Stenen en cement

Stenen en cement
Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen
Kitty van Groeningen
Huibertien Oosterlee
programma
• De menstruele cyclus
stenen en cement model
•
•
•
•
Onregelmatig bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies
Hevig bloedverlies
Bloedverlies bij anticonceptie
De menstruele cyclus
Stenen en cement model
hoe was het ook weer..
Oestrogenen laten endometrium groeien
STENEN
Progestagenen zorgen voor vaat ingroei
CEMENT
Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele
levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding
tgv oestrogeen overwicht
• Juist / onjuist
•
Juist
Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief
oestrogeen productie
Stenen muur stort in…
Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief
oestrogeen overwicht
• Juist/ onjuist
• Onjuist
Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking
Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie
Relatief progestageen overwicht!
Disfunctionele bloedingen
Fysiologisch
= oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare
levensfase, anovulatie
Iatrogeen
= progestageen overwicht; doorbraak- en
onttrekkingsbloedingen
programma
• De menstruele cyclus
stenen en cement model
•
•
•
•
Onregelmatig bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies
Hevig bloedverlies
Bloedverlies bij anticonceptie
Mevr X. , 42 jaar, kan geen peil meer trekken op
haar menstruaties.
Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:
Oorzaken van onregelmatig bloedverlies
• Hormonale ontregeling
– Metrorragie des jeunes vierges
– Disfunctionele bloedingen premenopauzaal
• Zwangerschapscomplicaties
• Intracavitaire afwijkingen
• PID
• Anticonceptie
Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft
geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken.
Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden
OAC voor (M30), mits er geen contra-indicaties zijn.
• Juist / onjuist
• Juist
programma
• De menstruele cyclus
stenen en cement model
•
•
•
•
Onregelmatig bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies
Hevig bloedverlies
Bloedverlies bij anticonceptie
Mevr. K. , 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen
de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere
klachten.
Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:
We spreken hier van:
Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de
cyclus
Aanvullende diagnostiek
Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in
de cyclus doe ik:
– Een chlamydiatest
juist / onjuist
– Een PAP smear
juist / onjuist
DD van intermenstrueel bloedverlies op een
wisselend tijdstip in de cyclus
•
•
•
•
•
Cervicale/vaginale aandoeningen
Intra uteriene aandoeningen
PID
Medicatie
Zwangerschapscomplicaties
Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de
cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen
partner. Menarche rond de 14 jaar
Menstruatiekalender:
• We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een
vast tijdstip in de cyclus.
• Doe je nader onderzoek?
Geen diagnostiek
Als geen contactbloeding en geen kans op SOA
Eerste 5 jr menarche
Eerste 3 mnd van het OAC gebruik
programma
• De menstruele cyclus
stenen en cement model
•
•
•
•
Onregelmatig bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies
Hevig bloedverlies
Bloedverlies bij anticonceptie
Hevig vaginaal bloedverlies
• Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw
gebruikelijk is
– Acuut (eenmalig)
– Recidiverend
• Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en
een menstruatiekalender
Gebruik de menstruatiescorekaart gedurende één menstruatie.
Gebruik bij voorkeur maxi maandverband en/of maxi tampons.
Wees niet zuinig met het gebruik van verbanden en tampons en probeer hierin zoveel mogelijk al het menstruatiebloed op te
vangen.
Denk eraan ook 's nachts voldoende verband/tampons te gebruiken, zo nodig beide tegelijk.
Houd bij voorkeur een tampon in tijdens plassen, ontlasting, douche of bad en verwissel pas daarna.
Elke keer wanneer u een verband of tampon verwijdert vergelijkt u het zichtbare bloedverlies met de afbeeldingen op de
menstruatiescorekaart en zet u een verticaal streepje (‘turven') in het hokje naast het plaatje dat het meest daarmee
overeenkomt.
De cijfers in de bovenste rij komen overeen met de dag van de menstruatie. Zo is dag 1 de dag waarop de menstruatie begon,
dag 2 is de dag erna, enz. Eventueel gebruikt u een tweede kaart als de menstruatie langer duurt dan 8 dagen.
Lever de ingevulde menstruatiescorekaart bij het eerstvolgende bezoek aan uw arts in.
menstruatie score kaart
Handleiding bij de menstruatiescorekaart voor de arts
Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en
ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score
berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 200 of meer maakt de diagnose menorragie waarschijnlijk.
Een score < 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.
Oorzaken hevig bloedverlies
medicatie
•
•
•
•
•
Misoprostol
Corticosteroïden
Anticoagulantia
SSRI
Calciumantagonisten
Is laboratoriumonderzoek zinvol?
• Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig
bloedverlies vanaf menarche
• Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit
hevig bloedverlies niet uit
• Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen
voor disfunctie van de schildklier
Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies
Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt:
tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips
OAC
• Juist / onjuist
• Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1dd 10 dagen
Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is
wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien
niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse
onttrekkingsbloeding op.
Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit
nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet
iets aan gedaan kan worden.
Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.
• Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en
heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen
afwijkingen.
• Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder
specifieke oorzaak
Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonder
onderliggende oorzaak
• Levonorgestrelhoudend iud
• OAC
• Tranexaminezuur
• Nsaid’s
• Endometriumablatie
Dosering medicatie
• Tranexaminezuur 3dd 1000 mg gedurende 3 dagen
• Contra indicaties:
• Trombo-embolie (familie)
• Nierfunktie (MDRD < 50)
• Niet in combinatie met OAC
De werking van tranexaminezuur berust op een remmende
werking van de fibrinolyse.
Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur
minder goed werkzaam.
• Juist / onjuist
• Onjuist
Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed
De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is
nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose
in de myomen waardoor deze mogelijk slinken
endometriumablatie
• Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus
levonorgestrelhoudend spiraal
• MIRA onderzoek
• Niet bij vrouwen met kinderwens
programma
• De menstruele cyclus
stenen en cement model
•
•
•
•
Onregelmatig bloedverlies
Intermenstrueel bloedverlies
Hevig bloedverlies
Bloedverlies bij anticonceptie
Bloedverlies en anticonceptie
• Hormoonhoudende anticonceptiva
– Combinatiepreparaten
– Progesteron alleen preparaten
• Andere anticonceptiva
– Spiraal
– Barrieremiddelen
Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur.
Ze rookt. M30
Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit.
Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:
Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend
tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil
Je geeft haar een “zwaardere” pil, namelijk de M50
• Juist / onjuist
• Onjuist
Roken kan de oorzaak zijn
Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder
oestrogeen beschikbaar en meer kans op
doorbraakbloedingen
Bloedverlies bij combinatiepil
• Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale
disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement)
• Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken:
cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA’s
Levonorgestrelhoudend spiraal
Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te
verwijderen is het onregelmatige bloedverlies
• Juist / onjuist
• Juist
Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van
onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste
zes maanden
Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend
spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat
bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt
Je geeft haar een nieuwe spiraal
• Juist / onjuist
• Onjuist
Oorzaak is atrofie van het endometrium door de
aanhoudende progestagene invloed (cement).
Behandeling is gedurende 2-4 weken oestrogenen
toevoegen.
R: estradiol 2 mg 1dd
Vervolg mevr. P.
Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden
is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het
weer. Wat doe je nu?
Je herhaalt de oestrogenentherapie
• Juist / onjuist
• Onjuist
Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere
oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk,
chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken
allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur
herhalen
Take home messages
• Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een
oestrogeen overwicht = stenen
• Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen
overwicht = cement
• Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek!
• Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!
• Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!
Tip
Denk aan patiëntenvoorlichting
op Thuisarts.nl Ik heb…
•
•
•
•
•
hevig bloedverlies
tussentijds bloedverlies
onregelmatig bloedverlies
bloedverlies na het vrijen
bloedverlies na de overgang
Dank u wel voor uw aandacht!