Afwegingsinstrument voor huisartsen en SEH voor

Afwegingsinstrument voor huisarts en SEH
voor Eerstelijns Verblijf (ElV) 2017
Contactgegevens cliënt:
Client naam:
Geboortedatum:
BSN Client:
Adres Client:
Naam Zorgverzekeraar:
Polis-nummer:
Contactgegevens aanmelder:
Naam:
Functie:
Telefoonnummer:
Adres aanmelder:
e-mail adres aanmelder:
Contactgegevens Apotheek van cliënt:
Naam Apotheek:
Adres:
Telefoonnummer:
1 Heeft de patiënt een WlZ zorgprofiel
* Indien blijkt dat patiënt aan de regels van de WLZ voldoet
volgt geen ELV-opname maar opname op
een WLZ logeer/crisis bed voor kortdurend verblijf (andere
financieringsvorm met dezelfde zorg).
** Huisarts heeft overleg gehad met de patiënt en laat weten
dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen
verificatie van het zorgprofiel door de zorgaanbieder in
Portero/Trajectus om zodoende de juiste
zorg te kunnen bieden.
2 Medische en/of verpleegkundige zorg is noodzakelijk
wegens:
3 Deze (medische) zorg is thuis met wijkzorg niet mogelijk
wegens:
4 De patiënt heeft 24-uurs toezicht nodig dat niet in de
thuissituatie kan worden geleverd.
*** voor crisis-plaatsing NA kantoortijden wordt verwezen naar
de crisis-regeling op de SIGRA
website https://www.sigra.nl/crisiszorg.
5 De patiënt heeft BLIJVEND permanent toezicht en/of 24 uur
per dag zorg in de nabijheid nodig (en er dient direct een WLZindicatie aangevraagd te worden omdat terugkeer naar
huis absoluut niet meer mogelijk is)
****Deze optie heeft financiële consequenties voor de patiënt
ivm de eigen bijdrage. Deze keuze alleen aankruisen indien u
absoluut zeker bent dat patiënt blijvend moet worden
opgenomen. Er volgt geen ELV maar directe opname in
verpleeg/verzorgingshuis. U hoeft de volgende vragen niet
meer te beantwoorden. Het volstaat om een verwijsbrief toe te
voegen met de onderstaande inhoud.
6 Heeft de patiënt elkaar beïnvloedende aandoeningen/
beperkingen of meervoudige
problematiek zoals hieronder beschreven?
- polyfarmacie en de gevolgen daarvan
- multidisciplinaire behandeling
- verzorging en verpleging in de directe nabijheid,
ondersteuning of overname
- medische zorg zowel generalistisch als specialistisch
7 Conclusie van de afweging betreft een verwijzing naar:
8 Blijft de medische zorg onder uw verantwoordelijkheid tijdens
het eerstelijns verblijf?
9 Wat is de prognose van de patiënt m.b.t. herstel/terugkeer
naar huis?
10 Van toepassing voor SEH: Is de huisarts van de patiënt
geïnformeerd over de afweging ElV?
Ja,* te weten ZZP
Nee**
Onbekend**
patiënt heeft hiertegen GEEN bezwaar
patiënt heeft wel bezwaar; reden
(Hoog risico op) medische behandeling
Diagnostiek/observatie/screening
Behoefte aan onplanbare verpleegkundige zorg
Situatie thuis onveilig en niet verantwoord
Acuut wegvallen van mantelzorgers
Val en dwaalgevaar
Anders:
ja, ELV-plaatsing dient binnen 24 uur te geschieden
ja, ELV-plaatsing zo spoedig als mogelijk
geschieden
(bij voorkeur binnen 48 uur)
ja, WLZ-plaatsing dient binnen 24 uur te geschieden
(WLZ-crisis binnen kantoortijden)***
ja, WLZ-plaatsing zo spoedig als mogelijk te
geschieden
(bij voorkeur binnen 48 uur) (WLZ-logeren)
Nee, het betreft een tijdelijke opname, terugkeer
naar huis is (nog) mogelijk en aannemelijk, door
naar vraag 6.
Nog onbekend, observatie en screening eerst
noodzakelijk voordat deze beslissing kan worden
genomen, door naar vraag 6.
Ja, terug keer naar huis is absoluut geen optie meer,
aanvraag voor WLZ zorg is noodzakelijk****
Ja, eerstelijns verblijf HOOG complex
Nee, eerstelijns verblijf LAAG complex
patiënt verkeert in terminale fase
Opname ElV LAAG complex
Opname ElV HOOG complex
ELV Palliatief (toevoegen van brief met
levensverwachting minder dan 3 maanden)
Ja, Huisarts (ik), indien V&V locatie
binnen 15 minuten bereikbaar is
Nee, overdracht naar SO
Binnen 6 weken
Binnen 3 maanden
Onbekend
Betreft terminale patiënt
Ja
Nee; toelichting: