussen van het
curriculum? Zijn er cursussen waarbij seksuele en gender diversiteit al op een logische manier
aansluit? Als het structureel terugkomt in het curriculum wordt het misschien beter opgenomen,
maar als het te ver geïntegreerd wordt valt het misschien niet meer op. Men moet er wel bewust
mee bezig zijn.
49
HOOFDSTUK 5 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN
Een aantal gezondheidsproblemen, zoals depressie, zelfmoordgedachten en angststoornissen,
komen onder LGBTQ relatief vaak voor. Deze zouden onder andere ontstaan door stigma,
discriminatie en heteronormativiteit die minderheidsstress veroorzaken. Ondanks het tolerante
imago van Nederland hebben veel LGBTQ toch het idee dat zij niet als “normaal” gezien worden.
Data uit buiten- en binnenland suggereren ook dat LGBTQ-patiënten barrières ervaren in het vinden
van kwalitatief goede zorg. Zij zijn bijvoorbeeld bang dat hun seksualiteit naar buiten komt als zij dit
aan de zorgverlener vertellen, voelen zich gediscrimineerd door verzekeraar of zorgpersoneel of
gestigmatiseerd door de getoonde heteronormativiteit. Er is echter meer onderzoek nodig om de
Nederlandse situatie te verduidelijken. Het is wel duidelijk dat enige vorm van training om de
competenties in omgang met diversiteit onder zorgpersoneel te vergroten nodig is. Hierbij moeten
bewustzijn, kennis, vaardigheden en houding van het zorgpersoneel aangepakt worden. Meer
preventiezorg voor LGBTQ zou daarnaast de vraag naar zorg in de toekomst mogelijk verkleinen.
Kenniscentra zouden meer zichtbaar moeten zijn, zodat LGBTQ weten waar zij terecht kunnen met
hun vragen.
Als we kijken naar de literatuur die de ervaringen van LGBTQ in de zorg bespreekt, worden er
ook veel concrete suggesties gegeven voor verandering. Deze zouden dus opgenomen kunnen
worden in competentie-training met betrekking tot LGBTQ-patiënten. Ik zal hier een aantal van deze
aanbevelingen noemen op verschillende niveaus van zorg.
Op het niveau van leerdoelen en onderwijs voor studenten:
Homofobie, heteroseksisme en heteronormativiteit moeten aangepakt worden. Studenten
en werkende artsen moeten zich allereerst bewust worden gemaakt van hun culturele en
persoonlijke stereotypes van, vooroordelen over en houding tegen LGBTQ-patiënten (Dogra et al.
2009; Scott et al. 2004; Seeleman et al. 2011). Zij moeten zich realiseren dat LGBTQ-identiteiten zich
bevinden binnen een normaal continuüm van seksuele identiteit en gedrag (Hughes en Evans 2003)
en dat het probleem niet bij seksualiteit ligt, maar bij transfobie/homofobie (Kelley et al. 2008). Door
zich hiervan bewust te zijn kunnen zij hun patiënten zorg bieden waar die zich veilig, gerespecteerd
en comfortabel voelen en over persoonlijke details durven te praten (McDonald et al. 2003;
Seeleman et al. 2011).
Studenten en artsen moeten leren beter te communiceren met LGBTQ-patiënten. Genderneutrale taal moet gebruikt worden om heteronormativiteit geen kans te geven (McDonald et al.
2003). Tijdens klinisch onderzoek zou gevraagd moeten worden naar de seksualiteit (in plaats van
standaard van heteroseksualiteit uit te gaan) en duidelijk gemaakt worden dat hier geen oordeel
over geveld wordt (Mayer et al. 2008; Neville en Hendrickson 2006). Studenten moeten leren hoe zij
de seksuele- en familiegeschiedenis uit kunnen vragen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004),
omdat deze informatie cruciaal is voor het stellen van de juiste diagnose. Hierbij is het belangrijk te
begrijpen dat seksuele identiteit en gender identiteit complex zijn en niet samen te vatten in één
categorie (Coleman 1988; Neville en Hendrickson 2006). Tijdens communicatie moet de arts er zeker
van zijn dat de patiënt begrijpt wat hij/zij zegt en de informatie op dezelfde manier interpreteert
(Seeleman et al. 2011).
50
Studenten en artsen zouden beter op de hoogte moeten zijn van condities die vaak bij LGBTQ
voorkomen (McDonald et al. 2003). Hierbij zouden zij zich niet alleen op HIV, AIDS en SOA’s moeten
focussen (Neville en Henrickson 2006). Uit hoofdstuk 2 bleek bijvoorbeeld met name de potentiële
impact van interne en externe homofobie op psychische gezondheid. Deze zou erkend moeten
worden (Scott et al. 2004).
Studenten moeten leren dat een individu niet één identiteit bezit, maar uit meerdere
identiteiten bestaat die samen een uniek geheel vormen (Neville en Henrickson 2006). Dit voorkomt
stereotypering en het verlies aan focus op de patiënt als uniek individu. Bij het geven van trainingen
in culturele competentie trainingen moet men waakzaam blijven dat er geen generalisering van de
minderheidspopulatie plaatsvindt, maar dat de unieke identiteit van elke patiënt in het oog wordt
gehouden.
Studenten moeten over culturele diversiteit leren door ze daadwerkelijk patiënten te laten
bezoeken (Kelley et al. 2008; Sanchez et al. 2006). Als dit kan zo mogelijk ook buiten de klas en het
ziekenhuis, in de gemeenschap (Dogra et al. 2009). Hierdoor leren studenten de ware diversiteit aan
patiënten kennen, in plaats van de vaak stereotyperende voorbeelden uit boeken en colleges
(Seeleman et al. 2011). Het laat eveneens een gezicht bij het verhaal zien, waardoor de informatie
beter blijft hangen en een positief beeld van diversiteit kan achterblijven.
Op het niveau van instellingen:
Er moet aandacht besteed worden aan het verborgen curriculum van instellingen, omdat
studenten ook dingen overnemen van buiten het officiële curriculum. Welke waarden, belangen en
visie brengt de organisatie naar voren door middel van haar beleid, evaluatie, gebruik van bronnen,
taalgebruik? (Hafferty 1998). Binnen de gehele instelling moet er gereflecteerd worden op de huidige
gang van zaken, niet alleen binnen het formele onderwijs. Zo kan personeelsbeleid meer op
diversiteit worden gericht en de huidige klachtenregeling nog eens goed bekeken worden.
Zorgdiensten zouden moeten uitstralen dat LGBTQ welkom zijn door inclusief taalgebruik,
posters, formulieren, publieke uitspraken, het erkennen van de partner etcetera (Gay and Lesbian
Medical Association 2006; Scott et al. 2004). Ook uit informele en vluchtige gesprekken tussen
medewerkers moet dit blijken (Neville en Henrickson 2006). Ook leermateriaal zoals folders zou
neutraal moeten zijn.
Zorginstellingen kunnen pas verwachten dat hun studenten goed onderwijs krijgen als de
docenten dat eerst hebben gekregen. Door het gebrek aan training kunnen docenten angstig zijn om
sensitieve onderwerpen op de juiste manier te bespreken. Er moet daarom geïnvesteerd worden in
de verplichte training van docenten. Stel vervolgens een multidisciplinair team samen om als een
eenheid het onderwijs te veranderen (Dogra et al. 2009).
LGBTQ-studenten of artsen kunnen een bron van informatie zijn voor kwaliteitsverbetering
binnen de instelling. Zij willen mogelijk ook als rolmodel fungeren voor andere LGBTQ binnen de
instelling (Risdon et al. 2000). Het vormen van “LGBTQ-alliances” binnen instellingen pakt
discriminatie, stigma en heteronormativiteit binnen de organisatie aan en biedt een bron van
informatie.
51
Er zouden zorgdiensten specifiek gericht op LGBTQ ontwikkeld kunnen worden. Transgenders
hebben bijvoorbeeld veel behoefte aan zorg die specifiek voor hen ontwikkeld is, omdat de gewone
zorg niet op hen is afgestemd. Algemene zorgdiensten en professionals (seksuele gezondheid,
alcohol- en drugsmisbruik, psychische gezondheid etcetera) moeten eveneens inclusief worden voor
iedereen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004), omdat LGBTQ hier net zo goed (en misschien wel
meer) behoefte aan hebben.
Zorgdiensten die zich focussen op andere minderheidsgroepen moeten ook aandacht
besteden aan LGBTQ-onderwerpen (Scott et al. 2004), zodat ook zij zich niet dusdanig toespitsen op
één identiteit dat andere identiteiten vergeten worden. Zo kan binnen de ouderenzorg meer
aandacht worden besteed aan de zogenaamde “roze ouderen” en kan in psychiatrische instellingen
apart worden gekeken naar de invloed van homofobie/transfobie op hun LGBTQ-patiënten.
Op het niveau van onderzoek:
Omdat er een duidelijk gebrek is aan Nederlandse data omtrent seksuele diversiteit in de
zorg en de eventuele problemen die LGBTQ-patiënten ervaren in de zorg is meer onderzoek nodig. Zo
zou er meer onderzoek gedaan moeten worden naar de correlatie tussen bepaalde
gezondheidsproblemen en een LGBTQ-identiteit.
Er moet uitgezocht worden in hoeverre er ook in Nederland sprake is van minderheidsstress
onder LGBTQ. Nederland lijkt toleranter te zijn dan veel andere landen, maar dit lijkt ook een
schijntolerantie te zijn. Door in gesprek te gaan met Nederlandse LGBTQ kan onderzocht worden hoe
tolerant zij Nederland ervaren en in hoeverre zij toch last hebben van minderheidsstress.
Ook zou er meer kwalitatief onderzoek gedaan moeten worden naar de ervaringen van
LGBTQ in de Nederlandse zorg. Tegen welke individuele en structurele barrières lopen zij aan?
Ervaren Nederlandse LGBTQ dezelfde homofobie, transfobie en heteronormativiteit in onze zorg als
nu voornamelijk Amerikaanse patiënten beschrijven? Is er misschien sprake van barrières die alleen
in Nederland voorkomen? Door middel van kwalitatief onderzoek kunnen beschrijvende voorbeelden
van problematische situaties worden verzameld: een waardevolle bron van informatie.
Door naast kwantitatief onderzoek ook kwalitatief onderzoek uit te voeren, kan eveneens
gekeken worden naar de sociale constructies van gender en seksualiteit. Is het namelijk
homoseksualiteit waar men een probleem mee heeft, of gaat het eigenlijk om genderdeviant
gedrag? Door de situatie te bekijken vanuit het perspectief en de verhalen van de patiënt, zal er
minder in hokjes worden gedacht: een valkuil voor veel kwantitatief onderzoek. Hierdoor zal er
eveneens meer aandacht komen voor intersectionaliteit,
Daarnaast zou onderzoek gedaan moeten worden naar minderheidsgroepen die nu
grotendeels buiten beschouwing worden gelaten, zoals interseksuelen, aseksuelen en transgenders.
Deze groepen worden vaak niet meegenomen in discussies omtrent LGBTQ, terwijl zij juist behoefte
hebben aan een sterke gemeenschap die voor hun behoeften opkomt.
De titel van dit rapport slaat zowel op de houding van de samenleving tegenover LGBTQ, als op de
noodzaak om op een andere manier met diversiteit om te gaan binnen de zorg: anders dan normaal.
Hoewel het nu nodig is om zorgverleners te leren omgaan met LGBTQ-patiënten en om zoveel
52
mogelijke barrières voor LGBTQ weg te nemen, hoop ik dat in de toekomst LGBTQ geen aparte
benadering meer nodig hebben. Divers wordt ooit het nieuwe normaal.
53
BIBLIOGRAFIE
AAMC GSA and AAMC OSR (Association of American Medical Colleges Group on Student
Affairs and Association of American Medical Colleges Organization of Student Representatives).
2007 Institutional programs and educational activities to address the needs of GLBT students and
patients. Washington: AAMC GSA and AAMC OSR.
Abu-Lughod, L.
1991 Writing against culture. In Recapturing Anthropology: Working in the Present. R. Fox, ed.
Santa Fe: School of American Research Press.
Allport, Gordon W.
1954 The Nature of Prejudice. Reading: Addison-Wesley.
Almeida J, R.M. Johnson, H.L Corliss, B.E. Molnar en D. Azrael
2009 Emotional distress among lgbt youth: the influence of perceived discrimination based on
sexual orientation. Journal of Youth and Adolescence 38(7): 1001-14.
American Psychiatric Association
1952 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American
Psychiatric
Association.
Bais, Karolien
2010 Gewoon anders. Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. Den Haag: Sociaal en
Cultureel Planbureau.
Bakker, Floor C., Theo G.M. Sandfort, Ine Vanwesenbeeck, Hanneke van Lindert en Gert P. Westert
2006 Do homosexual persons use health care services more frequently than heterosexual persons:
Findings from a Dutch population survey. Social Science & Medicine 63: 2022–2030.
Barth, Frederik
1969 Ethnic Groups and Boundaries. In Theories of Ethnicity. Werner Sollors, ed. Pp 294-324. New
York: New York University Press.
Beagan, Breanda L.
2003 Teaching Social and Cultural Awareness to Medical Students: ‘‘It’s All Very Nice to Talk about
It in Theory, But Ultimately It Makes No Difference’’. Academic Medicine 78:605–614.
Ben-Ari, A. & R. Strier
2010 Rethinking cultural competence: what can we learn from Levinas. British Journal of Social
Work 40: 2155-2167.
Berlin, E.A. en W.C. Fowkes Jr.
1983 A teaching framework for cross-cultural health care: application in family practice. The
Western Journal of Medicine 139:934–938.
Betancourt, J.R.
2003 Cross-cultural medical education: Conceptual approaches and frameworks for evaluation.
Academic Medicine 78(6):560–569.
54
Betancourt, Joseph R., Alexander R. Green, J. Emilio Carrillo en Owusu Ananeh-Firempong II
2003 Defining Cultural Competence: A Practical Framework for Addressing Racial/Ethnic Disparities
in Health and Health Care. Public Health Reports 118: 293-302.
Bobo, L., R.J. Womeodu en A.L. Knox Jr.
1991 Principles of intercultural medicine in an internal medicine program. American Journal of the
Medical Sciences 302:244–248.
Boehmer U. en P. Case
2004 Physicians don’t ask, sometimes patients tell: disclosure of sexual orientation among
women with breast carcinoma. Cancer 101: 1882–1889.
Bos, H.en J. Ehrhardt
2010 Ervaringen van lesbische en biseksuele vrouwen. In Steeds gewoner, nooit gewoon:
Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. S. Keuzenkamp , red. Pp. 94-103. Den Haag:
Sociaal en Cultureel Planbureau.
Brach C. en I. Fraser
2000 Can cultural competency reduce racial and ethnic disparities? A review and conceptual
model. Medical Care Research and Review 57(suppl 1):181–217.
Branscombe, N. R., Schmitt, M. T., en R. Harvey
1999 Perceiving pervasive discrimination among African Americans: Implications for group
identification and well-being. Journal of Personality and Social Psychology 77: 135–149.
Brightman, R.
1995 Forget culture: replacement, transcendence, relexification. Cultural Anthropology 10:509.
Brooks, Virginia R.
1981 Minority Stress and Lesbian Women. Lexington: Lexington Books.
Buijs, L.
2012 It's Gender, Stupid! Over hoe de Nederlandse wetenschap en politiek over
homofobie heen kijken. Eutopia 30: 69-75.
Bybee, J.A., E.L. Sullivan, E. Zielonka en E. Moes
2009 Are gay men in worse mental health thanheterosexual men? The role of age, shame and
guilt, and coming-out. Journal of Adult Development 16(3):144-154.
Cant B.
2002 An exploration of the views of gay and bisexual men in one London borough of both their
primary care needs and the practice of primary care practitioners. Primary Health Care
Research and Development 3: 124–130.
Catania, J.A., D. Osmond, R.D. Stall, L. Pollack, J.P. Paul, S. Blower S, et al.
2001 The continuing HIV epidemic among men who have sex with men. American Journal of Public
Health 91:907–914.
55
Centraal Bureau Statistiek (CBS)
2013 Homoseksuelen voelen zich onveiliger en zijn vaker slachtoffer. Webmagazine, maandag 24
juni
2013.
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/veiligheidrecht/publicaties/artikelen/archief/2013/2013-3847-wm.htm. Laatst bekeken op 13-10-2014.
Chiarenza, Antonio
2012 Developments in the concept of ‘cultural competence’. In COST Series on Health and Diversit
Volume 2: Inequalities in health care for migrants and ethnic minorities. David Ingleby,
Antonio Chiarenza, Walter Devillé & Ioanna Kotsioni, eds. Pp. 66-81. Antwerpen: Garant.
Clark, R., Anderson, N. B., Clark, V. R., en D.R. Williams
1999 Racism as a stressor for African Americans: A biopsychosocial model. American
Psychologist 54: 805–816.
COC
2013
2014
LHBTI-kinderen in Nederland: Rapportage over de leefwereld en rechten van een
vergeten groep kwetsbare kinderen. COC Nederland.
Bijna
kwart
Nederlandse
homo’s
slachtoffer
van
anti-homogeweld.
http://www.coc.nl/veiligheid-2/bijna-kwart-nederlandse-homos-slachtoffer-van-antihomogeweld. Laatst bekeken 13-10-2014
Cochran, S. D., en V.M. Mays
2000a Lifetime prevalence of suicidal symptoms and affective disorders among men reporting
same-sex sexual partners: Results from the NHANES III. American Journal of Public Health,
90:573–578.
2000b Relation between psychiatric syndromes and behaviorally defined sexual orientation in a
sample of the U.S. population. American Journal of Epidemiology, 151: 516–523.
Cochran, S.D, Sullivan J.G. and V.M. Mays
2003 Prevalence of Mental Disorders, Psychological Distress, and Mental Health Services Use
Among Lesbian, Gay, and Bisexual Adults in the United States. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 27 (1): 53–61.
Coker, T.R, Bryn Austin and Mark A. Schuster
2010 The Health and Health Care of Lesbian, Gay, and Bisexual Adolescents. Annual Review of
Public Health 31: 457–77.
Coleman, E.
1988 Assessment of sexual orientation. In Integrated Identity for Gay Men and Lesbians:
Psychotherapeutic Approaches for Emotional Well-being/ E. Coleman, ed. Pp: 9-24. New
York: Harrington Park Press.
Crepaz N, Marks G, Mansergh G, Murphy S, Miller LC en Appleby PR.
2000 Age-related risk for HIV infection in men who have sex with men: Examination of behavioral,
relationship, and serostatus variables. AIDS Education and Prevention 12:405–415.
56
Crocker, J., en B. Major
1989 Social stigma and self-esteem: The self-protective properties of stigma. Psychological Review
96: 608-630.
Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al.
1987 Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. The New
England Journal of Medicine 317: 973–977.
Daling JR, Weiss NS, Klopfenstein LL, Cochran LE, Chow WH en Daifuku R.
1982 Correlates of homosexual behavior and the incidence of anal cancer. JAMA.247:1988–1990.
Davies, P., Hickson, F., Weatherburn, P. and Hunt, A.
1993 Sex, Gay Men and AIDS. The Falmer Press: London.
Davis-Floyd, Robbie.
1992 Birth as an American Rite of Passage. Berkley: University of California Press.
De Graaf, R., T.G.M. Sandfort, T. G. M.
2006 Suicidality and sexual orientation: Differences between men and women in a general
population-based sample from the Netherlands. Archives of Sexual Behavior 35: 253-256.
D’Emilio, J.
1983 Sexual politics, sexual communities: The making of a homosexual minority in the United
States, 1940–1970. Chicago: University of Chicago Press.
Dogra, Nisha, Sylvia Reitmanova en Olivia Carter-Pokras
2009 Twelve tips for teaching diversity and embedding it in the medical curriculum. Medical
Teacher 31: 990–993.
Dohrenwend, Bruce P., Itzhak Levav, Patrick E. Shrout, Sharon Schwartz, Guedalia Naveh, Bruce Link,
Andrew E. Skodol en Anne Stueve
1992 Socioeconomic Status and Psychiatric Disorders: the Causation-Selection Issue. Science
255:946-52.
Doorduin, T. en W. van Berlo
2012 Een dubbel gevoel: Een pilotonderzoek naar seksualiteitsbeleving en informatiebehoefte over
seksualiteit van transgenders. Utrecht: Rutgers WPF.
EenVandaag
2013 1V Jongerenpanel: Onderzoek ‘Hoe homotolerant is Holland?’ EenVandaag.
Eliason, Michele J. en Robert Schope
2001 Does “Don’t Ask Don’t Tell” Apply to Health Care? Lesbian, Gay, and Bisexual People’s
Disclosure to Health Care Providers. Journal of the Gay and Lesbian Medical Association 5(4):
125-134.
Eliason, Michele J., Suzanne L. Dibble en Patricia A. Robertson
2011 Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender (LGBT) Physicians' Experiences in the Workplace.
Journal of Homosexuality 58(10): 1355-1371.
57
Epstein, M.
2009 Transculture: a broad way between globalism and multiculturalism. American Journal of
Economics and Sociology 68(1): 327-353.
Feldman, Matthew. B. en Ilan H. Meyer
2007 Eating Disorders in Diverse Lesbian, Gay, and Bisexual Populations. International Journal of
Eating Disorders 40(3): 218–226.
Fish, Julie en Susan Bewley
2010 Using human rights-based approaches to conceptualise lesbian and bisexual
women’s health inequalities. Health and Social Care in the Community 18(4): 355-362.
Foucault, Michel.
1994 The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception. New York: Vintage Books.
Freedman, M.
1971 Homosexuality and psychological functioning. Wadsworth: Belmont.
Frisch M, Smith E, Grulich A en Johansen C.
2003 Cancer in a population-based cohort of men and women in registered homosexual
partnerships. American Journal of Epidemiology 157:966–972.
Garnets, L. D., Herek, G. M. en B. Levy
1990 Violence and victimization of lesbians and gay men: Mental health consequences. Journal of
Interpersonal Violence 5: 366–383.
Gay and Lesbian Medical Association
2006 Provider guidelines for creating a welcoming environment. San Francisco: Gay and Lesbian
Medical
Association.
http://ce54.citysoft.com/_data/n_0001/resources/live/GLMA%20guidelines%202006%
20FINAL.pdf.
GLBT Health Access Project
2000 Access to Health Care for Transgendered Persons in Greater Boston. Boston: JSI
Research & Training Institute, Inc.
Giger, J.N. en R.E. Davidhizar
1991 Transcultural Nursing: Assessment and Intervention. St. Louis: CV Mosby.
Gilman, S. E., S.D Cochran, V.M. Mays, M. Hughes, D. Ostrow en R.C. Kessler
2001 Prevalences of DSM–III–R disorders among individuals reporting same-gender sexual partners
in the National Comorbidity Survey. American Journal of Public Health 91: 933–939.
Gold, R., Skinner, M. en M. Ross
1994 Unprotected anal intercourse in HIV-infected and non-HIV-infected gay men. The Journal of
Sex Research 31: 59–77.
Goffman, Erving
1963 Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs: Prentice-Hal.
58
Graaf, H. de, H. Kruijer, J. Van Acker en S. Meijer
2012 Seks onder je 25e: Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2012. Delft: Eburon.
Gregg, Jessica en Somnath Saha
2006 Losing Culture on the Way to Competence: The Use and Misuse of Culture in Medical
Education. Academic Medicine 81:542–547.
Hafferty, Frederic W.
1998 Beyond Curriculum Reform: Confronting Medicine’s Hidden Curriculum. Academic Medicine
73(4): 403-407.
Harrison, G. en R. Turner
2010 Being a ‘Culturally Competent’ Social worker: making sense of a murky concept in practice.
British Journal of Social Care 21: 1-18.
Hegna K, en L. Wichstrøm
2007 Suicide attempts among Norwegian gay, lesbian and bisexual youths general and specific risk
factors. Acta Sociologica 50(1):21-37.
Henderson, L, D. Reid, F. Hickson, Susie McLean, Jacqui Cross en Peter Weatherburn
2001 First, service. Relationships, sex and health among lesbian and bisexual women. London:
Sigma Research.
Herek, Gregory M.
2000 Sexual Prejudice and Gender: Do Heterosexuals’ Attitudes Toward Lesbians and Gay
Men Differ? Journal of Social Issues 56(2): 251-266.
2009 Sexual prejudice. In Handbook of prejudice, stereotyping, and discrimination. T. D. Nelson,
ed. Pp. 441–467. New York: Psychology Press.
Herek, Gregory M, Regina Chopp, and Darryl Strohl
2007 Sexual Stigma: Putting Sexual Minority Health Issues in Context. In The health of sexual
minorities: Public Health Perspectives on Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender
Populations. Meyer, Ilan H., Northridge, Mary E, eds. Pp. 171-208.
Hetrick, Emery S. en A. Damien Martin
1987 Developmental Issues and Their Resolution for Gay and Lesbian Adolescents. Journal of
Homosexuality 14:25-43.
Hinchliff, Sharron, Gott, Merryn en Elisabeth Galena
2005 ‘I daresay I might find it embarrassing’: general practitioners’ perspectives on discussing
sexual health issues with lesbian and gay patients. Health and Social Care in the Community
13 (4): 345–353.
Hooker, E.
1957 The adjustment of the male overt homosexual. Journal of Projective Techniques 21:18–31.
Hospers, H.J., Roos, E. en W. Zuilhof
2009 Schorer Monitor 2009. Amsterdam: Schorer.
59
Hughes, C. en A. Evans
2003 Health needs of women who have sex with women. British Medical Journal 327: 939–940.
Huijnk, W. en J. Dagevos
2012 Dichter bij elkaar? De sociaal-culturele positie van niet-westerse migranten in Nederland. Den
Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Husen, Gwen, van, Henny Bos en Stephan Cremer
2012 Minderheidsstress bij homoseksuele, lesbische en biseksuele Amsterdammers. TvS 36(4):
250-258.
Ingleby, David
2012 Introduction. In COST Series on Health and Diversit Volume 2: Inequalities in health care for
migrants and ethnic minorities. David Ingleby, Antonio Chiarenza,
Walter Devillé & Ioanna Kotsioni, eds. Pp. 9-28. Antwerpen: Garant.
Institute of Medicine (IOM)
2011 The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender People: Building a Foundation for
Better Understanding. Washington: The National Academies Press.
Jillson, Irene Anne
2002 Opening Closed Doors: Improving Access to Quality Health Services for LGBT Populations.
Clinical Research and Regulatory Affairs 19 (2-3): 153-190.
Johnson, Y. en S. Munch
2009 Fundamental contradictions in cultural competence. Social Work: 1-18
Jones, E. E., A. Farina, A.H. Hestrof, H. Markus, D.T. Miller en R.A. Scott
1984 Social stigma: The psychology of marked relationships. New York: Freeman
Kavanaugh-Lynch, M.H.E., E. White, J.R. Daling en D.J. Bowen
2002 Correlates of lesbian sexual orientation and the risk of breast cancer. Journal of the Gay and
Lesbian Medical Association 6:91–95.
Kelley, Leah, Calvin L. Chou, Suzanne L. Dibble en Patricia A. Robertson
2008 A Critical Intervention in Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health: Knowledge and
Attitude Outcomes Among Second-Year Medical Students. Teaching and Learning in
Medicine: An International Journal 20(3): 248-253.
Kenagy, Gretchen P.
2005 Transgender Health: Findings from Two Needs Assessment Studies in Philadelphia. Health &
Social Work 30(1):19-26.
Kessler, R. C., Price, R. H., en C.B. Wortman
1985 Social factors in psychopathology: Stress, social support, and coping processes. Annual
Review of Psychology 36: 572.
60
Keuzenkamp, Saskia
2010 Steeds gewoner, nooit gewoon. Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. Saskia
Keuzenkamp, red. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (scp-publicatie 2006-15).
2011 Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. Internationale vergelijking, ontwikkelingen en
actuele situatie. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (scp-publicatie 2001-26).
Keuzenkamp, S, Kooiman en Van Lisdonk
2012 Niet te ver uit de kast. Ervaringen van homo- en biseksuelen in Nederland. Den Haag: Sociaal
en Cultureel Planbureau.
Keuzenkamp, S. en L. Kuyper
2013 Acceptatie van homoseksuelen, biseksuelen en transgenders in Nederland 2013. Den Haag:
Sociaal en Cultureel Planbureau.
King M, J. Semlyen, S.S. Tai, H. Killaspy, D. Osborn, D. Popelyuk en I. Nazareth
2008 A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and
bisexual people. BMC Psychiatry 18(8): 70-87.
Kitzinger, Celia
2005 Heteronormativity in Action: Reproducing the Heterosexual Nuclear Family in After-hours
Medical Calls. Social Problems 52(4): 477-498.
Kleinman, A. en P. Benson
2006 Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. PLoS
Medicine 3(10): 1673-1676.
Kleinman A. en L. Eisenberg
1978 Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research.
Annals of Internal Medicine 88:251–258.
Klitzman, Robert L. en Jason D. Greenberg
2002 Patterns of Communication Between Gay and Lesbian Patients and Their Health Care
Providers. Journal of Homosexuality 42(4): 65-75.
Kuyper, L. en T. Fokkema
2011 Minority stress and mental health among Dutch LGBs: Examination of differences between
sex and sexual orientation. Journal of Counseling Psychology 58: 222-233.
Kuyper, L. en I. Vanwesenbeeck
2009 High Levels of Same-Sex Experiences in the Netherlands: Prevalences of Same-sex
Experiences in Historical and International Perspective. Journal of Homosexuality 56(8): 9931010.
LeFrançois , Brenda A.
2013 Queering Child and Adolescent Mental Health Services: The Subversion of Heteronormativity
in Practice. Children & Society 27:1–12.
61
Leininger, M.
1978 Transcultural Nursing: Theories, Concepts and Practices. New York: Wiley.
Levenstein J.H., E.C. McCracken, I.R. McWhinney et al.
1986 The patient-centred clinical method. A model for the doctor-patient interaction in family
medicine. Family Practice 3:24–30.
Lewis, Nathaniel M.
2009 Mental health in sexual minorities: Recent indicators, trends, and their
Relationships to place in North America and Europe. Health &Place 15: 1029–1045.
Lipkin M. Jr, T.E. Quill en R.J. Napodano
1984 The medical interview: a core curriculum for residencies in internal medicine. Annals of
Internal Medicine 100:277–284.
Lurie, Samuel
2005 Identifying Training Needs of Health-Care Providers Related to Treatment and Care of
Transgendered Patients: A Qualitative Needs Assessment Conducted in New England.
International Journal of Transgenderism 8(2-3): 93-112.
Makadon, Harvey J.
2006 Improving Health Care for the Lesbian and Gay Communities. New England Journal of
Medicine 354:9.
Mayer, Kenneth H., Judith B. Bradford, Harvey J. Makadon, Ron Stall, Hilary Goldhammer en Stewart
Landers
2008 Sexual and Gender Minority Health: What We Know and What Needs to Be Done. American
Journal of Public Health 98(6): 989-995.
Mays, V. M., en S.D. Cochran
2001 Mental health correlates of perceived discrimination among lesbian, gay and bisexual adults
in the United States. American Journal of Public Health 91: 1869-1876.
McBee-Strayer, S.M. en J.R. Rogers
2002 Lesbian, gay, and bisexual suicidal behavior: testing a constructivist model. Suicide and Life
Threatening Behavior 32(3): 272-283
McDonald, Carol, McIntyre, Marjorie en Beverly Anderson
2003 The View From Somewhere: Locating Lesbian Experiences in Women’s Health. Health Care
for Women International 24(8): 697-711.
McWhinney, I.
1989 The need for a transformed clinical method. In Communicating with Medical Patients. M.
Stewart en D. Roter, eds. London: Sage.
Mead, Nicola en Peter Bower
2000 Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social
Science Medicine 51(7): 1087-1110.
62
Merchant, R., A. Jongco en Woodward, L.
2005 Disclosure of sexual orientation by medical students and residency applicants. Academic
Medicine 80: 786.
Meyer, I. H.
1995 Minority stress and mental health in gay men. Journal of Health & Social Behavior 36: 38–56.
2003
Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations:
Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin 129: 674–697.
Meyer, I. H. en L. Dean
1995 Patterns of sexual risk behavior and risk taking among young New York City gay men. AIDS
Education and Prevention 7(Suppl):13–23.
1998
Internalized homophobia, intimacy and sexual behaviour among gay and bisexual men. In
Stigma and Sexual Orientation. G. Herek, ed. Pp. 160–186. Thousand Oaks: Sage.
Miller, C. T. en B. Major
2000 Coping with stigma and prejudice. In The social psychology of stigma. T. F. Heatherton, R. E.
Kleck, M. R. Hebl en J. G. Hull, eds. Pp. 243–272. New York: Guilford Press.
Mirowsky, J., en C.E. Ross
1989 Social causes of psychological distress. Hawthorne: Aldine De Gruyter.
Movisie
2010 Opvattingen en ideeën over homoseksualiteit: Achtergrondinformatie bij de Toolkit
bespreekbaarheid van homoseksualiteit in etnische en religieuze kringen. Utrecht: Movisie.
Neville, Stephen en Mark Hendrickson
2006 Perceptions of lesbian, gay and bisexual people of primary healthcare services. Journal of
Advanced Nursing 55(4): 407-415.
Nicholson, W. en B. Long
1990 Self-esteem, social support, internalised homophobia, and coping strategies of HIV+ gay
men. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58: 873–876.
Nunez, A.E.
2000 Transforming cultural competence into cross-cultural efficacy in women’s health education.
Academic Medicine 75:1071–80.
Obedin-Maliver, Juno, Elizabeth S. Goldsmith, Leslie Stewart, et al.
2011 Lesbian,Gay,Bisexual, andTransgender–Related Content
Education. JAMA 306(9): 971-977.
in
Undergraduate
Medical
Ostrow, D.G., M.W. Plankey, C. Cox, X. Li, S. Shoptaw, L.P. Jacobson en R.C. Stall
2009 Specific sex drug Combinations contribute to the majority of recent HIV seroconversions
among MSM in the MACS. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 51: 349–355.
63
Papps, E. en I. Ramsden
1996 Cultural safety in nursing: the New Zealand experience. International Journal for Quality in
Health Care 8(5): 491-497.
Pearlin, Leonard I.
1989 The Sociological Study of Stress. Journal of Health and Social Behavior 30:241- 56.
Peel, Elizabeth
2001 Mundane Heterosexism: Understanding Incidents of the Everyday. Women’s Studies
International Forum 24:541–54.
Picavet, C. en T.G.M. Sandfort
2005 Problemen? Geen probleem! Homo/lesbo worden in een tolerant sociaal klimaat. Tijdschrift
voor seksuologie 29(1): 28-35.
Plankey, M.W., D,G. Ostrow, R. Stall, C. Cox, X. Li, J.A. Peck en L.P. Jacobson
2007 The relationship between methamphetamine and popper use and risk of HIV seroconversion
in the multicenter AIDS cohort study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 45:
85–92.
Platzer, Hazel K.
2006 Positioning Identities: Lesbians' and Gays' Experiences with Mental Health Care. Alberta: Qual
Institute Press.
Ponce, Ninez A., Susan D. Cochran, Jennifer C. Pizer en Vickie M. Mays
2010 The Effects Of Unequal Access To Health Insurance For Same-Sex Couples In California.
Health Affairs 29(8 ): 1539-1548.
Postmes, T., en N.R. Branscombe
2002 Influence of long-term racial environmental composition on subjective well-being in African
Americans. Journal of Personality and Social Psychology 83: 735–751.
Preston, D.B., A.R. D’Augelli, C.D. Kassab, R.E. Cain, F.W. Schulze en M.T. Starks.
2004 The influence of stigma on the sexual risk behavior of rural men who have sex with men. AIDS
Education and Prevention 16:291–303.
Ramsden, I.
2002 Cultural safety and nursing education in Aotearoa and Te Waipounamu. Wellington: Victoria
University.
Riordan, D.
2004 Interaction strategies of lesbian, gay, and bisexual healthcare practitioners in the clinical
examination
of
patients:
Qualitative
study.
British
Medical
Journal
doi:10.1136/bmj.38071.774525.EB
Risdon, Cathy, Deborah Cook en Dennis Willms
2000 Gay and lesbian physicians in training: a qualitative study. CMAJ 162(3): 331-334.
64
Rivers, I. en D.J. Carragher
2003 Social-developmental factors affecting lesbian and gay youth: A review of crossnational
research findings. Children & Society 17(5): 374-385.
Robertson, Will
2013 Medical
Authority
and
Queer
Health
Disparities.
Antropologies
17.
http://www.anthropologiesproject.org/2013/03/medical-authority-and-queer-health.html
(laatst bekeken op 02-12-2014)
Robins, L.S., J.C. Fantone, J. Hermann, G.L. Alexander en A.J. Zweifler
1998 Improving cultural awareness and sensitivity training in medical school. Academic Medicine
73(10 suppl):S31–S34.
Rosario, Margaret, Eric W. Schrimshaw en Joyce Hunter
2006 A Model of Sexual Risk Behaviors Among Young Gay and Bisexual Men: Longitudinal
Associations of Mental Health, Substance Abuse, Sexual Abuse, and the Coming-Out Process.
AIDS Education and Prevention 18(5): 444–460.
Rosario M., J. Hunter, S. Maguen, M. Gwadz en R. Smith
2001 The coming-out process and its adaptational and health-related associations among gay,
lesbian, and bisexual youths: Stipulation and exploration of a model. American Journal of
Community Psychology 29:133–160.
Rutgers WPF
2013a GAAT HET OOK OVER MIJ? de behoeften van LHBT-jongeren aan informatie en hulpverlening
rondom seksuele gezondheid. Utrecht: Rutgers WPF.
2013b Wat maakt het verschil? Diversiteit in de seksuele gezondheid van LHBT’ers.
Utrecht: Rutgers WPF.
2014 Een wereld van verschil Seksuele gezondheid van LHBT’s in Nederland 2013. Utrecht: Rutgers
WPF.
Rutgers WPF en Soa Aids Nederland
2013 Focus op lokale gezondheidsbevordering voor LHBT’s in Nederland: Een inventarisatie van
activiteiten, interventies en informatiebehoeftes bij gemeentelijke gezondheidsdiensten &
soa-centra. Rutgers WPF en Soa Aids Nederland.
Saha, Somnath, Mary Catherine Beach en Lisa A. Cooper
2008 Patient Centeredness, Cultural Competence and Healthcare Quality. Journal of the National
Medical Association 100(11): 1275–1285
Salovey, P., A.J. Rothman, J.B. Detweiler en W.T. Steward
2000 Emotional states and physical health. American Psychologist 55:110–121.
Sanchez, Nelson F., Joseph Rabatin, John P. Sanchez, Steven Hubbard en Adina Kalet
2006 Medical Students’ Ability to Care for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgendered Patients.
Family Medicine 38(1): 21-27.
65
Sandfort, T. G. M., R. de Graaf, R.V. Bijl en P. Schnabel
2001 Same-sex sexual behavior and psychiatric disorders: Findings from the Netherlands Mental
Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Archives of General Psychiatry 58: 85–91.
Sandfort, T.G.M., F. Bakker, F.G. Schellevis, en I. Vanwesenbeeck
2006 Sexual orientation and mental and physical health status: findings from a Dutch population
survey. American Journal of Public Health 96(6): 1119-1125.
Schuyf, J.
2009 Geweld tegen homoseksuele mannen en lesbische vrouwen. Een literatuuronderzoek naar
praktijk en bestrijding. Utrecht: Movisie.
Schuyf, J. en H. Felten
2011 Zoenen is gevaarlijk. Onderzoek naar geweld tegen lesBische vrouwen. Utrecht: Movisie.
Schwartz, S. en I.H. Meyer
2010 Mental health disparities research: The impact of within and between group analyses on
tests of social stress hypotheses. Social Science & Medicine 70: 1111-1118.
Scott, Susan Douglas, Alastair Pringle en Colin Lumsdaine
2004 Sexual Exclusion – Homophobia and health inequalities: a review. A review of health
inequalities and social exclusion experienced by lesbian, gay and bisexual people. UK Gay
Men’s Health Network
Seeleman, Conny, Veronica Selleger, Marie-Louise Essink-Bot en Benno Bonke
2011 Teaching communication with ethnic minority patients: Ten recommendations. Medical
Teacher 33: 814–819
Seeleman, Conny, Jeanine Suurmond, Karien Stronks en Marie-Louise Essink-Bot
2005 Een arts van de wereld: etnische diversiteit in de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum .
Seeleman, C., J. Suurmond en K. Stronks
2009 Cultural competence: A conceptual framework for teaching and learning. Medical Education
43(3):229–237.
Shade, B. J.
1990 Coping with color: The anatomy of positive mental health. In Handbook of mental health and
mental disorders among Black Americans. D. S. Ruiz, ed. Pp. 273–289. New York: Greenwood
Press.
Simon, C. en M. Mosavel
2008 Key ethical and conceptual issues in the forging of ‘culturally competent’ community health
initiatives: A South African example. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 17(2): 195205.
Smith, Davey M. en Christopher Mathews
2007 Physicians' Attitudes Toward Homosexuality and HIV. Journal of Homosexuality 52(3-4): 1-9.
66
Jodi Sperber, Stewart Landers en Susan Lawrence
2005 Access to Health Care for Transgendered Persons: Results of a Needs Assessment in Boston.
International Journal of Transgenderism 8(2-3):75-91.
Stein G.L. en K.A Bonuck
2001 Physician–patient relationships among the gay and lesbian community. Journal of the Gay
and Lesbian Medical Association 5: 87–93.
Stewart, M., J. Brown, W. Weston et al.
1995 Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method. London: Sage.
Stewart, M., J.B. Brown JB, H. Boon, J. Galajda, L. Meredith en M. Sangster
1999 Evidence on patient–doctor communication. Cancer Prevention Control 3:25–30.
Stichting HIV Monitoring
2014 Monitoringrapport 2014: Humaan immuundeficiëntievirus (HIV) infectie in Nederland.
Amsterdam: Stichting HIV Monitoring
Stokes, J.P. en J.L. Peterson
1998 Homophobia, self-esteem, and risk for HIV among African American men who have sex with
men. AIDS Education and Prevention 10:279–292.
Stryker, S. en A. Statham
1985 Symbolic interaction and role theory. In Handbook of social psychology. G. Lindzey en E.
Aronson, eds. Pp. 311–378. New York: Random House.
Stueve, A., L. O’Donnell, R. Duran, A. Doval en J. Geier
2002 Being high and taking sexual risks: Findings from a multisite survey of urban young men who
have sex with men. AIDS Education and Prevention 14:482–495.
Tajfel, H. en J.C. Turner
1986 The social identity theory of inter-group behavior. In Psychology of Intergroup Relations. S.
Worchel en L. W. Austin, eds. Pp. 7–24. Chicago: Nelson-Hall.
The Gay, Lesbian, Bisexual, and Transgender Health Access Project.
2002 GLBT Health: Specific Concerns and Barriers to Care. The Gay, Lesbian, Bisexual,
and Transgender Health Access Project website (www.glbthealth.org/barriers.
html)
Thoits, P.
1985 Self-labeling processes in mental illness: The role of emotional deviance. American Journal of
Sociology 91: 221–249.
Tierolf, Bas, Niels Hermens, Lisanne Drost en Liset van der Vos
2013 POLDIS rapportage 2012: met themarapportage antisemitisme. Verwey-Jonker Instituut.
Turner, J. C.
1999 Some current issues in research on social identity and self-categorization theories. In
Social identity: Context, commitment, content. N. Ellemers, R. Spears, en B. Doosje, eds. Pp.
6–34. Oxford: Blackwell.
67
Van Bergen, D. en J. Van Lisdonk,
2010 Psychisch welbevinden en zelfacceptatie van homojongeren. In Steeds gewoner, nooit
gewoon: Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. S. Keuzenkamp, red. Pp. 174-196.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Van de Meerendonk, B., R. Adriaensen en I. Vanwesenbeeck
2003 Op weg naar een vrolijke herfst? Zorgbehoeften van en zorgverlening aan lesbische en
homoseksuele ouderen in Nederland. Rutgers Nisso Groep/Schorerstichting.
Van Lisdonk, J. en D. van Bergen
2010 Homojongeren en hun seksuele voorkeur: invulling en uiting. In Steeds gewoner, nooit
gewoon. Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland. S. Keuzenkamp, red. Pp. 132-153.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Van Heeringen en Vincke
2000 Suicidal acts and ideation in homosexual and bisexual young people: a study of prevalence
and risk factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 35: 494-499.
Vertovic, S.
2008 Super-diversity and its implications. Ethnic and Racial Studies 30(6): 1024-54.
Waldo, C.R., W. McFarland, M.H. Katz, D. MacKellar en L.A. Valleroy
2000 Very young gay and bisexual men are at risk for HIV infection: The San Francisco Bay Area
Young Men’s Survey II. JAIDS: Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 24:168–174.
Wechsler, Michael E., John M. Kelley, Ingrid O.E. Boyd, Stefanie Dutile, Guatham Marigowda, Irving
Kirsch, Elliot Israel en Ted J. Kaptchuk
2011 Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma. New England
Journal of Medicine 365: 119-126.
Willging, Cathleen E., Melina Salvador en Miria Kano
2006 Pragmatic Help Seeking: How Sexual and Gender Minority Groups Access Mental Health Care
in a Rural State. Psychiatric Services 57(6): 871-874.
Williamson, Iain R.
2000 Internalized homophobia and health issues affecting lesbians and gay men. Health Education
Research 15 (1): 97-107.
Wolf, E.
1982 Europe and the People without History. Los Angeles: University of California Press.
Wolfe, D.
2000 Men Like Us: The GMHC Complete Guide to Gay Men’s Sexual, Physical, and Emotional WellBeing. New York: Ballentine Books.
68