Gewijzigde aanvraagformulier

Formulier bij de aanvraag indicatiestelling
voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016
Versie 1 januari 2016
Contactgegevens aanvrager/aanmelder (in verband met monitoring en toetsing)
Naam:
___________________________________________
Functie:
___________________________________________
Telefoonnummer:
___________________________________________
Bereikbaarheid:
___________________________________________
Gegevens cliënt
Cliëntnaam:
___________________________________________
Geboortedatum:
___________________________________________
BSN:
___________________________________________
Burgerlijke staat:
___________________________________________
Herkomst cliënt (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is)

Ziekenhuis

Thuis

Instelling waar eerstelijns verblijf wordt geboden (bij wijziging zorgvraag en verlenging)

Geriatrische Revalidatiezorg

Anders, nl.:
___________________________________________
De begrippen/vragen waarachter een ‘i’ is vermeld, worden op de laatste pagina van dit formulier
toegelicht.
Welke situatie is aanleiding voor het eerstelijns verblijf? (a.u.b. één optie aankruisen; kies de optie
die het meest van toepassing is)
 De gezondheidssituatie van de cliënt is tijdelijk veranderd waardoor de medische of
verpleegkundige zorg thuis ontoereikend is. Het betreft een verslechtering van de reeds
bekende chronische ziekte(n) of een acute aandoening die geen ziekenhuis of GGZ-opname
vereist.
 De cliënt is in een instelling voor gezondheidszorg (ziekenhuis/GRZ) medisch specialistisch
uitbehandeld, maar kan nog niet naar huis, vanwege een tijdelijke beperking die thuis niet kan
worden opgevangen.
 Een incident met de mantelzorgi maakt dat de benodigde medische zorg, verpleegkundige zorg
of verzorging niet langer op een verantwoorde manier thuis gegeven kan worden.
 Het gebruik van zorg is enorm toegenomen. In eerstelijns verblijf kan nagegaan worden of
huidige zorginzet geoptimaliseerd kan worden. Te denken valt hierbij aan een andere
benadering of aanpassing van medicatie.

Anders, nl:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Algemeen (a.u.b. onderstaande vragen beantwoorden).
Nr.
Situatie
1.a
De cliënt heeft een geldige indicatie voor een
zorgzwaartepakket/zorgprofiel én verblijft in een
instellingi.
1.b
De cliënt heeft een geldige indicatie voor een
hoog zorgzwaartepakket/hoog zorgprofiel én
woont thuis.
Ja, is van
toepassing

Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016
Nee, is niet van
toepassing

Ga naar vraag 1b

Ga naar vraag 2a
Onderstaande vragen zijn ter beoordeling aan de huisarts al dan niet in samenwerking met de
specialist ouderengeneeskunde en/of wijkverpleegkundige, dan wel de transferverpleegkundige
namens de huisarts/medisch specialist (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is).
Toegangsbepaling
Nr.
Situatie
2a
De cliënt heeft geneeskundige zorgi nodig
vanwege een aandoening/beperking (of
complicaties bij een aandoening, een dreigend
gezondheidsverlies, en/of diagnostiek).
2b
Er is medisch kortdurend verblijf met 24-uurs
toezicht of zorg in de nabijheid noodzakelijki.
Ja, is van
toepassing

Ga naar vraag 2b

Ga naar vraag 2c
2c
De geneeskundige zorgi kan niet verantwoord
thuis geboden worden of is niet toereikendi.

Ga naar vraag 3
3.
De cliënt is niet aangewezen op verblijf in
verband met medisch–specialistische zorg.

Ga naar vraag 4
4.
Geriatrische revalidatiezorg is niet (meer)
noodzakelijki.

Ga naar vraag 5
Nee, is niet van
toepassing

Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016
2 van 4
Nr.
Situatie
Ja, is van
toepassing
Nee, is niet van
toepassing
Nog niet
voldoende
duidelijk



Toegang ELV
Basis of
Intensief;
ga naar vraag 8
Toegang tot ELV
Basis of ELV
intensief;
ga naar vraag 8
Geen toegang tot
ELV Basis of
Intensief; mogelijk
is er toegang tot
ELV Palliatief;
ga hiervoor naar
vraag 6


5.
Terugkeer naar huis op korte
termijn om zorginhoudelijke
redenen is (nog) mogelijk of
aannemelijk.
6.
Een arts heeft verklaard dat sprake is van een
levensbedreigende ziekte en dat de
levensverwachting niet langer dan drie maanden
bedraagt.
7.
Het is niet verantwoord dat de cliënt zonder
toezicht alleen thuis is op de momenten dat de
(professionele) zorgverlener er niet is.
Ga naar vraag 7

Toegang tot ELV
Palliatief
Geen toegang tot
ELV 2016

Geen toegang tot
ELV 2016
Prestatiebepaling
8.
Welke prestatie is het best passend bij de zorgvraag?
Eerstelijns verblijf basis
Er is sprake van een enkelvoudige aandoening. De geneeskundige en verpleegkundige zorg richt zich op de aandoening waarvoor de cliënt is opgenomen. De
cliënt krijgt hulp bij binnenhuis verplaatsen en transfers. Verder krijgt de cliënt
hulp bij ten minste wassen, kleden en toiletgang. Er is geen overname van
dergelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen nodig.

Toegang tot ELV
Basis
Eerstelijns verblijf intensief
De cliënt is door de meervoudigheid van de aandoeningen of beperkingen extra
kwetsbaar. Deze kwetsbaarheid vereist passende medische en verpleegkundige
zorg, die intensiever is dan de zorg die vereist is bij enkelvoudige
aandoeningen of beperkingen. Er kan sprake zijn van een noodzaak tot toezicht
en sturing vanwege beperkingen in oriëntatie, concentratie, geheugen en
denken. De cliënt heeft ernstige beperkingen bij binnenhuis verplaatsen en
transfers. Verder is de cliënt ook niet meer met hulp in staat zich te wassen, te
kleden en naar het toilet te gaan. Dergelijke algemene dagelijkse
levensverrichtingen worden dan ook overgenomen.

Toegang tot ELV
Intensief
Aanvullend (optioneel) – medische diagnose(n)
Voor deze aanvraag relevante medische diagnose(n):
Gesteld door:
Op datum:
3 van 4
Toelichting
Hieronder worden begrippen toegelicht die in de tekst zijn gemarkeerd met een ‘i’.
Afbakening Wmo - respijtzorg
Voor wat betreft het eerstelijns verblijf en de zorg die door eigen omgeving door de mantelzorgers wordt
verleend geldt het volgende. Om (dreigende) overbelasting van de mantelzorger te voorkomen, is respijtzorg
mogelijk. Niet de zorgvraag van de cliënt staat centraal maar de behoefte van de mantelzorger. Om de
mantelzorger tijdelijk te ontlasten kan de cliënt tijdelijk in een instelling worden opgenomen. Het betreft hier
zorg op basis van de Wmo. Als de mantelzorger tijdelijk uitvalt en er is geneeskundige zorg nodig omdat de
gezondheidssituatie niet stabiel is, er medische of verpleegkundige zorg of toezicht nodig is en de huisarts
oordeelt dat de zorg niet verantwoord thuis kan worden geboden, is eerstelijns verblijf op basis van de
subsidieregeling mogelijk.
Zorgzwaartepakketten /-profielen die al toegang bieden tot de subsidieregeling zijn:
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf niet wordt gesubsidieerd, zijn:

Cliënten met een geldige Wlz-indicatie1 die in een instelling verblijven;

Cliënten met een geldige indicatie voor een hoog zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen.
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf wel wordt gesubsidieerd zijn:

Cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen;

Cliënten die behoren tot de groep Wlz-indiceerbaren, inclusief de zogenaamde “decembergroepen”;

Cliënten die in een kleinschalig wooninitiatief wonen met een persoonsgebonden budget;

Cliënten met een indicatie voor ADL-assistentie.
Zie voor een omschrijving van ‘hoog’ artikel 11.1.1. Wlz.
Geneeskundige zorg
Het gaat om geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden al dan niet gepaard gaande met
verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Noodzakelijk
Er is sprake van gezondheidsrisico als geen toezicht wordt geboden of de beschikbaarheid van de zorg in de
nabijheid niet gegarandeerd kan worden (bijvoorbeeld vanwege noodzaak tot frequent onplanbare zorg).
Tevens kan het gaan om een hoog risico op behoefte aan zorg.
Niet toereikend
De mogelijkheden voor uitbreiding van de huidige medische zorg en uitbreiding van verpleging en verzorging
zijn onderzocht en blijken niet mogelijk of zijn onvoldoende. Toezicht in de nabijheid kan niet geboden worden
en is qua deskundigheid en/of infrastructuur niet adequaat.
Geriatrische revalidatiezorg
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg in verband met kwetsbaarheid,
complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid en richt zich op dusdanig verminderen van de
functionele beperkingen dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Als revalidatiedoelstellingen zijn
bereikt, kan eerstelijnsverblijf aan de orde zijn.
Hieronder vallen ook cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel dat in een instelling wordt
verzilverd.
1
4 van 4