icon-edit Attest Vermoeden van Handicap MDT
advertisement
vzw Dienst Ondersteuningsplan Oost-Vlaanderen Proeftuinstraat 84A, 9000 Gent | 0473 73 87 68 | [email protected] | www.dop-ovl.be Erkend en gesubsidieerd door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap ATTEST VERMOEDEN VAN HANDICAP MDT Ondergetekende, ........................................................................................ , verklaart dat: het multidisciplinair team (MDT) voldoende aanwijzingen heeft om bij Naam en voornaam: ......................................................................................................... Adres: ......................................................................................................... ......................................................................................................... een handicap1 te vermoeden zoals omschreven in art. 2 van het decreet van 7 mei 2004 tot oprichting van het intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. Datum: ...... / ...... / .......... Handtekening: Naam en voornaam: ......................................................................................................... Naam MDT: ......................................................................................................... Functie binnen het MDT: ......................................................................................................... 1 Definitie handicap: Elk langdurig en belangrijk participatieprobleem van een persoon dat te wijten is aan het samenspel tussen functiestoornissen van mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke aard, beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en persoonlijke en externe factoren 1/1
