Oorzaken bloedverlies

FTO 2015
vaginaal bloedverlies
Inhoud
• toets
• doelstellingen
• casus 1
• indeling bloedverlies
• epidemiologie
• oorzaken bloedverlies
• de patient
• wanneer verwijzen
• medicamenteuze behandeling
• antwoorden toets
Toets
Doelstellingen
• indeling soorten bloedverlies
• oorzaken bloedverlies
• pluis / niet pluis gevoel
• medicamenteuze behandelopties
Casus 1
• mevrouw A.
• 45 jaar
• altijd een regulaire cyclus gehad
• sinds 3 maanden geen cyclus herkenbaar
• veel vloeien en ook vaker, eigenlijk een rommeltje
• geen contact bloedingen
• kans op soa klein
Wat is hier waarschijnlijk de oorzaak?
Doe je lichamelijk onderzoek?
Wat zijn de therapie mogelijkheden?
oorzaak:
anovulatoire cycli
lichamelijk onderzoek:
ja
behandeling:
proverakuur ?
NSAID
Tranexaminezuur
hormoonspiraal
orale anticonceptie pil
Indeling bloedverlies
hevig menstrueel bloedverlies:
• cyclisch te lang en/of te hevig
• > 80 ml
• stolsels groter 2 euromuntstuk
• dubbele bescherming
• doorlekken
• 40% werkverzuim
• laag Hb/ferritine
onregelmatig bloedverlies:
• geen cyclus meer herkenbaar
intermenstrueel bloedverlies:
tussen de normale menstruaties in
spotting
contactbloeding:
na coitus
acuut hevig bloedverlies
hevig bloedverlies met verzoek directe behandeling
postmenopauzaal bloedverlies:
1 jaar na de laatste menstruatie
Epidemiologie
hevig menstrueel bloedverlies
25-44
8.4 per 1000
45-49
16
onregelmatig bloedverlies
15-24
9 per 1000
40-49
9
intermenstrueel bloedverlies
25-34 9 per 1000
postmenopauzaal bloedverlies
50-59
7 per 1000
postcoitaal
18-44 5 per 1000
Oorzaken bloedverlies
hevig menstrueel bloedverlies
• geen onderliggende afwijking
> 50%
hormonale ontregeling
• myomen 7%
leeftijd > 30 jr
3x zo vaak bij negroïderas
toename van de oppervlakte van de wand cavum uteri
verminderde contractie
• koperhoudend IUD
• endometriumpoliep
• geneesmiddelen
orale anticoagulantia
misoprostol
SSRI's
corticosteroiden
tamoxifen
• stollingsstoornissen
trombopenie/-pathie
von Willebrand
Onregelmatig bloedverlies
• vaak geen specifieke oorzaak
eerste jaren na de menarche
50% anovulatoir
> 5 jaar 80 % ovulatoir
laatste jaren voor de meno pauze
6-8 jaar ervoor start anovulatoire cycli
• dreigende miskraam / EUG
• endometriose
• endometrium carcinoom
risico's:
hormonale subsitutie met alleen oestrogenen
non polyposiscolorectaal carcinoom
obesitas in combinatie met DM
hypertensie
tamoxifen gebruik > 50 jaar- 4X zo hoog
oorzaken intermenstrueel bloedverlies
• infecties
cervicitis- vooral contact bloedingen
endometritis- tussentijdsbloedverlies
PID
chlamydia infectie!
• endometrium poliep
• cervix carcinoom
• medicatie zoals; hormonale anticonceptie
maar ook Mirena en Implanon.
-3 mnd oac
normaal
- 10.7 % spotting
chlamydia infectie
- 29.2 % spotting
-6 mnd oac
normaal
-19 % spotting
rokers
-23 % spotting
oorzaken post menopauzaal bloedverlies
• endometrium carcinoom
8%
stijging met de leeftijd, 80 jaar 23.8 %
• endometrium poliep
21%
• endocervicale poliep
9%
• geen oorzaak gevonden
52 % normaal of inactief endometrium
De patiënt
Anamnese
aard van het bloedverlies
specifieke oorzaken
post menopauze
lichamelijk onderzoek
wanneer wel/niet?
- niet
bij jonge vrouw eerste 5 jaar na de menarche
vrouwen met intermenstrueel bloedverlies bij oac
als er geen sprake is van contact bloedingen
als SOA uitgesloten is
de rest wel. Maar wat dan?
• vaginaal toucher volstaat bij;
hevig menstrueel bloedverlies (zonder
intermenstrueel of contactbloedingen)
In alle andere gevallen;
•
•
•
•
inspectie vulva en perineum
speculum onderzoek
vaginaal toucher
bij buikpijn ook abdomen
aanvullend onderzoek
• chlamydia test (gonorroe)
• temperatuur; bij verdenking PID
• zwangerschaps test
• cervix cytologie
contact bloedingen
afwijkingen cervix bij lichamelijk onderzoek
onverklaarbaar tussentijds bloedverlies (geen infectie, oac of laesies)
vrouwen in de postmenopauze
• menstruatie kalender (aard/patroon)
• menstruatie scorekaart (hoeveelheid bloedverlies)
• transvaginale echografie
bij afwijkend vaginaal toucher (zwellingen)
eerste helft cyclus zijn intra cavitaire afwijkingen beter te beoordelen
In de postmenopauze mag het endometrium dikte niet >4 mm zijn!
• laboratorium onderzoek
Hb
APTT,PT, trombocyten
Wanneer verwijzen ?
reproductieve levensfase
onvoldoende effect behandeling
echoscopische afwijkingen
Tamoxifen gebruik
aanhoudende contactbloedingen
afwijkende cervixcytologie
stollings afwijkingen
Postmenopauze
endometrium dikte >4 cm
afwijkende cervixcytologie
Tamoxifen gebruik
recidief of persisteren postmenopauzaal bloedverlies
Medicamenteuze behandeling
Hevig vaginaal bloedverlies (reproductieve levensfase) zonder
onderliggende oorzaak
Verschillende medicamenteuze opties:
Niet-hormonaal:
- NSAID’s
- Tranexaminezuur
Hormonaal:
- Combinatiepil
- Progestagenen
Geen voorkeur meer uitgesproken! ‘Shared decision’
Hormoonspiraal lijkt meest effectief om bloedverlies te
verminderen, goed vergelijkend onderzoek niet aanwezig
NSAID’S
-
verminderen bloedverlies, pijnstillend
gebruik alleen noodzakelijk gedurende
de 3 dagen met de hevigste klachten
geen verschil in effectiviteit in vermindering
bloedverlies
bijwerkingen: maagdarmklachten,
hoofdpijn, bijwerkingen op
cardiovasculair gebied
Doseringen van NSAID’s (volwassenen)
Geneesmiddel
Oraal
Rectaal
Ibuprofen
3-4 dd 400-600 mg
(dragee, tablet)
3-4 dd 500 mg zetpil
Naproxen
2 dd 250-500 mg
(tablet)
2 dd 1 zetpil 250-500
mg
Diclofenac
2-3 dd 25-50 mg of 2
dd 75 mg (tablet)
of zo nodig 2 dd 100
mg gedurende
maximaal 1-2 dagen
2-3 dd 25-50 mg zetpil
of zo nodig 2 dd 1
zetpil 100 mg
gedurende maximaal 12 dagen
Tranexaminezuur
-
vermindert bloedverlies door remming afbraak fibrinestolsels
gebruik beperkt tot de 3 dagen met de hevigste klachten
evt. combineren met NSAID’s
niet combineren met oestrogeen bevattende hormonale
anticonceptie
bijwerkingen; misselijkheid, braken, diarree, zelden tromboembolie
gebruik < 15 jaar off-label
CI: aandoeningen met verhoogd risico op trombo-embolie of
veneuze trombo-embolie bij familieleden
dosering: 3dd 1000mg
eGFR 30-50 ml/min: 15mg/kg 2dd
eGFR 10-30 ml/min: 15mg/kg 1dd
Tranexaminezuur lijkt effectiever te zijn dan NSAID’s in het verminderen
van het bloedverlies
Combinatiepil (voorkeur pil met 30 mcg oestrogeen/150 mcg
levonorgestrel)
-
vermindert bloedverlies
kan ook zonder stopweek
bijwerkingen: hoofdpijn, intermenstrueel bloedverlies
CI: vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken,
doorgemaakt HVZ of veneuze trombo-embolie,
migraine met aura in combinatie met roken,
hormoonafhankelijke tumoren,
bepaalde geneesmiddelen
Evalueer gebruik na 3-6 maanden en
beoordeel of continuering wenselijk is
Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies
zonder specifieke oorzaak
Progestagenen
-
hormoonspiraal: bloedverlies vooral de eerste 3 maanden
na plaatsing onregelmatig
-
oraal progestageen:
acuut hevig bloedverlies:
- lynestrenol 1dd 10 mg ged. 5-10 dagen
- start desgewenst aansluitend met hormonale
medicatie, zonder onttrekkingsbloeding af te
wachten (spotting mogelijk)
-
evt. tranexaminezuur (lijkt minder effectief)
Hevig menstrueel bloedverlies door myomen
-
NSAID’s
tranexaminezuur
combinatiepil
hormoonspiraal (als uterus niet fors vergroot)
Hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal
-
-
aanvullend NSAID’s en/of tranexaminezuur gedurende 3
dagen
verwijdering spiraal
Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie
-
-
aanpassing medicatie (anticoagulantia, misoprostol, corticosteroiden en SSRI’s)
evt 1 maand een oraal oestrogeen bij geven bij onregelmatig
bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen
progestageen (werkgroep: estradiol 1mg 1dd, ervaring, niet
wetenschappelijke onderbouwd, voorzichtigheid!)
bij onregelmatig bloedverlies bij gebruik combinatiepil > 3
maanden staken en overgaan op andere combinatiepil of
andere vorm van anticonceptie
Bij postmenopauzaal bloedverlies
-
behandel afwijkingen na uitsluiten van endometriumcarcinoom
met transvaginale echoscopie
Antwoorden toets
vraag 1: onjuist
vraag 2: juist
vraag 3: onjuist
vraag 4: onjuist
vraag 5: juist
vraag 6: onjuist
vraag 7: juist
vragen ?