aanvraagformulier voor de instellingen

AANVRAAGFORMULIER : SUBSIDIE 2016
Aanvraag tot het bekomen van een subsidie voor instellingen die personen met een handicap opnemen.
Ondergetekende (naam en voornaam) ........................................………………………………….
directeur/directrice van (naam + adres + tel. van de instelling):
Naam: ...................................................................………………………………………………..
…………………………………………............................................................ straat, nr ...……..
Postnummer: …………… gemeente: ....................................……………………………………
Telefoonnummer : ……/………………………………
verzoekt om de gemeentelijke subsidie voor Dilbeekse personen met een handicap verblijvend in
zijn/haar instelling door overschrijving op
rekeningnummer : …. …. …. / …. …. …. …. …. …. …. / …. ….
met vermelding : ..........................................................…………………………………………...
Wij durven er op aandringen alle gevraagde gegevens nauwkeurig en volledig in te vullen,
teneinde het toe te kennen bedrag van de subsidie zo juist mogelijk te kunnen berekenen.
TER STAVING VAN UW AANVRAAG LEGT U VOLGENDE BEWIJSSTUKKEN VOOR:
Het bewijs afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid, dat het
invaliditeitspercentage van de persoon met een handicap aangeeft. Dit attest moet betrekking hebben
op het dienstjaar voorafgaand aan het jaar gedurende dewelke de toelage wordt aangevraagd.
(In dit geval een attest van handicap voor de volledige periode van 01.01.2015 tot 31.12.2015).
OPMERKING :
De voor te leggen bewijsstukken moeten elk jaar opnieuw voorgelegd worden.
Indien dit niet gebeurt, dan kunnen wij de toelage niet toekennen.
Echt verklaard te ...............................………………………... op ………/………/……………
Handtekening ...............................................................
Identificatiegegevens van de
persoon met een handicap
a) naam een voornaam
b) domiciliëringsadres
c) rijksregister
d) telefoon
Geboortedatum
Invaliditeitspercentage Opnamedatum
in uw instelling
+ eventueel
datum van vertrek
a) ………………………………
……/……/…………
………………….%
b) ……………………………………………
…………………
c) ………………………………
a) ………………………………
……/……/…………
………………….%
b) ……………………………………………
…………………
c) ………………………………
a) ………………………………
……/……/…………
………………….%
b) ……………………………………………
…………………
c) ………………………………
a) ………………………………
……/……/…………
………………….%
b) ……………………………………………
…………………
c) ………………………………
a) ………………………………
b) ……………………………………………
…………………
c) ………………………………
……/……/…………
………………….%
Opname:
Specificeer de verblijfsregeling
a) dag en/of nacht
b) weekdagen en/of weekend
c) al dan niet tijdens verlofperiodes
(paasverlof, kerstverlof, e.a.)
d) hoeveel dagen heeft de persoon met een
handicap verbleven in uw instelling in
2015
a) …………………………………………
……/……/…………
b) …………………………………………
Vertrek:
c) …………………………………………
……/……/…………
d) exact aantal dagen vermelden: ………
Opname:
a) …………………………………………
……/……/…………
b) …………………………………………
Vertrek:
c) …………………………………………
……/……/…………
d) exact aantal dagen vermelden: ………
Opname:
a) …………………………………………
……/……/…………
b) …………………………………………
Vertrek:
c) …………………………………………
……/……/…………
d) exact aantal dagen vermelden: ………
Opname:
a) …………………………………………
……/……/…………
b) …………………………………………
Vertrek:
c) …………………………………………
……/……/…………
d) exact aantal dagen vermelden: ………
Opname:
a) …………………………………………
……/……/…………
b) …………………………………………
Vertrek:
c) …………………………………………
……/……/…………
d) exact aantal dagen vermelden: ………