Oncologische Urgenties

Ziekte gerelateerde
Oncologische Urgenties
Prof. Dr. S. Van Belle
Medische Oncologie
UGent -UZ Gent
Inleiding

Overzicht:
–
–
–
–
Epidemiologie
Overzicht urgenties
Selectie belangrijkste urgenties
Besluit(je)
Epidemiologie

Incidentie :
– België : ongeveer 60.000 nieuwe gevallen
32500 mannen
27500 vrouwen
– Vlaanderen: 36850 nieuwe gevallen
20890 mannen
15960 vrouwen
Vr
43%
Vr
45%
M
55%
M
57%
– Anders:
»165 nieuwe kankers per dag in België
»101/dag in Vlaanderen
»9.5 % hematologisch,
»90.5 % vaste tumoren,
»0.75 % kindertumoren
Geschatte evolutie van de incidentie
van kanker (België)
+30 à 50 % op 10 jaa
Kans om kanker te krijgen

Uitgedrukt in % gedurende gehele leven:
als vrouw:
34 %
als man:
42 %
Hoogste incidentie in Europa: Be, Nl, Lux
(>< Port, Gr, Sp)
Top 5 tumoren
Vrouw
n
Man
n
1
Borst
9697
Prostaat
8810
2
CRC
3689
CRC
5406
(9095)
3
Long
1776
Long
4486
(6262)
4
Uterus corp
1450
Hoofd-hals
1935
5
Huid
1147
Blaas
1685
Overzicht ziekte (kanker)
gerelateerde urgenties
Gevaarlijke urgenties (niet te missen!)
 Chirurgische urgenties

– Obstructies, perforaties, bloedingen,
infecties …

Metabole urgenties
– Hyperuricemie, tumorlysis syndroom,
lactaatacidose, hypoglycemie, bijnier
insufficiëntie …

Andere
Gevaarlijke urgenties

Waarom gevaarlijk,
– Vaak miskend
– Gevolgen belangrijk voor levenskwaliteit
– Snel te behandelen
Typische casus
Vrouw 69 jaar om 19 u vrijdagavond op
spoedopname
 Rugpijn, sinds paar weken, pijnstilling
 Plots erger na autorit


Al of niet oncologische voorgeschiedenis
Casus

Fysisch Onderzoek:
– Algemeen:
– Neurologisch: beginnende spierzwakte onderste
ledematen

Bijkomende onderzoeken:
Ruggemergcompressie

Epidemiologie:
– 5 % van alle gemetastaseerde kankerpatiënten :
epidurale metastasen
– 1-5 % ontwikkelen RMC
– 20 % van ptn met epidurale meta’s : RMC
– 20.000 ptn/j in USA, 200 ptn/j in België
– 10 % als initiële manifestatie kanker
Ruggemergcompressie

Pathofysiologie:
– druk op ruggemerg door:
» metastase in wervellichaam (95 %):
invasie naar extradurale ruimte (1/4)
collaps wervel met posterieure bulging (3/4)
» leptomeningeale metastases
» invasie foramina van wervels door paravertebrale
tumor
» intramedullaire metastase
Ruggemergcompressie

Pathofysiologie:
– druk op ruggemerg resulteert in:
» verstoring van de microcirculatie, later
macrocirculatie
» congestie, oedeem, bloedingen, necrose
– belang snelheid ontstaan: (diermodel)
» als snel ontstaan (< 75 min): reversiebel tot 9 u
» Als gradueel (20-48u) : reversiebel tot 3-7 d
Ruggemergcompressie

Kliniek:
– Pijn: 75-95 %
» dagen tot maanden
» erger bij drukmanoever en rechtstaand-zittend
» locaal of radiculair
– Spierzwakte (80 %)
» al of niet voorafgegaan door sensorische stoornissen
» evolutie naar parapareses dan paraplegie
» later: urinaire, potentie en faecale stoornissen
Ruggemergcompressie

Interval diagnose kanker tot RMC: 0-20 j
– longCa: 87 % binnen 3 m na diagnose
– borstCa: tot 20 j na diagnose

Localisatie:
– Thoracaal
– Lumbosacraal
– Cervicaal
70 %
20 %
10 %
Ruggemergcompressie

Etiologie (%):
–
–
–
–
–
–
–
–
Borst
Long
Lymfoom
Prostaat
Sarcoom
Myeloom
Nier
Andere ( CUP)
21
17
9
7
7
6
6
27
Ruggemergcompressie

Diagnostiek:
– Kliniek !
– Conv. RX
» Lymfoom
72 % afwijkend
60 % normaal!
– MRI
» Multiple sites
9-30%
– CT of myelografie
» Als MRI niet mogelijk
Ruggemergcompressie
Behandeling

Dringende diagnose en behandeling!!!
– beste resultaten als binnen 6 uur behandeld

Mogelijkheden:
–
–
–
–

Chirurgie
Radiotherapie
Combinatie chirurgie en radiotherapie
Chemotherapie
Altijd: Steroiden
– Dexamethasone: 10 mg IV dan 4-8 mg per 6u
» Hoge dosis niet beter (1000 mg dan 96mg/d)
Ruggemergcompressie

Beslissingsbasis:
– Radiotherapie alleen:
» Radiosensibele tumor
» Geen instabiliteit wervels
» Traag ontstaan
– Chirurgie:
» Radioresistente tumor
» Instabiliteit wervels
» Falen radiotherapie (beslising op 72 u)
» Snelle progressie
» diagnostisch
Ruggemergcompressie
Resultaten behandeling
(Recente reeks in Oncol. Centrum)
Status voor therapie
Ambulant
Status na RT en ster.
(% ambulant)
98
Bedlegerig zonder
paraplegie
60
Bedlegerig met
paraplegie
11
Ruggemergcompressie
Resultaten therapie
(Collectie verschillende reeksen)
Behandeling % ambulant % ambulant % winst
voor
na
Chirurgie
(n= 346)
40
64
59
Radiother.
(n= 202)
52
76
46
Combinatie
(n= 127)
53
89
68
Andere typische casus

Man, 65 j, gekende longkanker
– onder chemotherapie (cyclus 2 is 1 week geleden)

Klachten:
–
–
–
–

dyspnee,
pijn retrosternaal, pijn beter bij vooroverbuigen
hoest, orthopnoe,
angstig, gevoel van te sterven,
Waaraan denk je?
Casus

Klinisch onderzoek:
– Meest opvallend:
» Opzetting jugulaire venen
» Afwezigheid harttonen
» Paradoxale pols

Daling systolische BD bij inspiratie (> 10 mm Hg)
Casus 1

Welke onderzoeken:
– RX thorax
– EKG
– Echocardiografie
– Andere:
Casus 1

Welke onderzoeken:
– RX thorax
– EKG
– Andere:
Echocardiografie
Maligne pericarditis

Voorkomen:
– autopsie: 5,1 % (n=3327) metastasen in hart+pericard,
32 % pericard alleen
– Klinisch: 1-21 %

Etiologie:
– Autopsie:
long: 35 % alle pt
borst: 25 %
melanoom: 25 %
– Ook bij: leukemie, lymfomen, sarcomen, GI tumoren
Maligne pericarditis

Pathofysiologie:
– Meestal < 50 ml vocht in pericard
– 2 mechanismes:
» Obstructief door invasie mediastinum
» Metastasen in pericard, doorgroei in pericard
– Symptomen: als > 200ml (100-1500 ml)
– Tamponade als > 500 ml (grote variabiliteit)
Maligne pericarditis

Symptomen:
– Dyspnee, hoest, pijn, orthopneo, palpitaties,
zwakte, moeheid, vertigo, angst, beter bij
vooroverbuigen,

Tekens:
– Afwezigheid harttonen, jugulaire uitzetting,
tekens hartvergroting
– Paradoxale pols, hypotensie
Maligne pericarditis

Onderzoeken:
– EKG : laag voltage
– RX th: waterkruik hartschaduw, verlies van de
pericardiale inkeping (gestrekte L hartboord)
– CT en MRI
– Echocardiografie
Maligne pericarditis
Behandeling

Zekerheidsdiagnose:
– pericard punctie en bewijs van maligne cytologie (8090 % pos.)

Mogelijkheden:
– Enkel drainage: 0-75 % controle (>1 m)
– Drainage + sclerose:
» tetra’s, bleomycine, mitoxantrone…: 75-100 % cont.
» UZ: 24 u drainage met pigtail, bleo 60 mg IP, verwijderen
catheder : 100 % contr. (>80 ptn)
– Chirurgie: pericardiotomie, pleuropericard fistel: 100 %
– Radiotherapie: 60-90 % cont.
Nog een typische casus !




Man, 64 jaar om 22u op spoedopname
Klachten: kortademig, gevoel te stikken, hoofdpijn
sinds 2 dagen
Anamnese: gevoel druk op hals, erger bij liggen,
hoest, pijn op de borst
Fysisch onderzoek:
– opgezwollen en rood aangezicht,
– periorbitaal oedeem
– discreet oedeem armen
Vena cava superior syndroom
Oorzaak: compressie, invasie of trombose
VCS of voedende venen
 Gekend sinds 1757 (aneurisma op syfilis)
 Vroeger: tuberculeuze mediastinitis,
syfilitisch aneurisma
 Nu: oncologische oorzaken

Vena cava superior syndroom
VCS: omgeven door trachea, sternum,
R bronchus, art. pulmonalis, perihilaire
en paratracheale lymfeklieren (drainage
R thorax en onderste linker thorax)
 Lengte: 6-8 cm, 2 cm intrapericardiaal,
 Draineert venen hoofd, hals, bovenste
extremiteiten, bovendeel thorax
 Draineert vena azygos (collateraal systeem)
 Dunwandig

Vena cava superior syndroom
Symptomen
Voorkomen (%)
Dyspnee
63
Zwellen hoofdhals
50
Hoest
24
Zwellen arm
18
Pijn op de borst
15
Dysfagie
9
Vena cava superior syndroom
Fysische tekens
Voorkomen (%)
Uitzetten venen hals
66
Uitzetten venen thorax
54
Oedeem aangezicht
46
Cyanose
20
Roodheid aangezicht
19
Oedeem armen
14
Vena cava superior syndroom

Andere tekens:
–
–
–
–
–
–
–
–
Gehoorsproblmen
Heesheid
Vertigo
Karakterveranderingen
Pleura uitstorting
Syncope
Lethargie
…..
Vena cava superior syndroom

Etiologie:
– Maligne:
» Bronchuscarcinoom
» Lymfoom
» Andere: borstCa, testisCa
– Niet-maligne
» Trombose
» Andere
78-97 %
53-66 %
3-8 %
3-20 %
3-22 %
1-15 %
2-20 %
Vena cava superior syndroom

Bronchuscarcinoom:
–
–
–
–
–
SCLC
Spinocel NSCLC
Adenoca NSCLC
Grootcellig NSCLC
Ongeklasseerd
41 %
27
14
13
6
VCSS : in 3-15 % alle patiënten met longCa
 Meestal bij rechter localisatie

Vena cava superior syndroom

Niet maligne oorzaken:
–
–
–
–
–
–
–
–
Duikende krop
Thymoma
Teratoma
Dermoid cyste
Tbc, actinomycose, histoplasmose
Silicose, sarcoidose
Bestraling
Post heelkunde ….
Vena cava superior syndroom

Diagnostiek:
–
–
–
–
–
–
–
RX thorax
16 % normaal
CT thorax
100 % abnormaal
Bronchoscopie
52 % hist. diagnose
Contrast of isotopen venografie
MRI
Mediastinoscopie
81 % hist. diagnose
Thoracotomie
98 % hist. diagnose
Vena cava superior syndroom
Afwijkingen op RX Th
Verbreed mediastinum
Pleura uitstorting
Hilaire massa (R)
Diffuse infiltraten
Cardiomegalie
Paratracheale klieren
Massa in med ant
64 %
26 %
12 %
7%
6%
5%
3%
Vena cava superior syndroom

Diagnostische algoritme: (ongekende oorzaak)
–
–
–
–
–
RX thorax
CT thorax
Bronchoscopie
(pleurapunctie)
Mediastino- of thoracoscopie
– staging
Casus deel 2
Intussen: 23 u, nog op spoed
 Diagnose gesteld:

– VCSS
– bronchuscarcinoom (RX thorax, CT thorax)
– wat nu:
» Verdere onderzoeken ?
» Onmiddellijke behandeling?
» Latere behandeling?
Vena cava superior syndroom
Behandeling

Urgentie ?
EERST DIAGNOSE

Etiologisch
Symptomatisch
–
–
–
–
–
SCLC
NSCLC
Lymfoom
Andere maligniteiten
Benigne oorzaken
Diuretica
Steroiden
Positie patiënt
Zuurstof
Vena cava superior syndroom
Behandeling

Specifieke behandelingen:
–
–
–
–

SCLC: chemotherapie en/of radiotherapie
NSCLC: radiotherapie
Lymfoom: chemotherapie
Maligniteiten: radiotherapie
VCSS door thrombose subcutane veneuze poorten
–
–
–
–
Urokinase: bolus 4400E/kg, dan idem per uur
Streptokinase: 250.000 E bolus, dan 100.000 E/u
AntiCo: dubieus
Verwijderen poort
Vena cava superior syndroom
Behandeling

Niet-specifieke therapieën:
– Stenting:
als geen thrombus
bij extrensieke compressie
metalen “expandable” stent
resultaat: 93 % verbetering
– Transluminale angioplastie (ballon):
zelfde indicaties, minder ervaring
bij thrombose: locale urokinase
– Bypass chirurgie
beperkte ervaring
bij benigne oorzaken
Misschien nog een casus ?







Vrouw 73 jaar, gebracht op spoed door familie
Antecedenten: borstkanker (recent)
Medicatie: Tamoxifen 20 mg/d
Klachten: moeheid, dorst, polyurie, verward,
constipatie, nausea, gewichtsverlies,
Fys. ond.: uitgedroogd
Onderzoeken: …
Diagnose:
Hypercalcemie

Meest frekwente metabole urgentie bij
kankerpatiënten (15-20/100.000 pers. populatie),
– 10-20 % van alle kankerpatiënten voor 1995
– Sterk verminderd door secundaire preventie

Definitie: Ca²+ > normaal
– Normaliteit: 10 of 10.5 mg/dl
– CAVE: uitgedrukt in

mmol/lit
meq/l
Invloed albuminemie
– Corr. Ca= gemeten Ca – alb (g/dl) + 4.0
( x 4)
( x 2)
Hypercalcemie
Oorzaken

Endocrien
–
–
–
–
–
–


Prim Hyperparathyroidie
Hyperthyroidie
Pheochromocytoom
Osteopetrosis
Infant hyperfosfatasie
Fam hypercalcemie met hypercalciurie
Nierinsufficiëntie
Infectieus
– Tuberculose
– Coccidioidomycose
– HIV
Hypercalcemie
Oorzaken

Granulomateus
– Sarcoidose
– Berylliose

Dieet/Medicamenteus
–
–
–
–
–

Vit D intox
Vit A intox, retinoiden
Calcium supplementen
Lithium
Milk alkali syndroom
Maligniteiten
Hypercalcemie
Kliniek
Algemeen
CZS
Cardiaal
Gastrointest
Renaal
Dehydratie
Moeheid
Bradycard
Nausea
Polyurie
Anorexie
Zwakte
Kort QT
Braken
nefrocalcinose
Pruritus
Hypotonie
Verlengd PR
Constipatie
gewichtsverlies
Prox.
Myopathie
Brede T golf
Ileus
Verwardheid
Arrythmie
(Atr en vent)
Pancreatitis
E-aanval
Coma
dyspepsie
Hypercalcemie

Pathofysiologie:
– Niet door direct botdestructie
– Wel door botresorptie activerende stoffen:
» PTH en iPTH
» Vit D3
» Prostaglandines
» Cytokines: TGF-alfa, IL-6, IL-1, GSF, TNF …
Hypercalcemie
Diagnose: labo
 Diffentiële diagnose botmetastasen vs
paraneoplastisch:

– Botscan
– PTH en iPTH
Hypercalcemie

Behandeling: in functie calcemie
– Vocht correctie
» 2-6 lit/d fysiologisch (1 lit per mg/dl boven Nl)
» start met 250-500 ml/u
» correctie electrolyten
» 24 u vooraleer effect
– Bisfosfonaten
» Werking: apotose van osteoclasten
Hypercalcemie

Bisfosfonaten:
–
–
–
–
–
–
–
–
Pamidronate
Etidronate
Clodronate
Alendronate
Zolendronate
Tiludronate
Ibandronate
Risedronate
Hypercalcemie

Meest gebruikt bisfosfonaat:
– Zolendronate (Zometa):
» Dosis: 4 mg over 15 min

Eventueel:
– Pamidronate (Aredia)
» Dosis: acuut: 90 mg over 2-12 u
– Clodronate: (Bonefos, Ostac)
» Dosis: 1500 mg/d, 1-5 dagen
Hypercalcemie

Andere behandelingen: (falen op vocht plus
bisfosfonaten):
–
–
–
–
–

Calcitonine
Gallium nitraat
Mithramycine
Steroiden
Loop diuretica
Nieuw: denosumab (RANKL inhibitor)
Hypercalcemie

Preventie recidief:
– Secundaire preventie zowel bij hypercalcemie
als bij botmeta’s (borst, myeloom, prostaat,
nier, …):
– Zometa:
» liefst IV : 4 mg/4 weken IV
» Eventueel Bondronate per os
Hypercalcemie
Hospitalisatie?

Ambulant
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ca < 12 mg/dl
Geen nausea
In staat te drinken
Niet verward
Normale nierfunctie
Normaal EKG
Milde constipatie
Sociaal omringd
Toegang tot
spoedopname

Hospitaliseren
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ca > 12 mg/dl
Nausea of braken
Dehydratie
Verward
Abn. nierfunctie
Arrythmie
Constipatie, ileus
Alleen
Beperkte toegang tot
spoedopname
Andere nog?

Zie lijst bij begin:
– Meestal wel herkenbaar en niet alleen
oncologisch
– Iets meer tijd om diagnose te stellen en
probleem op te lossen (niet altijd!!!)
Belang oncologische urgenties
Zijn meestal onverwacht
 Zeer frekwent (meer kanker en langere
overleving)
 Groot impact op levenskwaliteit
 Als goed behandeld geen tot weinig impact
op prognose
 Niet fatalistisch benaderen !!!
