Inschrijvingsformulier FAX/E-MAIL

Pagina 1 van 4
Inschrijvingsformulier
FAX/E-MAIL
Aan:
Reserveringsdienst
Van:
Bedrijf:
Social Vervoer Brussel
Datum:
Fax/e-mail:
02/534.27.54
[email protected]
Aantal pagina's (incl. het voorblad):
Inschrijving van de klant:
(ENKEL in te vullen voor het eerste transport OF bij wijziging)
---Naam:
Voornaam:
Naam op bel:
Adres van het vertrekpunt van de heenrit:
20/10/2005
Inschrijvingsformulier Sociaal Vervoer Brussel
Pagina 2 van 4
Straat en nummer :
Postcode :
Telefoonnummer (contactpersoon):
Dichtst bijzijnde zijstraat of
herkenningspunt:
Waar wacht de klant:
Adres van het vertrekpunt van de terugrit:
Straat en nummer :
Postcode :
Telefoonnummer (contactpersoon):
Dichtst bijzijnde zijstraat of
herkenningspunt:
Waar wacht de klant:
Welke hulp vraagt de klant:
Aantal begeleiders:
Taal van de klant:
Rolstoel:
20/10/2005
Ja
Neen
Inschrijvingsformulier Sociaal Vervoer Brussel
Pagina 3 van 4
Krijgt de klant een tegemoetkoming voor het
vervoer:
Zo ja, Welke?
Ja
Neen
Geboortejaar:
Aangesloten bij:
Vlaams Agentshap voor Personen met een Handicap
Service bruxellois francophone de personnes handicapées
Agence wallonne pour l'intégration des Personnes Hadicapées
Geen erkenning
Oorzaak mindermobiliteit:
onbekend
Mobiliteitsbeperking tgv hoge leeftijd
Mobiliteitsbeperking tgv chronische ziekte
Visuele handicap
Auditieve handicap
Motorische handicap
Mentale/psychische handicap
Tijdelijke ziekte/handicap
20/10/2005
Inschrijvingsformulier Sociaal Vervoer Brussel
Pagina 4 van 4
Gebruik van hulpmiddel:
geen
elektrische rolstoel
manuele rolstoel
looprek
krukken
wandelstok
geleidehond
Waarom maakt de klant geen gebruik van
een andere dienst:
Naam, datum en telefoonnummer van de
persoon die dit formulier heeft ingevuld
20/10/2005
Inschrijvingsformulier Sociaal Vervoer Brussel