Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen

Anesthesie bij gynaecologische
en obstetrische ingrepen
G. Jonker
Gynaecologie
• Laparoscopieën
• Vaginale chirurgie
• Abdominale chirurgie
Laparoscopie
• Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie
– Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken
– Minder ileus, kortere opname
• Algeheel, intubatie
– kans op aspiratie, CO2 stijging
• Blind inbrengen trocard
– perforatie darm, blaas, bloedvaten
• CO2 insufflatie
Vaginale chirurgie
• VUE, TVT, VAW-plastiek
• in de beensteunen: lithotomie
• algeheel: larynxmasker
• spinaal
Lithotomie positie
• plexus brachialis letsel meest voorkomende
letsel in deze positie!
• n peroneus comm letsel
–
–
–
–
door druk op laterale fibulakop
klapvoet
te hoog, te lang (>2 u)
risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge
leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken
Lithotomie positie
• teveel flexie bovenbenen
– schade n obturatorius, n femoralis, n ischiadicus
• n saphenus
– door naar mediaal leunen kuiten
– doof gevoel
Lithotomie positie
• fysiologische veranderingen
– diafragma: atelectase, kans op aspiratie
– benen omhoog: veneuze return kortdurend
– benen omlaag: veneuze return kortdurend
Abdominale chirurgie
• AUE, ovariëctomie, debulking
• onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel
relatief weinig postoperatieve pijn
• laparotomieën: algeheel + epiduraal
Obstetrische anesthesie
Fysiologische veranderingen
in de zwangerschap
• Circulatie:
–
–
–
–
bloedvolume, maar verdunningsanemie
cardiac output: Hf en SV
RR=
in rugligging: veneuze return door cavacompressie door uterus
Fysiologische veranderingen
in de zwangerschap (2)
• Respiratie:
–
–
–
–
diafragma omhoog: FRC
AMV: AF en TV
O2 consumptie
oedeem mucosa luchtwegen
• Maag:
– ontlediging?, wel tijdens bevalling
– meer reflux, maagsap zuurder
Fysiologische veranderingen
in de zwangerschap (3)
• Zenuwstelsel
– MAC met 40%, oorzaak: hormonaal?
– Epidurale venen gestuwd
– Gevoeligheid voor lokaal anesthetica
• liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal?
• Stolling:
– hypercoagulabel
• Nierfunctie:
– GFR en flow
Anesthesie bij zwangeren
• Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica
aangetoond
• Maar: door N2O meer spina bifida, schizis
• Operatie liefst uitstellen
– tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12
weken zwangerschapsduur
– Tweede trimester relatief veilig
– Eerste trimester: abortus kans
– Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte
• Stress geeft verhoogde kans op abortus
Anesthesie bij zwangeren (2)
• Fysiologische veranderingen vanaf 1e
trimester
• Bij regionaal placenta doorbloeding beter
behouden, maar cave RR
• Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie,
CTG
• Denk aan cavacompressie
Invloed farmaca op foetus
• Placentapassage is passief
• Meer passage bij:
–
–
–
–
–
minder eiwitbinding
hoge vetoplosbaarheid
laag molecuulgewicht
lage ionisatiegraad
schade placenta
Invloed farmaca op foetus (2)
• Lokaal anesthetica:
– afhankelijk van eiwitbinding
• Hypnotica:
– damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar
– i.v.: passeren ook
Invloed farmaca op foetus (3)
• Opiaten
– sufentanil passeert makkelijkst
• Spierrelaxantia
– passeren weinig
• Alles minder effect op foetus:
– direct naar foetale lever
– verdunning met foetaal veneus bloed
Sectio Caesarea
• Electief: stuitligging
• Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving
• Spoed: foetale nood
• Anesthesietechniek??
Sectio Caesarea
• Algeheel
–
–
–
–
–
–
sneller?
Betere controle RR
potentieel moeilijke intubatie
aspiratie risico
awareness
respiratoire depressie baby
Sectio Caesarea
• Regionaal:
–
–
–
–
–
kost wat meer tijd (prikken, inwerken)
soms al epiduraalcatheter in situ
moeder kan geboorte meemaken
epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap
niet mogelijk bij stollingsstoornissen
(eclampsie)
Sectio Caesarea
• Regionaal vs algeheel:
– algeheel veel hogere maternale mortaliteit
• luchtwegproblematiek
– outcome kind gelijkwaardig
• die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur
Aandachtspunten algeheel
•
•
•
•
Kussentje onder rechter heup
Yankauer
100% O2 laten ademen
Rapid sequence inductie:
– propofol, thiopental
• cricoiddruk?
– succinylcholine
– tube 6 met voerder
– anticipeer op moeilijke intubatie
Aandachtspunten algeheel
•
•
•
•
O2:N2O= 1:1
Normocapnie
Sevofluraan
Na geboorte baby:
– antibiotica
– oxytocine
– fentanyl, atracurium
Aandachtspunten spinaal
• Liquordruk hoger en volume kleiner:
minder lokaal anestheticum nodig
• Hoge abdominale druk: block stijgt sneller
• Normotensief houden: vullen, efedrine,
atropine
• Na geboorte baby:
– antibiotica
– oxytocine
Aandachtspunten epiduraal
• Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke
partus
• Opspuiten voor S.C.:
– snelst: 20 cc lidocaïne 2%
– Combinatie met opiaat
• Normotensief houden: vullen, efedrine
Beoordelen kind: Apgar-score
0
1
2
Hartslag
Geen
<100
>100
Respiratie
Geen
Spiertonus
Slap
Langzaam/
irregulair
Enige
flexie
Grimas
Goed/
huilen
Actief
Prikkelbaar Geen
Kleur
Blauw,
wit
Huilen
Romp roze, Roze
extremiteit
blauw
Apgarscore
• Score: 0-10
– normaal: 8-10
• Na 1 minuut: correleert met overleving
• na 5 minuten: correleert met
neurologische outcome
(Pre-)eclampsie
• Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%)
• + insult = eclampsie (0.3%)
• door immunologische afstoting foetale
weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie
neemt af. RAAS activatie. Endotheeldysfunctie.
(Pre-)eclampsie
• Pre-eclampsie kan in ernst variëren van
lichte symptomen tot levensbedreigend en
progressie hierin kan snel zijn.
Kliniek (Pre-)eclampsie
• Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten,
intracerebrale bloedingen
• Oedemateuze luchtweg
• Longoedeem
• Hypertensie, hyperdynamische circulatie
• Oligurie, nierinsufficiëntie
• Foetale groeivertraging
Behandeling (Pre-)eclampsie
• MgSO4, labetalol
• Vullingsstatus
– hoe hoger diastole, des te meer ondervuld
– (long)oedeem
– nierfunctie
• Stollingsstatus
• Laten bevallen
HELLP
• Haemolysis
• Elevated Liverenzymes
• Low Platelets
– Diffuus intravasale stolling
– leverfalen, -ruptuur
– cerebrale bloedingen
Anesthesiologische
aandachtspunten
•
•
•
•
•
•
Stollingsstatus
Glottisoedeem
Hypertensie op intubatie
Diepe hypotensie
Mg verlengt werkingsduur spierverslappers
Ernstige gevallen: postop ICU
Rhesus
• Rh D negatieve moeder maakt antistoffen
tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in
maternale circulatie komt
• Maternale antistoffen veroorzaken
hemolyse bij foetus
Obstetrische medicatie
• Syntocinon=oxytocine
– ritmische uteruscontracties
– hypotensie, dan hypertensie
– niet te snel spuiten
• Nalador= sulproston= synth PG
– uteruscontractie, cervixdilatatie
– bijwerking: bronchospasme, hypertensie
Obstetrische medicatie
• Ergometrine
– Methergin=methylergometrine
– uteruscontracties, hogere rusttonus uterus
– bijwerking: hypertensie
• MgSO4:
– milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus
(flow neemt toe)
– preventie insulten eclampsie
?