Herkenning van het vitaal bedreigde kind

Herhalingscursus 2016
Ruben Brandsema - [email protected]
AIOS Kindergeneeskunde

Beoordeling kind = moeilijk.
◦ Weinig ziektegedrag
◦ Compensatiemechanismen
◦ Plotse uitputting


PEWS: Pediatric Early Warning Score System.
APLS: Advanced Paediatric Life Support.
Airway (luchtweg)
Breathing (ademhaling)
Structurele benadering

Leerdoelen
 Filmpjes
Leerdoelen:

Kind is geen kleine volwassene.

Welk geluid past bij A / B ?

Pathofysiologie.
Leerdoelen:

Structurele beoordeling (E-E-E)

E-E-E = ?

PEWS
Groot hoofd en korte nek
Kleine kaak

Turbulente luchtstroom in vernauwde
BOVENSTE luchtwegen geeft geluid bij
IN-ademen:
Inspiratoire stridor:
https://www.youtube.com/watc
h?v=Zkau4yHsLLM&list=PL7EA
9354BC2DD8B67&index=2

Turbulente luchtstroom in vernauwde
BOVENSTE luchtwegen geeft geluid bij
IN-ademen:
Inspiratoire stridor:
https://www.youtube.com/watc
h?v=Zkau4yHsLLM&list=PL7EA
9354BC2DD8B67&index=2
Neus, tong, kin
Corpus alienum
1
2
3
4
Anatomische afwijking (malacie)
Laryngitis subglottica (pseudokroep)
Epiglottitis (kroep)
Larynx oedeem (allergie, rook, chemicaliën)
Neus, tong, kin
Corpus alienum
1
2
3
4
Anatomische afwijking (malacie)
Laryngitis subglottica (pseudokroep)
Epiglottitis (kroep)
Larynx oedeem (allergie, rook, chemicaliën)

Malacie
◦ Larynx, trachea
◦ Ontwikkeling met piekklachten na enkele maanden

Obstructie
◦ Web, stenose, vaatring, stembandparese

Ruimte innemende laesies
◦ Cyste, hemangioom
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD/77720
&topicKey=PEDS%2F6300&source=outline_link&search=laryngomala
cia&selectedTitle=1%7E20&utdPopup=true
Behandeling

Malacie
◦ Afwachten, operatieve interventie,
neuskap(beademing), canule

Obstructie
◦ Expectatief, canule, operatieve correctie

Ruimte innemende laesies
◦ (Minimaal invasieve) chirurgie, medicatie
Neus, tong, kin
Corpus alienum
1
2
3
4
Anatomische afwijking
Laryngitis subglottica (pseudokroep)
Epiglottitis (kroep)
Larynx oedeem (allergie, rook, chemicaliën)





Pseudokroep/ valse kroep.
Veel voorkomend.
Herfst/winter.
Piekincidentie 1 – 6 jaar: 30 / 1000 kinderen.
Bij < 2% is ziekenhuisopname nodig.
Virale infectie van de bovenste luchtwegen:
slijmvliezen ontstoken en gezwollen.




Influenza-virus.
Para-influenza-virus.
Adenovirus.
Enterovirussen.





Verkoudheid.
Verhoging tot 38,5C.
Hese stem en blafhoest.
Inspiratoire stridor.
Verergering / aanval in avond en nacht.
https://www.youtube.com/
watch?v=Qbn1Zw5CTbA





Verkoudheid.
Verhoging tot 38,5C.
Hese stem en blafhoest.
Inspiratoire stridor.
Verergering / aanval in avond en nacht.

Spontaan herstel in 2 – 3 weken.
Aanval:
 Doel: afname zwelling larynx.
 Dexamethason oraal.
◦ 0,15-0,6 mg/kg.

Adrenaline verneveling:
◦ 5 ml 1:1000 oplossing.
◦ Tijdelijk effect: 30-60 min.
Neus, tong, kin
Corpus alienum
1
2
3
4
Anatomische afwijking
Laryngitis subglottica (pseudokroep)
Epiglottitis (kroep)
Larynx oedeem (allergie, rook, chemicaliën)






Kroep.
Zeldzaam: 1-5/ jaar in NL.
Levensbedreigend.
Alle seizoenen.
Alle leeftijden (piek 2-5 jaar/ volwassenen).
Vóór vaccinaties 5:100.000 kinderen,
als gevaccineerd < 1:100.000 kinderen.
Bacteriële infectie van de epiglottis: ontstoken
en gezwollen.


Haemophilus influenzae type B (HiB).
Vaccinatie sinds ‘93, op leeftijd 2-3-4-11 m.








Alle leeftijden.
Acuut ziek.
Hoge koorts.
Slikklachten, kwijlen.
Heldere stem.
Inspiratoire stridor.
Houding.
Angstig.


NIET in de mond kijken.
Geen bewijs voor Dexamethason oraal of
Adrenaline vernevelen.
 Intubatie door KNO-arts en anesthesist.
 Intensive care opname.
 Antibiotica (cefalosporine).
Neus, tong, kin
Corpus alienum
1
2
3
4
Anatomische afwijkingen
Laryngitis subglottica (pseudokroep)
Epiglottitis (kroep)
Larynx oedeem (allergie, rook, chemicaliën)
Anafylaxie



Immunologisch gemedieerd.
Voedsel, medicatie, contrast.
Urticaria
Zwelling gelaat
‘Asthma-aanval’
Hypotensie
Anafylaxie
Behandeling:
1. Immunologische reactie tegengaan
(zwelling larynx)


Adrenaline i.m. 0,01 mg/kg.
Adrenaline verneveling
◦ 5 ml 1:1000 oplossing.

Corticosteroïden
◦ Dexamethason, hydrocortison.
10 – 30 kg: Epipen junior.
> 30 kg: Epipen.
Inhalatie rook of chemicaliën





Ontstekingsreactie met zwelling.
Anamnese, resten in mond/keel.
Scopie door KNO-arts/ longarts.
Intubatie, IC opname.
Corticosteroïden
◦ Dexamethason of hydrocortison.
Kind is geen kleine volwassene.

Ademweg: maat / anatomie.
Welk geluid past bij A / B ?

Hogere luchtwegen: inspiratoire stridor.
Pathofysiologie ziektebeelden.

Ademweg: obstructie binnenstromende lucht.
 Zuigelingen:
afhankelijk van diafragma
 Zuigelingen: horizontale ribben
 Relatief onderontwikkelde longen
 Relatief nauwe luchtwegen
 Slappere thorax

Turbulente luchtstroom in vernauwde
ONDERSTE luchtwegen geeft geluid bij
UIT-ademen.
Expiratoir piepen:
https://www.youtube.com/
watch?v=6z52xoRDAq4

Turbulente luchtstroom in vernauwde
ONDERSTE luchtwegen geeft geluid bij
UIT-ademen.
Expiratoir piepen:
https://www.youtube.com/
watch?v=6z52xoRDAq4
Luchtweg
1
Asthma
2
Anafylaxie (allergische reactie)
3
Bronchiolitis
Gaswisseling
3
Pneumonie (longontsteking)
4
Decompensatio cordis (hartfalen)


Chronische ontstekingsreactie luchtwegen.
Verhoogde contractiliteit gladde spiercellen.


Nederland, januari 2011: 475.400 mensen.
Genetische predispositie.
1. Allergisch.
2. Intrinsiek.
Diagnose nog niet te stellen.
“Bronchiale hyperreactiviteit” of “Wheezing”:
 Verhoogde contractiliteit gladde spiercellen
op het moment van een ontsteking.
“Viral wheezing”: door virussen.
“Multi-trigger”: ook andere prikkels.



Immunologisch gemedieerd.
Voedsel, medicatie, contrast.
Urticaria
Zwelling gelaat
‘Asthma-aanval’
Hypotensie

Virale ontsteking van de kleinste luchtwegen.
Slijm, gezwollen slijmvliezen.

Respiratoir Synctieel Virus (RSV)






Metapneumovirus
Influenza virus
Adenovirus
Coronavirus
Rhinovirus








Veel voorkomend. Wintermaanden.
Met name jonge kinderen.
Verhoging.
Verkoudheid.
Hoesten, slijm.
Tachypneu.
Zuurstofbehoefte.
Expiratoir piepen / zagen.
https://www.youtube.com/
watch?v=OxDj_QaTk44



Zuurstof.
Ventolin: gladde spiercellen.
Corticosteroïd: ontsteking.
Bronchiolitis:
+ NaCl verneveling: slijm.
Anafylaxie:
+ Epipen.
1
2
3
4
5
Asthma
Anafylaxie (allergische reactie)
Bronchiolitis
Pneumonie (longontsteking)
Decompensatio cordis (hartfalen)
Ontsteking alveoli, slijm stase.






Koorts.
Hoesten.
Tachypneu.
Zuurstofbehoefte.
Steunende ademhaling.
Geen expiratoir piepen.

Bacterieel
◦ Streptococcus pneumoniae
◦ …

Atypisch
◦ Mycoplasma pneumoniae
◦ …

Viraal
◦ RS-virus
◦ Adenovirus
◦ …



Hartfalen: onvoldoende pompfunctie.
Bloed blijft achter in longvenen.
Longoedeem.
Hartafwijking / ritmestoornis.
Hoesten.
Tachypneu.
Zuurstofbehoefte.
Steunende ademhaling.
Geen expiratoir piepen.
Pneumonie

Zuurstof.
Ophoesten.

Antibiotica.

◦ Amoxicilline
◦ Augmentin
Decompensatio cordis



Zuurstof.
Diuretica.
Cardiale
ondersteuning.
Kind is geen kleine volwassene.

Ademweg: maat / anatomie.

Ademhaling: spierkracht / anatomie
Welk geluid past bij A / B ?

Hogere luchtwegen: inspiratoire stridor.

Lagere luchtwegen: expiratoir piepen / steunen.
Pathofysiologie:

Ademweg: obstructie binnenstromende lucht.

Ademhaling: obstructie uitstromende lucht OF
gestoorde gaswisseling alveoli.

Is dit een probleem van A of B?
https://www.youtube.com/watch?v=RFwr_zbgJII
Inspanning
Effectiviteit
A
Effecten
B
Resuscitatie
C
D

Effort (inspanning)
Efficacy (effectiviteit)
Effects (effecten op andere organen)

Compensatie of decompensatie?


Hoeveel inspanning levert het kind?






Houding
Ademfrequentie
Neusvleugelen
Hulpademhalingsspieren
Kreunen
Geluiden
• Inspiratoir of expiratoir
Hoeveel inspanning levert het kind?






Houding
Ademfrequentie
Neusvleugelen
Hulpademhalingsspieren
Kreunen
Geluiden
◦ Inspiratoir of expiratoir
Intrekking, buikademhaling
Valkuilen:
 Uitputting
 Cerebraal
◦ Verhoogde IC druk
◦ Encefalopathie

Neuromusculair
◦ Spierdystrofie
◦ Spastisch/ scoliose


Geforceerde vertraagde uitademing met
afsluiten van stembanden.
Druk opbouwen in thorax om luchtwegen
open te zetten.
Hoe effectief is deze inspanning?
•
•
Thoraxexcursies
Saturatie meting
> 92% bij O2
> 95% bij NRBM


(Ademgeruis)
(Bloedgas analyse)
Wat zijn de effecten op andere organen?



Huidskleur.
Hartfrequentie.
Bewustzijn.
De inspanning die
het kind levert is
effectief, geen
negatief effect op
de andere organen.
De inspanning die het
kind levert is niet
effectief meer, negatief
effect op de andere
organen.



Bradycardie.
Geagiteerd.
Sufheid.


Elk kind met tekenen van inadequate
ademhaling: non-rebreathingmasker
Bovenste luchtweg:
◦ Rust!!
◦ Verneveling adrenaline klaarleggen

Onderste luchtweg:
◦ Verneveling salbutamol klaarleggen



Voorspellen IC-opname
Tijdige herkenning van het zieke kind
Middel voor structureel benaderen



E-E-E: Effort, Efficacy, Effects.
: Compensatie of decompensatie.
PEWS: Scoort deel E-E-E
Hoge score = decompensatie.

Advanced Paediatric Life Support – Ned Editie.
Elsevier 2006.

Pediatric Intensive Care – Roger’s Handbook.
Wolters Kluwer 2009.
Met dank aan: Conny, verpleegkundige PICU.


Is dit een probleem van A of B?
Structurele beoordeling: hoe ziek?
https://www.youtube.com/watch?v=oeoAze-CHng
Structurele beoordeling:
https://www.youtube.com/watch?v=vvgTCG18
oZo

Structurele beoordeling:
https://www.youtube.com/watch?v=4OhWQ8Ppko

Structurele beoordeling:
https://www.youtube.com/watch?v=pF_1wu4Q
7wk
