Normale Intubatie

Intubatie en moeilijke
intubatie
J P Mulier az Brugge
Overzicht1 Normale Intubatie
Indicatie voor intubatie vs LMA mask
Juiste positie hoofd: sniffing
Juiste positie thorax: thorax elevatie
Juiste laryngoscoop blad: blad niet voorbij epiglottis, tong
naar links
Atraumatische laryngoscopie: opheffen onderkaak
Welke ETT gebruiken: different models always needed?



Always cuffed ETT; size; cuff model
Cuff pressure: monitoring of automatic control
Silent aspiration prevention: gel, taperguard, microcuf
Is steriele, propere intubatie mogelijk?
Waarom en hoe correct bevestigen ETT
OTT, NTT, trachea canule
Overzicht2 Intubatie niet
nuchtere patient
Wanneer nuchter
6 uur geen vaste voeding
 4 uur niet heldere drank
 1 uur heldere drank

Crush inductie: Cricoid druk zinvol?

Sfincter functie: drukverschil maag slokdarm
Andere protectieve maatregelen
Maagzuur remmers
 Maagsonde drainage vooraf

Overzicht3 Moeilijke intubatie
en bronchoscopische intubatie
Niet altijd voorspelbaar:
mallampatti
 Nek omtrek
 Sterno mandibullaire afstand

Verschil moeilijke mask ventilatie / intubatie
Intubatie hulpmiddelen van stylet tot
retrograde intubatie
Video laryngoscopy / bronchoscopy
Intubatie is nodig om


Om een veilige, steeds verzekerde luchtweg te hebben
Bij hoge beademingsdrukken








Obesitas
Longstijfheid COPD astma
Grote beademingsvolumen
Bij risico op aspiratie
niet nuchtere pat
Bloeding in mond mogelijk
Om lekverlies te beperken, niet passen LM
Indien geen toegang tot hoofd om masker of laryngeaal
masker te positioneren
Dikwijls is intubatie niet noodzakelijk maar wordt
toch uitgevoerd uit veiligheid, bewaking.
Intubatie is mogelijk wanneer
Patient volledig wakker is



Nasaal > oraal
Geen tanden, oudere personen, shock
Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie
Patient met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie

Kinderen veel gebruikt



Typische oogstand volgen om diepte te bepalen
Volwassen idem mogelijk
Liefst spontaan ademend tot voldoende diep, daarna pas
geassisteerd ventileren
Patient voldoende hypnotica en spierrelaxantie kreeg



Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te
onderdrukken
Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4
Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten
Verschillende soorten
ET tuben
Orale OTT
Nasale NTT
Trachea tube
Trachea canule
Gewapende tube
Low pressure high volume cuff
Brand tube
Microcuff
Taperguard cuff
Subglottis aspiration
Wat vooraf vragen ?
Mond openen (tandknarsen, tandabces)
Vals gebit, brug verwijderbaar, kroon, stifttanden ?
Tandverzorging laatste tandarts bezoek



Losstaande tanden
Peridontitis
Caries
Nuchter: laatste maaltijd, drank
Vroegere anesthesie met intubatie probleem?
Mond spoelen ( gorgelen) met Hextril ontsmetting
en uitspuwen voor inductie (op kamer?)
Werkwijze masker
ventilatie 1
Zolang patient wakker is masker los boven
mond en neus houden
Zodra patient slaapt masker beter
aansluiten terwijl patient spontaan verder
ademt
Zodra ademhalings-diepte, -frequentie
onvoldoende is -> snel en oppervlakkig
assisteren. Zie werkwijze 2
Werkwijze masker ventilatie 2
Met één hand masker en onderkaak vasthouden
(duim en wijsvinger op masker terwijl 3 4 5 vinger op onderkaak)
andere hand compressie ballon of vrij voor bediening ventilator
Aansluiten en craniale tractie op onderkaak bij insufflatie
Masker lossen en onderkaak naar distaal bewegen tijdens expiratie
Controleer thoracale en abdominale beweging tijdens in en uit ademen
Snelle oppervlakkige beademing
 Voorkom hoge luchtwegdrukken
 Voorkom opblazen maag
 Voorkom diafragma prikkeling met hik
Bij obstructie
 Mayocanule
 Wachten op spierrelaxatie
 Verdiepen anesthesie
Wat is goede positie ?
Sniffing positie; kussen onder hoofd

Elevatie hoofd ipv rotatie hoofd -> direct zicht op
stembanden mogelijk
Gebruik safety bird kussen Mulier


Alignatie hypopharynx en larynx
Zeker bij morbied obese patient
Hoofdkussen wegnemen is meestal slechte keuze
Safety bird
Effect hoofdkussen en safety bird
kussen onder thorax.
Flexie pharynx tot in lijn met trachea.
Zonder kussen
Met safety bird kussen
Safety bird kussen ontwikkeld door J P Mulier AZ st Jan av Brugge
Safety bird opgeblazen
Gebruik intubatie
support kussen Mulier
Opblaasbaar kussen onder thorax
Elevatie van thorax doet trachea kantelen
Flexie trachea tot in lijn met pharynx
Significante verlenging SM afstand
SM zonder support
SM met support
SM afstand in cm
effect van support kussen
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
SM toename
met support
SM zonder
support
20
30
40
50
BMI
60
70
Wanneer is intubatie mogelijk ?
Patient die volledig wakker is



Nasaal > oraal
Geen tanden, oudere personen, shock
Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie
Patient die met inhalatie voldoende diep is zonder
curarisatie

Kinderen veel gebruikt



Typische oogstand volgen om diepte te bepalen
Volwassen idem mogelijk
Liefst spontaan ademend tot vodoende diep, daarna pas
geassisteerd ventileren
Patient die hypnotica en spierrelaxantie krijgt


Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te
onderdrukken
Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4
Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten
Hoe laryngoscoop inbrengen
?
Tong naar links houden, inbrengen in rechter mondhoek
Indraaien zonder tanden aan te raken
Bladtip inschuiven tot epiglottis basis
Tractie in de richting van heft
Nooit kantelen op tanden, geen hefboom gebruiken

Tand beschadiging en zicht niet beter
Gebogen Macintosch bladen maten 3 4 5
Rechte bladen zeldzaam: pasgeborene of moeilijke
intubatie
Tandprotectie gebruiken doch plaatsverlies !
Tube opschuiven zonder mondstructuren te raken indien
mogelijk.
Welke tube kiezen ?
Maat en diepte tot tandenrij
Soort tube





Orale – nasale
Pvc – silcone – latex
Gewapend
Met of zonder cuff
Low pressure cuff ( profile cuf)
Controle bij zicht op trachea en poging tot opschuiven
tube
Verschillende soorten
tuben
Orale OTT
Nasale NTT
Trachea tube
Trachea canule
Gewapende
Low pressure
Plaatsen en verifieren positie
Onder direct zicht, cuff net voorbij stembanden
Blind op gevoel of externe palpatie
Diepte volgens leeftijd
Auscultatie links-rechts tot verschil afwezig


Meestal rechts doorgeschoven
Vooral kinderen noodzakelijk
Tube fixeren thv mond




Geen spray op plaats tape
Tape niet dubbel plooien
Beter één keer goed ronddraaien dan tweemaal half
Gebruik stabilisatiester voor aansluitslangen
CO2 curve
Problemen bij te diepe OTT
Te diepe OTT zit steeds in rechter stambronchus
Geen ventilatie R long, wel perfusie

Ventilatie perfusie mismatch
Hypoxie maar normale CO2
Hypoxische pulmonaire vasoconstrictie geeft herstel
oxygenatie


Lanfdurig normale saturatie
Tenzij meer anesthetica en vasodilatantia
Welke druk of vol in cuff ?
Juist zoveel tot geen lek meer bij
beademing!
Nooit een bepaald volume!
Voorkomen van aspiratie en lekverlies
Druk moet lager dan 30 cmH20 zijn
Dit is zeker belangrijk




bij langdurige ingreep
Gecontroleerde hypotensie, shock
Kinderen
COPD
Hoe en wanneer extuberen ?
1. Onder diepe sedatie (te vermijden)
Nooit tijdens excitatiefase wegens risico op larynxspasme
2. Volledig wakker (veiligste) zeker bij


Kinderen
Niet nuchtere patienten
Plaats bijtblok of mayo canule om dichtbijten OTT te voorkomen
Mond en tube aspireren met verschillende slang
Ofwel onder positieve druk extuberen
Ofwel met aspiratieslang in trachea al zuigend extuberen
Intubatie complicaties
Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent
Lipletsels: bloeding
Orale, nasale, pharyngeale bloeding
Stemband dislokatie
Heesheid post op
Trachea fibrose door mucosa ischemie
Pneumonie
Tracheale inflammatie en infectie
Speciale tube fixatie
Normale tape toegang mond houden
Neustube op voorhoofd
Alleen onderlip
Alleen bovenlip
Rechter of linker mondhoek
Met koordje door neus
Terug naar vorige dia
Is een moeilijke intubatie te
voorspellen?
Neen ondanks,






Mallampatti score
Vroegere moeilijke intubatie
Korte hals, halsomtrek, sterno mandibulaire afstand
Retrognatie onderkaak
Congenitale afwijkingen (Goldman syndroom,.)
Keel en tongtumoren
Ja indien, Tracheale as niet te aligneren is met
pharyngeale as…
Besluit: nooit zekerheid dat het gemakkelijk is

Dus altijd voorbereid zijn!
Mallampatti score
Daarom vooraf weten of
Intubatie noodzakelijk is en waarom
Patient nuchter is
Bij vermoeden

Sagitale CT of MRI hals
Intubatie complicaties
Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent
Lipletsels: bloeding, hematoom
Orale, nasale, pharyngeale bloeding
Stemband dislokatie
Heesheid post op
Trachea fibrose
Aspiratie pneumonie
Lucht inflatie maag
Heb voor jezelf een intubatie
algorithme:
welke opeenvolgende stappen toepassen bij falen
intubatie ?
Wanneer overschakelen tot volgende techniek ?
Wanneer patient terug laten wakker worden en ingreep
uitstellen ?
Silent aspiration
prevention
Bronchoscopic visualized methylene blue leak
number of patients
12
10
8
6
4
leak
no leak
2
0
Hi contour Mallinckrodt
Hi contour Mallinckrodt
with KY gel
TaperGuard
Mallinckrodt
Aspiratie risk tijdens
intubation
Wie?

Niet nuchter:



< 6 u gegeten
< 4 u niet heldere drank
<1 u heldere drank
Maatregelen



Geen masker ventilatie
Rapid sequence inductie
Cridoid druk zinloos en nog gevaarlijker
Moeilijke Intubatie 1:
probeer normale intubatie door
Gebruik stylet
Gebruik speciale laryngoscopen

Recht blad, groter blad
Speciale positie:
geen kussen onder hoofd
 Vanuit laterale hoek
 Cricoid druk naar beneden of verplaatsing
naar lateraal door assistentie

Stylet gebruik
Dikwijls bij blinde intubatie, gewapende
tube of om tube speciale vorm te geven

Meestal sterke kromming tip alleen nodig
Stylet uitsteken(trauma risico) of niet
Spray op stylet en binnenzijde tube
Zachte zijde in tube
Stylet gebruik
Intubatie met stylet
Stylet met licht
Laat externe visualisatie toe, kamer donker
maken
Sniffing positie
Elevatie van hoofd doet pharynx
kantelen
Speciale laryngoscopen
Langer blad
Recht blad
Sterkere kromming

Vroeger belangrijk
geacht, thans minder
gebruikt
Speciale laryngoscopen
Moeilijke Intubatie 2:
probeer andere techniek
Laryngeaal masker alleen
Intubatie door laryngeaal masker “Fast-trach”
Intubeer met kleine tube en verwissel met
exchange tube
Video laryngoscoop
Retrograde intubatie
Mini tracheostomie
Bronchoscopische intubatie
Retrograde bronchoscopische intubatie
LM masker als alternatief
voor intubatie
Beademing mogelijk
Altijd nuchter, geen hoge drukken mogelijk
 Herbruikbare of éénmalig gebruik

AMD, mayo canule met cuff als
alternatief voor larynxmasker
Indien LM niet goed te positioneren
Zelfde problemen als LM
Intubatie laryngeal
masker fast-trach
Voordeel beademing reeds mogelijk zodra LM zit
Speciale rigiede LM maskers en speciale soepele
OTT waabij tip door masker gericht wordt naar
trachea
Verwijderen LM door gebruik verlengingsbuis op
OTT om positie te behouden
Koppelstuk verwijderen om LM over tube te
trekken
Intubatie LM: fasttrach
Exchange tuben
Zeer lange geleidingstuben waarover OTT
uitgetrokken en andere ingeschoven kan
worden.
Beperkte beademing via deze dunne
geleidingstube mogelijk (koppelstuk met
snelkoppeling)
Intubatie met kleine tube die haalbaar is via
mond, en daarna uitgewisseld voor gewenste
tube
Orale kan voor nasale uitgewisseld worden
mits gebruik tweede dunne nasale excahnge
tube
Exchange catheter
Exchange catheter1
Catheter door tube schuiven
Tube verwijderen en catheter fixeren
Exchange catheter2
Indien nodig beperkte O2 toediening
Nieuwe tube overschuiven
Catheter verwijderen
Video laryngoscopen
Met video camera
Met fiber optische geleiding
gemonteerd op tip laryngoscoop,
 kijken onder een hoek naar de stembanden

Gebruik van OTT met gekromde stylet
Zien betekent nog niet vlot opschuiven
Video laryngoscopen
Retrograde intubatie

Gebruiken wanneer patient reeds slaapt en
gecurariseerd is
Invasief
Met naald transcricoidaal onder stembanden
aanprikken tot luchtaspiratie
Opschuiven wire tot in de mond
Opvangen wire met magill in mond
Over wire geleidingstube schuiven tot tegen
trachea binnenwand
OTT over geleidingstube doorschuiven in trachea
terwijl wire meegegeven wordt
Retrograde intubatie
Retrograde intubatie
Punctie doorprocedure
trachea onder stembanden
1 tot
luchtaspiratie in trachea
Wire opschuiven tot deze in mond (OTT) of neus (NTT)
opgevangen kan worden
Naald verwijderen
Retrograde intubatie
procedure
Schuif 11 F zwarte
catheter over wire2
via mond of
neus tot in de trachea
Schuif OTT over catheter in trachea tot voorbij
stembanden
Retrograde intubatie
procedure 3: moeilijkste
Verwijder wire
Schuif tube samen met catheter tot beide volledig
voorbij stembanden
Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid
teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter
plaatse
Verwijder catheter en blaas cuff op
Mini tracheotomie
Terug naar vorige dia
Mini tracheo door
dilatatie
Aanprikken met naald tot luchtaspiratie
Wire opschuiven en naald verwijderen
Dilatator(en) gebruiken om opening te
vergroten en canule samen met dilatotor in
trachea schuiven
Insnede huid
Aanprikken met naald tot lucht
Wire in trachea opschuiven
Naald verwijderen
Dilatator door canule samen opschuiven
Dilatator verwijderen, canule aansluiten
bronchoscopische vs
videolaryngoscopische.
Prijs toestel
Onderhouds kost
Mogelijke schade
Wat is minst traumatische?
Wat is gemakkelijkste?
Bronchoscopische
Alleen bij geplande
bronchoscopische intub.
Intubatie

Eénmaal curarisatie is bronchoscopische intubatie
onmogelijk ( spont ademen noodzaak)



Mond, suprahyoideus en transcricoidaal trachea verdoving
ingekorte tube monteren over bronchoscoop
Zonder narcose bronchoscoop via neus inbrengen tot
doorheen stembanden terwijl patient spontaan ademt.
Eventueel beperkte sedatie met hypnotica zonder
ademhalingsdepressie

Patient in slaap brengen (hypnotica) en tube over
bronchoscoop schuiven voorbij stembanden met
continu zicht op carina. bronchoscoop terug trekken,
ventilatie starten.

Verificatie positie, curarisatie en morfinomimetica
uitz combinatie retrograde-bronchoscopie
Bronchoscopische
Intubatie
Nasaal gemakkelijker dan oraal
Spontaan ademen noodzakelijk om trachea
te vinden
Bloeding vermijden
Uitwendige positie volgen via licht
Tongtumoren soms extra moeilijk
Laryngoscoop of mayo canule gebruiken
om tong naar voor te brengen
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige dia
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige dia
Tube zo kort mogelijk knippen
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige dia
Tube zo kort mogelijk knippen
Verdoving
bronchoscopie
Terug naar vorige dia
Bronchoscopie nasaal
Terug naar vorige dia
Opschuiven tube over
bronchoscoop
Terug naar vorige dia
Gecombineerde retrograde –
bronchoscopische intubatie
Procedure retrograde wire plaatsen en
opvangen in mond of neus
Bronchoscoop met tube gemonteerd over
wire schuiven tot voorbij stembanden onder
bronchoscopisch zicht
Wire verwijderen en bronchoscoop samen
met tube dieper schuiven
Voordeel zekerheid dat tube door
stembanden geschoven wordt, geleider is
hulp om bronschoscoop te leiden naar
trachea bij niet spont ademend patient
Besluit
Nooit zeker dat het gemakkelijk is
Steeds voorbereid op moeilijke intubatie

Materiaal in urgentie kar klaar
Indien vooraf zekerheid van moeilijkheden
Niet curariseren tot intubatie
 Exchange bij wissel
 Bronchoscopische procedure

Moeilijke intubatie kan
zonder stress indien
alternatieven