Aanmeldformulier Stichting de Tussenvoorziening

Aanmeldformulier Stichting de Tussenvoorziening
Dit formulier wordt gebruikt voor aanmelding bij de Tussenvoorziening voor begeleiding. Het invullen
van het formulier neemt ongeveer 15 minuten in beslag.
1
Persoonsgegevens
Roepnaam
Voorletters
Achternaam
Meisjesnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit
Regiobinding (2 jaar of langer woonachtig regio Utrecht)
Zo ja, vanaf:
ja
nee
Invoegen kris nummer ( indien van toepassing)
2
Adresgegevens
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Als u een afwijkend postadres heeft, vermeld dat adres dan hieronder:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Als u een tijdelijk verblijf elders heeft, vermeld dat adres dan hieronder:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
3
4
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Samenwonend
Weduwnaar/weduwe
Gehuwd
Gescheiden
Leefsituatie
Alleenwonend
Samenwonend met partner
Thuiswonend bij ouders
Inwonende van een zorginstelling
Inwonende kinderen (aantal:
)
Andere huisgenoten (namelijk:
)
1
Logerend (sinds:
Dakloos (sinds:
)
)
5 Heeft u een verblijfsstatus?
Niet van toepassing
Verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning voor bepaalde tijd
Afhankelijke verblijfsvergunning, (verblijf bij partner)
Verblijfsvergunning afgewezen
Illegaal
Indien verblijfsvergunning bepaalde tijd, geldig tot: Selecteer datum
6
Gegevens partner (indien van toepassing)
Voorletters
Achternaam
Geslacht
Man
Geboortedatum
Vrouw
Geboorteplaats
Burgerservicenummer
Nationaliteit
7
Inwonende kinderen (indien van toepassing)
Kind 1
Naam
Geboren
Geslacht
Man
Vrouw
BSN
Kind 2
Naam
Geboren
Geslacht
BSN
Kind 3
Naam
Geboren
Geslacht
BSN
Kind 4
Naam
Geboren
Geslacht
BSN
8
Ja
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Wordt uw veiligheid bedreigd?
Nee
Zo ja, type bedreiging
2
Stalking
Bedreigd met geweld
Loverboy problematiek
Eerwraak
Slachtoffer van mensenhandel
Geef aan of extra aanpassingen nodig zijn in verband met de veiligheid van de cliënt(e).
Toelichting:
9
Hoogst genoten opleiding
Geen
Lbo-vmbo
Speciaal onderwijs
Mavo – vmbo
Lager onderwijs
Havo
Hbo
Vwo
Wo
10
Uw huisarts (verplicht in te vullen)
Naam
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mailadres
11
Uw ziektekostenverzekeraar (verplicht in te vullen)
Naam verzekeraar
Polisnummer
12
Heeft u een wettige vertegenwoordiger?
Nee
Ja, een voogd
Ja, een ouder
Ja, een bewindvoerder
Ja een juridisch mentor
Ja, een curator
Ja, een:
Vul hieronder de gegevens van uw wettige vertegenwoordiger in:
Naam
Man / vrouw
Man
Vrouw
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mailadres
13
Nee
Bent u de afgelopen 5 jaar in aanraking geweest met politie en/of
Ja, te weten:
justitie?
De aanleiding was:
14
Ja
Heeft u een strafrechtelijke maatregel?
Nee
Deze maatregel loopt af op de datum: Selecteer datum
3
Staat er een aanmeld- of plaatsingsbrief in IFZO?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer loopt deze af? Selecteer datum
Heeft u reclasseringscontact?
Ja
Nee
Zo ja, naam contactpersoon
Naam instantie
Telefoonnummer
e-mailadres
15
Heeft u een civielrechtelijke maatregel (RM/IBS)?
Nee
Ja, te weten:
Deze maatregel loopt af op de datum: Selecteer datum
16
Heeft u een indicatie (wlz, justitie of wmo vanuit de regionale toegang)?
Nee
Ja, te weten:
Deze indicatie is geldig tot:Selecteer datum
17
Begeleiding
A Voor welk aanbod van de Tussenvoorziening meldt u zich aan?
(zie voor specifieke informatie onze website www.tussenvoorziening.nl)
Opvang in een groepspand met 24uurs begeleiding op locatie
Kort verblijf
Begeleid wonen (groep)
Begeleid wonen (individueel)
Begeleid wonen voor (eenouder) gezinnen
Ambulante begeleiding voor mensen met eigen woonruimte en een postcode (kunnen alleen
door justitie of buurtteam aangemeld worden).
B
Groepsfunctioneren
Bent u in staat om met anderen in een huis te wonen?
Ja
Nee
Zo nee, waarom niet?
C
Heeft u zich ook elders aangemeld?
Ja
Nee
Zo ja, bij welke zorginstelling?
D
Op welke levensgebieden wenst u begeleiding?
Veiligheid en bescherming
Wonen en dagelijks leven
Financiën en sociale zekerheid
Kinderen en opvoeding
Sociale relaties
Dagbesteding
4
Gezondheid en zelfverzorging
Zingeving
18
A
Algemeen
Wat verwacht u van de zorg bij de Tussenvoorziening (hulpvraag)?
B
Heeft u naastbetrokkenen die u ondersteunen?
Nee
Ja, mijn relatie tot deze persoon/personen is:
C
Overige betrokken hulpverleners zoals maatschappelijk werk of thuiszorg
Instellingsnaam
Naam
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Instellingsnaam
Naam
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon
E-mailadres
D
Verwijzende instantie
Naam instantie
Naam hulpverlener
Telefoonnummer
e-mailadres
Relatie tot cliënt
Heeft u een trajectmanager?
Ja
Nee
(wanneer anders dan verwijzende instantie):
Zo ja, naam instantie
postcode/woonplaats
Naam hulpverlener
Telefoonnummer
e-mailadres
5
Toestemmingsverklaring - ondertekening
Zijn uw gegevens ten behoeve van de aanvraag voor zorg juist en naar waarheid door of namens u
verstrekt?
Ja
Nee
Geeft u de Tussenvoorziening toestemming (medische)gegevens over u op te vragen bij uw
behandelaar(s) of huisarts, ten behoeve van uw aanmelding bij de Tussenvoorziening?
Ja
Nee
Geeft u de Tussenvoorziening toestemming (medische)gegevens over u op te vragen bij de instelling
waar u nu in begeleiding bent of bent geweest?
Ja
Nee
Geeft u toestemming om uw (medische) gegevens bij derden (bijv. uw behandelaar(s) of huisarts) op
te vragen, indien dat nodig is voor het indicatieonderzoek?
Ja
Nee
Geeft u de Tussenvoorziening toestemming om uw (medische)gegevens die al bekend zijn bij het CIZ,
de gemeente of reclassering te gebruiken bij het indicatieonderzoek? Het gaat dan om gegevens die
vastgesteld zijn bij een eerdere aanvraag en die van belang zijn voor uw nieuwe aanvraag.
Ja
Nee
Geeft u de Tussenvoorziening toestemming om bij deze aanvraag inzage te
hebben in en gebruik te maken van de gegevens die al bij het CIZ, de gemeente of reclassering bekend zijn? Het gaat
om gegevens die vastgesteld zijn bij een eerdere -aanvraag en die van belang zijn
voor uw nieuwe aanvraag.
Ja
Nee
Geeft u de Tussenvoorziening toestemming bij het CIZ, de gemeente of reclassering navraag te doen
over de stand van zaken van de door hen ingediende aanvraag?
Ja
Nee
Verklaring aanmelder
Kunt u, indien daarnaar gevraagd wordt, bij het CIZ,de gemeente of reclassering aantonen dat u de
toestemmingsvragen heeft ingevuld zoals de cliënt dit aan u heeft aangegeven?
Ja
Nee
6
Akkoordverklaring
Cliënt verklaart akkoord te gaan met de aanvraag en de in de bijlagen verstrekte informatie voor de
aanmelding bij de Tussenvoorziening.
Handtekening cliënt
en/of wettelijk vertegenwoordiger
Handtekening verwijzer
Datum:
Naam:
Datum:
Naam:
Checklist voor cliënt en verwijzer
Met de aanmelding dient u het volgende mee te sturen:
Kopie legitimatiebewijs en verzekeringspas van alle aangemelde personen ( bij niet
nederlandsdocument ook kopie van de achterkant aanleveren van de pas)
Korte beschrijving levensloop en hulpverleningsgeschiedenis
Rapportage huidig functioneren per leefgebied (woonvaardigheden, financiën,
kinderen, middelengebruik, psychische functioneren, verstandelijke beperking, sociale
netwerk, dagbesteding, politie/justitie) plus hulpvraag en zorgbehoefte
Kopie indicatiebesluit WMO, WLZ of IFZO (indien van toepassing)
Actuele DSM-classificatie (indien van toepassing)
Actueel behandelplan (indien van toepassing)
Crisis Preventie Actie Plan (indien aanwezig)
Signaleringsplan (indien aanwezig)
Verwijsbrief forensische zorg en kopie vonnis (indien van toepassing)
Verslag psychologisch onderzoek en intelligentie gegevens (indien aanwezig)
De aanmelding kunt u sturen naar:
Bij voorkeur via email naar [email protected]
Indien u het aanmeldformulier niet via email aan kunt leveren, kunt u het sturen naar:
Stichting de Tussenvoorziening
t.a.v. Centrale aanmelding
Kaaphoorndreef 10
3563 AS Utrecht
Heeft u vragen bij het invullen van dit aanmeldingsformulier?
U kunt contact opnemen met de afdeling centrale aanmelding
Telefonisch zijn wij bereikbaar via 030-2332286 (tussen 9:30 en 12:30 uur) of via e-mail
[email protected]
7