1.2 Formulier Indicatievaststelling ELV regio

Formulier t.b.v. indicatievaststelling ELV Versie 29-12-2016
Indicatievaststelling ELV
√
√
√
√
√
√
Alleen wanneer onderstaand formulier volledig is ingevuld is de verantwoording van de
indicatie door de huisarts volledig afgedekt.
Dit vragenformulier kan in Word worden ingevuld. De tekst kan rechts worden ingevoerd.
Opties van de keuzelijsten staan rechts, geef aan om welke optie het gaat.
U kunt het vragenformulier invullen, opslaan en vervolgens toesturen aan de organisatie
waar de patiënt is aangemeld.
Aanvullend aan deze indicatiestelling wordt de benodigde overdrachtsinformatie
toegezonden via het opgestelde overdrachtsinformatie format.
Bij vragen over gebruikte termen of begrippen verwijzen wij naar het
’Afwegingsinstrument voor opname eerstelijns verblijf 2.0’ van Significant
Achtergrondgegevens
Geboorte naam
Geslacht
Huisarts
Herkomst
(uitgangssituatie)
cliënt
Voornaam
man/vrouw





Geboortedatum
BSN nummer
Ziekenhuis
Thuis
Instelling waar eerstelijns verblijf wordt geboden
Geriatrische Revalidatiezorg
Anders, nl. …….
Voorlopige
ontslagdatum:
Diagnose:
Vraag/antwoord: Afweging EersteLijnsVerblijf in vraagstelling
Ruimte voor toelichting
Is ziekenhuiszorg
noodzakelijk?
Ja > geen ELV
Nee> mogelijk ELV
WLZ indicatieaanwezig?
Ja > geen ELV
Nee > mogelijk ELV
Ja > geen ELV
Nee > mogelijk ELV
Er zijn haalbare
revalidatiedoelen binnen 6
maanden (gelet op cognitie,
belastbaarheid en motivatie)?
Inhoud v.d. zorgvraag heeft een
medisch/verpleegkundige
noodzaak?
Ja, (medische) behandeling
Ja, hoog risico op medische
behandeling
Ja, diagnostiek/observatie
Ja, verpleegkundige
handelingen

Planbaar

Onplanbaar
Indicatievaststelling ELV regio Arnhem versie 2.0
Publicatiedatum mei 2017
Anders:
Pagina 1
Formulier t.b.v. indicatievaststelling ELV Versie 29-12-2016
Medische / verpleegkundige
zorg is thuis mogelijk?
Ja > geen ELV
Nee > toegang tot ELV
Zorgbehoefte is naar
verwachting permanent of 24
uur per dag zorg in de
nabijheid?
Er is sprake van (elkaar
beïnvloedende) meervoudige
problematiek?
Ja > geen ELV
Nee > toegang tot ELV
Onbekend
Er is sprake van een
Levensverwachting < 3 maanden
(geldt tevens als terminaal
verklaring)
Indien ziekenhuisopname:
Hoofdbehandelaar
Nee

Opname ELV Laagcomplex;
Locatie:
Ja

INVULLEN
Opname ELV Hoogcomplex;
Locatie:
INVULLEN
Opname ELV PTZ; Locatie:
Ja

INVULLEN
Naam:
Functie:
AGB:
Praktijk/instelling:
Contactgegevens:
Aanvullende informatie
Indicatievaststeller
Naam:
Functie:
AGB:
Praktijk/instelling:
Contactgegevens:
Datum:
Handtekening:
Indicatievaststelling ELV regio Arnhem versie 2.0
Publicatiedatum mei 2017
Pagina 2