Formulier bij de aanvraag indicatiestelling Versie 29 maart 2016

Formulier bij de aanvraag indicatiestelling
voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016
Versie 29 maart 2016
Een aanvraag voor eerstelijns verblijf 2016 bestaat uit twee delen:

Een digitale aanvraag in Portero met aanvraagkeuze eerstelijnsverblijfzorg

Onderstaand vragenformulier
Alleen wanneer het digitale aanvraagformulier en het onderstaande aanvraagformulier zijn ingevuld
kan het CIZ de aanvraag in behandeling nemen.
Dit vragenformulier is in Word invulbaar. De tekst kan rechts worden ingevoerd.
Opties van de keuzelijsten staan rechts, geef aan om welke optie het gaat.
U kunt het vragenformulier invullen, uploaden in de aanmeldfunctionaliteit Portero of kopiëren en
plakken in de toelichting bij de zorgvraag in Portero.
Op de laatste pagina van dit formulier worden vragen en begrippen nader toegelicht.
Contactgegevens aanvrager/aanmelder (in verband met monitoring en toetsing)
Naam
Functie
Telefoonnummer
Bereikbaarheid
Gegevens cliënt
Cliënt naam
Geboortedatum
BSN cliënt
Burgerlijke staat
Ongehuwd en geen geregistreerd partner en nooit gehuwd
Gehuwd
Gescheiden
Weduwe / weduwnaar
Geregistreerd partner
Gescheiden geregistreerd partner
Achtergebleven geregistreerd partner
Gescheiden of gescheiden geregistreerd partner
Onbekend
Herkomst cliënt
Herkomst cliënt
Ziekenhuis
Thuis
Instelling waar eerstelijns verblijf wordt geboden (bij wijziging
zorgvraag en verlening)
Geriatrische Revalidatiezorg
Anders, nl
Anders, nl
1 van 4
Welke situatie is aanleiding voor het eerstelijns verblijf?
Aanleiding
De gezondheidssituatie van de cliënt is tijdelijk veranderd. De medische of
verpleegkundige zorg thuis is ontoereikend. Het betreft een verslechtering
van een bekende chronische ziekte(n) of een acute aandoening die geen
ziekenhuis of GGZ-opname vereist.
De cliënt is in een instelling voor gezondheidszorg (ziekenhuis/GRZ)
medisch specialistisch uitbehandeld, maar kan nog niet naar huis, vanwege
een tijdelijke beperking die thuis niet kan worden opgevangen.
Een incident met de mantelzorg maakt dat de benodigde medische zorg of
verzorging niet langer op een verantwoorde manier thuis gegeven kan
worden.
Het gebruik van zorg is enorm toegenomen. In eerstelijns verblijf kan
nagegaan worden of huidige zorginzet geoptimaliseerd kan worden. Te
denken valt hierbij aan een andere benadering of aanpassing van
medicatie.
Anders, nl
Anders, nl
Verlenging?
Dit is een verlenging van een eerstelijns verblijf besluit
N.v.t.
Algemeen (a.u.b. onderstaande vragen beantwoorden).
Nr. Situatie
Antwoord
1a
De cliënt heeft een geldige
Ja, is van toepassing
indicatie voor een
Ja, maar betreft verlenging
zorgzwaartepakket/zorgprofiel
ELV
én verblijft in een instelling.
Nee, is niet van toepassing
1b
De cliënt heeft een geldige
indicatie voor een hoog
zorgzwaartepakket/hoog
zorgprofiel én woont thuis.
Uitkomst
Geen toegang tot ELV 2016
Ga naar vraag 1b
Ga naar vraag 1b
Ja, is van toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Nee, is niet van toepassing
Ga naar vraag 2a
Onderstaande vragen zijn ter beoordeling aan de huisarts al dan niet in samenwerking met de
specialist ouderengeneeskunde en/of wijkverpleegkundige, dan wel de transferverpleegkundige
namens de huisarts/medisch specialist (a.u.b. selecteer de keuze die van toepassing is).
Toegangsbepaling
Nr. Situatie
2a
De cliënt heeft geneeskundige
zorg nodig vanwege een
aandoening/beperking (of
complicaties bij een
aandoening, een dreigend
gezondheidsverlies, en/of
diagnostiek).
2b
Er is medisch kortdurend
verblijf met 24-uurs toezicht
of zorg in de nabijheid
noodzakelijk.
2c
De geneeskundige zorg kan
niet verantwoord thuis
geboden worden of is niet
toereikend.
Antwoord
Ja, is van toepassing
Uitkomst
Ga naar vraag 2b
Nee, is niet van toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Ja, is van toepassing
Ga naar vraag 2c
Nee, is niet van toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Klopt, is van toepassing
Ga naar vraag 3
Klopt niet, is niet van
toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
2 van 4
3
4
5
6
7
De cliënt is niet aangewezen
op verblijf in verband met
medisch–specialistische zorg.
Klopt, is van toepassing
Ga naar vraag 4
Klopt niet, is niet van
toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Geriatrische revalidatiezorg is
niet (meer) noodzakelijk.
Klopt, is van toepassing
Ga naar vraag 5
Klopt niet, is niet van
toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Terugkeer naar huis op korte
termijn om zorginhoudelijke
redenen is (nog) mogelijk of
aannemelijk.
Nog niet voldoende
duidelijk = Toegang tot
ELV Basis of Intensief
Ja, is van toepassing =
Toegang tot ELV Basis of
Intensief
Nee, is niet van toepassing
= Geen toegang tot ELV
Basis of Intensief, mogelijk
is er toegang tot ELV
Palliatief
Ja, is van toepassing
Ga naar vraag 8
Nee, is niet van toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Ja, is van toepassing
Toegang tot ELV Palliatief
Nee, is niet van toepassing
Geen toegang tot ELV 2016
Een arts heeft verklaard dat
sprake is van een
levensbedreigende ziekte en
dat de levensverwachting niet
langer dan drie maanden
bedraagt.
Het is niet verantwoord dat de
cliënt zonder toezicht alleen
thuis is op de momenten dat
de (professionele)
zorgverlener er niet is.
Prestatiebepaling Basis of Intensief
8
Welke prestatie is het best
passend bij de zorgvraag?
Ga naar vraag 8
Ga naar vraag 6
Ga naar vraag 7
ELV Basis
ELV Intensief
Aanvullend (optioneel) – medische diagnose(n)
Voor deze aanvraag
relevante medische
diagnose(n):
Gesteld door
Op datum
3 van 4
Toelichting van begrippen en vragen
Afbakening Wmo - respijtzorg
Voor wat betreft het eerstelijns verblijf en de zorg die door eigen omgeving door de mantelzorgers wordt
verleend, geldt het volgende. Om (dreigende) overbelasting van de mantelzorger te voorkomen, is respijtzorg
mogelijk. Niet de zorgvraag van de cliënt staat centraal, maar de behoefte van de mantelzorger. Om de
mantelzorger tijdelijk te ontlasten, kan de cliënt tijdelijk in een instelling worden opgenomen. Het betreft hier
zorg op basis van de Wmo. Als de mantelzorger tijdelijk uitvalt en er is geneeskundige zorg nodig, omdat de
gezondheidssituatie niet stabiel is, er medische of verpleegkundige zorg of toezicht nodig is en de huisarts
oordeelt dat de zorg niet verantwoord thuis kan worden geboden, is eerstelijns verblijf op basis van de
subsidieregeling mogelijk.
Toegang tot de subsidieregeling
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf wordt gesubsidieerd zijn:

Cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen;

Cliënten die behoren tot de groep Wlz-indiceerbaren, inclusief de zogenaamde “decembergroepen”;

Cliënten die in een kleinschalig wooninitiatief wonen met een persoonsgebonden budget;

Cliënten met een indicatie voor ADL-assistentie.
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf niet wordt gesubsidieerd, zijn:

Cliënten met een geldige Wlz-indicatie1 die in een instelling verblijven;

Cliënten met een geldige indicatie voor een hoog zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen.
Zie voor een omschrijving van ‘hoog’ artikel 11.1.1. Wlz.
Geneeskundige zorg
Het gaat om geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden al dan niet gepaard gaande met
verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Noodzakelijk
Er is sprake van gezondheidsrisico als geen toezicht wordt geboden of de beschikbaarheid van de zorg in de
nabijheid niet gegarandeerd kan worden (bijvoorbeeld vanwege noodzaak tot frequent onplanbare zorg).
Tevens kan het gaan om een hoog risico op behoefte aan zorg .
Niet toereikend
De mogelijkheden voor uitbreiding van de huidige medische zorg en uitbreiding van verpleging en verzorging
zijn onderzocht en blijken niet mogelijk of zijn onvoldoende. Toezicht in de nabijheid kan niet geboden worden
en is qua deskundigheid en/of infrastructuur niet adequaat.
Geriatrische revalidatiezorg
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg in verband met kwetsbaarheid,
complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid en richt zich op dusdanig verminderen van de
functionele beperkingen dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Als revalidatiedoelstellingen zijn
bereikt, kan eerstelijnsverblijf aan de orde zijn.
Eerstelijns verblijf basis
Er is sprake van een enkelvoudige aandoening. De geneeskundige en verpleegkundige zorg richt zich op de
aandoening waarvoor de cliënt is opgenomen. De cliënt krijgt hulp bij binnenhuis verplaatsen en transfers.
Verder krijgt de cliënt hulp bij ten minste wassen, kleden en toiletgang. Er is geen overname van dergelijke
algemene dagelijkse levensverrichtingen nodig.
Eerstelijns verblijf intensief
De cliënt is door de meervoudigheid van de aandoeningen of beperkingen extra kwetsbaar. Deze kwetsbaarheid
vereist passende medische en verpleegkundige zorg, die intensiever is dan de zorg die vereist is bij
enkelvoudige aandoeningen of beperkingen. Er kan sprake zijn van een noodzaak tot toezicht en sturing
vanwege beperkingen in oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. De cliënt heeft ernstige beperkingen bij
binnenhuis verplaatsen en transfers. Verder is de cliënt ook niet meer met hulp in staat zich te wassen, te
kleden en naar het toilet te gaan. Dergelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen worden dan ook
overgenomen.
Hieronder vallen ook cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel dat in een instelling wordt
verzilverd.
1
4 van 4