Samenvatting psychodynamische psychologie

Samenvatting psychodynamische psychologie
Deel 1: de klassieke psychoanalyse
1. Inleiding





Psychoanalyse: belangrijkste stroming binnen psychologie (zowel onderzoek als klinische
praktijk)
Vaak kritiek op psychodynamische psychologie door “ernstige” wetenschappers en “Freudbashers”
o Grotendeels gebaseerd op karikaturale versies in handboeke, populaire media,
bepaalde psychoanalytische organisaties
‘de’ psychoanalyse bestaat niet
o Grote verscheidenheid aan opvattingen
o Sterke groei in dialoog met neurowetenschappen, sociale psychologie,
persoonlijkheidspsychologie, psychiatrie, klinische psychologie,
ontwikkelingspsychopathologie
o Inhaalbeweging rond empirische onderbouwing
Verschillende vormen psychodynamische therapie ( effectief gebleken)
o Kortdurende psychodynamische therapie ( tot 30 à 35 sessies)
o Langer durende psychodynamische therapie ( meer dan 35 sessies)
o Psychoanalyse (klassieke kuur op sofa)
Samenhangende kernaspecten
o Onbewuste processen
 Vooral historisch unieke positie
 Recent: meer en meer consensus over bestaande rol van onbewuste
processen
 Specifiek onderscheid tussen
 Latent of descriptief onbewuste processen ( kunnen probleemloos
bewust worden)
 Dynamische onbewuste processen (gemotiveerde processen die
bewustzijn verhinderen)
o Centrale rol van conflict in psychisch functioneren
 Zowel in normaliteit als in psychopathologie
 Belangrijke motivatie voor psychologische groei is conflict.
 Maar indien conflict te vroeg/ te sterk/ te lang is, is er kans op stagnatie
o Invloed van verleden: ontwikkelingsdimensie
 Ontwikkelings psychologische en ontwikkelings pathologische dimensie
 Niet de ‘naïeve’ lineair-causale modellen uit handboeken en populaire media
 Eerder:
 Rol van ‘Nachträglichkeit’
 Regressie en progressie mogelijk
 Opbouw van cognitieg-affectieve schema’s of representaties vna zelf
en ander
 Het verleden klinkt altijd mee, vooral in psychopathologie
 Recent: dialoog met infant research en genetice
o Rol van overdracht in therapie en relaties in het algemeen
 In elke nieuwe relatie spelen elementen uit vroegere relaties mee
1




Voor in therapie: neutraliteit (re)activeert cognitief-affectieve schema’s van
zelf en ander
 Fenomeen van ‘herhalingsdwang’ vooral in bepaalde vormen van
psychopathologie (bv. Herhaling van misbruik in relaties)
 Voorbeeld: Andersen paradigma
 Eerste sessie: opsommen kenmerken van significante anderen en
bekende mensen
 Tweede sessie: leren van eigenschappen
o Eigenschappen van fictieve personen aanleren waarbij de
personen kenmerken hebben van een eigen significante
ander en de significante ander van iemand anders
o Vervolgens herkenningstaak met kenmerken die niet
voorkwamen in het lijstje
 Conclusie:
o Kenmerken van significante anderen worden overgedragen
naar nieuwe relaties
o Dit beïnvloedt onze cognitie/perceptie, motivatie tot
toenadering en verwachting van aanvaard te worden
o Ook en vooral in therapie spelen deze processen zich af
o Afweer en weerstand
 Afweer: gemotiveerd proces om bepaalde inhoudselementen uit het
bewustzijn te houden
 Dimensie van primitieve tot hogere niveaus van afweer
 Correlatief aan afweer is weerstand: men voelt vaak letterlijk weerstand om
aandacht op bepaalde inhoudselementen te richten
o Psychische causaliteit: wetmatigheden
 Is belangrijk, vroeger, maar nu opnieuw: biologisch reductionisme
 Er zijn zekere wetmatigheden in het psychisch functioneren, zelfs bij
schijnvaar betekenisloze fenomenen
 ‘psychisch determinisme’
 Betekent niet dat sociale of biologische verklaringen onverzoenbaar zijn met
psychologische verklaringen! (bv. Gen-omgevingsinteracties)
Antropologisch perspectief: mensvisie
o Geen kwalitatief, enkel kwantitatief onderscheid tussen normaal en pathologisch
o Psychische gezondheid: dynamisch evenwichtsspel
o Metafoor van het gebroken kristal
 Breuklijnen die in normaliteit niet zichtbaar zijn maar zichtbaar worden in
psychopathologie
 Psychopathologie kan dus iets leren over normale ontwikkeling
 Keerzijde: gevaar voor pathologisering
o Gaat over de hele mens, niet stukjes
Een eerste definitie
o Psychoanalyse als drieluik: behandeling- methode- wetenschap
o Accent op wetenschap, maar het behandelingsaspect zal altijd mee op de
achtergrond klinken: nooit een puur fundamentele wetenschap
The four psychologies (SCHEMA ZIE POWERPOINT)
o Deels overlappend, deels complementair
o Ontstaan als kritiek op elkaar
o Ze bieden paden voor het begrijpen van klinische data en voor de evolutie van
klinische technieken
2
o
o
o
Ontstaan vanuit klassieke visie en vanuit confrontatie met nieuwe patiënten,
problemen en toepassingen (door nieuwe domeinen van observatie)
Klassieke driftpsychologie= klassieke psychoanalyse
 Historisch ‘eerste’ richting
 Klemtoon op
 Driftmatige (impulsen) (seksualiteit en agressie) welke teruggaan op
vroege lichamelijke en familie ervaringen maar die gemodificeerd
worden doorheen de levensfasen
 In meer experiëntie termen: wens, verlangen
 Conflict en afweer: conflict model centraal
 Zulke biologisch gebaseerde noden nemen de vorm aan van psychologische
wensen welke al dan niet ingebed zijn in acties maar zeker ingebed zijn in
bewuste of onbewuste fantasieën
 Doordat vele van deze wensen als onaanvaardbaar en gevaarlijk
beschouwd worden, lijkt het psychisch leven georganiseerd te zijn
rond conflict en zijn oplossing
 Vooral gegroeid vanuit studie van neurotische patiënten (probleem met
impulsen)
 Sterke ontwikkelingspsychologische inslag, maar focus op psychoseksuele
ontwikkeling (menselijke seksualiteit ontwikkeld zich al van voor de
geboorte)
 Het conceptueel werk van deze stroming representeert een poging om de
biologie van het organisme in een psychologische theorie te herkennen
Ego- psychologie
 Aanleiding:
 Adaptatie was een observeerbaar feit van het leven: mensen hebben
capaciteit om om te gaan met negatieve gebeurtenissen en er iets
constructiefs van maken
 Psychoanalytische behandeling kon rusten met analyse omdat het
werk van synthese en integratie een eigen functie blijkt te zijn van
het menselijke functioneren
 Karakter blijkt een belangrijke adaptieve en regulatieve prestatie te
zijn in persoonlijke organisatie en ontwikkeling en niet enkel een
wisselvalligheid van drive
 De observatie dat angst voorafgaat aan verdediging, in plaats van
volgt op repressie, leidt tot een krachtiger concept van ego welke het
pijn-plezier principe in het spel kan roepen tegen de drives in een
conflictsituatie
 Werk van Anna Freud
 De drive theorie, de theorie van het onbewuste en later de theorie
van het ID vereiste zelf ook een ego theorie
 Naast driften zijn er ook adaptieve functies welke het resultaat zijn van
leerproces
 Klemtoon op:
 Capaciteit tot aanpassing van het IK aan de buitenwereld
 Ontwikkeling afweermechanismen, realiteitstoetsing, ik-functies
 Ego-defect (niet alleen conflict) (=defect in ik functies)
 Ontwikkelingspsychologische dimensie: veel meer accent op adaptieve
functie van het IK (ipv seksuele ontwikkeling)
 Nauwe band met cognitieve psychologie, mainstream
ontwikkelingspsychologie
3



o
o
o
o
o
o
Hartmann, kris, loewenstein, Erikson
Ontstaan eind jaren ’40, begin jaren ‘50
Het conceptueel werk van deze stroming representeert een poging om de
biologie van het organisme in een psychologische theorie te herkennen
Object relatie theorieën
 Kritiek: tot nu toe te weinig aandacht voor relaties terwijl mens van nature
gericht is op anderen
 Individu wordt gezien in termen van intern drama, verkregen vanuit vroege
kindertijd welke rondgedragen wordt als herinneringen en waarin het
individu één of meerdere van deze rollen uitvoert
 Klemtoon op:
 Mentale representaties van zelf en ander en de relatie er tussen (
wordt complexer doorheen levensloop)
 Gevormd door actuele ervaringen en beïnvloed door fantasie,
conflict en afweer (dus mentale representatie is geen pure weergave
van realiteit)
 Hoe zij actuele relaties beïnvloeden
 Zeer sterke ontwikkelingspsychologische inslag, met focus op het relationele
 Nauwe band met infant research, ontwikkelingspsychologie en –
psychopathologie, cognitieve psychologie en attachment theorie/onderzoek
 Vooral onder invloed van therapie met kinderen en zwaargestoorde
patiënten
 Melanie Klein, Guntrip, JAcobson, Snadler, Mahler, Winnicott, Kernberg,
Blatt, Faurbairn
Zelf-psychologie
 Ontstaan uit onvrede met ego psychologie (wat is ego juist?)
 Klemtoon op:
 Meer experiëntiële (zelf)ervaring ipv ego (‘zelf’ is concreter dan ‘ik’)
 Zelfwaardegevoel, idealen, ambities
o Subjectieve status van het zelf heeft een motiverende kracht
in individueel functioneren
 Afgrenzing zelf/ander, coherentie van zelf
 Belangrijke ontwikkelingspsychologische dimensie: ontwikkeling van
adequaat zelfgevoel en ambities/idealen door adequate spiegeling door
significantie anderen (stabiel zelfwaardegevoel is ontwikkelingsproces.
Verstoringen leiden tot pathologieën )
 Vooral onder invloed van behandeling van narcistische patiënten
 Kohut, Goldberg, Wolf
Klinische implicaties:
Elk van deze ‘psychologies’ richt de aandacht op belangrijke deelaspecten
Zijn dus complementair, hoewel ze ook telkens een eigen logica hebben
Actueel: steeds meer integratieve tendensen
2. Hysterie en dwangneurose: eerste formuleringen

Ontstaansgeschiedenis
o Belangrijk om latere evoluties te begrijpen
o Eerste formuleringen worden snel achterhaald en moeten gesitueerd worden binnen
hun tijd ontstaan van psychologie en psychotherapie
o Opvallend is voortdurende zoektocht om klinische observatie empirie theorie en
therapie te ontwikkelen= scientist- practitioner model avant la lettre <-> contrasteert
met karikatuurversies
4


Freud en het ontstaan van psychoanalyse
o Na ongeveer tien jaar klinische praktijk
 Toenmalige therapieën zeggen in feite niets over de oorzaken van klachten
en leiden slechts tot tijdelijke verbetering (bv. Rust, massage, kuren,
hypnose)
 Ze probeerden meer inzicht te krijgen in ontstaan pathologie om
direct te vertalen naar behandeling
 In het spreken van patiënten komen steeds psychische conflicten naar voren
die met hun klachten lijken samen te hangen
 Vooral focus op patiënten met hysterische en dwangneurotische problemen
o Innerlijk psychisch conflict
 Conflict: onverdraaglijkheid van voorstellingen
 Leidt tot ‘ingreep’ van psychisme: afweer (1 verlangen wordt weggeduwd om
conflict op te lossen in de klacht komen de 2 verlangens van het conflict
naar voor)
 Aanvankelijk: vrij bewust intentioneel gedacht
 Fenomenologisch eigenlijk onbewust
 Leidt tot symptoom: compromis tussen afweer en afgeweerde voorstelleing
 Bv. Elisabeth von R.
Elisabeth von R.
o Evolutie in Freuds techniek
 Van gebruik van toenmalige neurologisch technische middelen: elektrificatie
van de spieren+ niet causale verzorging: baden, kuren, pijnverzachters
 Naar gebruik van hypnose (Charcot, Bernheim): suggestie dat symptoom zou
verdwijnen
 Naar ‘kathartische methode’ van Breuer: zoeken naar punt tot punt
associatie tussen symptoom en traumatische aanleiding (praten over
gevoelens en dergelijke leidt tot –meestal tijdelijk- opluchtend effect bij
patiënten)
 Naar associatie gepaard aan suggestieve ‘druk met de hand’ (verhogen van
concentratie) (druk met hand is verminderde methode van hypnose en
kathartische methode)
 Richting ‘echte’ vrije associatie (=patiënten laten praten over probleem) en
theorie over mechanisme van ontstaan van klachten
 Revolutionaire gedachte om patiënten te laten praten komt eerst
van patiënten zelf uit
o 1886: aanvang klachten
 Elisabeth is jongste dochter, lieveling van vader
 Vader wordt ernstig ziek: Elisabeth verwerft ‘monopolie’ over diens
verzorging
 1e lichte pijn in rechter been
o 1888: dood vader
 E zoekt ersatz voor verloren familiegeluk
 Huwelijk oudste zus: schoonbroer brengt niet verwachte vervanging:
afstandelijk, geen steun voor familie
 Huwelijk Charlotte: E. kan goed overweg met deze man, is aangenaam en
zorgzaam. Charlotte kent zwakke gezondheid
o 1890
 Begin verlamming en pijn in onderste ledematen
 Vakantie:
 Hele familie samen, gezamelijke uitstappen
5





Hartziekte C. verergert, tweede zwangerschap maar gevaarlijk
C. reist vroegtijdig af
Bericht dat C ernstig ziek is verergering symptomen die E.
immobiliseren
 Bericht van dood zus
 behandeling
 Langzaam begint ze te spreken over wat in haar omgaat/omging
 ‘eist’ ruimte om te spreken= revolutionaire gedachte
 Conflicten
o vader verzorgen vs. Erotische wensen, wens tot
zelfstandigheid
o Respect voor en rouw om zus vs. Erotische wensen tov
schoonbroer
Conflict-notie komt centraal te staan
o Veroorzaking: contrast, conflict tussen twee strevingen
o Gevolg van conflict: het affect wordt van de voorstelling weggenomen en
geïnvesteerd in een (quasi-) gelijktijdig aanwezige pijn conversie
o Empirische evidentie?
 Gelijktijdigheid van conflict en ontstaan symptoom
 Weerstand in de therapie tegen herinneringsarbeid (als je aandacht focust
op conflict, biedt patiënt weerstand)
Algemene hypothese
o Weerstand is observeerbaar, theorie erachter is correlatieve verdringing
(hypothetisch proces)
o Dezelfde kracht is werkzaam
o Motief: voorstellingen van pijnlijke aard, schaamte, zelfkritiek, psychische pijn
(voorstellingen van pijnlijke aard)
o Psychische instantie: censuur dat Freud quasi gelijkstelt aan het bewuste IK
o Conflict is voortdurend aanwezig
o Keuze van het symptoom
 Vaak door contiguïteit (somatische tegemoetkomingen)
 Bv. E. had al pijn in benen door voortdurende verzorging
 Invloed taal: woordbruggen (symbolische taaluitingen van het lichaam
letterlijk ervaren)
 Bv. Niet meer vooruit komen, gevoel hebben stil te staan, iets op de
maag liggen,…
 Symptoom: steeds een compromisde beide krachten die betrokken zijn in
het conflict zijn steeds zichtbaar
 Bv. E mag niet wandelen met schoonbroer van zichzelf wordt
opgelost door verlamming. Daardoor meer aandacht van
schoonbroer ( beide verlangens ingewilligd)
 Ook bij dwangneurose: zowel de afweer van het IK als het
afgeweerde worden deels bevredigd (bv. Controleren of vuur
afstaat, schoonmaakdwang)
o Vaak zeer agressieve gedachten. Door dwanghandeling
vervaagt die gedachte maar terroriseert de omgeving
waardoor het onleefbaar wordt
o Verdere uitwerking
 Model
 Inhoudelijk aspect: voorstellingsrepresentant (VR)
 Kwantitatief gezichtspunt: soms van de prikkelingen (AB)
6


Topologisch model: verschillende subsystemen of locaties
 Onbewust: wens komt naar voren
o Bestaat uit voorstellingscomponent en affectgedrag
 Bewustzijn/moraal
 Deze twee zijn in conflict met elkaarwens wordt geneutraliseerd
en verdwijnt terug uit bewuste (slechts 1 deel van conflict
zichtbaar)
 Affectgedrag wordt over geïnvesteerd in somatische pijnaandacht
verplaatst van conflict naar somatische klacht

Toepassing op
 Hysterie
 Obsessief- compulsieve neurose
 Fobie
Dwangneurose
o Verdringing door verschuiving naar andere voorstelling die:
 Inhoudelijk op een ver, veilig domein gesitueerd is (bv. Controleren fornuis)
 Maar toch associatief met de oorspronkelijke voorstelling verbonden is
(metaforisch, klankassociatie, temporele associatie,…)
 DUS minder investering in somatische dan bij hysterie
o Centraal conflict doorgaans ambivalentie- conflict, meestal autoriteitsfiguur
 Normale ontwikkeling: ambivalentietolerantie
 Dwangneurose: problematische legering van positieve en negatieve
gevoelens tov 1 persoon
7

Fobie of angsthysterie
o Conflictzone is hier vaak onverdraaglijke erotisch-seksuele wens
o Fase 1: het losgemaakte AB wordt niet onmiddellijk gebonden aan andere
voorstellingveralgemeende angst
o Fase 2: binding van de angst aan één of meerdere objecten die daardoor een fobisch
object worden
o
o

Iedereen heeft dergelijke ‘onaanvaardbare’ impulsen/gedachten
 Besmetting, contaminatie
 Agressie, ongelukken, blasfemie
 Seksualiteit
Basisprobleem van obsessief- compulsieve stoornis vanuit cognitief gedragsmatig en
psychodynamisch perspectief: zelf-ambivalentie
 te hoog niveau van het controleren van gevoelens en te hoge niveaus van
latente agressie
 Waarschijnlijk verbonden met problemen rond ambivalentietolerantie in
prefrontale cortex
 Belangrijke implicaties naar behandeling
Besluit
o Opvattingen worden steeds meer gedifferentieerd maar nog zeer onvolledig
8
o
Uitbreiding naar model van het ‘normale’ psychisch functioneren: de
psychopathologie van het dagelijkse leven
3. Hysterie en dwangneurose: latere visies
3.1 psychoanalyse en psychiatrie




DSM: tracht diverse categorieën zo beschrijvend mogelijk te vatten, zonder enige
theorievorming
o Ziekte kan gecategoriseerd worden, maar persoon niet (ingewikkeld
gedragsgebeuren in hoofd patiënt en omgeving: wat doet de ziekte met de
persoon?)
o
Hier springt psychoanalyse bij: levert inhoudelijke visie aan beschrijfkunst:
biedt theorie en methode aan om te begrijpen wat ziekte met iemand doet
Psychoanalytische visie: zin, betekenis en dus samenhang van symptomen/klachten met en
in de levensgeschiedenis
Deze twee vullen elkaar aan (wederzijdse complementariteit)
o psychoanalyse neemt als vertrekpunt de ordening over van de psychiatrische
ziektenleer; tracht verder te gaan dan beschrijving en klassering; nl. betekenis en
innerlijke samenhang vanuit de beleving
o psychoanalyse biedt aan psychiatrie: nauwkeurige afbakening van de psychologische
structuur die de interne eigenheid uitmaakt van de zieketebeelden en een grondige
uitdieping van de subjectief relevante inhouden
o bv. Dwangneurose, borderline persoonlijkheidsstoornis
geschiedenis
o psychoanalytische ziekteleer ontstaat tegen de achtergrond van en in dialoog met de
jonge psychiatrische wetenschap
o 19e eeuw:
 neurose: aandoeningen die met zenuwen te maken hebben. Ziektebeelden
waarin lichamelijke symptomen erg opvallend waren
 psychose: aandoeningen met psychische geaardheid (wanen, hallucinaties,
denkstoornissen, gevoelsstoornissen,…)
 men dacht dat er 1 geestesziekte aan de basis was dat zich uitdrukte in alle
mogelijke verschijningsvormen
o 20ste eeuw:
 Neurose: nadruk op psychische oorzaak, ontwikkelingsstoornis
 Ontstaan door samenspel mind & body
 psychoneurose: verstoring gedrag door psychologisch begrijpende
componenten
 Psychose: nadruk op lichamelijke factoren in de oorzaak
 Constitutioneel
 Neurobiologisch
 Genetisch
 Freud had vooral met neurose te maken (oude betekenis). Wil hier theorie
voor ontwikkelingen en behandeling gevennieuwe betekenis
o 1801: ontstaan psychiatrie (Pinel)
 Geesteszieke wordt gezien als burger met probleem dat begrepen moet
worden voor nodige assistentie (niet langer straf van God)
 Geestesziekten werenschappelijk in kaart brengen
 Hoe ontstaat het
 Hoe oplossen
9
Psychiatrie als medische benadering ontstaat in 2de helft 19de eeuw
(Griesinger heeft hier aanleiding toe geven via basis definitie: geestesziekte is
hersenziekte)
SLIDES 5 tem 16 GOED DOORLEZEN!!

o
3.2 enkele elementen uit de psychoanalytische algemene neurosenleer



Neurose= stoornis in het adequate functioneren van het psychisme
o Oorzaak is niet lichamelijk maar is in essentie een intern psychisch conflict (niet het
dagdagelijkse conflict!)
 Onverdraaglijkheid/onverzoenbaarheid tussen onbewuste driftwens en
bewuste normsysteem
 Oorsprong van dit conflict: infantiele voorgeschiedenis
 ! niet elk conflict leidt tot een neurose
Conclusie Freud
o Het kan zijn dat we ziekten niet kunnen begrijpen op basis van medische gronden,
laar dat wil niet zeggen dat patiënten niet lijden
o begrijpen alvorens te stoppen
o ipv te kijken moet je luisteren naar patiënt
o Oorzaak: gevoel van intern psychisch conflict van een bepaald type dat ontstaat in
infantiele voorgeschiedenis
o Zijn conclusie ontstond door observatie patiënten
Neurose breekt pas uit als een aantal condities vervult zijn (3 psychogenetische factoren die
het ontstaan en de aard van de neurose verklaren)
o Frustratie (versagung: letterlijk vertaald: ontzeggen)
 Opvallende samenhang tussen begin neurose en ernstige ontgoocheling
 Uiterlijk (ontzegging van buitenaf, realiteit)
 Innerlijk
 Het psychische evenwicht wordt aan het wankelen gebracht van zodra hem
het reële object waardoor hij zijn nood aan genegenheid kon bevredigen,
wordt ontnomen of ontzegt (= uiterlijke hinderpaal)
 Hierdoor krijgt het libido niet meer de normale afvoer naar
bevrediging die tot opheffing van de driftspanning leidt
 Libidospanning wordt dus opgehoopt
 De gezondheid blijft behouden wanneer de persoon erin slaagt de
opgehoopte energie aan te wenden om alsnog de uiterlijke wereld te
veranderen
 De frustratie wordt maar pathogeen wanneer uitwegen onmogelijk
worden
 Deze omstandigheid is van interne aard
o Onvermogen van subject om zich naar nieuwe doelen of
objecten te richten vanwege te sterke fixatie een vroegere
organisatiestadia
o Verzet van het ik tegen de nieuwe uitwegen die de libido
tracht te volgen Conflict wordt ‘opgelost’ door aan zichzelf
de mogelijkheden te ontzeggen
 In ontstaan van neurose moet er dus gezocht worden naar tweevoudig
frustratiemoment
 Innerlijke en uiterlijke frustratie onlosmakelijk met elkaar verbonden
 Innerlijk frustratiemoment is in elke neurose aanwezig, treedt pas in werking
doordat een uiterlijke frustratie het subject verplicht de gewone
bevredigingswegen te verlaten
10
o
o
Fixatie: begonnen in een vroegere levensfase
 Betekenis 1 te vinden in theorie psychoseksuele ontwikkeling
 Ontwikkeling van libido gebeurt niet steeds ongestoord en volledig
 Fixatie= momenten van stagnatie die zich hebben voorgedaan in een
concrete persoonlijke geschiedenis
 Fixatie wordt niet steeds manifest (wel in de neurose)
 Betekenis 2 te vinden in metapsychologische theorie van verdringing
 Volgens Freud kan de verhouding tussen frustratie en fixatie op een
continuüm gesitueerd worden
Psychisch conflict
3.3 de hysterische neurose (ten tijde van Freud)



Hysterie: een vrouwenziekte
19e eeuw: hysterie: naam voor veel voorkomende ‘ziekte’ bij vrouwen en mannen
o Gepaard gaand met of uit zich in lichamelijke kwalen die geen duidelijke somatische
verklaring hebben+ karakterveranderingen
o Bij mannen: slachtoffers van ongevallen, somatische symptomen zonder (na verloopt
van tijd) nog somatische oorzaken
o Probleem van differentiaaldiagnose: neurologisch lijden zoals de epilepsie of
komedie/simulatie en rol van (auto-) suggestie
o Inbreng van Freud: er is een belangrijk psychisch element in de oorzaak en therapie
langs psychologische weg
De hysterische neurose
o De hysterische persoonlijkheidsstructuur
 Construct om de verschillende symptomen, klachten en
persoonlijkheidsorganisatie inzichtelijk te verbinden
o Centraal: conflict rond verlangen
 Notie ‘drift’ als essentieel verschillend van behoefte en instinct
 Datgene wat drijft vanuit een gemis, een tekort
 2 essentiële structurerende momenten die het mogelijk maken te
ontsnappen aan de immobiliserende en uiteindelijk destructieve fascinatie
door het imaginaire vervullingsbeeld
 Toetreding tot communicatieve taal
o Maakt het mogelijk te ontsnappen aan de eenzaamheid van
de ‘unieke’ individualiteit
 Oedipuscomplex
o Cruciale moment waarin het subject modellerende invloed
ondergaat van de begeerterelatie tussen de ouderfiguren
waarvan het de essentiële tekens heeft leren vatten
 Hysterie: stagnatie ivm deze structurerende momenten
o De ‘geheimtaal’ van de begeerte
 Typisch verhaal van de hysterische patiënt
 Boodschap is goed verkleed in gewone, vaak lichamelijke klachten)
 Vaak ‘verleidelijk’ voor de clinicus om hierop onmiddellijk actief in te gaan
 Clinicus wordt aangesproken door hulpeloosheid en wanhoop van
patiënt
 Maar dit leidt meestal niet tot de oplossing, integendeel
o Het leidmotief: onverdraaglijke onvoldaanheid
 Verstoring van verlangen ‘ik wil dit maar krijg het niet’. Leidt tot
onverdraaglijk gevoel van onvolmaaktheid
 Gemeenschappelijk element
 Kristalprincipe
11
o
o
 Maar bij hysterie is de relativering onmogelijk, leidt tot onrust
 Rationele argumenten helpen niet of nauwelijks
Voornaamste conflictgebieden (NALEZEN SLIDES)
 Appreciatie en zelfwaardering
 Seksualiteit/ relaties
 Schijnbaar tegengestelde tendensen: de eeuwige zoektocht vs.
Gereserveerde weigerachtigheid
 Relaties: drietal vormen
Psychoanalytische duidingshypothesen
 Hoofdkarakteristieken hysterische persoonlijkheid:
 onverdraaglijkheid van het tekort
 de gevangenschap in de illusie van de absolute begeertevervulling
die tot uiting komt in de hardnekkige opeising van een absolute
erkenning en in de ideaal- hoge eisen die het subject aan zichzelf
stelt
 de onaanvaardbaarheid van de seksualiteit
 Fallisch- narcistische problematiek
 Gaat om lustbeleving waarin het hele lichaam betrokken is en
autonomie bij tot stand brengen van genitale lustbeleving
o Fallische fase staat dus voor: ervaring van het geheel lichaam
als potentieel lustvol, centrale waarde van de genitale zone
en eigenmachtigheid
 Herinneringen: vreemde, nieuwe ervaring van vitaliteit, lust,
warmte,…
 Inzet fallische fase wordt gekenmerkt door de ervaringen van
jubelende zelfzekerheid en van zelfvoldane volledigheid
vandaar toevoeging ‘narcistische’
 Deze illusie van eigenmachtigheid in het genitale genot wordt echter
vrij snel doorbroken: opnieuw confrontatie met gemis
 Gemis, tekort is onvermijdelijk in ontwikkeling
 Fallisch- narcistische fase is tevens de aanloop tot en het eerste
bedrijf van de oedipale fase
 Oedipale problematiek
 Vanuit de fallische fase gaat het kind zeer duidelijk de seksuele
aspecten van de ouderlijke relatie in het vizier nemen
 Man
o Jongens die penis bezit wordt geconfronteerd met de
mogelijkheid er geen te hebbencastratievoorstelling
o Identificatie met vader
o Verlangen gericht op moeder
o Doet vijandige stroming/rivaliteitspositie tov vader ontstaan
o Belang van ‘symbolische wet’: ordening die vader en moeder
overstijgt (incestverbod)
o Leidt tot verdere identificatie met vader en verlangen dat
zich richt op een hoopvolle toekomst
o Mogelijke verstoringen: mislukken van duidelijke
heteroseksuele partnerkeuze vs. Verstrikt raken in
verlammende rivaliteit/ onvermogen zaken tot een einde te
brengen
12

Vrouw
o Fallisch-narcistische fase is moeilijker vol te houden ( door
verschillende waardering van man en vrouw)
o Penisnijd
o Gebrek aan penis wordt moeder verweten
o Leidt tot wending tot de vader en ambivalente relatie tot de
moeder ( meisje zoekt bij de vader de fallus te verkrijgen wat
de erotisering van de relatie met de vader tot stand brengt)
o Ook hier belang van symbolische wet: erkenning van vader
en geslachts en generatieverschil
o Mogelijke verstoringen: fallisch-narcistische problematiek
kan doorwegen vs. Meer oedipale (bv. Te sterke binding aan
vader)
3.4 de dwangneurose




Combinatie van psychische dwang en neurose
o Onvrijheid, dwang kent vele psychiatrische aandoeningen
 Patiënt wordt geplaagd door dezelfde steeds terugkerende ideeën
 De onvrijheid die de neurose met zich meebrengt, manifesteert zich niet
alleen in de subjectief gevoelde dwang. De wekbekende herhalingsdwang
wordt getermineerd door onbewust werkzame fixatiemomenten en door
onbewuste gehechtheid aan de symptomen
o Breed fenomeen
Dwangneurose
o Verwijst naar specifiek klinisch beeld dat inzichtelijk gemaakt kan worden in
verwijzing naar de notie ‘dwangmatige of obsessionele structuur’
o Symptomen: onderscheid tussen dwanggedachten en dwanghandelingen
o De verdedigingsmechanismen zijn complex
 Bezettingsverschuiving
 Reactieformatie (karakterverandering): tegenbezetting van het ik tegen de
verdrongen onverdraaglijke voorstelling
o Basisthema’s
 Religieuze en metafysische thema’s met vaak negatieve inkleuring
 Meer anonieme morele thema’s
 Reinheid en bescherming tegen besmetting
 Orde en symmetrie
 Precisie en volledigheid
Afweer: het IK verzet zich met alle middelen
o Reactieformatie: karakterverandering tegengesteld aan de afgeweerde impulsen
o Andere afweermechanismen waarin vooral het mechanisme van de verschuiving een
belangrijke rol speelt, waardoor dwanghandelingen en rituelen zeer complex en
schijnbaar oninzichtelijk, onbegrijpelijk worden
o Afweermechanismen kunnen echter niet beletten dat de obsederende gedachten
onder mildere en meer aanvaardbare vorm blijven voortwoekeren en zo een
hinderende werking uitoefenen die vooral in de remming en in de complicatie van
het gedrag tot uiting komt
o Indien dwang rituelen niet volledig uitgevoerd worden krijg je angst
Twee basisconflicten
o Oedipaal conflict: erotische wens en verbod vanwege het Über-ich
 Overeenkomst tussen hysterie en dwangneurose
 Oorsprong: de onvermijdelijke afweer van de libidineuze aanspraken
van het oedipuscomplex
13



o
Typisch: veroordeling/afkeur van seksuele in de familiale geschiedenis
Wordt door identificatie overgenomen
Typische afweer:
 Verdringing door verschuiving van affectlading naar andere
voorstelling
o Gevolg: er ontstaat een foute verbinding waardoor de eerste
dwangsymptomen ontstaan
 Reactieformatie
 Ambivalentie conflict tov vader
 normaal: ambivalentie tolerantie
 dwangneurose: agressie tov vader wordt verdrongen net omwille van
liefde, waardoor deze verder versterkt wordt (ambivalentie conflict)
 deze verdrongen agressie treedt bv. Naar voren in de vorm van
intrusies en worden dan verder afgeweerd
dwanghandelingen/rituelen
 In beide basisconflicten staat schuld centraal
 Schuld tov erotisch- libidinale en agressieve wensen
 Niet altijd bewust: vaak enkel angstige onbehaaglijkheid
Regressie
 Reactivering van agressieve thema’s
 Versterkt dus agressie tov vader en andere vaderfiguren
 Noodzaakt verdere afweer (bv. Teldwang, isolatie)
 Overmatige bezetting van denkprocessen (kennis en weetdrift
intellecutalisering)
 Seksualisering van het denken
 Bv. Piekeren, waarin ook agressie een uitlaatklep vindt
 Almacht van het denken: narcistische problematiek, wat zich ook uit
in de afweer ( ongedaan maken en isolatie)
4. Dromen, fantasieën en versprekingen
4.1 de droom


Historische situering
o Rationalisme: droom als verstoring van het goed functioneren van de rede
 Dromen zijn irrationele, onwillekeurige fenomenen die het gevolg zijn van
verstoring van de rede
 Tijdens slaap denkt men niet helder omdat de hersenen in rusttoestand zijn
o Religieuze denken en de romantiek: droom als boodschapper van de goden. Bied
toegang tot verborgen, diepere in de mens
o Freud neemt tussenpositie in
 Droom is product van psychisme en vormt bredere toegang tot psychisch
functioneren
 Weliswaar irrationeel, maar daar om niet onwaardig voor wetenschappelijk
onderzoek
Structuur
o Hypothesen over hele variëteit van dromen ( elk apart te toetsen), maar ook veel
misverstanden
o Hypothese 1: elke (complexere) droom heeft betekenis
o Hypothese 2: elke (complexe) droom is een wensvervulling
 Niet noodzakelijk een onbewuste wens
 Er zijn uitzonderingen (bv. Traumaangstdromen)
o Hypothese 3: droom is toegangspoort tot bewuste, voorbewuste en onbewuste
wensen
14
o
o
o
Betekenis van dromen is niet zelf-evident (tenzij bij eenvoudige dromen)
 Latente droombetekenis: alle gedachten en voorstellingen die aan de basis
liggen van de droom, dus de eigenlijke betekenis van de droom
 Enkel op het spoor te komen via vrije associatie
 Onderhevig aan droomvervorming
 Manifeste droom: datgene wat mensen zich herinneren (kan heel onlogisch
zijn) (elke droom bevat elementen van dag ervoor = dagrest)
 Vaak sterke discrepantie tussen deze twee
 Droomarbeid: psychische processen die betrokken zijn bij de omzetting van
de latente droomgedachte in de manifeste droominhoud
Vergt duidingsarbeid
 verdichting
 Eén bepaald element in de droom verwijst naar verschillende latente
droomgedachten en /of – voorstellingen
 In droom worden elementen van verschillende personen
geïntegreerd in 1 persoon
 Speelt ook rol in psychopathologie
 Verschuiving
 Betekenis 1: element uit latente droomgedachten slecht door ene
kleine toespeling vertegenwoordig is in de manifeste droom
 Betekenis 2: psychische accent van een belangrijk element uit de
droomgedachten bij wijze van spreken overgegaan is naar een
schijnbaar onbelangrijk element in de droom
 Secundaire bewerkingen
 De dromer gaat de inhoud en de aard van de droom zo
samenhangend en begrijpend mogelijk maken
 Het affect dat dat bij persoon A. thuis hoort is verschoven naar
persoon B.
 Speelt ook bij vorming neurotische symptomen
 Zorgen dat de droom vaak irrationeel overkomt
 Dit zijn primaire processen van alledaagse leven die zich ook
voordoen in pathologie
Dient beroep te doen op associatieve netwerken
 Waarschuwt tegen symbolische duidingen
15

o
Moeilijk proces
 Weerstand
 Compromis tussen twee conflicterende tendensen
 Associatieve ketens zeer sterk
Verdere verduidelijking schema vorige blz.
o Systeem bewuste ik (Bw)
o Systeem onbewuste (Obw)
o Systeem voorbewuste (Vbw) :
 gedachten die latent onbewust zijn, wanneer men zijn aandacht erop
richt kunnen ze bewust worden
 reservaat waarin allerlei fantasieën een thuis vinden die de toets van
het bewuste, rationele denken niet zouden doorstaan, althans niet in
hun pure vorm
 deze fantasieën botsen op weerstand door het bewuste.
Bevinden zich op de grens van Vbw en Obw
 elke droom is wensvervulling
o Censuurinstantie verhindert dat onbewuste voorstellingen ongehinderd
kunnen doordringen tot het bewuste
 Geen eenmalig proces maar een duurzame instantie in het psychisme
 !censuur ≠ bewuste zelfkritiek
 Functie: tegengaan van pijnlijke affecten in het algemeen en angst in
het bijzonder
 Ultieme redmiddel van de censuur is dan ook als de
droomvervorming faalt en de angst begint op te lopen, dat men
ontwaakt (typisch bij angstdromen)
4.2 fantasieën en dagdromen


Sluiten zeer nauw aan bij dromen
o Zelfde processen werkzaam (verschuiving, verdichting) maar met meer invloed van
realiteitstoetsing en censuur ( dus minder primair proces)
o Zijn vaak (pogingen tot) wensvervullingen
o Zelfde inhouden: narcistisch, agressief, erotisch/seksueel
o Zijn een soort reservaat voor verlangens, deels afgeschermd van de realiteit
o Fantasieën hebben vaal een coherente opbouw
 Adaptieve functie: verlangens bleven deels afgeschermd van realiteit. Pas als
niet ze niet meer afgescheiden worden van realiteit worden ze
problematisch en komen ze tot uiting ( geen onderscheid meer maken
tussen fantasie en realiteit) (bv. Bij psychose)
Bekende vormen
o Oer fantasieën (bv. Seksualiteit van ouders)
o Familieroman: fantasie dat men van betere ouders afkomstig is (vaak bij adoptie)
o Seksuele, narcistische, wraakfantasieën
 Brengen op het spoor van structurerende wensen/verlangens die het
psychisch leven vorm geven
4.3 psychopathologie van het alledaagse leven

Grote variëteit van gemotiveerde handelingen
o Versprekingen
o Verschrijvingen
o Verleggingen
o Vergeten van eigennamen, getallen
16

Lapsussen: handelingen die schijnbaar zonder betekenis zijn, maar die een betekenis kunnen
verhullen
o ! niet alle lapsussen hebben onderliggende betekenis
o Er moet aangetoond worden dat resulterende handeling het resultaat is van een
conflict tussen twee strevingen waarbij de resulterende handeling een compromis is
tussen deze twee strevingen
 Ook hier zijn dezelfde processen werkzaam
 Bv. Signorelli (zie slides)
4.4 Besluit: wat blijft overeind
 Droom
o Betekenisvol fenomeen
o Psychologische processen
 Verschuiving, verdichting
 Secundaire bewerking
o Belangrijke rol van neurale circuits betrokken bij lust/ gehechtheid
o Rol van twee systemen of processen: primair vs. Secundair proces
 Freudian lapses
o Gemotiveerde, affectieve beperkingen van cognitie
 Impliciete (onbewuste) affect regulatie
 Verwijst naar idee van afweer
 Onderscheid tussen cold en hot cognition
17
Deel 2: objectrelatietheorieën en attachment onderzoek
6. Theoretische grondslagen






Oorzaken voor veranderingen in psychodynamische theorieën
o Moeilijk om een valide meting te construeren en onambigue empirische evidentie te
verkrijgen voor psychodynamische proposities
o Zowel behaviorisme als de cognitieve revolutie leidde tot een algemene
verwaarlozing van motivatie en andere dynamische processen
o Wanneer de experimentele sociale psychologie krachten bundelde met
persoonlijkheidspsychologie, kwam er een verhoogde nadruk op proximale (ipv
distale) oorzaken van mentale en gedragsmatige processen
o Toegenomen voorkeur voor spaarzaamheid en eenvoud
o De aantrekking van atheoretische studies en gemiddelde, hoog gefocuste mini
theorieën groeiden
Psychodynamische theorieën gaan akkoord met 5 belangrijke postulaten
o Een groot gedeelte van het mentale leven is onbewust
o Cognitieve en affectieve processen werken parallel zodanig dat mensen
conflicterende motieven, gedachten en gevoelens kunnen hebben tegen dezelfde
situatie/ persoon en welke vaak psychologische verdediging kan activeren om om te
gaan met deze conflicten
o Ervaringen in kindertijd spelen een cruciale rol in de vorming van volwassen
persoonlijkheid
o Mentale representaties van het zelf en de ander zijn hoofdcomponenten van
persoonlijkheid en ze verklaren vaak iemands gedrag in interpersoonlijke en sociale
settings
o Gezonde persoonlijkheidsontwikkeling reflecteert een beweging van een sociale
afhankelijke status naar een onafhankelijke
Object relatietheorieën
o 1 van de dominante 4 psychologies van de psychoanalyse
o Empirisch sterk onderbouwde benadering
o Laat vooral dialoog en integratie toe met attachmentonderzoek en
neurowetenschappen
o Speelt belangrijke rol in hervorming DSM
Klassieke psychoanalyse: concept van voorstellingen: inhoud + affect
o Probleem ligt eerder bij zichzelf en wordt interpersoonlijk uitgewerkt
Objectrelatietheorieën
o Hebben dit verder uitgewerkt en als centraal aspect naar voren geschoven
o Klemtoon veel meer op interpersoonlijke/ relationele aspect
 Oorsprong van representaties is ingebed in het relationele aspect
o Waarom
 Ontwikkelings psychologisch: oorsprong van representaties is relationeel
 Borderline/ psychotische patiënten
 Veel meer relationele problematiek dan neurotische patiënten
 Beter gezegd: conflicten komen veel meer tot uiting in relaties
Notie van mentale representatie of cognitief affectieve schema’s van zelf en ander staan
centraal in
o Psychodynamische objectrelatie theorieën (OR-theorieën)
o Cognitieve psychologie
o Ontwikkelingspsychologie/ psychopathologie
o Sociale psychologie
o Attachment theorie
18






Gebruik van verschillende termen om zelfde concept aan te duiden
o Mentale representaties
o Cognitief affectieve schema’s, scripts, scenario’s
o Internal working models
o Representations of interactions that been generalized (RIGs)
Deze invalshoeken zijn aanvullend
o Het opbouwen van representaties van levende objecten duurt lang bij belangrijke
anderen door emoties (meer tegen stellingen tussen positieve en negatieve affecten,
complexambivalentietolerantie)
o Bv. Ontwikkelings representaites van niet levende concepten ( cognitieve
psychologie) vs. Significante anderen ( psychoanalyse, attachment theorie)
o Bv. Normale ontwikkeling ( cognitieve/ ontwikkelingspsychologie) vs. Pathologische
ontwikkeling
Gemeenschappelijke kern:
o Representaties zijn niet aangeboren, maar doorlopen een ontwikkelingsproces
 In het begin zijn representaties diffuus, onstabiel en georganiseerd in positief
vs. Negatief
 Interacties met anderen leiden tot algemene representaties over
zelf/andere/relatie tussen deze twee
o Beïnvloeden latere percepties, attitudes, gedragingen
Kern psychoanalytische bijdrage objectrelatietheorieën
o Representaties ontstaan in intersubjectieve matrix
o Oorsprong zowel in werkelijke interacties als fantasmatische/conflictueuze en
leeftijdsspecifieke bewerkingen en verwerkingen ervan (! Representaties zijn niet
noodzakelijk een juiste weergave van de realiteit)
o Aard: grotendeels onbewust
 Representaties hebben een soort gelaagdheid waarbij sommige zaken
bewust kunnen zijn
Objectrelatie theorieën: ontwikkelings pathologische visie avant la lettre in kaart brengen
van (afwijkingen van) de normale ontwikkeling van objectrelaties
Centraal staat de dialoog met attachmenttheorie
o Oorspronkelijk (Bowlby, Ainsworth)
 Kritiek op driftmodel ( relaties zijn secundair)
 Gehechtheid: primair evolutionaire functie en niet drift
 Men is geboren met biologisch systeem dat hen motiveert om
toenadering tot significante anderen te zoeken in tijden van nood
 Systeem wordt automatisch geactiveerd
o Wanneer gehechtheidsfiguren niet steunend en beschikbaar zijn
 Deactivatie: inhibitie van de neiging en acties om nabijheid te zoeken en de
onderdrukking van eender welke bedreiging welke het gehechtheidssysteem
zou kunnen activeren
 Hyperactivatie: intense inspanning om nabijheid bij gehechtheidsfiguren te
behouden en hun aandacht en steun te verzekeren
o Drie vormen van gehechtheidsstijl op basis van Strange Situation Procedure
 Veilig
 Na scheiding met moeder snel getroost worden door significante
anderen en toenadering zoeken
 Onveilig- vermijdend
 Weinig protest tegen separatie
 Significante ander ‘negeren’ bij hereniging (doen alsof ze ander niet
nodig hebben)
19

o
o
o
Defensie mechanismen, vermits deze kinderen in fight- flight
toestand staan
 Onveilig- gepreoccupeerd (angstig- ambivalent)
 Fel protest bij separatie
 Moeilijk troostbaar bij hereniging
In het begin vrij ethologisch (focus op gedrag) maar als snel “move to the level of
representation”
 Het zelf bevat de functies en trekken van externe figuren, welke toelaat dat
de persoon zijn zelf capaciteiten ontwikkelend en minder afhankelijk wordt
van externe bronnen van regulatie
 Security- based self representations: geven comfort en steun tijdens
bedreigende gebeurtenissen
 Steun dat eerst door iemand anders gegeven werd, kan nu door
persoon zelf gegeven worden
 Context heeft een invloed in de mate waarin veilige en onveilige zelf
representaties beschikbaar zijn
Belangrijkste bevindingen
 Gehechtheid prediceert een brede waaier van ontwikkelingsprocessen
 Is temporeel relatief stabiel
 Groeiende evidentie voor intergenerationele transmissie ( als je ouders een
veilige gehechtheid kennen, is kans groter dat jij dit ook zal kennen)
 Bepaalt relaties doorheen levensloop, inclusief romantische gehechtheid
Belangrijkste evolutie: uitbreiding naar 4 gehechtheidsstijlen op basis van 2
onderliggende dimensies
 Angst voor gehechtheid
 Voortdurend twijfelen
 Vermijden van gehechtheid
 Geen vertrouwen in relaties

o
Eerste gehechtheidsfiguren zijn (deel) objecten: representatie van iemand die
je maar partieel kan waarnemen
 Gehechtheid aan objecten is ook mogelijk volgens zelfde processen als
gehechtheid bij mens (bv. Beertje) waarbij echte objecten vaak
gepersonaliseerd worden
 Verschuiving in gehechtheidsstijl en mengvormen zijn mogelijk
 Vermijdende en gepreoccupeerde gehechtheid: basismechanismen voor
narcistische persoonlijkheid
Centrale rol in stress/ affectregulatie
20




Blootstelling aan stress  distress angst activatie van gehechtheid toenadering
zoeken  down regulatie van emoties (ZIE SCHEMA SLIDES)
Belangrijk
o Het gaat om dimensies, niet om pure types: iedereen heeft een mix van
gehechtheidsstijlen én er is steeds gelaagdheid en de mogelijkheid tot conflict
o Bij bedreiging kan men een onderscheid maken tussen
 Hyperactiverende strategieën: kenmerkt vooral gepreoccupeerde
gehechtheid (“ik kan niet gehecht raken”)
 Deactiverende strategieën: kenmerkt vooral vermijdende en angstige
gehechtheid (belang gehechtheidsfiguren minimaliseren)
Gehechtheidsonderzoek heeft geleid tot een renasissance van onderzoek naar fundamentele
psychodynamische hypothesen/ assumpties bij zowel kinderen/ adolescenten als
volwassenen
o Binnerlijk conflict en psychologische verdediging wordt geaccepteerd als
karakteristiek van doelen en operatie van secundaire gehechtheidstheorieën
o Kindertijd heeft effect op volwassen persoonlijkheid
o Centraliteit van mentale representaties van zelf en anderen in
persoonlijkheidsontwikkeling
Illustratie bij volwassenen
o Activatie van gehechtheidsrepresentaties gebeurt automatisch/ onbewust
 Basis wens: nabijheid van gehechtheidsfiguren
o En deze activatie is verschillend in functie van gehechtheidsstijl
o Hierbij spelen conflict en afweer en vooral het falen van de afweer in stressvolle
omstandigheden een belangrijke rol
o Veilige gehechtheid
 Verhoogde toegang tot representaties van gehechtheidsfiguren en positieve
gedachten over nabijheid en liefde na een ontmoeting met een bedreiging
o Angstige gehechtheid
 Verhoogde toegang tot representaties van gehechtheidsfiguren en
gehechtheid gerelateerde zorgen, bijna constant zelf wanneer er geen
bedreiging is
o Vermijdende gehechtheid
 Suppressie van gehechtheids gerelateerde zorgen en inhibitie van
representaties van gehechtheidsfiguren wanneer het gedacht aan een
scheiding geactiveerd is
 Cognitieve manoeuvres met als doel de ervaring van stress te minimaliseren
 Neiging vooringenomen te zijn voor persoon perceptie: ze willen afstand
tussen zichzelf en anderen behouden waardoor ze zichzelf als sterk en
perfect beschouwen
o Falen van de afweer onder stressvolle omstandigheden
 low cognitive load:
 zo snel mogelijk zeggen of iets een woord of niet woord is ( waarbij
woorden op separatie duiden)
 succesvolle inhibite van het herstel van voorgaand onderdrukte
gedachten over pijnlijke separatie. Verhoogde activatie van positieve zelf
representaties
 high cognitive load
 woordherkenning+ optelsommetje
 verhoogd herstel van voorgaande onderdrukte gedachten van pijnlijke
separatie. Verhoogde activatie van negatieve zelf representaties
groeiende dialoog tussen attachment theorieën en objectrelatie theorieën door gelijkenissen
21
o
o
o


relaties zijn primair dus niet secundair (mens van nature gericht op anderne)
belangrijke relationele matrix in ontwikkelingsperspectief
niet onafhankelijk is het ultieme doel van ontwikkeling, maar goede balans tussen
autonomie/ onafhankelijkheid en afhankelijkheid
groeiende dialoog door verschillen
o gehechtheidstheorie: klemtoon op inhoud
o objectrelatietheorie: klemtoon zowel op inhoud als structureel of
ontwikkelingsniveau
 Verschillende vormen van psychopathologie zijn gekenmerkt door
stoornissen niet enkel in inhoud, maar ook structureel niveau van zelf- en
objectrepresentaties
 Dergelijk structureel niveau ontbreekt in gehechtheidtheorieën, wat een
sterk nadeel is: dezelfde inhoudelijke thematiek krijgt immers een
verschillende betekenis afhankelijkheid van structureel niveau (bv.
preoccupied) (zie vooral colleges rond borderline problematiek
Besluit
o Objectrelatie en attachment theorieën
 Maken dialoog met tal van andere stromingen mogelijk omwille van
gelijkenissen en complementaire verschillen
 Sterke empirische onderbouwing van fundamentele psychodynamische
hypothesen
7. Toepassing op de borderline persoonlijkheidsstoornis: Mentalization-Based Treatment
Inleiding



Minstens twee betekenissen borderline
o Beschrijvende diagnose: borderline persoonlijkheidsstoornis zoals omschreven in
DSM
o Beschrijving van niveau van persoonlijkheids functioneren tussen neurotische en
psychotische structuur
Vaak comorbide met angststoornissen, bipolaire stoornissen, schizotypische en narcistische
persoonlijkheidsstoornissen
Toenemende evidentie dat de stoornis zijn wortels vind in vroege ontwikkeling
7.1 Descriptieve kenmerken in DSM

Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en
van duidelijke impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in
diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:
o 1.Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten
te worden.
o 2.Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door
wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.
o 3.Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
o 4.Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen
schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos
autorijden, vreetbuien).
o 5.Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie.
o 6.Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld
periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren
durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).
o 7.Chronisch gevoel van leegte.
o 8.Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (b.v. frequente
driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen).
22
o




9.Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve
verschijnselen
Het gaat om een kerndynamiek: geen onafhankelijke kenmerken, ze hebben
gemeenschappelijke kern
In normale ontwikkeling: relatief stabiel gevoel van zelf (verstoort bij borderline)
Wat vaak vergeten wordt: schizoïde, schizotypale, autistiforme beelden behoren ook vaak
tot borderline problematiek (zelfde onderliggend proces van identiteitsdiffusie)
Bijvoorbeeld: schizoïde persoonlijkheidsstoornis
o Een pervasief patroon van ontwijking van sociale contacten en een beperkt bereik
van expressie of emoties in het persoonlijk verkeer. De stoornis begint in de
puberteit of jonge volwassenheid en doet zich voor als sprake is van vier of meer van
de volgende gevallen:
o geen behoefte aan of genoegen in diepgaande relaties
o bijna altijd de voorkeur aan activiteiten waarin hij of zij alleen is
o weinig of geen interesse in seksuele ervaringen met anderen
o weinig of geen interesse in activiteiten
o geen goede vrienden of vertrouwelingen behalve de naaste familieleden
o reageert onverschillig op complimenten of kritiek van anderen
o vertoont emotionele kilte, afzondering of oppervlakkige affectiviteit
7.2 wat is Mentalization – Based treatment (MBT)




ontwikkeld sinds begin jaren ’90 door Fonagy en Bateman
vooral in dialoog met attachement theorie en neurowetenschappen
vrij complexe theorie die nog volop in evolutie is
theoretische achtergronden
o normale ontwikkeling:
 mentalisatie= capaciteit om jezelf en anderen te begrijpen in termen van
interne mentale toestanden
 vorm van sociale cognitie
 is fundamenteel in onze per definitie sociale wereld
 theory of mind is hier onderdeel van
o capaciteit tot mentalisatie is niet aangeboren.
o Centrale rol van veilige gehechtheid in het opbouwen van ‘interne psychische
wereld’ die de basis vormt voor representaties van zelf en ander
o Storingen in vroege gehechtheid en latere trauma’s kunnen de capaciteit voor
mentalisatie verstoren
o Capaciteit voor mentalisatie heeft zowel ‘trait’ als ‘state’ kenmerken
o Het zijn de eerste verzorgingsfiguren die dergelijke interne mentale toestand creëren
in de context van voldoende veilige gehechtheid
 Moeder heeft representatie van mentale status kind welke ze internaliseert
 kind ontwikkeld mentalisatie capaciteit/ beeld van ‘zelf’
23
o
o
o
o
o
Disorganisatie van gehechtheidssysteem ( en daarbij samenhangend falen van
mentalisatie) is een van de hoofdredenen voor ontwikkeling borderline
Typisch voor borderline: deze voldoende veilige en uitgebouwde psychische
ruimte(kern van het zelf) komt onvoldoende tot stand door onvoldoende en /of
maladaptieve spiegeling  vreemd of vals zelf (alien self)
Oorzaken: combinatie van
 Biologische factoren (genetische kwetsbaarheid)
 Psychosociale factoren (vooral trauma, verwaarlozing,…)
Centraal: capaciteit tot mentalisatie onvoldoende ontwikkeld, wat vooral in
gehechtheidscontext tot uiting komt
 Capaciteit om anderen te begrijpen in termen van intentionele mentale
toestanden is vaak fundamenteel verstoord
 Vaak totale inhibitie van denken en vooral “denken over denken”, wat tot
uiting komt in gedesorganiseerde gehechtheid
Mentalisatie is multidimensioneel
 Automatisch (impliciet) – gecontroleerd (expliciet)
 Expliciete mentalisatie is geïnterpreteerd, bewust, verbaal en
reflectief. Het is een serieel en traag proces welke aandacht,
inspanning, bewustzijn en moeite vereist.
 impliciete mentalisatie is gepercipieerd, onbewust, non verbaal en
niet reflecterend. Getypeerd door spiegeling. Het verondersteld
parallelle en daardoor snellere verwerking, is reflexief en vereist
slechts een beetje moeite aandacht en intentie.
 Gebaseerd op interne of externe kenmerken
 Intern: gaat over gedachten, gevoelens en ervaringen
 Expliciet: fysische of zichtbare functies of acties van zichzelf/
anderen
 Borderline patiënten vertonen gebreken in het maken van mentale
beoordelingen wanneer deze beroep doen op directe focus van
externe kenmerken
24

o
o
o
Met betrekking tot zelf of ander en zelf- in – relatie tot ander
 Borderline: de capaciteit op zelf en ander te onderscheiden is
verstoord
 Identiteit diffusie: afwezigheid van gevoel van agency welke
representatief is voor een meer algemene faling van mentalisatie
omdat de continuïteit van ons gevoel van het zelf normaal verzekerd
is door ons gevoel van een verbinding tussen intentionele mentale
staat en acties
 Cognitief en affectief
 Theory of mind mechanisme ( TOMM): medieert persoon- attitdepropsitie
 Empathie systeem (TESS): gebruikt zelf affectieve state voorstellen
o Emoties in de ander zijn consistent met eigen emoties (bv.
NIET ‘ik ben blij omdat je pijn hebt’)
 Borderline: TESS systeem is sterker aanwezig dan TOMM systeem
 Het falen van mentalisatie bij borderline patiënten is specifiek voor expliciet,
interne en cognitieve aspecten
Mentalisatie is gerelateerd met stress en aurousal en dus gebonden aan contexten
en relaties
 Als de aurousal stijgt, stijgt ook de automatische mentalisatie (parallel
proces, vergt weinig energie, is adaptief)
 Als arousal meer stijgt, stijgt de gecontroleerde mentalisatie
 Op bepaalde hoogte van arousal neemt automatische mentalisatie het terug
over (switchpoint) ( gekenmerkt door non adaptieve (reflexieve) assumpties
over zichzelf en anderen)
 Volledige mentalisatie faalt in het domineren van gedrag in de context van
intense emotionele arousal
Paradoxale relatie tussen gehechtheid en mentalisatie
 Ook in normaliteit: wanneer gehechtheidsysteem geactiveerd is, wordt
mentalisatie systeem geïnhibeerd
 “liefde is blind” wordt ook terug gevonden in fMRI studies
 Maar bij borderline is de drempel voor de switch vaak erg laag (gebeurt dus
vroeg)
Bij borderline: niet alleen inhibitie en/ of snelle switch naar automatische
mentaliseren, maar ontwikkelingspsychologisch eerdere denkmodi terug actief (=
pre- mentaliserende modi)
 Psychisch equivalentie modus (=hypomentaliseren): “omdat ik het denk, is
het zo” (bv. “jij wil mij iets aandoen”)
 Pretend modus (=hypermentaliseren): “alsof” modus: het is niet ‘echt’ kan
leiden tot dissociatie (“ik kan niet stoppen met denken, ik word er gek van”)
 Dissociatie is soms een antwoord op stress geïnduceerd door verlies
van mentalisatie, kan ook een extreme indicatie zijn van scheiding
 Teleologische modus: gedrag wordt gelijkgesteld met denken/ intentie. De
capaciteit tot mentalisatie beperkt tot het observeerbare (bv. “je laat niet
zien dat je van me houdt”)
 De eerste twee komen vaak in combinatie voor
 In normale vorm zijn de pre-mentaliserende modi gezond
25

Schematisch model van MBT visie op BPD

Vertaling naar therapie
o Focus op capaciteit tot mentalisatie in het hier en nu door:
 Focus (h)erkennen van interne mentale toestanden, vaak vertrekkende van
pre-mentaliserende modi
 Vermijden van te moeilijke of diepe interpretaties
 ‘acting out’ bijvoorbeeld wordt niet geïnterpreteerd in termen van
onderliggende mogelijke betekenissen, maar in termen van
onmiddellijk daaraan voorafgaande gevoelens/gedachten
 Dus niet naar verleden kijken
 Ontwikkeling van ‘playing with relaity’: spelen met gedachten, gevoelens
 Leren ontdekken dat gedachten/ gevoelens onderliggend zijn aan
gedrag en dit kunnen beïnvloeden
o Maar is erg moeilijk en ook in feite paradoxaal aangezien de therapeutische relatie
ook een gehechtheidsrelatie is
 Als gehechtheid geactiveerd is, inhibeert men mentalisatie
 Maar wanneer deze niet geactiveerd is, is er geen verandering mogelijk
o Deze theorie en bevindingen verheldert dus:
 Het moeilijke balanceren bij behandeling van borderline
 Een aspecifiek werkzame factor overheen alle effectieve behandelingen:
verbeten van mentalisatie in de context van gehechtheidsrelatie (namelijk de
therapeutische relatie)
8. Toepassing op de borderline persoonlijkheidsstoornis: transference-focused
psychotherapy


Transference Focused Pscyhotherapy (TFP)
o Ontwikkeld over een periode van meer den 25 jaar
o Voortdurende dialoog tussen klinische ervaring, theorie en onderzoek
o Vooral in dialoog met object relatie theorieën, recent meer en meer attachment
theorieën en neurowetenschappen
o Op dit ogenblik 1 van de 4 evidence based behandelingen van borderline
Theoretische achtergrond
o Ontwikkeling van objectrelatie op basis van kernen van positiviteit en negativiteit
 Deze dimensies zijn te zien in kindertijd en blijven gedurende de rest van het
leven
26
o


Elke relatie is ingebed en wordt gerepresenteerd met bijhorende affecten
 Het zelf ( positief of negatief) wordt ingebed in relatie met anderen
 =zelf-object diade die gelinkt is door bepaald affect
 Zelfpresentatie en representatie van ander gelinkt door affect
o Normale ontwikkeling: integratie en ambivalentietolerantie: na verloop van tijd leer
je dat persoon zowel positief als negatief kan zijn en integreer je deze gegevens tot
een geheel (geldt voor zelf representatie en representatie van ander)
o Bij borderline: geen ambivalentietolerantie door gebruik van primitieve
afweermechanismen, voornamelijk splitsing
 Radicale splitsing tussen positieve en negatieve aspecten bij jezelf en ander
(integratie ontbreekt)
 Geen moderatie van het ene door het andere
 Leidt tot identiteitsdiffusie (geen stabiel Zelfwaardegevoel)
 Switch tussen positieve en negatieve representatie kan zeer snel
plaatsvinden. Deze switch is niet inconsistent voor patiënt (voor hen heeft
het ene niets met het andere te maken)
o Zelfrepresentatie is altijd gekoppeld aan representatie van iemand anders
 Negatieve zelfrepresentatie hangt samen met negatieve ander representatie
(‘ ze hebben het slecht met me voor’)
o Oorzaak is samenspel van:
 Biologische factoren (bv. Sterkte impulsiviteit en vooral agressie, lage
effortful control)
 Psychosociale factoren: traumatische voorgeschiedenis in de brede zin van
het woord
o Centraal: positieve dreigt steeds overspoeld te worden door negatieve, wat
primitieve afweermechanismen noodzaakt ( zoals splitsing, projectie, projectieve
identificatie) door voortdurende angst
 Moeilijk om het positieve te behouden, gaat alleen door het radicaal af te
splitsen van het negatieve
Vertaling naar therapie
o Toenemen van ambivalentietolerantie en differentiatie/integratie van objectrelatie:
van splitsing naar integratie, van identiteitsdiffusie naar identiteitsintegratie
o Door aanpakken van primitieve afweermechanismen in het hier- en – nu van de
therapeutische relatie
o Hoe? Gedetailleerd beschreven in therapiehandleiding
 Zeer gestructureerde behandeling
 Klemtoon op het hier en nu in de overdracht (veel minder bij MBT)integratie
door
 Clarificatie
 Confrontatie
 interpretatie
o Activering van typische objectrelaties in de overdracht ( wordt aangepakt in therapie)
o Parallel met ontwikkeling van objectrelatie en attachement theory
 Holding en containment
 Therapeutische setting als veilige haven
Illustratie: splitting en oscilatie
o Vervolger= iemand die het slecht met je meent
o Je voelt je slachtoffer waardoor je je verplaatst naar positie van vervolger om zo de
ander het gevoel te geven wat hij jou geeft  makkelijk te switchen van positie
o Passief – omzetting- actief: wat ik zelf passief aangedaan werd, zet ik onbewust om in
iets actiefs
27
o
Achterliggend: wens om verzorgd/ geliefd te worden door iemand die er wel de
perfecte persoon voor is
o

In TFP twee bewegingen doen
 Duidelijk maken dat onderliggend aan de positie van slachtoffer vaak een
tegengestelde positie ligt
‘je bent vervolger omdat je onderliggend slachtoffer bent’
 Proberen duidelijk te maken dat onder de diade verlangen naar liefde en
zorg ligt
 inzien dat positief vs. Negatief een continuüm is
 re activatie van normaal ontwikkelingsproces
o Dit zijn patronen die ook in de normaliteit voorkomen, maar in extreme mate bij
patiënten met borderline problematiek te vinden zijn
o Beoogde resultaten therapie:
 Toegenomen integratie van objectrelaties
 Betere affectregulatie
 Hoger niveau van reflectief functioneren (mentalisatie)toenemende
dialoog met MBT
o Steeds meer integratie van de twee theorieën ( meer termen van MBT dringen door
in TFP)
Onderzoek lijkt deze hypothesen tot nog toe te ondersteunen
o TFP is even effectief/effectiever als andere psychodynamische en cognitiefgedragsmatige behandelingen van BPD
o Groeiende evidentie voor werkzame mechanismen (agressie neemt af, reflective
functioning neemt toe)
o Op dit ogenblik: beeldvormingsonderzoek (fMRI) bij patiënten uit deze studie naar
onderliggende biologische mechanismen (zie ook bij MBT)
o Vrij weinig verschillen tussen MPT en TFP wat betreft algemene resultaten
28
o
o
TFP kent wel een sterkere toename in het reflectief functioneren
Er zijn ongeveer dezelfde mechanismen aanwezig in beide theorieën
Deel 3: integratieve tendensen
9. Psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek 1

Basisprincipes
o Diagnostiek dreigt gereduceerd te worden tot mechanische combinatie van diagnose en
zelfrapportering i.v.m. klachten = verarming
 Stoornisgerichte benadering (gericht op descriptie en kwantificering)
 Dit biedt ook weinig perspectief naar prognose en behandeling
 Bv. wat zijn we met diagnose depressie (heterogene groep) en score van 18 op de
Beck Depression Inventory?
o Psychodynamische diagnostiek = complementair: begrijpen van dynamiek in context van
levensgeschiedenis
 Persoonsgerichte behandeling
 Vooral aandacht voor meer latente, structurele persoonlijkheidskenmerken die
nagegaan kunnen worden met behulp van directe en indirecte metingen
o Moet Wetenschappelijk onderbouwd én klinisch relevant zijn
 Zeker niet voor de hand liggend.
 Bv. Big five: één van de best onderbouwde theorieën maar zo goed als waardeloos
in therapie
 Bv. Projectieve technieken: klinisch relevant, maar geen empirische evidentie
o Klemtoon op therapie-gerichte diagnostiek
 Focus op onderliggende persoonlijkheidsstructuur
 Dit wil zeggen: focus op dynamiek (conflict/afweer constellaties): onderliggende
conflicten en hoe daarmee wordt omgegaan
 Welke behandeling is het beste voor deze persoon: elke therapie is anders
 Diagnostiek moet niet enkel bijdragen tot indicatiestelling, maar moet de therapeut
ook informatie geven over de kerndynamieken van een bepaalde patiënt en hoe daar
best op ingegaan wordt
 Waar dienen we tijdens behandeling vooral op te letten, op in te grijpen?
 Persoonsgerichte ipv stoornis/klachtgerichte benadering
o Persoonlijkheid centraal: Twee assen
 Eerste as: inhoudelijk, type van persoonlijkheid(pathologie)  doorheen de tijd
gekristalliseerde conflict/afweer constellaties
 Persoonlijkheid is relatief stabiel met de capaciteit tot verandering
 Wordt bepaald door typische conflicten en typische afweer constellaties
 Tweede as: structureel of ontwikkelingsniveau (intensiteit of ernst): psychotisch,
borderline, neurotisch niveau (binnen elk niveau gradaties)
 Continuïteit van normaliteit naar pathologie
o Focus niet uitsluitend op symptomen/klachten:
 Bredere aspecten van functioneren (relationeel functioneren, welzijn,
persoonlijkheid )
 Zwaktes/deficits/conflicten, maar ook sterktes/mogelijkheden/veerkracht
 Capaciteit om te kunnen veranderen
 Heel wat negatieve zaken hebben ook positief aspect (en omgekeerd)
o Kristalprincipe: onderscheid normaliteit-pathologie is dimensioneel/kwantitatief, niet
categoriaal/kwalitatief
 Waarschuwt tegen een te snel pathologiseren van het gedrag van patiënten
o Multimethodisch én in verschillende situaties: functionele diagnostiek
29

 Functioneel: je moet de personen bezig zien alvorens diagnostiek te kunnen stellen
 Gestructureerde situatie (bv. IQ test, vragenlijst)
 Je vraagt de personen taken uit te voeren en niet kansen in schatten
 Minder gestructureerde situatie (bv. gesprek, TAT)
 Ongestructureerde situatie (bv. Rorschach)
 Gevalideerde, indirecte methoden
 Gedrag van patiënt tijdens afname is minstens even interessant dan de
antwoorden zelf
 Hoe minder gestructureerd, hoe beter zicht op persoonlijkheid
o Relatie tussen clinicus en patiënt is essentieel: typische overdrachttegenoverdrachtsreacties zijn vitale bron van informatie
o Combinatie= kwantitatief-kwalitatief en nomothetisch-idiografisch perspectief:
 sterktes van beide benaderingen combineren
 gevaar van uitsluitend kwantitatieve benadering: blind geloof in cijfers
 gevaar van uitsluitend kwalitatieve benadering: confirmation bias (uitsluitend die
informatie zien die de hypothese bevestigd)
 men vertrekt steeds van een aantal theoretische principes die problematische
verbanden beschrijven op groepsniveau (nomothetisch) maar men is zich er steeds
van bewust dat de psychologie van elk individu in zekere mate uniek is en niet
reduceerbaar tot nomothetische wetmatigheden ( idiografisch niveau)
o Meer persoons- dan stoornis/klachtgericht
 Verschillende psychiatrische stoornissen zijn niet op te vatten als verschillende
“ziekten”, elk met hun relatief eigen etiopathogenese
 Er is geen kwalitatief onderscheid tussen normaliteit en pathologie
 Het is beter te kijken vanuit etiopathogenetische pathways doorheen het leven en
hoe typische conflict/afweer constellaties hun expressie vinden doorheen de
levensloop
 Stoornissen zijn dus enkel de “tip of the iceberg”
 Bv. Iemand kan slechte opvoeding gehad hebben waardoor deze persoon
instabiel zelfbeeld heeft. Doorheen zijn leven zou hij diagnose
middelenmisbruik, zelfverwaarlozing, sociaal onaangepast gedrag,… kunnen
krijgen, maar onderliggend ligt zelfde oorzaak.
 ! gevaarlijk om enkel stil te staan bij klachten gerichte benadering
De visie van McWilliams
o Karakter of persoonlijkheid = dimensioneel
 Iedereen heeft een karakter/ persoonlijkheid. Congruent met kristalprincipe
vormen persoonlijkheidsstoornissen slechts een uitvergroting van
normaliteit
 Iedereen dient een aantal centrale conflicten/thema’s door te werken
 “Normaliteit” = flexibiliteit, integratie, mix, evenwicht
 Andere aspecten van persoonlijkheid komen naar voor afhankelijk van
de situationele context
 Pathologie = rigiditeit
 Ongeacht de context worden dezelfde aspecten van persoonlijkheid op
de voorgrond gezet
o Karakter is dus nog geen pathologie!!
 Persoonlijkheid heeft functie om evenwicht te bewaren, hoe maladaptief dat
evenwicht ook is
o Belang van contextuele factoren: persoonlijkheid is dynamisch, niet altijd dus vaste
“trek”
30
o
o
Pathoplastie: invloed van karakter op hoe mensen met problemen omgaan, wat ook
een invloed heeft op behandeling!
Persoonlijkheid ≠ responsiviteit (het geheel van reacties die iemand in een bepaalde
situatie vertoont)
10.Psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek 2
 Basisidee= twee dimensies of assen
o Intensiteit/ ernst of structureel ontwikkelingsniveau
 Psychotisch
 Borderline
 neurotisch
o Inhoud: specifieke type van karakter binnen dat niveau (typische conflicten en vooral
typische defensiemechanismen
 As I: structureel niveau
o Vooral geïnspireerd door Kernberg
o 5 kenmerken die samen te bekijken zijn om te zien naar ontwikkelingsniveau
persoonlijkheid
 Typische afweermechanismen
 Niveau van identiteitsintegratie/ diffusie
 Realiteitstoetsing
 Aard van primaire conflicten
 Overdrachts- en tegenoverdracht potentieel
o Neurotische structuur
 Hogere orde afweermechanismen (intellectualisering, rationalisering, verdringing,
ongedaan maken, reactieformatie, identificatie, sublimatie, …)
 Niet uitsluitend hogere orde mechanismen
 Identificatie: karakteristieken van anderen overnemen (omdat men ernaar op
kijkt)
o Kan ook zijn dat je omgekeerd gedrag toeëigend (bv. Ouders extreem
ordelijk, jij wordt slordig)
o Adolescenten identificeren met idolen/ peers, vaak als afzetting
(reactieformatie) tegen geheichtheidsfiguren
 Reactieformatie: eigen impulsen vervormen (bv. Iemand die heel impulsief
agressief is, wordt rustiger in adolescentie)
 ! zeer normale coping mechanismen, maar kunnen uit de hand lopen (bv.
Overidentificatie)
 Geïntegreerd/ stabiel identiteitsgevoel
 Goede/ vrij intacte realiteitstoetsing maar dit sluit niet uit dat werkelijkheid aan
vertekening onderhevig is
 Vertekeningen beperkter dan bij psychotische structuur
 Mogelijkheid tot zelfobservatie
 Voldoende basisvertrouwen en autonomie
 Gevoel dat men effecten bij zichzelf/ anderen teweeg kan brengen
 Mogelijkheid tot ontwikkeling van voldoende stabiele en “gezonde” werkrelatie,
minder intense tegenoverdrachtsgevoelens
 Veel positieve overdracht
 Patiënt wil actief meewerken en er iets aan doen ( maar er volgt wel
weerstand)
 Egodystoon ziekte inzicht
o De psychotische structuur
 Structuur: hoeft dus niet manifest psychotisch te zijn
 Kwetsbaarheid die aanleiding kan geven voor psychose
31
 Afweermechanismen: ontkenning, primitieve idealisatie, devaluatie, massale
projectie en introjectie, dissociatie
 Lagere orde mechanismen
 Verstoren realiteit meer/ vaker
 Ontkenning: stuk realiteit verdwijnt
 Primitieve idealisatie: bepaalde mensen enorm idealiseren/ denigreren
o Hangt samen met ontkenning (deel realiteit moet ontkent worden opdat
iemand als volledig goed/ slecht gezien kan worden)
 Massale projectie: iedereen is slecht, enkel ik ben goed
 Massale introjectie: extreme vorm van identificatie
 Ernstige identiteitsdiffusie en/of –verwarring: (dreigend) samenvallen van zelf en
ander (lichaam, zelfconcept, seksuele identiteit, leeftijd, …)
 Geen gevoel van continuïteit van ‘IK’
 Soms niet zeker dat men bestaat of men heeft andere identiteit
 Samenvallen van zelf en ander (bv. “kom niet te dicht bij mij want dan smelten
we samen”)
 Geen seksuele identiteit (lichaam dat uit elkaar valt)
 Leeftijd: bv. Waan dat ze al 300 jaar oud zijn
 Realiteitstoetsing meestal gestoord
 Geen onderscheid tussen realiteit en fantasie
 Niet anders in te brengen tegen wanen
 Weinig of geen ziekte inzicht (egosyntoon)
 Zelfobservatie is aanwezig maar erg verstoord
 Primaire conflict: existentieel (leven en dood, bestaan versus vergaan, veiligheid
versus chaos/terreur) -> angst, verwarring
 Tegenoverdracht: kan zeer positief zijn, maar tegelijkertijd ook opslorpend,
beangstigend
o De borderline structuur
 Bevindt zich tussen neurose en psychotische structuur; vrij heterogene groep
 Primitieve afweermechanismen: vooral splitting, maar tijdelijk responsief op (low
level) interpretaties
 Identiteitsdiffusie: zelfbeleving is inconsistent, discontinu, net als beleving van
anderen
 moeilijk om afspraken te maken (bv. Volgende week of volgende maand
maakt niet veel verschil uit)
 Realiteitstoetsing is meestal intact
 Ernstigste patiënten hebben wel waanperioden
 Realiteit kan ernstig vertekend zijn door afweermechanismen maar er is
meestal sprake van voldoende bewustzijn van de conventionele realiteit
 Weinig capaciteit tot zelfobservatie: interpretaties worden vaak als aanval beleefd
 Ze hebben moeite om op inhoud verder te gaan
 Primaire conflicten: voornamelijk relationeel (afstoten versus aantrekken)
 Bv. Idealiseren vs. Denigreren
 Overdracht/tegenoverdracht: zeer sterk en vaak turbulent (sterke idealisering
versus agressie)
o Algemene implicaties naar therapie
 Psychotische structuur: eerder veiligheid, steun, eventueel psycho-educatief,
structuur bieden, stress-kwetsbaarheid model
 Borderline structuur: bewaren van grenzen, integratie van deelaspecten van zelf en
ander (cf TFP, MBT!)
32
 Neurotische structuur: ontdekkend werken, inzichtgevend werken is veel meer
mogelijk
o Doorheen leven is er groei maar ook regressie mogelijk (wijst op instabiliteit). Over het
algemeen is as I wel relatief stabiel
o De twee assen zijn niet geheel onafhankelijk
 Bv. meer paranoïde en schizoïde in psychotische spectrum; meer obsessiefcompulsieve en hysterische problematiek in neurotische spectrum
 Hangt vooral samen met typische afweermechanismen (meer primitief versus
matuur)
 As II: type karakterstructuur
o Verwijst vooral naar habituele afweerstijl
 Opnieuw: niet noodzakelijk pathologisch
 Origine:
 Constitutie/temperament
 Aard van vroege life stress
 Modelling: identificatie problematiek
 Ervaren gevolgen van gebruik van defensie mechanismen zijn belangrijk:
afweermechanismen die leiden tot een goed resultaat zullen preferentieel
gebruikt worden in de loop van de ontwikkeling
o Primitieve afweermechanismen: vooral projectie, primitieve idealisatie/devaluatie,
splitsing, ontkenning, …
o Hogere orde (secundaire): rationalisatie, moralisatie, verdringing, reactieformatie,
identificatie, …
o Belangrijkste karaktertypes: in normale ontwikkeling krijg je integratie van verschillende
typen
 Psychopathie/ antisociaal -> omnipotente controle
 Psychoanalyse: Rol van constitutionele aanleg, en constitutionele agressie in
het bijzonder
 Ego psychologie: focust vooral op het IK en IK- functies, in eerste plaats
afweermechanismen, maar ook andere functies zoals aandacht en geheugen.
 Overheersing van afweermechanisme van omnipotente controle om met
conflict om te gaan ( onderliggende gevoelens van schaamte worden
afgeweerd door een poging om controle te hebben over alles en
iedereen)
 Projectieve identificatie: inhouden die men zelf niet kan voelen
projecteren in anderen en ze op die maner proberen te beheersen
 Acting out: uitageren van emotionele conflicten in de realiteit
 Dissociatie: afsplitsen van bedreigende psychische inhouden van het
normale psychische functioneren
 Objectrelaties: focus op relationele geschiedenis en hoe deze aanleiding heeft
gegeven tot bepaalde mentale representaties van zelf en ander die het denken
en gedrag sturen
 Zelfpsychologie: typisch is de polarisatie tussen omnipotent zelfgevoel vs. De
dreiging van minderwaardigheid en zwakheid
o Wordt vaak gecompliceerd door wat men primitieve afgunst noemt
 Narcistische -> idealisatie en devaluatie
 Psychoanalyse: ouders projecteren vaak in belangrijke mate onvervulde/
gewenste verlangens overmatig op kinderen waardoor men gevoel krijgt
uitzondering te zijn
 Ego psychologie: idealisatie en devaluatie vormen voorkeurs
afweermechanismen en vormen elkaars spiegelbeeld
33
 Objectrelaties: anderen fungeren als zelf- objecten ( dienen om eigen
grootsheid te spiegelen)
 Zelfpsychologie: sterke afweer
 Schizoïde -> terugtrekking
 Psychoanalyse: constitutioneel bepaalde over sensitiviteit waardoor men zich
terugtrekt uit de (sociale) wereld. Centrale angst: overspoelt worden door
anderen
 Egopsychologie: terugtrekken uit sociale wereld, projectie, introjectie en
idealisatie- devaluatie
 Objectrelaties: gevoelens van sterke ambivalentie rond relaties en gehechtheid
 Zelfpsychologie: (relatieve) ongevoeligheid voor sociale conventies. Gaat vaak
gepaard met gevoel van geïsoleerde superioriteit
 Paranoïde -> projectie
 Depressieve -> introjectie
 Manische -> ontkenning
 Masochistische -> introjectie, turning against the self
 Obsessieve -> isolatie, reactievorming
 Zie blz. 23 in tekst
 Compulsieve -> ongedaan maken, reactieformatie
 Zie blz. 23 in tekst
 Hysterische -> verdringing, seksualisatie
 Psychoanalyse: mogelijke rol van combinatie van sensitiviteit en sterke
gerichtheid op anderen
 Egopsychologie: verdringing, seksualisering en regressie
 Objectrelaties: ervaring dat geslachtelijke identiteit verschillend werd gewogen
door ouders en later significante anderen. Gaat vaak gepaard met ontwikkelen
van seductief gedrag
 Zelfpsychologie : sterke twijfels, hopeloosheid, depressieve en angstige
gedachten, die allen teruggaan op fundamentele angst om verlaten te worden
of niet graag gezien te worden. Zelfwaarde gevoel is sterk afhankelijk van
anderen
 Dissociatieve -> dissociatie
o Besluit
 Rijk theoretisch kader, gegrond in four psychologies
 Continuum normaliteit-pathologie
 Elk van de persoonlijkheidstypen beschreven op de eerste as kunnen in principe
voorkomen op de tweede as
 Belangrijk om oog te hebben voor complexiteit en gelaagdheid van
persoonlijkheidsdimensies en - structuren
 In feite: prototype benadering zoals ook blijkt uit empirisch onderzoek*
34