Verslagformulier korte en lange verblijven in het buitenland

VERSLAGFORMULIER
KORTE EN LANGE VERBLIJVEN IN HET BUITENLAND
Uiterste indiendatum: 3 maanden na terugkeer
De gegevens van dit dossier worden opgenomen in de FWO-gegevensbank, rekening houdend met de
beschikkingen van de Wet op de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992.
1
Verslagformulier
Verblijfskredieten
Fonds Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen
Egmontstraat 5
B - 1000 BRUSSEL
Tel. 02/512.91.10
Fax. 02/512.58.90
E-mail: [email protected]
Nr.
Dossier
Datum
VERTROUWELIJK
Formulier in één enkel exemplaar aan het FWO terugsturen ten laatste drie maanden na terugkeer
CKR :
Naam
Voornamen
Wettig domicilie
Dienstadres
Telefoonnummer
E-mail
Privé :
Dienst :
Geboorteplaats en -datum (dd-mm-jjjj)
Nationaliteit/Geslacht
Burgerlijke stand
Plaats en datum van het verblijf
2
Geef de centrale doelstelling(en) van
uw verblijf op en geef aan in welke
mate ze gerealiseerd werd(en).
Wat is de aard van de activiteiten die
terplekke
ondernomen
werden
(archief- of bibliotheekwerk, aanleren
techniek,
gebruik
van
onderzoeksinfrastructuur…)?
Welke expertise werd aangeleerd of
uitgewisseld?
Tot welke co-publicaties (gerealiseerd
en/of gepland) heeft het verblijf
aanleiding gegeven?
Is er een blijvende vorm van
samenwerking uit ontstaan? (vb.
gemeenschappelijke
projectaanvragen). Licht toe.
3
Is er een onderzoeksverblijf
omgekeerde richting gepland?
in
Zo ja, door wie en wanneer?
Datum :
Handtekening :
4