Aanvraagformulier > € 20.000

Aanvraagformulier Instituut Gak
Subsidies vanaf € 20.001,Algemeen
Naam organisatie
Projecttitel
Naam contactpersoon
Correspondentieadres
Postcode
Vestigingsplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Website
Rechtsvorm van de aanvragende organisatie
Max. 100 tekens
Max. 250 tekens
Max. 100 tekens
Max. 50 tekens
Max. 15 tekens
Max. 50 tekens
Max. 15 tekens
Max. 50 tekens
Max. 50 tekens
Max. 50 tekens
Quickscan
Heeft u onze quickscan doorlopen? En zo ja, met welk resultaat? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Projectbeschrijving
Doel
Wat is het concrete doel van het project? Wat wilt u bereiken met dit initiatief? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Achtergrond
Wat is de aanleiding van het project? Welk probleem beoogt het project te verhelpen? Wat is de omvang van
het probleem? Wat is de (veronderstelde) oorzaak van het probleem? (Richting: 100 woorden)
Max. 600 tekens
Doelgroep en bereik
Op welke doelgroep(en) richt het project zich? Hoeveel mensen gaat het project naar verwachting bereiken?
En hoe worden de mensen bereikt? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Behoefte
Aan welke (maatschappelijke) vraag komt uw project tegemoet? Voorziet uw project in een concrete
behoefte? Zo ja, in wiens behoefte? En kunt u dat aantonen? Bijv. door een lijst aan te leveren met
contactgegevens van organisaties of werkgevers die bereid zijn mee te doen. (Richting: 100 woorden)
Max. 600 tekens
1
aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115
Activiteiten
Aanpak
Met welke concrete activiteit(en) wilt u het projectdoel bereiken? Welke aanpak wordt er gehanteerd? Wat
zijn de kenmerken van de aanpak? (Richting: 250 woorden)
Max. 1.500 tekens
Relevantie en toegevoegde waarden
Op welke manier gaat de aanpak het (achtergrond)probleem verhelpen? Wat maakt dat de aanpak zich
onderscheidt van andere aanpakken? Wat maakt het project bijzonder of innovatief? (Richting: 150 woorden)
Max. 900 tekens
Publiciteit
Op welke wijze zoekt u publiciteit voor het project? En hoe gaat u de doelgroep bereiken? (Richting: 100
woorden)
Max. 600 tekens
Doorlooptijd
Wanneer vindt het project plaats (fasering in tijdpad met begin- en einddatum)? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Plaats
Waar vindt het project plaats?
Max. 150 tekens
Resultaten
Kwalitatieve en kwantitatieve opbrengsten
Welke resultaten (uitkomsten) gaat dit project behalen? Hoe denkt u de resultaten te gaan meten? Hoe gaat u
– indien van toepassing – het project evalueren? (Richting: 100 woorden)
Max. 600 tekens
Sterkte/zwakte van het project
Welke factoren / condities / contexten dragen naar verwachting bij aan een succesvol resultaat? En wat zijn
naar verwachting mogelijke belemmerende factoren / condities / contexten? (Richting: 100 woorden)
Max. 600 tekens
Duurzaamheid
Er wordt gesproken over de zogenaamde projectencarrousel. Hoe blijft het project daarbuiten? Met andere
woorden: hoe en wanneer kan het project zonder (aanvullende) subsidie(s) draaien? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Overige projectinformatie
2
aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115
Financiën
Is de aanvragende organisatie BTW-plichtig?
Ja
Nee
Wat zijn de totale kosten (excl. BTW) van het project?
Max. 150 tekens
Wat zijn de personele kosten (excl. BTW) van het project?
Max. 150 tekens
Hoeveel betaalde medewerkers zijn er betrokken bij het project en in welke functies?
Welke uurtarieven / salarissen (excl. BTW) liggen hiervoor in de begroting aan ten grondslag?
(Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Is dit subsidieverzoek door een professionele externe subsidieaanvrager opgesteld en, zo ja, wat zijn daarvan
de kosten (excl. BTW)?
Max. 150 tekens
Hoeveel vrijwilligers zijn er betrokken bij de uitvoering van het project en wat is daarbij hun rol?
(Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Wat zijn de materiële kosten (excl. BTW) van het project?
Max. 150 tekens
Geef in onderstaande tabel aan op welke wijze u denkt het project te financieren:
Financieringsbron
Bedrag aangevraagd
Bedrag toegekend
Status aanvraag
in behandeling / nog aan te
vragen
1. Eigen middelen
n.v.t.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Initiatiefnemer
Wat is het algemene doel van de aanvragende organisatie? Hoe zijn het management en toezicht op de
organisatie geregeld? (Richting: 50 woorden)
3
aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115
Max. 300 tekens
Zijn er bij de aanvragende organisatie al garantiebanen gecreëerd voor mensen met een arbeidsbeperking?
Zo ja, hoeveel? Zo neen, waarom (nog) niet?
Max. 150 tekens
Is er binnen het project sprake van een samenwerking met anderen? Zo ja, met welke partijen en op welke
manier? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Heeft de aanvragende organisatie al eerder een soortgelijk project georganiseerd? Zo ja, wat ging er goed en
wat kon er beter? (Richting: 100 woorden)
Max. 600 tekens
Zijn er aan de aanvragende organisatie in de afgelopen twee jaar subsidies verstrekt? Zo ja, door wie? Hebt u
er bezwaar tegen dat Instituut Gak bij deze subsidieverstrekkers inlichtingen vraagt aangaande uw
organisatie? (Richting: 50 woorden)
Max. 300 tekens
Hoe heeft u Instituut Gak leren kennen?
Max. 100 tekens
Algemene voorwaarden
Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Instituut Gak?
Ja
Nee
Bijlagen
Met betrekking tot het project

Begeleidende brief

Projectplan / projectbeschrijving van max. 10 pagina’s

Projectplanning

Projectbegroting en dekkingsplan
Vermeld hierbij alle begrotingsposten zowel excl. BTW als incl. BTW (indien van toepassing). Houd er ook rekening
mee dat wanneer aan uw project een financiële bijdrage wordt toegekend u een projectadministratie dient in te
richten volgens het format van de ingediende projectbegroting. Ook de voortgangsrapportages dienen volgens
ditzelfde format te worden aangeleverd.

Dit aanvraagformulier
Met betrekking tot de aanvragende organisatie

Kopie van de statuten waaruit blijkt dat u een rechtspersoon bent

Recente kopie van het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel

Kopie van de laatste jaarrekening
4
aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115
Incomplete aanvragen worden niet in behandeling genomen.
Uw projectplan mag uit maximaal 10 pagina’s bestaan,
zonder nietjes en op A4-formaat.
5
aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115