Moeilijke intubatie bij kinderen

 situaties bij pasgeborenen en oudere kinderen
Moeilijke intubatie bij kinderen
 Intuberen, niet intuberen?
 noodzakelijk?
Hans Hoeve KNO arts
 onverstandig?
Sophia Kinderziekenhuis
Erasmus MC Rotterdam
Een acuut heftig benauwd kind op de SEH
 Kinderarts vraagt anesthesist erbij
 intuberen?
 intubatie geslaagd, maar toch geen goede ventilatie
Ziektebeelden met acute inspiratoire stridor
 laryngitis subglottica
 epiglottitis
 zelden:
 angio-oedeem
 trauma hals
 inademing hete lucht
Herkennen
Laryngitis subglottica
 laryngitis subglottica:
 komt veel voor,
 maar ernst varieert van geringe klachten tot zeer benauwd
 leeftijden:
6 m - 6 jr; piek bij 18 m
 geslacht:
m>f
 incidentie bij kinderen:
 seizoen:
herfst, winter
 2.000-6.000 / 100.000 / jr
 verwekker:
parainfluenza-. adeno-, influenza-, RS
 ernstige gevallen (opname) bij 3%:
 60-180 / 100.000 / jr
1
Herkennen
Epiglottitis
 epiglottitis:
 leeftijden:
alle, vooral 1 - 4 jr; piek bij 3 jr
 zeldzaam sinds HI b vaccinatie (1993)
 geslacht:
m = f, mogelijk m > f
 seizoen:
geen voorkeur
 verwekker:
Haem. infl type b, soms streptococ
 incidentie bij kinderen
 1 per 100.000 per jaar
Herkennen
 laryngitis subglottica:
100 ernstig benauwde kinderen op SEH:
 enkele dagen ziek (luchtweginfectie)
- epiglottitis
1
 matige koorts
- laryngitis subglottica
99
 schorre hoest, gierende inspiratoire stridor
 kind ligt / hangt
Herkennen
 epiglottitis:
 sinds enkele uren ernstig ziek, septisch, angstig
 kind zit rechtop, gestrekte hals
 kwijlen, keelpijn (bij slikken)
 ernstige dyspneu, weinig stridor,
 snelle oppervlakkige ademhaling
2
Behandelen
 laryngitis subglottica: medicamenteus, liever niet intuberen
 epiglottitis: altijd intuberen
Behandeling laryngitis subglottica
Westley croup score
 Richtlijn NVK 2012
Aantal punten toegekend per symptoom
Symptoom
0
1
Intrekkingen
thoraxwand
geen
Stridor
geen
Cyanose
geen
Bewustzijn
normaal
 op geleide Westley croup score:
 - systemische steroiden
 in ernstiger gevallen:
 - vernevelen adrenaline (en evt steroiden)
Air entry
2
3
gering
matig
ernstig
bij
opwinding
in rust
4
bij
opwinding
5
in rust
veranderd
ernstig
normaal verminderd verminderd
Behandelen
 laryngitis subglottica
 Therapie van epiglottitis:
 intubatie zelden nog nodig, < 5%
 onmiddellijk veilig stellen van de luchtweg dmv
 intubatie is goed mogelijk
 intubatie
 vaak wel moeilijke intubatie


3
Epiglottitis behandeling
Epiglottitis behandeling
 Naar OK
 Kind zittend in narcose brengen,
 Team:
 zittend infuus inbrengen
 anaesthesist, KNO-arts, kinderarts, OK- / anaesthesieverpleegkundigen
 kind neerleggen, positioneren
 laryngoscopie en intuberen
 Instrumentarium:
 intubatie, starre scopie, coniotomie / tracheotomie
Epiglottitis behandeling
Epiglottitis
 alternatief voor intuberen:
 Incidentie epiglottitis in Nederland
 KNO:
 (extrapolatie van Zweden naar Nederland)
 starre scoop inbrengen
 tweede alternatief: coniotomie
 (spoedtracheotomie kost veel tijd)
Benauwd - vroeger
 periode 1987-1991:
ongeveer 200 kinderen per jaar
 1996, na vaccinatie:
ongeveer 15 per jaar
Sterfte aan epiglottitis bij kinderen in NL (CBS)
12
 Mortaliteit van epiglottitis:
1-3%
 of hoger bij inadequate behandeling:
 6%
alleen medicamenteuze behandeling
 26%
bij noodzaak voor spoedtracheotomie
10
8
>5 jr
6
0-4 jr
4
2
 (Cantrell Laryngoscope 1978)
0
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
4
 stembandparalyse (bilateraal)
 Stembandparalyse bilateraal
 congenitale (sub)glottische stenose
 cyste larynxingang / pharynx
 intubatie is goed mogelijk
 congenitale tracheastenose
 Pierre Robin sequentie
 hemangioom
 verworven larynxstenose
 mucopolysaccharidose
 Valleculacyste
Subglottisch hemangioom
 Intubatie kan lastig zijn
intubatie is mogelijk,
kleinere tube
 hulp van KNO, starre scopie?
Behandeling was
intubatie en steroiden
nu, sinds enkele jaren propranolol
 Pierre Robin sequentie
 congenitale tracheastenose
 ernstige gevallen tijdig verwijzen naar centrum
 liever niet intuberen, verergert de obstructie
 intubatie is lastig soms bijna onmogelijk:
 larynxmasker en fiberscoop
 verwijzen naar centrum
 evt KNO hulp en starre scopie
5
 posterieure glottische stenose
 Macroglossie bij Hurler syndroom
 subglottische circulaire stenose
 verwijzen naar centrum
 niet intuberen
 evt kleine maat tube
 vaak erg lastige intubatie:
 larynxmasker en fiberscoop
 verwijzen naar centrum
 evt KNO en starre scopie
 geslaagde intubatie, geen goede ventilatie
 laryngotracheo-oesophageale cleft
 intubatie lukt,
 maar de tube kan gemakkelijk in oesophagus terecht
komen
6