14 Luchtwegmanagement

14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 155
155
14 Luchtwegmanagement
G.B. Eindhoven
Inleiding
Een moeilijke luchtweg is volgens de ASA
(American Society of Anesthesiologists) Task
Force on Airway Management: ‘The clinical
situation in which a conventionally trained
anesthesia practitioner experiences difficulty
with mask ventilation, difficulty with tracheal
intubation, or both’.
De incidentie van een moeilijke endotracheale
intubatie wordt geschat op 3-18%. Een belangrijk deel van de morbiditeit en mortaliteit tijdens
anesthesieprocedures en traumazorg is te wijten
aan mislukt luchtwegmanagement (mislukte
maskerventilatie en mislukte intubatie). In dit
hoofdstuk worden het herkennen van en het beleid bij een moeilijke luchtweg besproken.
Anatomie
De luchtweg kan worden onderverdeeld in de bovenste en de onderste (lagere) luchtwegen. De
bovenste luchtweg wordt gevormd door de neusholte, de mond en de farynx (nasofarynx, de orofarynx en de hypofarynx) (figuur 14.1). De lagere luchtwegen, betrokken bij de ademhaling en
de gaswisseling, worden gevormd door de larynx, de trachea, de hoofdbronchi, de bronchioli
en de alveoli.
Bovenste luchtweg
Neusholte
De neus heeft een belangrijke functie bij de reiniging, verwarming en bevochtiging van de
ademlucht en de reuk. De neus strekt zich uit van
de neusingang (neuspunt/neusvleugels) tot en
met de choanae (overgang neus- en keelholte) en
wordt in tweeën gedeeld door het septum nasi. In
de neus bevinden zich de onderste, de middelste
en de bovenste conchae (neusschelpen). Door
scheefstand van het septum kan intubatie via de
neus problematisch zijn en leiden tot hinderlijke
bloedingen. Door de patiënt afwisselend door
een van de neusgangen te laten ademen, kan worden achterhaald welke neusgang het meest doorgankelijk is.
Aan de achterzijde van de neus bevinden zich
de choanae en het adenoïd. Het adenoïd en
de tonsillen kunnen bij zwelling een chronische
luchtwegobstructie tot gevolg hebben en een
probleem vormen bij nasale intubatie. De tonsillen vormen een barrière tegen infectieuze
invloeden. De choanae kunnen bij de geboorte
afgesloten zijn (choanale atresie), met ernstige
ademhalingsproblemen tot gevolg. Bij een (partiële) choanale atresie kan passage van een tube,
een maagsonde of een fiberscoop problematisch
zijn.
Mond
De orofarynx strekt zich uit van de choanae tot
de larynx. De farynxspieren en de tong vervullen
een belangrijke rol bij het openhouden en actief
sluiten van de luchtweg. De tong kan echter ook
een belangrijk obstakel vormen tijdens luchtwegmanagement. Het grootste gedeelte van de tong
ligt in de mondholte, het achterste een derde deel
is gelegen in de orofarynx. De tong is gefixeerd
aan de symphysis van de mandibula en posterolateraal aan het hyoïd. De mandibulaire ruimte
wordt gevormd door de submentale, de submandibulaire en de sublinguale ruimte. Tijdens een
conventionele intubatie wordt de tong in de richting van de mandibulaire ruimte verplaatst,
waardoor de larynx zichtbaar wordt.
De kaakgewrichten scharnieren in het temporomandibulaire gewricht (tot 30 graden bij mond-
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 156
156
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
opening). Om de mond ver te kunnen openen
moeten de condyli van de kaak uit het kaakgewricht draaien in anterieure richting naar de
arcus zygomaticus. Om een goede jaw thrust te
kunnen uitvoeren is translatie van de kaak vereist. Bij bepaalde kaakaandoeningen is de translatie beperkt (zie verder).
Keelholte
De farynx is een buisvormige structuur die de
orofarynx met de hypofarynx verbindt en zich
uitstrekt naar beneden vanaf de bovenrand van de
epiglottis tot aan de onderrand van het cricoïdkraakbeen. De epiglottis speelt een belangrijke
en complexe rol in het scheiden van de spijsweg
en de luchtweg. Omdat de recessus piriformis
een naar lateraal gerichte trechtervorm heeft, kan
voedsel naar opzij verplaatst worden zonder dat
dit in de luchtweg terechtkomt. De epiglottis fungeert als een ‘dekseltje’ dat bij slikken de luchtweg afsluit. Onder de vallecula wordt verstaan de
ruimte tussen de achterzijde van de tong en de
voorzijde (ventraal) van de epiglottis. Bij laryngoscopie wordt de tip van de scoop meestal in
deze ruimte geplaatst.
Lagere luchtwegen
Larynx
De larynx is opgebouwd uit negen kraakbeenderen (cartilago thyroidea, cricoidea, epiglottica,
twee arytenoideae, twee corniculatae en twee cuneiformes) die verbonden zijn door ligamenten
en spieren. De larynx fungeert als stemvormend
orgaan en kan daarnaast de luchtweg actief afsluiten van de spijsweg. De kraakbenige structuren samen met de spieren, waaronder de tong,
houden de luchtweg open en beschermen tegen
aspiratie.
Onderbelicht is veelal de achterste begrenzing
van de luchtweg: de wervelkolom. De retrofaryngeale en prevertebrale ruimte zijn relatief losmazig en kunnen door infectie of bloeding fors
zwellen en daardoor de ruimte in de luchtweg
ernstig beperken. Ook speelt de beweeglijkheid
van de wervelkolom een belangrijke rol bij het al
dan niet gemakkelijk kunnen intuberen van een
patiënt (zie verder).
Glottis
Onder de glottis (figuur 14.2) wordt verstaan het
stemvormende deel van de larynx, bestaande uit
twee stembanden met de bijbehorende spieren,
kraakbeenderen, stemspleet en de conus elasticus. Soms wordt de glottis ten onrechte aangeduid als de stemspleet (rima glottidis). De membrana cricothyroidea, die van belang kan zijn bij
een ‘luchtwegnoodprocedure’, strekt zich uit van
het cricoïd tot het thyroïd. Om het membraan
goed te kunnen lokaliseren wordt eerst de
adamsappel afgetast, daarna het anterieure oppervlak van het thyroïdkraakbeen en vervolgens
caudaal daarvan de harde, kraakbenige structuur.
Hiertussen ligt het membrana cricothyroidea. Dit
heeft een hoogte van 6 tot 8 mm. Als men in het
midden van het membraan puncteert, dan is dat
slechts 3 tot 5 mm beneden stembandniveau!
Figuur 14.1 Anatomie
en innervatie van de
farynx.
n.trigeminus
n. glossopharyngeus
n. vagus
nasofarynx
orofarynx
hypofarynx
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 157
14
157
LUCHTWEGMANAGEMENT
Figuur 14.2 Anatomie
tong
van de glottis.
vallecula
(ruimte ventraal
van epiglottis)
epiglottis
valse
stemband
recessus
piriformis
processus
cuneiforme
Trachea
De trachea begint bij de onderrand van de cricoidring en eindigt ter hoogte van de hoofdcarina.
De trachea wordt sensorisch geïnnerveerd door
de nervus laryngeus van de nervus vagus. De trachea bij de volwassene is 9 tot 15 mm in doorsnede en 12 tot 15 cm lang. Ter oriëntatie: het
kuiltje van het jugulum ligt halverwege de trachea-ingang en de carina.
Kernpunten
– Door afname van de spiertonus door bijvoorbeeld hypoxemie, neurologische aandoeningen, ruimte-innemende processen
of anesthesie, kan de luchtweg geobstrueerd raken. De tong en het palatum molle
spelen bij obstructie een belangrijke rol.
– Een nasotracheale tube wordt bij voorkeur
via de onderste neusgang, in een vlak
loodrecht op het gelaat, in achterwaartse
richting ingebracht over de bodem van de
neus. De rechter neusgang verdient de
voorkeur vanwege de schuin gevormde
punt (‘bevel’) van de tube.
– Toegang tot de mondholte wordt bepaald
door de grootte en stand van de tanden en
kiezen, absolute grootte van de tong, de
verhouding van de tong ten opzichte van
de mandibula en de mate van mondopening (kaakgewricht, kaakspieren, enz.).
ware
stemband
aryepiglottische
plooi
derde trachearing
processus
corniculatum
Innervatie
De innervatie van de luchtwegen en de glottis is
complex.
– De nervus trigeminus verzorgt de sensibiliteit
van de neus- en mondholte, het dak van de nasofarynx en een deel van het palatum molle.
– De nervus glossopharyngeus innerveert het
achterste deel van de tong, het achterste deel
van het palatum molle, het bovenste deel van
de epiglottis en de rest van naso- en orofarynx.
– De lagere delen van de luchtweg worden verzorgd door de nervus vagus.
– De sensorische innervatie van de larynx wordt
verzorgd door een tak van de nervus vagus, te
weten de nervus laryngeus internus.
– De nervus laryngeus externus, eveneens een
tak van de nervus vagus, verzorgt de motorische innervatie van de larynx (m. cricothyroideus en m. constrictor inferior).
– De rest van de larynx, de valse stembanden en
het bovenste deel van de trachea worden verzorgd door de nervus recurrens.
Preoperatieve evaluatie
Anamnese en lichamelijk onderzoek
De specificiteit en sensitiviteit van de meeste
luchtweg‘testen’ blijken niet in alle gevallen voldoende indicatief voor het opsporen van lucht-
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 158
158
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
wegproblemen. Een gerichte anamnese, beeldvormend onderzoek, waaronder (in)directe laryngoscopie en bestudering van oude anesthesieverslagen, kunnen waardevolle informatie verschaffen
bij het voorspellen van een moeilijke luchtweg.
De moeilijkheid van maskerventilatie kent vier
gradaties:
– graad I: maskerventilatie mogelijk (77,4%);
– graad II: maskerventilatie mogelijk met behulp van een orale luchtweg met of zonder
spierrelaxatie (21,1%);
– graad III: moeilijke maskerventilatie, met of
zonder spierverslapping. Twee medewerkers
zijn vereist (‘vierhandstechniek’, 1,34%);
– graad IV: maskerventilatie onmogelijk met of
zonder spierrelaxatie: 0,16%.
Bij 0,37% van de operatiepatiënten is er sprake
van een moeilijke intubatie én een moeilijke
maskerventilatie (graad III of IV). Onafhankelijke voorspellende factoren voor een moeilijke
maskerventilatie en intubatie zijn:
– beperkte of ernstig beperkte mandibulaire protrusie;
–
–
–
–
afwijkende anatomie van de nek;
slaapapnoe;
snurken;
BMI > 30.
In tabel 14.1 wordt een overzicht gegeven van de
onderzoekscomponenten die indicatief kunnen
zijn voor een moeilijke luchtweg.
Bijzondere ziektebeelden en
omstandigheden
Bij de ziekte van Bechterew en reumatoïde artritis zal het verkrijgen van een sniffing position
vrijwel onmogelijk zijn door verstijving van de
cervicale wervelkolom.
Trismus kan onder andere ontstaan door een
abces in de mondkeelholte (reactief) of door een
afwijking van het kaakgewricht. Als de trismus
het gevolg is van een ontstekingsproces, kan deze
door het toedienen van een spierrelaxans en/of
pijnstilling verdwijnen. Als de trismus is ontstaan door een ankylose van het kaakgewricht of
Tabel 14.1 Lichamelijk onderzoek.
onderzoekscomponent luchtweg
indicatief voor problemen
– lengte van snijtanden bovenkaak
– relatie van snijtanden van boven- en onderkaak
tijdens normale kaaksluiting
– relatie van snijtanden van onder- en bovenkaak
tijdens protrusie van onderkaak
– mondopening (afstand snijtanden)
– zichtbaarheid van uvula
– relatief lang
– prominente overbeet; snijtanden bovenkaak vóór
(anterieur) de snijtanden onderkaak
– patiënt kan de snijtanden van de onderkaak niet vóór
de snijtanden bovenkaak krijgen
– minder dan 3 cm
– niet zichtbaar als tong wordt uitgestoken bij zittende
patiënt (Mallampati-graad hoger dan II)
– hoog gewelfd of erg smal
– stug, ge-indureerd, zwelling aanwezig, of niet
elastisch
– minder dan drie vingers breed
– dik
– kort
– patiënt kan de kinpunt niet op de borst brengen of
kan de nek niet extenderen
– vorm palatum
– stugheid, beweeglijkheid van mandibulaire ruimte*
–
–
–
–
thyreomentale afstand
dikte van de nek
lengte van de nek
mate van beweeglijkheid van hoofd en nek
* Als de patiënt niet goed kan articuleren, terwijl dat voorheen wel mogelijk was, wijst dit veelal op een proces in de mond en/of
de mondbodem.
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 159
14
159
LUCHTWEGMANAGEMENT
LEMON-law
Maak bij de preoperatieve beoordeling gebruik van de ‘LEMON-law’. Deze (Nederlandse versie) luidt:
toelichting
L
Let op de buitenkant
E
Evalueer de 3-3-2 regel:
– mandibulaire ruimte 3 vingers breed
– mondopening ten minste 3 cm
– afstand van larynx tot tong 2 vingers
M
Mallampati-test
O
Obstructie
N
Nekmobiliteit
‘kleine mandibula’, grote tong, lange tanden, korte nek, baard
enzovoort?
– mogelijkheid om tong bij laryngoscopie te verplaatsen
– trismus? spier-, medicatie- of kaakgewricht-gerelateerd? grote
tanden enz.?
– > 2 vingers: larynx distaal van basis tong; moeilijk te visualiseren
– < 2 vingers: anterieure larynx; ‘je kijkt er onderdoor’
– graad I en II: moeilijke intubatie niet te verwachten
– graad III: wees bedacht op een moeilijke intubatie
– graad IV: mislukte intubatie > 10%
– hete-aardappelspraak?
– slikproblemen?
– stridor? (let op!)
– obesitas?
– bestraling?
– ziekte van Bechterew?
– reumatoïde artritis enz.?
door een fractuur van het zygoma, dan zal de trismus niet verdwijnen bij toediening van analgetica en/of spierrelaxantia.
Bij een patiënt met trisomie 21 (downsyndroom)
is vaak sprake van macroglossie en faryngeale
spierhypotonie waardoor een bovensteluchtwegobstructie dreigt. Door de macroglossie en eventuele micrognathie kan intubatie erg lastig zijn.
In sommige gevallen is ook maskerbeademing
een groot probleem door obstructie van de hogere luchtwegen. Daarnaast wordt frequent een
hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen waargenomen die postoperatief een obstructieve
slaapapneu tot gevolg kan hebben. Een aantal
aangeboren afwijkingen kan gepaard gaan met
ernstige luchtweg- en intubatieproblemen. Soms
verdwijnen de intubatieproblemen met het toenemen van de leeftijd, zoals bij een kind met het
syndroom van Pierre Robin (micrognathie, glos-
soptosis en een gespleten palatum molle). In het
ziektebeloop van glycoproteïnestapelingsziekten
zoals het syndroom van Hunter-Hurler zullen de
intubatieproblemen steeds groter worden.
Als de mandibulaire ruimte klein is ten opzichte
van de tong, zoals bij een hypoplastische mandibula, tongoedeem, angio-oedeem en een hematoom van de tong of bij bepaalde aangeboren afwijkingen, kan visualisatie van de glottis een
probleem zijn. Dit geldt ook bij infectieuze processen, bijvoorbeeld angina van Ludwig. Bij een
hooggewelfd palatum wordt de ruimte die nodig
is om de laryngoscoop te kunnen manipuleren
beperkt, wat ook het geval kan zijn bij hazentanden en een langgerekte mondholte. De speekselklieren bevochtigen de mondholte voortdurend.
Door hypersalivatie, bijvoorbeeld bij glycogeenstapelingsziekten, is het verkrijgen van adequate
lokale anesthesie van de slijmvliezen soms moei-
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 160
160
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
lijk; remming van de slijmproductie is dan vereist. Bij acromegalie zal de tong relatief groot
zijn door afname van de mandibulaire ruimte en
door toename van de benige structuren. Hierdoor
kan de tong minder gemakkelijk tussen de mandibulaire bogen geduwd worden.
De obese patiënt kenmerkt zich onder andere
door een korte nek, een grote tong en een verminderde pulmonale reserve. Het verkrijgen van
een optimale ligging (sniffing position) bij deze
patiënten is soms zeer moeilijk. De kans op regurgitatie en aspiratie is toegenomen en positieve drukbeademing is soms problematisch. Men
moet ervan uitgaan dat bij een gewicht van meer
dan 110 kg de intubatie bemoeilijkt zal zijn.
Trauma van de luchtweg, vooral stomp trauma,
kan levensbedreigend zijn en vereist veelal een
vroegtijdig zekeren van de luchtweg en de ademhaling. In geval van een trauma is het toepassen
van de sniffing position, als de nek niet is vrijgegeven, gecontra-indiceerd.
Tumoren van de luchtweg vormen een uitdaging
en vergen ervaring van het behandelteam. De
plaats en grootte van de tumor bepalen in hoge
mate de symptomatologie.
Kernpunt
– Een luchtwegprobleem of -obstructie kan
men op het spoor komen door goed te observeren, met de patiënt te communiceren
en door gericht lichamelijk onderzoek en
beeldvormende diagnostiek te verrichten.
Kenmerken van een moeilijke
luchtweg
Luchtwegproblemen en luchtwegobstructie kunnen gekenmerkt worden door dyspnoe, tachypneu, heesheid, stridor (inspiratoir, expiratoir of
bifasisch), ‘hete-aardappelspraak’ (bijv. cyste
van de epiglottis of vergrote tongtonsil), stemverandering en een slaapapneusyndroom. Het
onderscheid tussen heesheid en stridor lijkt soms
moeilijk te maken. Heesheid heeft vaak te maken
met een afwijking aan de stembanden of valse
stembanden (granulomen, cysten ten gevolge van
roken of geneesmiddelen) zonder dat dit een
moeilijke intubatie tot gevolg heeft. Een stridor
is een hoorbare manifestatie van een luchtwegobstructie, veroorzaakt door een turbulente luchtstroom door een vernauwd segment van de luchtweg. Men hoort een stridor als ten minste 10%
van het lumen is vernauwd.
In 1985 is door Mallampati ter evaluatie van een
moeilijke intubatie een nieuwe benadering voorgesteld. Hij ging ervan uit dat door een disproportioneel grote tongbasis het verkrijgen van
zicht op de glottis bemoeilijkt zou kunnen zijn.
Dat betekent dus eigenlijk dat de tong(basis) te
groot is ten opzichte van de mandibula, of dat de
mandibula te klein is ten opzichte van de tong.
Om een laryngoscoop goed te kunnen manipuleren en positioneren in de mondholte is een goede
mondopening vereist en daarnaast voldoende
ruimte om de tong tussen de mandibulaire bogen
te kunnen wegdrukken;
Een Mallampati-test (figuur 14.3) wordt correct
uitgevoerd als:
– de patiënt op de rand van het bed of de stoel
zit;
– de mond maximaal wordt geopend;
– de tong zo ver mogelijk wordt uitgestoken
zonder dat daarbij wordt gefoneerd.
De test is noch hoogsensitief noch hoogspecifiek,
maar kan gemakkelijk worden uitgevoerd en verschaft waardevolle informatie over de toegankelijkheid van de bovenste luchtweg en het al dan
niet kunnen visualiseren van de glottis.
De mate van zicht op de glottisopening wordt bij
directe laryngoscopie gecategoriseerd volgens
Cormack en Lehane (figuur 14.4). Bij patiënten
met een Cormack-Lehane-graad II of III kan een
Eschman- of Frova-stylet of een McCoy-laryngoscoop het intubatieprobleem helpen oplossen.
Aanvullend onderzoek
Een X-thorax, laterale halsfoto, CT-scan of MRI
van het hoofd-halsgebied, met speciale aandacht
voor de luchtweg en/of directe spiegellaryngo-
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 161
14
161
LUCHTWEGMANAGEMENT
klasse 1
klasse 2
klasse 3
klasse 4
Figuur 14.3 Mallampati-test. Graad 1: farynxboog volledig zichtbaar, evenals het palatum molle en uvula. Graad 2: farynxboog gedeeltelijk zichtbaar, evenals het palatum molle; de uvula niet meer. Graad 3: alleen palatum molle is zichtbaar.
Graad 4: palatum molle niet meer zichtbaar.
graad I
graad II
graad III
graad IV
Figuur 14.4 Cormack-Lehane-kenmerken. Graad I: gehele larynxopening zichtbaar (moeilijke intubatie onaannemelijk);
graad II: stembanden en arytenoïden ten dele zichtbaar (moeilijke intubatie nauwelijks aannemelijk); graad III: alleen, of
zelfs geen, epiglottisrand zichtbaar (wees bedacht op een moeilijke intubatie); graad IV: geen structuren van de glottis
zichtbaar (kans op mislukte intubatie >10%).
scopie door de KNO-arts, kunnen behulpzaam
zijn bij het vaststellen van een moeilijke luchtweg.
Anesthesieplan
Inzicht in de luchtwegproblematiek
Vastgesteld moet worden of er op grond van de
anamnese, de voorgeschiedenis, het lichamelijk
onderzoek en eventueel beeldvormend onderzoek een moeilijke luchtweg te verwachten is.
Omdat adequate maskerventilatie de hoeksteen is
van veilig luchtwegmanagement, moet men beoordelen of er aanwijzingen zijn voor een moeilijke maskerventilatie zoals bij een afwijkende
gelaatsvorm, baard, prognathie, retrognathie of
trauma van het aangezicht.
De drie assen van de luchtweg
Om goed zicht op de larynxingang van een volwassene te kunnen krijgen, moet men bij een
klassieke laryngoscopie de drie luchtwegassen
(orale, faryngeale en laryngeale as) parallel aan
elkaar in min of meer één lijn zien te krijgen (figuur 14.5). De sniffing position blijkt veelal de
meest ideale uitgangshouding: hoofd en nek in
extensie ter hoogte van het atlanto-occipitale
gewricht, met een kussen of gevouwen laken
(10 cm dik) onder het hoofd. Bij kinderen jonger
dan 1 maand legt men het hoofd in neutrale positie of wordt een lakentje onder de thorax gelegd.
De BURP-techniek
Door de positie van de larynx, de vorm van het
‘klassieke’ (rechter) laryngoscoopblad en de
wijze waarop de laryngoscoop rechts in de
mondkeelholte wordt geplaatst, zal de glottis
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 162
162
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
veelal maar ten dele zichtbaar zijn en enigszins
links in het zichtveld gelegen zijn. Men kan het
zicht op de glottis verbeteren door de ‘BURP’-
techniek toe te passen: backward, upward and
rightward pressure.
Hulpmiddelen
a
OA
FA
LA
Bij iedere vorm van luchtwegmanagement dient
u een aantal eenvoudige hulpmiddelen bij de
hand te hebben die een moeilijke intubatie en
maskerventilatie kunnen helpen oplossen: meerdere soorten en maten maskers en laryngoscopiebladen, orale en nasale luchtwegpijpjes, een gum
elastic bougie en een (intubatie-)larynxmasker
(I)LMA.
b
Aandachtspunten en strategie
OA
FA
LA
c
OA
FA
LA
Figuur 14.5 Assentheorie. Toelichting luchtwegassen en
positionering. a De orale as (OA), de faryngeale as (FA)
en de laryngeale as vormen een zodanige hoek dat er
geen zicht op de larynxingang verkregen wordt. b Hoofd,
in neutrale positie, terwijl hoofd op kussentje is gelegd
(flexie); de faryngeale (FA) en de laryngeale (LA) as zijn
in lijn gebracht. c Optimale positie om zicht op de laynxingang te verkrijgen. Hoofd op kussen en extensie in de
nek (sniffing position); de orale (OA), de faryngeale
(FA), en de laryngeale (LA) zijn in lijn gebracht.
Belangrijk bij het opstellen van een anesthesieplan zijn de volgende aandachtspunten.
– Neem het intubatieplan en de alternatieven
door met uw collega/medewerker.
– Zorg dat het intubatieplan goed is voorbereid,
dat de patiënt zorgvuldig is geïnstrueerd, dat
de materialen en hulpmiddelen klaarliggen en
zijn gecontroleerd. Een aparte luchtwegkar is
optimaal.
– Moet er een nasale of orale tube worden geplaatst en zijn er anatomische afwijkingen die
dit moeilijk of onmogelijk maken? Zo is bijvoorbeeld een nasale tubeplaatsing onmogelijk bij een choanale atresie.
– Is de patiënt coöperatief? Als de patiënt coöperatief is en een moeilijke luchtweg wordt verwacht, beoordeel dan of de intubatie ‘wakker’,
in combinatie met lokale anesthesie, kan worden uitgevoerd. Als de patiënt niet coöperatief
is, dan verdient intubatie onder inhalatieanesthesie de voorkeur al dan niet in combinatie met lokale anesthesie.
– Is er wel of geen maskerbeademing mogelijk?
Overweeg om, als maskerventilatie mogelijk
lijkt, een proeflaryngoscopie uit te voeren
onder inhalatieanesthesie, al dan niet in combinatie met lokale anesthesie. In geval van
twijfel wordt een wakkere flexibele fiberoptische intubatie (FFI) uitgevoerd.
– Het is van belang om bij een moeilijke lucht-
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 163
14
–
–
–
–
–
–
–
163
LUCHTWEGMANAGEMENT
weg de spontane ademhaling (‘respiratoire
brug’) in stand te houden. Om spontane ademhaling te behouden, verdient inhalatieanesthesie de voorkeur boven intraveneuze anesthesie.
Fiberoptische intubatie onder lokale anesthesie wordt beschouwd als de gouden standaard
bij een moeilijke luchtweg. De procedure kan
ook worden uitgevoerd bij een spontaan ademende patiënt onder inhalatieanesthesie. Als
orale bijtring, die tevens fungeert als centreerhulpstuk, kan de Optosafe® worden gebruikt.
Als alternatieve techniek kan men een FFI uitvoeren door een gewoon masker met daarop
gemonteerd een membraan (Mainzer-adapter)
of via een (I)LMA.
Als een endotracheale intubatie niet vereist is,
kan men overwegen een larynxmasker in te
brengen. Er dient altijd een alternatief luchtwegplan bedacht en voorbereid te zijn voor
het geval de LMA-plaatsing mislukt.
Omdat retrograde intubatie in Nederland vrijwel niet meer wordt toegepast en er veiliger
en direct visuele technieken beschikbaar zijn,
wordt deze techniek in dit kader niet behandeld.
Een chirurgische luchtweg (tracheostoma)
onder lokale anesthesie is de eerste keuze bij
een ernstig aangezichtstrauma of een obstruerende tumor in het hoofd-halsgebied.
Alternatieve technieken, vooral spoed- en
noodtechnieken, kunnen alleen dan veilig
worden toegepast als er onder niet-spoedeisende omstandigheden mee is geoefend.
Hanteer het Nederlandse Luchtweg Algoritme
en raadpleeg het daarbij behorende artikel.
Noodprocedures
De technieken bij noodprocedures worden
onderscheiden in invasief en niet-invasief (zie het
Nederlands Luchtweg Algoritme). Ook tijdens
een noodsituatie kan het larynxmasker (of
ILMA/Fastrach®) een vitale/cruciale rol spelen.
Met behulp van het masker kan de patiënt soms
adequaat geoxygeneerd en geventileerd worden.
Vervolgens kan een endotracheale tube door het
masker worden ingebracht, al dan niet met behulp van een flexibele intubatiefiberscoop. In
sommige gevallen staan de resterende tijd en de
omstandigheden geen niet-invasieve techniek
toe, bijvoorbeeld een ernstig trauma van de
luchtweg. Pas dan een invasieve noodtechniek
toe.
Omdat de membrana cricothyroidea bij het kind
heel klein is, wordt een cricothyreotomie afgeraden. Een naaldcricothyreotomie of een tracheotomie verdient dan de voorkeur.
Tubewisseling
Voor de verwisseling van een endotracheale tube
kan men gebruikmaken van een gum elastic bougie of een speciaal daarvoor ontwikkelde tubewisselaar. De bougie heeft geen lumen waardoor
men niet over de sonde kan oxygeneren of highfrequency-jetventilatie kan toepassen. Er zijn
tubewisselaars in de handel die wel een lumen
hebben.
Extubatie
Bij een moeilijke luchtweg dient ook de extubatie zorgvuldig voorbereid en uitgevoerd te worden. Zodra een patiënt spontaan ademt en zichzelf adequaat oxygeneert, kan worden getest of
er, na deflatie van de cuff, luchtpassage is langs
de cuff. Daarna kan, om prikkeling van de luchtweg te voorkomen, lidocaïne i.v. worden toegediend (1 mg/kg lichaamsgewicht). Vervolgens
wordt de endotracheale tube over een holle tubewisselaar of voersonde verwijderd. Indien de
luchtweg onvoldoende kan worden opengehouden, kan men de tube weer over de sonde inbrengen.
Lokale anesthesie van de luchtweg
Adequate lokale anesthesie is cruciaal bij het
uitvoeren van een wakkere intubatietechniek.
Speekselsecretie (hypersalivatie) kan worden
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 164
164
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
Moeilijke luchtweg
Niet
herkend
Herkend
Coöperatief
Niet coöperatief
Algehele anesthesie
+/- spierrelaxatie
Wakkere technieken:
- Flexibele fiberoptische
- intubatie (FFI)
- Tracheotomie
- Andere technieken
Mislukt
Inhalatie
anesthesie:
Spontaan
ademend
Maskerventilatie
mogelijk?
Lukt, overweeg
laryngoscopie
Laryngoscopische
intubatie mislukt,
onder optimale
omstandigheden
Gum elastic bougie
Lukt
Mislukt Mislukt
Ja
Kan
procedure worden
uitgevoerd zonder
ET-tube?
Nee
Anesthesie continueren:
Lukt,
- met maskerventilatie
overweeg
- of LMA
Mislukt
Mislukt of onveilig
- Staak procedure zo mogelijk
- Herbezin
Mislukt
Niet invasief:
- (I)LMA + tube
- Trachlight
- FFI via (I)LMA of
- masker
Mislukt of
onveilig
Invasief:
- Cricothyrotomie
- TTJV
- Tracheotomie
Noodtechnieken
Figuur 14.6 Nederlands Luchtweg Algoritme. (I)LMA: (Intubating) Laryngeal Mask. ET: Endotracheale Tube. TTJV: Trans
Tracheale Jet Ventilatie.
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 165
14
165
LUCHTWEGMANAGEMENT
geremd met atropine of glycopyrrolaat. Na decongestie van de slijmvliezen met xylometazoline 0,1% (of 0,05% voor kinderen) wordt
lidocaïne 4% lokaal geappliceerd met een DeVilbiss-vernevelaar. Voor kinderen wordt gebruikgemaakt van lidocaïne 1 of 2%. Bij verneveling van lidocaïne bedraagt de maximale
dosis 4 mg/kg. In verband met de bijwerkingen en addictie wordt meestal geen gebruik
gemaakt van cocaïne als lokaal anestheticum
of decongestivum.
Als de klassieke endotracheale intubatie en
andere technieken niet veilig uitvoerbaar lijken, is een primaire chirurgische luchtweg de
veiligste techniek. Goede lokale anesthesie,
soms in combinatie met lichte sedatie (propofol) en analgesie (remifentanil), is daarbij
van het grootste belang.
Casus 1
Een vrouw van 40 jaar komt voor het opheffen van een ankylose van het kaakgewricht
bij een beperkte mondopening. Bij een vorige ingreep heeft men met zeer veel moeite,
vanwege de kleine mondopening, een endotracheale tube kunnen plaatsen met een
Trachlight™. De mondopening bedraagt thans
maximaal 1,5 cm en zal volgens de kaakchirurg niet toenemen onder invloed van analgetica of spierrelaxatie, door benige beperking.
De patiënte is zeer gemotiveerd voor de ingreep en blijkt zeer coöperatief. Hier is dus
sprake van een verwacht moeilijke luchtweg.
Plan van aanpak
– Plan A. Wakkere flexibele fiberoptische intubatie (FFI). De patiënt wordt uitgebreid
voorgelicht over de te volgen procedure.
Maskerbeademing lijkt geen probleem. Preoperatieve anxiolyse en sedatie worden
niet gegeven. Na slijmsecretieremming en
decongestie van de slijmvliezen met xylometazoline (Otrivin®) worden met een De-
Vilbiss-vernevelaar de neus- en mondholte
zorgvuldig verdoofd met lidocaïne 4%. De
mondholte en achterzijde van de tong
worden ook zorgvuldig verdoofd om eventuele prikkeling en pijn door de fiberscoop
te voorkomen.
– Plan B. Als de patiënt niet nasaal te intuberen blijkt door middel van FFI, dan kan
een Trachlight®-intubatie worden geprobeerd; na lokale verdoving en onder spontane ademhaling met een inhalatieanestheticum. De chirurg zal in dit geval
de orale tube moeten accepteren.
– Plan C. Als plan A onder optimale omstandigheden mislukt (goede positionering,
adequate lokaalanesthesie en een ervaren
intubator) en een orale tube chirurgischtechnisch niet wenselijk is, wordt een tracheotomie onder lokale anesthesie uitgevoerd.
– Plan D. In geval van nood wordt een cricothyreotomie uitgevoerd, bijvoorbeeld met
een Melker-set®.
Ook de extubatie dient men zorgvuldig voor
te bereiden en uit te voeren.
Casus 2
Een nerveuze vrouw van 38 jaar, overigens
goed gezond maar 130 kg wegend bij een lichaamslengte van 176 cm, komt voor cholecystectomie. Voorgeschiedenis, anamnese en
lichamelijk onderzoek (mondopening 4 cm en
Mallampati-graad 2) geven geen aanwijzingen
voor intubatie- en ventilatieproblemen. Patiënte wordt gepremediceerd met 15 mg midazolam per os en komt in een diepe slaap en
snurkend aan op de OK. Na inductie met
200 mg propofol en 100 mg succinylcholine
i.v. blijkt dat de patiënte goed met de kap te
ventileren is. Bij laryngoscopie ziet men een
Cormack-Lehane-graad 4, de intubatie met
behulp van een gum elastic bougie mislukt.
14-Anesthesiologie-H14 19-06-2007 18:34 Pagina 166
166
DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK
Na verwisseling van het laryngoscopieblad
wordt een nieuwe, vergeefse poging gedaan.
Omdat de maskerbeademing moeilijker wordt,
geeft men opnieuw 100 mg succinylcholine i.v.
Plan van aanpak
– Plan A. Een ervaren intubator voert na
zorgvuldige herpositionering een klassieke
laryngoscopie uit en intubeert zonodig met
behulp van een gum elastic bougie en/of
McCoy-laryngoscoop.
– Plan B. Als de intubator ervaring heeft met
de Trachlight, kan daarmee één poging
worden gedaan. Als de intubator geen ervaring heeft met de Trachlight of de maskerventilatie en oxygenatie verslechteren,
dan wordt een (I)LMA ingebracht. Vervolgens wordt overwogen om via het (I)LMA
een tube in te brengen met een fiberscoop
of de patiënte te laten ontwaken.
– Plan C. Als er sprake is van een noodsituatie wordt een cricothyreotomie uitgevoerd.
Ook de extubatie moet zorgvuldig worden
voorbereid.
Kernpunten
–
–
–
–
–
een belangrijk instrument in het luchtwegmanagement.
Na elke mislukte intubatie moet worden
overwogen om de procedure af te breken
en de patiënt te laten ontwaken. Overweeg
een wakkere procedure te verrichten of de
chirurgische ingreep onder locoregionale
anesthesie uit te voeren.
Een locoregionale techniek lost een (potentieel) luchtwegprobleem niet op, maar
omzeilt het!
Bij een potentieel luchtwegprobleem kan
een locoregionale techniek worden toegepast. Voorwaarde is daarbij dat men ten
minste één luchtwegplan heeft voorbereid.
De instrumenten voor dit plan dienen gecontroleerd te zijn en binnen handbereik
te liggen.
Om een FFI of een andere intubatietechniek uit te voeren, kunnen de luchtwegen
adequaat lokaal worden verdoofd door lidocaïne 2 of 4% op de slijmvliezen aan te
brengen met behulp van een DeVilbisssprayfles.
Maxillofaciale chirurgie, carotisendarteriotomie en thyroïdectomie zijn voorbeelden
van chirurgische procedures die gepaard
kunnen gaan met een bemoeilijkt extubatietraject na een probleemloze intubatie.
– Het larynxmasker is, ook in noodsituaties,
Literatuur
Benumof JL. Airway management. Principles and practice. St. Louis: Mosby, 1996.
Eindhoven GB, Dercksen B, Regtien JG, Borg PA, Wierda JMKH. A practical clinical approach to
management of the difficult airway. Eur J Anaesthesiology Suppl 2001;23:60-5.
Latto IP, Stacey M, Mecklenburg J, Vaughan RS. Survey of the use of the gum elastic bougie in
clinical practice. Anesthesia 2002;57:379-84.
Morris IR. Functional anatomy of the upper airway. Emerg Med Clin North Am 1988;6(4):639-69.
Practice guidelines for management of the difficult airway. Un updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Anesthesiology
2003;98:1269-77.
Walls RM. Manual of emergency airway management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2004.