Word-formaat ()

LET OP!
Dit is alleen voor INTERN GEBRUIK ter voorbereiding. Het formulier
dient ONLINE ingevuld te worden via www.maastrichtdoet.nl
1. Wat is de naam van het project waar u subsidie voor vraagt?
2 a. Welke activiteiten gaat u uitvoeren? (max. 4000 tekens)
Wat gaat u daadwerkelijk doen in het project en wat wilt u daarmee
bereiken.
2 b. Hoe dragen uw activiteiten bij aan het voorkomen en bestrijden van
eenzaamheid? (max. 4000 tekens)
2 c. Hoe dragen deze activiteiten bij aan de doelstellingen van de
gemeente: - het versterken van de zelfredzaamheid van mensen en
- het versterken van de zorg voor elkaar? (max. 4000 tekens)
In welke periode worden uw activiteiten uitgevoerd?
3. Begin:
4. Eind:
5. Met welke andere organisaties (vrijwilligers of professioneel) gaat u
samenwerken bij uw activiteiten in het kader van deze tender?
Het gaat om met wie u daadwerkelijk samenwerkt in de uitvoering. Geef
ook aan waar die samenwerking uit bestaat.
6. Communicatie: hoe zorgt u dat uw doelgroep weet van uw project en
er aan deelneemt?
Subsidiecriteria
Beoordeling en afweging van aanvragen vindt plaats aan de hand van criteria. Deze criteria zijn in
de folder over deze tender beschreven en uitgelegd. Geef in onderstaande vragen zo goed mogelijk
aan waarom uw project voldoet aan de gestelde criteria. Uw aanvraag wordt op basis van deze
criteria beoordeeld, dus het is belangrijk dat u dit zo goed mogelijk invult.
7 a. Resultaat (wat wilt u bereiken) (max. 4000 tekens):
7 b. Haalbaarheid (waarom denkt u dat u het resultaat kunt behalen met
uw organisatie en met de gevraagde middelen en binnen de geplande
tijd):(max. 4000 tekens)
7 c. Proportionaliteit (staan de kosten die u maakt in een redelijke
verhouding tot het resultaat dat u denkt te behalen en komt de subsidie
ook echt ten goede aan vrijwilligersactiviteiten)(max. 4000 tekens):
7 d. Samenwerking (is er sprake van een goede en brede samenwerking
met andere partijen)(max. 4000 tekens):
DE FINANCIËN VAN UW PROJECT
8. Welk bedrag aan subsidie vraagt u aan?
Bedrag tussen 0 en 15.000 euro
Vul hieronder de begroting van uw activiteiten in. Wees zo volledig mogelijk. Geef inkomsten en
uitgaven aan en eventuele andere inkomstenbronnen (zoals andere subsidies, sponsoring,
entreeopbrengsten, consumpties)
9. Uitgaven
Begroting 2016
Activiteitenkosten
Organisatiekosten
Horecakosten
Huisvestingslasten
Personele lasten
Overige kosten (specificatie)
10. Specificatie overige inkomsten
11. Inkomsten
Begroting 2016
Subsidie Gemeente
Subsidie Rijk/Provincie
Gebruikersinkomsten
Verhuuropbrengsten
Horeca-opbrengsten
Entreeheffingen
Sponsoring
Overige inkomsten
12. Specificatie overige kosten
Let op!
LET OP! U bent verplicht om een administratie bij te houden van de inkomsten en uitgaven in
relatie tot uw activiteiten, dit vanwege mogelijke controles van besteding van overheidsgelden. Dat
geldt ook voor subsidiebedragen lager dan € 5.000,-.
Voor subsidieaanvragen van € 5.000,- tot € 15.000,- geldt op grond van de verordening tevens dat u
binnen 13 weken na beëindiging van de projectperiode een inhoudelijk en financieel verslag
instuurt met een verzoek om definitieve vaststelling van de verleende subsidie.
Wordt de activiteit, om welke reden dan ook, vroegtijdig beëindigd of opgeschort, dan dient u de
gemeente hier meteen over te informeren en zullen wij met u bekijken of de subsidie geheel of
gedeeltelijk moet terugbetalen..
ALGEMENE VRAGEN
13. Naam organisatie:
14. Contactpersoon:
15. Telefoonnummer:
16. E-mailadres:
17. Website:
18. IBAN nummer van bank of girorekening:
19. Ten name van (rechtspersoon):
20. Wat is het postadres van uw organisatie?
21. KVK-nummer (verplicht):
22. Is uw organisatie statutair en feitelijk gevestigd in Maastricht?
Ja / Nee
Indieners van de gehonoreerde aanvragen worden achteraf door de gemeente verzocht het
elektronische aanvraagformulier te laten ondertekenen door de gemandateerde functionaris
van de organisatie.
Gemandateerde functionaris
Vult u hieronder de naam en de contactgegevens van de gemandateerde functionaris van uw
organisatie in zodat wij contact met hem/haar kunnen opnemen?
23. Naam:
24. Functie:
25. Telefoonnummer:
26. E-mail: