de relatie

8/12/2014
DE
THERAPEUTISCHE
RELATIE
TUSSEN
PALLIATIEVE
ZORG EN
PSYCHIATRIE
PALLIATIEVE ZORG=
TOTAALZORG EN
KWALITEITSZORG
TOTAALZORG: 4 PIJLERS
Lichamelijke
Psychische
S i l
Sociale
Spirituele
KWALITEITSVOL: COMFORT STAAT CENTRAAL
Constant streven naar wel- bevinden
WIE DOET AAN
PALLIATIEVE ZORG?
Palliatieve eenheden
Algemene ziekenhuizen
Rusthuizen
Thuiszorg: eerstelijn en equipes
1
8/12/2014
PALLIATIEVE ZORG
IN DE PSYCHIATRIE
Weinig tot geen cijfers!
Bevraging 2008: 15 netwerken in Vlaanderen:
Slechts 2 netwerken hebben referentieverplk opgeleid
Meeste netwerken bieden wel ondersteuning bij palliatieve
situaties
6tal hebben meer systematisch contact
SITUATIE IN VLAANDEREN:
PALLIATIEVE ZORG IN
PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN
Onbekend
Geen enkele gegevens, geen onderzoek gebeurd
Bijj mondelinge
g bevraging:
g g
Geen ruimte voor palliatieve zorg
Beperkte ruimte voor palliatieve zorg, afhankelijk van de
pathologie en zorgnood
Goede ruimte voor palliatieve zorg, bereidheid om mensen te
laten sterven op hun (chronische) afdeling
HOUDING/ERVARING
HULPVERLENERS:
Hulpverleners in ziekenhuizen willen
psychiatrische patiënten zo snel mogelijk weg uit
het ziekenhuis, weten niet hoe ze deze patiënten
moeten benaderen
Bij majeure lichamelijke problemen vinden
hulpverleners uit de psychiatrie dat ze niet
bevoegd zijn en verwijzen ze naar het algemeen
ziekenhuis
Patiënten en familie ondervinden vaak
onvoldoende ondersteuning en zorg in het
algemeen ziekenhuis
Psychiatrie is een belasting voor de rusthuizen
2
8/12/2014
DE THERAPEUTISCH
RELATIE
GEMEENSCHAPPELIJKE PUNTEN IN
BASISHOUDING TUSSEN PSYCHIATRIE EN
PALLIATIEVE
Warme, empathische benadering
Belang van authenticiteit
Respectvol luisteren
Accepterend, ontvankelijk
Niet oordelend
DE THERAPEUTISCHE
RELATIE: DE VERSCHILLEN
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Patiënt en familie centraal
Patiënt centraal
Relatie in kader van
eindigheid:
g
Relatie in kader van
toekomst
Verleden speelt grote rol
Toekomst speelt rol
Totaalzorg, emotionele is deel Emotionele, psychische
staat centraal
ervan
DE THERAPEUTISCHE
RELATIE
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Ondersteunend,
Van dragend naar loslatend
Gericht op kwaliteit in het nu Gericht op functioneren
Onvoorwaardelijke
acceptatie van wat is
Acceptatie maar ook
gericht op verbetering
Geen doel
Gerichtheid, doel aanwezig
3
8/12/2014
DE THERAPEUTISCHE
RELATIE
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Ziek zijn toont zich niet in het Psychische ziekte toont
relationele (norm)
zich in het relationele
Alles mag, zorg op maat
Grenzen stellen
Emoties worden toegelaten
Zorg dragend in overdracht
benadering naar het
emotionele: alles is normaal
Benadering naar het
emotionele: vanuit ziekte
Innerlijk afstemmen vanuit
intuïtief aanvoelen
Voelen wat leeft en
houding bepalen, meer
rationele benadering
DE THERAPEUTISCHE
RELATIE
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Relatie staat centraal
Weinig therapeutische
technieken
g afspraken
p
Weinig
Pat stuurt gesprek, hv
luistert actief en spiegelt,
reikt voorzichtig aan en laat
los
Patiënt bepaalt de relatie en
de hv staat meer op
achtergrond
Relatie als achtergrond
naast therapeutische
technieken
Maken van afspraken
Hv bepaalt en stuurt het
gesprek mee
Hv bepaalt mee de relatie en
staat minder op de
achtergrond
THERAPEUTISCHE
RELATIE: VERSCHILLEN
Toekomstgerichtheid
Plaats en houding van de hulpverlener in de relatie

sturing van de patiënt tov meer aanvaarden/loslaten

benadering van het emotionele en relationele
Belang van de therapeutische relatie in het geheel (naast
inhoud van de relatie vb technieken)
Plaats van de familie/naasten
Belang van kwaliteit leven in het geheel van doelstellingen
Totaalzorg
4
8/12/2014
SITUATIE IN HET OPZ
PALLIATIEF TEAM
•MET 4 REFERENTIEVERPLEEGKUNDIGEN
•PALLIATIEF ARTS
•VEEL RUIMTE VOOR BIJSCHOLING
MOGELIJKHEID OM HET TEAM BIJ ELKE PALLIATIEVE
PATIËNT ERBIJ TE ROEPEN
PALLIATIEVE IN DE
PSYCHIATRIE
VOORDELEN:
Patiënt kan het laatste stuk van zijn leven doorbrengen waar
hij de laatste jaren geleefd heeft
Zelfde rechten als buiten de psychiatrie
Sociale aspect
Aspect van veiligheid: gekende omgeving
Aspect van zingeving: wie is hij/zij, wat is zinvol
Aspect van mensen die weten hoe hij/zij klachten brengt
1. LICHAMELIJKE
PIJLER
PROBLEEM VAN PIJNBELEVING EN UITEN VAN
LICHAMELIJKE KLACHTEN!
Heel weinig onderzoek
Enkel bij mensen met schizofrenie:
mensen hebben minder affectieve/cognitieve antwoorden op
pijn, begrijpen pijn minder en gaan pijn minder uiten
Andere ziektebeelden, andere neuropathologie: andere uiting
van pijn?
Psychosomatiek tov automutilatie
5
8/12/2014
AANDACHTSPUNTEN
Val van psychosomatiek
Echte pijnbeleving is onduidelijk
gedragsverandering=discomfort
f
‘patiënt’-redenen voor zelfrapportage van pijn
belang van de geschiedenis van de patiënt te kennen
belang van patiënt en zijn klachtenpatroon te kennen
belang om gedragsverandering te kunnen interpreteren
LICHAMELIJKE ZORG BIJ
DE PSYCHIATRISCHE
PATIËNT
ANDERE SYMPTOMEN:
PROBLEMEN VAN UITEN ERVAN!
Nausea
D i li h id
Duizeligheid
Verwardheid, delier
Obstipatie
SOMS MOEILIJK TE ACHTERHALEN WAT ER NU
JUIST MIS IS
WAT NODIG IS
Elk psychiatrisch ziekenhuis heeft zijn vaste huisarts
Zeker voor de chronische afdelingen
Huisartsen zouden moeten opleiding volgen
Minstens 1/j samenkomst van de huisartsen werkzaam in de
psychiatrie
Bevorderen van onderzoek
Referentiepersonen onder de verpleging vb in palliatieve
zorg
Ev inschakelingen van thuiszorgequipes, gefinancieerd door
het riziv in chronische psychiatrische settings
6
8/12/2014
WAT ER IS
Aan veel psychiatrische ziekenhuizen is een huisarts
verbonden
Niet opgeleid
Geen georganiseerd contact tussen de artsen
Weinig psychiatrische ziekenhuizen hebben
referentieverpleegkundigen palliatieve
Weinig kennis van palliatieve zorg in het algemeen waardoor
onzekerheid en de neiging om mensen door te sturen naar
palliatieve eenheden of algemene ziekenhuizen
Geen financiëring door de overheid noch van personeel noch
van middelen
Thuiszorgequipes rekenen forfait aan in pvt
LICHAMELIJKE ZORG BIJ
DE PSYCHIATRISCHE
PATIËNT
Op chronische afdelingen in de psychiatrie:
Ervaring met pijnbeleving van patiënten
Weten hoe mensen pijn brengen
Weten waarop ze moeten letten
• Nadeel: vaak onzekerheden rond competentie:
verlies van bepaalde technische
vaardigheden
• kennis rond bepaalde somatische zaken
• te weinig tijd voor het somatische
LICHAMELIJKE ZORG BIJ
DE PSYCHIATRISCHE
PATIËNT
IN HET ZIEKENHUIS OF OP DE PALLIATIEVE
EENHEID
Voordeel: hebben technische onderzoeken
Nadeel:
•
Hebben geen kennis in pijnbeleven en uiten van
psychiatrische patiënten in het algemeen
• Weten niet hoe deze patiënt pijnklachten uit
• Laten zich misleiden door het aandachtvragende
van de psychiatrische patiënt
• Hebben te weinig tijd voor het psychiatrische
7
8/12/2014
LICHAMELIJKE ZORG BIJ
PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN IN
ZIEKENHUIZEN
VERSCHIL IN BENADERING TOV DE NIET
PSYCHIATRISCHE PATIËNT?
PSYCHOSOMATIEK TOV TOTALE PIJN
ROEPEN MINDER MEDE-LEVEN OP
En roepen vaak weerstand op
CAVE KLAGENDE PATIËNTEN: riskeren
onderbehandeld te worden,
Wordt het makkelijker bij psychiatrische patiënten
gedacht dat ze pijn moeten verdragen?
LICHAMELIJKE ZORG BIJ
PSYCHIATRISCHE
PATIËNTEN
OP PALLIATIEVE EENHEDEN
Meer personeel
Andere therapeutische relatie
Weinig
W
i i kennis
k
i van brengen
b
van pijn
ij off klachten
kl ht
zowel bij psychiatrische patiënten in het algemeen
als bij een specifieke patiënt
2. PSYCHISCH LIJDEN IN
DE PALLIATIEVE FASE
• HEEL VEEL ETHISCHE PROBLEMEN
ivm waarheidsmededeling
ivm autonomie
• PROBLEMEN IN GEVEN VAN COMFORT EN BEPALEN
VAN KWALITEIT
Wat is voor deze specifieke patiënt comfort?
• PROBLEMEN IVM OMGAAN MET EMOTIONELE PIJN IN
DEZE FASE
8
8/12/2014
WAT IS AUTONOMIE?
verschillende definities mogelijk voor dit begrip
De capaciteit om een beslissing te nemen
De capaciteit om een beslissing te nemen en zich ervoor te
kunnen verantwoorden
De capaciteit een beslissing te nemen die invoelbaar en
begrijpbaar is voor anderen
De capaciteit een beslissing te nemen vanuit innerlijke
vrijheid om rekening te houden met alle instantie van de
persoon
VERSCHIL IN OMGAAN
MET AUTONOMIE
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Onbeperkt: mensen
mogen alles
beslissen zonder
zich te moeten
verantwoorden
Mensen worden als
beperkt autonoom
aanzien
Mensen worden als
te autonoom aanzien
Mensen hebben hulp
nodig bij het vinden
van hun autonomie
AUTONOMIE IN DE
PSYCHIATRIE
1. BEPERKTE AUTONOMIE BIJ BESLISSINGEN ROND HET
LEVENSEINDE
Vaak vanuit de algemene geneeskunde
Kan verantwoord zijn indien het psychisch ziek zijn het
beslissingsvermogen van de patiënt beïnvloed:
WAARHEIDSMEDEDELING?
AUTONOMIE OM MEE TE BESLISSEN ROND BEHANDELING?
CAVE: IN ZIEKENHUIZEN: NOODZAAK TOT INFORMED
CONSENT ROND INGRIJPENDE BEHANDELINGEN
9
8/12/2014
WAARHEIDSMEDEDELING
vroegere reactie op slecht nieuws
huidige emotionele toestand,
huidige capaciteit om een boodschap te begrijpen
IN OVERLEG MET FAMILIE INDIEN AANWEZIG
DOSEREN EN HERHALEN
BESLISSING ROND
BEHANDELING/ONDERZOEK
 begrip van de patiënt
 bekwaamheid te beslissen: invloed van
psychiatrisch beeld?
 gevolgen van behandeling
(positieve/negatieve gevolgen)
 wens van de omgeving
 wens van de patiënte
ETHISCHE PROBLEMEN: HET
VERHAAL VAN KLARA
Klara: 72j, paranoïde schizofrenie
Heeft schrik om aids te krijgen, laat geen lichamelijke
aanrakingen toe
Anemisch bloedbeeld, dalend, ferriprief
Uit geen symptomen, voelt zich niet ziek
Loopt weg uit ziekenhuis en weigert behandeling
10
8/12/2014
ETHISCHE PROBLEMEN: HET
VERHAAL VAN KLARA
Klara weigert ook gesprekken met hulpverleners rond het
onderwerp
Blijft elke klacht ontkennen
Verdere labo’s tonen verslechtering van bloedbeeld
ETHISCHE PROBLEMEN: HET
VERHAAL VAN KLARA
Onder sedatie: naar ziekenhuis voor gastroscopie en
ijzertransfusie
Planning van verdere onderzoeken
Paar dagen later: acute obstructie en ziekenhuisopname
Grote darmtumor
Operatie
Klara is nu wel bereid om verdere onderzoeken en
behandeling toe te laten
AUTONOMIE IN DE
PSYCHIATRIE
2. MENSEN WORDEN ALS TE AUTONOOM AANZIEN
Vaak in de psychiatrie zelf
Er wordt geen rekening gehouden met het beperkte
begripsvermogen of met de invloed van hun ziekte in het
nemen van beslissingen
Mensen worden aanzien als mensen die verantwoording
kunnen afleggen terwijl dit niet zo is
Cfr voorwaarden voor behandeling
Cfr ook rond levenseinde
11
8/12/2014
AUTONOMIE IN DE
PSYCHIATRIE
3. MENSEN MOETEN GEHOLPEN WORDEN OM HUN
AUTONOMIE TE VINDEN
‘De capaciteit een beslissing te nemen vanuit innerlijke
vrijheid om rekening te houden met alle instantie van de
persoon’
BEGELEIDEN VAN EMOTIONELE
PIJN BIJ DE PSYCHIATRISCHE
PATIËNT
PALLIATIEVE
PSYCHIATRIE
Te weinig inzicht in
onderliggend
psychiatrisch
ziekteproces (indien
nog aanwezig) en
vandaar onmacht om
de juiste hulp te
bieden
Te weinig zicht op
wat normaal is van
emoties in het
levenseinde neiging
levenseinde,
om alles vanuit ziek
zijn te verklaren
Moeilijk bij het
innerlijk afstemmen
Moeilijk bij het
aanvaarden van wat
is
ZOEKEN NAAR COMFORT
EN LEVENSKWALITEIT
BEST IN GEKENDE OMGEVING
Vertrouwde omgeving biedt altijd meest comfort
Mensen willen sterven waar ze geleefd hebben
Vertrouwenspersonen, betekenisvolle andere in de buurt
Mensen zijn gewoon aan een bepaalde structuur
Personeel weet wat comfort is en wat kwaliteit van leven is
Personeel weet hoe patiënt met emoties omgaat en hoe hij
bepaalde klachten brengt
Sterven maakt deel uit van het leven, ook op chronische
afdelingen en maakt het juist bespreekbaar
Best ook vroegtijdige zorgplanning
12
8/12/2014
3. SOCIALE PIJLER
PROBLEMEN IN DE PSYCHIATRIE
Personeel op de afdeling is soms ook de nabije naasten
Cave medepatiënten
Als er familie is kan dat een extra belasting zijn: de familie
moet mee opgevangen worden
SOCIALE PIJLER
PROBLEMEN IN DE PALLIATIEVE
•
THUISZORG:
Hulpverleners zijn te weinig geschoold in begrijpen van achterliggende
psychiatrische problematiek en gaan lopen
•
ZIEKENHUIS:
Hulpverleners zijn te weinig geschoold in begrijpen van achterliggende
psychiatrische problematiek, hebben te veel werk en zien enkel ‘een
lastige patiënt
patiënt’
•
RUSTHUIS:
Hulpverleners zijn te weinig geschoold, rusthuizen zijn ook niet
gefinanciëerd,
Ook hier te weinig personeel en schommelen tussen grenzeloosheid en
zorg op maat en weerstand tov ‘lastige patiënten’
•
PALLIATIEVE EENHEID:
Voldoende goede wil en personeel maar voelen ook gebrek aan scholing
en ervaring met psychiatrische patiënten
Cave grenzeloosheid
SPIRITUELE PIJLER
‘SPIRITUELE PIJN’
Centraal zowel in palliatieve als in (chronische) psychiatrie
Te weinig benoemd, te weinig plaats
Groei van besef aan nood
Over krachtbronnen en verbinding
13
8/12/2014
SPIRITUELE PIJN BIJ
PSYCHIATRISCHE PATIËNT
Doodgaan=confrontatie met het leven
 in psychiatrie vaak beïnvloed door de ziekte
 wie staat er aan mijn sterfbed
 wie is er voor mij in mijn laatste dagen
 wat heb ik van mijn leven gemaakt
 welk deel van mezelf heb ik verwezenlijkt
 welke dromen, wensen heb ik niet kunnen (be)leven
 waarvoor en voor wie wil ik mijn laatste dagen leven
BEST IN VERTROUWDE OMGEVING
SPIRITUELE PIJN BIJ
PSYCHIATRISCHE PATIËNT
VOOR VELEN OPLUCHTING
‘einde is nabij’
‘ik moet niet meer vechten’
Vraag tot euthanasie mag…
VELE OVERLEVEN HUN PROGNOSE: Kracht van de patiënt!
Taaie mensen
Gewoon van te vechten
Gewoon om met pijn en tegenslag om te gaan
Kunnen psychisch en fysisch vaak heel goed pijn verdragen
Vaak korte terminale bedlederige fase
PALLIATIEVE ZORG
BIJ PSYCHIATRISCHE
PATIËNTEN OWV
PSYCHISCH LIJDEN?
Vertrekpunt: patiënt is uitbehandeld
Therapeutische hardnekkigheid
Vraag voor euthanasie: alternatieven?
cave: ook als er geen vraag is naar euthanasie
Nood aan totaalzorg met 4 pijlers
14
8/12/2014
CHRONISCHE PSYCHIATRIE
EN LEVENSEINDE?
Chronische psychiatrische patiënten: beperkte prognose?
Sterven vroeger door:
• Verslikken
• K
Kankers
k
di
die te laat
l
ontdekt
d k worden
d (moeilijk
(
ilijk uiten
i
van
symptomen, roken en andere risicofactoren)
• Metabool syndroom: meer cv ziekten
• Specifieke aandoeningen (darmparese, gastroparese,
centrale koorts, andere?)
• Niet alle onderzoeken en behandelingen zijn mogelijk

MEER ONDERZOEK EN OPLEIDING NODIG
LICHAMELIJKE
PIJLER
VAAK WORDEN SYMPTOMEN GEBRACHT ALS
GEDRAGSVERANDERING
Vb pijn, nausea
BEPAALDE SYMPTOMEN KUNNEN ZOWEL EEN
PSYCHISCHE ALS FYSISCHE OORZAAK HEBBEN
Vb vallen, vermagering, verwardheid
INTENSIEVE SAMENWERKING NODIG TUSSEN
SOMATISCHE EN PSYCHIATRISCHE GENEESKUNDE
PSYCHISCHE PIJLER
NADRUK OP BRENGEN VAN LEVENSKWALITEIT EN ZOEKEN
NAAR COMFORT
TOEKOMSTVISIE LOSLATEN
Zorgen voor warme veilige omgeving: vb juiste dosering prikkels
Structuur en grenzen aanbieden ifv de veiligheid
Overnemen waar nodig
Aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt
Aangeboden activiteiten (vaak op sensorieel niveau)
Onvoorwaardelijke acceptatie van de patiënt met zijn
beperkingen zolang die geen schade berokkent aan zichzelf of
anderen
Op zoek gaan naar prikkels die bij de patiënt nog een gevoel van
‘wel-zijn’ geven, deugdervaringen opzoeken
15
8/12/2014
AUTONOMIE
ZOEKEN NAAR DE OVERGEBLEVEN AUTONOMIE
STERK BEPERKT: VAAK VANUIT MEER BESCHERMENDE
HOUDING
OVERGEBLEVEN AUTONOMIE PRIKKELEN WAAR
MOGELIJK
SOCIALE PIJLER
Kleine groepjes nodig (beperken van prikkels, beperken van
conflicten, beschermen tegen negatieve contacten)
Heel vaak leidt een individuele benadering tot het meeste
succes
Heel vaak leidt een (beperkte) benadering in een gezonde
leefomgeving tot succes
Vaak nog weinig familiale contacten: stimuleren en behouden
van betekenisvolle contacten waar mogelijk (meer centrale
rol van familie/vrienden)
Ruimte om zich terug te trekken, maar voorkomen van totaal
sociaal isolement
SPIRITUELE PIJLER
STIMULEREN VAN EIGENWAARDE:
Vb in uiterlijke verschijning: beschermen (overnemen) contra loslaten
(persoonsgerichte zorg)
Beperkte empowerment
STIMULEREN TOT VERBINDING MET ZICHZELF
‘DAAD VAN BESTAAN’
BESTAAN’:
‘Ik besta met en doorheen de ziekte’, op zoek gaan naar restjes gezond
wezenlijk gedrag
Op zoek gaan naar zinvolle beleving en betekenisgevende activiteiten
Voldoende bewegingsactiviteiten (verbinding met eigen lichaam en
daardoor ook met de realiteit)
Belang van dit voldoende te benoemen vb in teamvergaderingen
STIMULEREN TOT VERBINDING MET DE ANDER
Contacten verlopen vaak stereotiep, zijn ook vaak niet gericht op de ander
maar op zichzelf
16
8/12/2014
WAT IS ER NODIG IN
DE PSYCHIATRIE?
VEEL MEER GELD
VEEL MEER PERSONEEL: VEEL MEER INDIVIDUELE
BENADERING
VEEL MEER RUIMTE
VEEL MEER AANBOD TOT WONEN IN ALLERLEI VORMEN
VEEL MEER MOGELIJKHEID TOT ZORG OP MAAT
VEEL MEER ONDERZOEK
FINANCIELE ONDERSTEUNING VAN SOMATISCHE EN
PALLIATIEVE GENEESKUNDE BINNEN DE PSYCHIATRIE
OPLEIDING
VISIE CREËREN WAARBIJ VAN DE NODEN VAN DE PATIËN
WORDT UITGEGAAN
WAT IS ER NODIG
BINNEN DE PSYCHIATRIE
Loslaten van toekomstvisie
Meer geïntegreerde totaalzorg
Meer bereidheid om patiënt niet los te laten maar wel het
concept van de verbetering van de patiënt los te laten
Minder gebruik van technieken en meer gebruik van creatieve
benadering
Doel en gerichtheid is enkel kwaliteit van leven stimuleren
Dood leren zien als deel van het leven
WAT IS ER NODIG IN
DE MAATSCHAPPIJ
Aanleren van actievere houdingen en benaderingen van
hulpverlener: meer opleiding in omgaan met psychiatrische
patiënten (referentiepersonen)
cfr grenzen trekken
Meer financiële ondersteuning voor psychiatrische patiënten in
palliatieve eenheden, rusthuizen, ziekenhuizen
Meer vertrouwdheid met psychische ziekten, doorbreken van
taboes: op weg naar meer bereidwilligheid
Artikel 107: verwacht enkel inzet vanuit de psychiatrie
↕
integratie vanuit de maatschappij nodig
17
8/12/2014
TOEKOMST (IDEAAL)
Palliatieve hoort op chronische afdelingen thuis
Elke patiënt heeft het recht te sterven waar hij gewoond heeft, in
een vertrouwde omgeving die op hem is afgestemd
Ieder mens heeft recht op goede palliatieve zorg
Palliatieve zorgcultuur groeit door het geven van palliatieve zorg
(owv lichamelijke redenen)
De dood is een natuurlijk onderdeel van het leven en brengt een
normaliteit in het leven
De dood bespreekbaar maken is spreken over essentie
Meer investering in lichamelijke zorg binnen de chronische
psychiatrie en ook aandacht voor het palliatieve
Meer investering in psychiatrische zorg binnen de maatschappij
18