AZT PLP1 - Wikiwijs Maken
advertisement
IC/PACU/SEH Onderwijsleereenheid 601B Leeropdracht 2 Acute intubatie 23-9-2013 1 Doelstelling intubatie Vrijmaken luchtwegen Vrijhouden luchtwegen 23-9-2013 2 Vrijmaken van de luchtwegen: Head tilt-Chinlift Neck lift – head tilt NB: niet bij (vermoedelijke) laesie CWK 23-9-2013 3 Jaw trust veiligste methode, kan toegepast worden bij (vermoeden) laesie CWK 23-9-2013 4 Vrijhouden luchtwegen: Kap houden (tijdelijke oplossing) Cave aspiratie! 23-9-2013 5 Airway alleen bij verlaagd bewustzijn 23-9-2013 6 Doel van de intubatie Vrije luchtweg definitieve oplossing Bescherming tegen aspiratie Directe verbinding tussen patiënt en ventilator geeft mogelijkheid tot beademen Mogelijkheid bronchiaal- en tracheaal toilet Verkleinen fysiologische dode ruimte 23-9-2013 7 Intubatie bij: Langdurige beademing Operaties waarbij de A.H bemoeilijkt wordt OK aan hals, hoofd, luchtwegen Ongunstige ligging Niet nuchter, niet mogelijk met een masker te beademen Respiratoire insufficiëntie 23-9-2013 8 Materiaal Gecontroleerde laryngoscoop (2) Passend blad MacIntosch, Magill, McCoy Cuffspuit Goede maat tube(M:8,0 V:7,0) Fixatiemateriaal Voerder (stylet) Magilltang Medicatie 23-9-2013 9 Medicatie Hypnotica = anaesthetica: Etomidate Propofol Ketamine Nesnodal Sedativa(Dormicum) Analgetica (Fentanyl, Alfentanyl etc.) Relaxantia (Rocuronium = Esmeron) Wees bij gebruik bedacht op vitale functies! 23-9-2013 10 C = ideale ligging: sniffing position 23-9-2013 11 Onderzoek naar toegankelijkheid van de luchtweg Mallampati classificatiealleen in electieve situaties 23-9-2013 12 Onderzoek in spoedsituatie Inspectie Interdentale afstand: mondopening Thyromentale afstand Beweeglijkheid van de CWK cave! niet bij vermoedelijke of manifeste laesie van de CWK 23-9-2013 13 Interdentale afstand Normaal 40 - 50 mm Verminderd 30 - 40 mm Beperkt 10 - 30 mm Minimaal < 10 mm Trismus 0 - 5 mm 23-9-2013 14 Na onderzoek bestaan de volgende mogelijkheden: Goed toegankelijke luchtweg Moeilijk toegankelijke luchtweg herkend Moeilijke toegankelijke luchtweg niet herkend Cormack en Lehane 23-9-2013 15 De classificatie van Cormack komt uitsluitend aan het licht tijdens de intubatie Classificatie volgens Cormack en Lehane Graad 1 Glottis en beide commissuren zijn zichtbaar; Graad 2 Alleen de posterior commissuur is zichtbaar; Graad 3 Alleen de epiglottis is zichtbaar; Graad 4 Alleen de tongbasis is zichtbaar (bij graad 4 is een intubatiepoging niet te adviseren, de slagingskans is zeer gering). 23-9-2013 16 Intubatie 23-9-2013 17 Intubatie risico 23-9-2013 18 Aangezichtsletsel 23-9-2013 19 Oplossing: Cricothyrotomie of tracheotomie onder lokale anaesthesie 23-9-2013 20 Zelfmoord poging na bericht HIV positief 23-9-2013 21 Thorax trauma pneumothorax drainage 4e i.c. ruimte voorste axillairlijn of 2e i.c. ruimte midclaviculair 23-9-2013 22 Lokale anesthesie 23-9-2013 23 Laryngoscopie 23-9-2013 24 Laryngoscopie 23-9-2013 25 Layngoscopie 23-9-2013 26 Intubatie 23-9-2013 27 Te diepe intubatie tube schuift in rechter hoofdbronchus: ‘No more than twenty four’ 23-9-2013 28 Controle na intubatie Kijk of de thorax op en neer gaat bij beademen Kijk of thorax symmetrisch op en neer gaat bij beademen Beluister ademgeruis beiderzijds Beluister geruis in de maagstreek Co2 detectie (Gouden standaard) 23-9-2013 29 Hoofdbronchi 23-9-2013 30 Moelijke intubatie door: a: moeilijk toegankelijke luchtweg b: moeilijke laryngoscopische omstandigheden c: combinatie van a en b Korte gespierde hals teruggetrokken onderkaak vooruitstekende boventanden starre beweeglijkheid onderkaak t.o.v.bovenkaak nekletsel/star tumoren/schildklier vergroot 23-9-2013 31 Bij ventilatie wel mogelijk, intubatie niet mogelijk: Alternatieve intubatie-mogelijkheden Stradling position Introducer (gun elastic bougie) Intubating Larynxmask (ILMA) Transluminatie: Trachlight Flexibele fiberoptische bronchoscoop: Fiberscoop Retrograde intubatie 23-9-2013 32 Bij ventilatie niet mogelijk en intubatie niet mogelijk (CV-CI = cannot ventilate – cannot intubate) Noodsituatie: cricothyrotomie of tracheotomie Eventueel eerst: rescue techniek om zuurstof aan de patiënt toe te voeren door COPA, Combitube, LMA, TTJV (Trans Tracheale Jet Ventilatie) 23-9-2013 33 Aternatieve intubatie: Fast track 23-9-2013 34 Alternatieve intubatie: trachlight 23-9-2013 35 Alternatieve intubatie:trachlight 23-9-2013 36 Alternatieve intubatie: fiberscoop 23-9-2013 37 Alternatieve intubatie: fiberscoop 23-9-2013 38 Alternatieve intubatie: fiberscoop 23-9-2013 39 Grote tonsillen 23-9-2013 40 Stembandoedeem 23-9-2013 41 Epiglottis 23-9-2013 42 Niet nuchtere intubatie Het gevaar is dat maaginhoud in de longen terecht komt dit vraagt een specifieke intubatietechniek: RSI = Rapid Sequence Induction Geen manuele beademing, behalve bij traumapatiënten Bij wie/wanneer? Spoed, trauma, zwangere, ileus, maagsonde, bij twijfel als niet nuchter beschouwen Denk aan taalproblemen 23-9-2013 43 Larynx masker: gevaar voor aspiratie aanwezig 23-9-2013 44 Laryngeal mask Overgang tussen gewone kap en tube Ideaal bij kortere ingrepen in combinatie met spontaan ademende patiënt Makkelijke inbrengtechniek Gevaarlijk bij, niet nuchtere patiënt, hernia hiatus, morbide obesitas, hoge c.r. drukken 23-9-2013 45 Cuffdrukmeting Door N2O stapeling in de cuff ontstaat drukverhoging De capillairen in de mucosa worden dichtgedrukt en er kan necrose ontstaan. Perfusiedruk in de capillairen is gemiddeld 22-32 mmHg = 30-43 cm water. Cuffdruk niet hoger dan 25-30 cm water. Dit gaat niet op bij hypotensie. Meten van de druk is aan te bevelen, maar beter is de MOV = Minimal Occlusion Volume. 23-9-2013 46 Spoedintubatie Check intubatie materiaal!!! 3-5 min. 100% O2 Tafel (anti) Trendelenburg Goede zuig I.p. niet op de kap ventileren, wel toegestaan bij traumapatienten Cricoidpressure = de handgreep volgens Sellick, direct cuff opblazen na intubatie. 23-9-2013 47 Opdracht Welke factoren kunnen een moeilijke intubatie veroorzaken? Welke materialen zijn nodig voor een intubatie ? Wanneer en hoe kan je een voerder gebruiken? 23-9-2013 48
