Aanvraagformulier Instituut Gak Subsidies vanaf € 20.001,Algemeen Naam organisatie Projecttitel Naam contactpersoon Correspondentieadres Postcode Vestigingsplaats Telefoonnummer E-mailadres Website Rechtsvorm van de aanvragende organisatie Max. 100 tekens Max. 250 tekens Max. 100 tekens Max. 50 tekens Max. 15 tekens Max. 50 tekens Max. 15 tekens Max. 50 tekens Max. 50 tekens Max. 50 tekens Quickscan Heeft u onze quickscan doorlopen? En zo ja, met welk resultaat? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Projectbeschrijving Doel Wat is het concrete doel van het project? Wat wilt u bereiken met dit initiatief? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Achtergrond Wat is de aanleiding van het project? Welk probleem beoogt het project te verhelpen? Wat is de omvang van het probleem? Wat is de (veronderstelde) oorzaak van het probleem? (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens Doelgroep en bereik Op welke doelgroep(en) richt het project zich? Hoeveel mensen gaat het project naar verwachting bereiken? En hoe worden de mensen bereikt? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Behoefte Aan welke (maatschappelijke) vraag komt uw project tegemoet? Voorziet uw project in een concrete behoefte? Zo ja, in wiens behoefte? En kunt u dat aantonen? Bijv. door een lijst aan te leveren met contactgegevens van organisaties of werkgevers die bereid zijn mee te doen. (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens 1 aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115 Activiteiten Aanpak Met welke concrete activiteit(en) wilt u het projectdoel bereiken? Welke aanpak wordt er gehanteerd? Wat zijn de kenmerken van de aanpak? (Richting: 250 woorden) Max. 1.500 tekens Relevantie en toegevoegde waarden Op welke manier gaat de aanpak het (achtergrond)probleem verhelpen? Wat maakt dat de aanpak zich onderscheidt van andere aanpakken? Wat maakt het project bijzonder of innovatief? (Richting: 150 woorden) Max. 900 tekens Publiciteit Op welke wijze zoekt u publiciteit voor het project? En hoe gaat u de doelgroep bereiken? (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens Doorlooptijd Wanneer vindt het project plaats (fasering in tijdpad met begin- en einddatum)? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Plaats Waar vindt het project plaats? Max. 150 tekens Resultaten Kwalitatieve en kwantitatieve opbrengsten Welke resultaten (uitkomsten) gaat dit project behalen? Hoe denkt u de resultaten te gaan meten? Hoe gaat u – indien van toepassing – het project evalueren? (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens Sterkte/zwakte van het project Welke factoren / condities / contexten dragen naar verwachting bij aan een succesvol resultaat? En wat zijn naar verwachting mogelijke belemmerende factoren / condities / contexten? (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens Duurzaamheid Er wordt gesproken over de zogenaamde projectencarrousel. Hoe blijft het project daarbuiten? Met andere woorden: hoe en wanneer kan het project zonder (aanvullende) subsidie(s) draaien? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Overige projectinformatie 2 aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115 Financiën Is de aanvragende organisatie BTW-plichtig? Ja Nee Wat zijn de totale kosten (excl. BTW) van het project? Max. 150 tekens Wat zijn de personele kosten (excl. BTW) van het project? Max. 150 tekens Hoeveel betaalde medewerkers zijn er betrokken bij het project en in welke functies? Welke uurtarieven / salarissen (excl. BTW) liggen hiervoor in de begroting aan ten grondslag? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Is dit subsidieverzoek door een professionele externe subsidieaanvrager opgesteld en, zo ja, wat zijn daarvan de kosten (excl. BTW)? Max. 150 tekens Hoeveel vrijwilligers zijn er betrokken bij de uitvoering van het project en wat is daarbij hun rol? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Wat zijn de materiële kosten (excl. BTW) van het project? Max. 150 tekens Geef in onderstaande tabel aan op welke wijze u denkt het project te financieren: Financieringsbron Bedrag aangevraagd Bedrag toegekend Status aanvraag in behandeling / nog aan te vragen 1. Eigen middelen n.v.t. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Initiatiefnemer Wat is het algemene doel van de aanvragende organisatie? Hoe zijn het management en toezicht op de organisatie geregeld? (Richting: 50 woorden) 3 aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115 Max. 300 tekens Zijn er bij de aanvragende organisatie al garantiebanen gecreëerd voor mensen met een arbeidsbeperking? Zo ja, hoeveel? Zo neen, waarom (nog) niet? Max. 150 tekens Is er binnen het project sprake van een samenwerking met anderen? Zo ja, met welke partijen en op welke manier? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Heeft de aanvragende organisatie al eerder een soortgelijk project georganiseerd? Zo ja, wat ging er goed en wat kon er beter? (Richting: 100 woorden) Max. 600 tekens Zijn er aan de aanvragende organisatie in de afgelopen twee jaar subsidies verstrekt? Zo ja, door wie? Hebt u er bezwaar tegen dat Instituut Gak bij deze subsidieverstrekkers inlichtingen vraagt aangaande uw organisatie? (Richting: 50 woorden) Max. 300 tekens Hoe heeft u Instituut Gak leren kennen? Max. 100 tekens Algemene voorwaarden Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Instituut Gak? Ja Nee Bijlagen Met betrekking tot het project Begeleidende brief Projectplan / projectbeschrijving van max. 10 pagina’s Projectplanning Projectbegroting en dekkingsplan Vermeld hierbij alle begrotingsposten zowel excl. BTW als incl. BTW (indien van toepassing). Houd er ook rekening mee dat wanneer aan uw project een financiële bijdrage wordt toegekend u een projectadministratie dient in te richten volgens het format van de ingediende projectbegroting. Ook de voortgangsrapportages dienen volgens ditzelfde format te worden aangeleverd. Dit aanvraagformulier Met betrekking tot de aanvragende organisatie Kopie van de statuten waaruit blijkt dat u een rechtspersoon bent Recente kopie van het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel Kopie van de laatste jaarrekening 4 aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115 Incomplete aanvragen worden niet in behandeling genomen. Uw projectplan mag uit maximaal 10 pagina’s bestaan, zonder nietjes en op A4-formaat. 5 aanvraagformulier vanaf € 20.001 – versie 0115