FTO Depressie

FTO Depressie
15 november 2010
Judith Weiland & Geert Wichers
Doel
• Inzichtelijk maken van verschillen en overeenkomsten in het huidige medicatiebeleid
• Medicamenteuze behandeling van depressie
volgens NHG-standaard bespreken
• Contra-indicaties voor de medicamenten bij
depressie
• Bijwerkingen antidepressiva bespreken
Epidemiologie
• stemmingsstoornissen één van de belangrijkste problemen in de
gezondheidszorg
• WHO: depressie één van de vier meest invaliderende ziekten
– hoge prevalentie
– grote kans op recidief
– chroniciteit
– psychiatrische en somatische
comorbiditeit
• belasting in jaren met ziekte
& invaliditeit (DALYs):
Epidemiologie
• depressie belangrijke risicofactor voor suicide:
– unipolaire depressie 10%
– bipolaire depressie 15%
• voorkomen van stemmingsstoornissen in NEMESIS-onderzoek
– lifetime prevalentie stemmingsstoornissen
• ♂13,6%
• ♀ 24,5%
– lifetime prevalentie depressieve stoornis
• ♂ 10,9%
• ♀ 20,1%
• huisartsenregistratie: 5% populatie consulteert in verband met
stemmingsklachten
Etiologie
• etiologische factoren bij depressie:
– erfelijke aanleg
– persoonlijkheidsstructuur
– somatische factoren
– Stress/life time events
• erfelijke aanleg bepaalt voor 50% het risico op het ontstaan van een
depressieve stoornis
Beloop
• duur depressieve episode
– gemiddeld zes maanden
– bij tien procent een chronisch beloop >twee jaar
• risico op recidief binnen 10 jaar
– zonder onderhoudsbehandeling: 100%
– met onderhoudsbehandeling: 50%
• prognostische factoren
– depressie in eerste lijn: gunstig
– unipolaire depressie bij ouderen: ongunstig
– comorbide psychiatrische aandoeningen: ongunstig
– comorbide somatische aandoeningen: ongunstig
Diagnostiek
•
kenmerkende klachten volgens DSM-IV-R
– een algemene sombere en neerslachtige stemming
– het onvermogen plezier te beleven
– interesse- en energieverlies
– besluiteloosheid
– concentratieproblemen
– slaapstoornissen
– gevoelens van zinloosheid
– besluiteloosheid
– waardeloosheid en anderen tot last zijn
– een pessimistische toekomstvisie
– agitatie of remming
– soms een apathie die allerlei levensfuncties aantast
– vermoeidheid
– verandering van eetlust of gewicht
– labiliteit
– huilbuien
– doodswensen
– suïcidegedachten
Diagnostiek
•
symtomen van een depressieve stoornis volgens DSM IV-R
– depressieve stemming
– verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten
– verandering van eetlust of gewicht
– insomnia of hypersomnia
– psychomotore remming of agitatie moeheid of verlies van energie
– gevoelens van waardeloosheid of onterechte/buitensporige
schuldgevoelens
– verminderd vermogen tot concentreren of besluiteloosheid
– terugkerende gedachten aan de dood, suïcidaliteit
•
 diagnose: ≥5 symptomen (≥1 kernsymptoom (vet)) binnen 2wk
Casuistiek
• Casus 2
Depressie bij 61-jarige vrouw met eerder
doorgemaakte hartinfarcten.
Casus graag in zijn geheel schriftelijk invullen
Farmacotherapie
• tricyclische antidepressiva (TCA’s)
– amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline, maprotiline
(tetracyclisch)
• SSRI’s
– citalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline,
escitalopram
– venlafaxine laaggedoseerd (<150 mg)
• overige niet tricyclische
– mianserine, mirtazapine, trazodon, moclobemide, venlafaxine (hoog
gedoseerd)
• nieuwe middelen
– agomelatine, bupropionhydrochloride, duloxetine en escitalopram
Farmacotherapie
• TCA’s
– secundaire aminen: nortriptyline, desimipramine
– tertiaire aminen: amitriptyline, imipramine, clomipramine
• bijwerkingen
– anticholinerg: droge mond, transpiratie, optomologische bijwerkingen,
verstoorde maag-darmmotoriek (met name obstipatie), urineretentie,
tachycardie.
• prostaatklachten, glaucoom, cardiotoxiciteit
– antiadrenerg: hypotensie, duizeligheid
– antihistaminerg: sufheid, sedatie
– adrenerge effecten: hartkloppingen, agitatie, tremor, nervositeit,
zweten
• bij ouderen voorkeur voor secundaire aminen  minder cholinerge en
histaminerge bijwerkingen
Farmacotherapie
• SSRI’s
– specifiek SRI: citalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine,
sertraline, escitalopram
– SRI: venlafaxine laaggedoseerd (<150 mg)
– SSRI+5-HT antagonist: trazodon
• bijwerkingen
– initieel: misselijkheid, hoofdpijn, nervositeit slapeloosheid, zweten,
tremor en toename van angst en agitatie
– lange termijn: seksuele functie stoornissen (ejaculatio tarda;
libidoverlies), toename van bloedingsneiging en gewichtstoename
– trazodon: priapisme, sedatie
• switchen van SSRI nuttig bij
– onacceptabele bijwerkingen
– bij geen effect behandeling: 50% alsnog effectief bij switchen SSRI
Farmacotherapie
• venlafaxine (>150 mg)
– S(erotonine)N(oradrenaline)RI
– bijwerkingen als SSRI, daarnaast tensiestijging
• mirtazapine
– adrenerge-2-antagonist en een 5-HT2 – en 5-HT3 –antagonist
– bijwerkingen: histaminerg (sedatie!), gewichtstoename
• agomelatine
– agonist op melatoninereceptoren
– antagonist op serotonine-2-receptoren
– gelijkwaardig aan SSRI`s qua antidepressieve werking
– mogelijk gunstiger tolerantieprofie dan SSRI: geen gewichtstoename,
geen seksuele disfunctie, geen onttrekkingsverschijnselen
– leverfunctie controleren
Psychotherapie
• effectieve psychotherapie bij depressie:
– cognitieve gedragstherapie (CGT)
– interpersonale therapie (IPT)
• cognitieve gedragstherapie
– gebaseerd op cognitieve schemata
– depressogene schemata: vroeg in ontwikkeling aangelegd, beïnvloed
door ‘life-events’
• interpersonale therapie
– precipiterende factoren depressie veelal in interpersoonlijke context
(verliezen, conflicten, pensionering, sociale isolatie)
Behandelduur
• bij starten antidepressivum:
– vier tot zes weken: evaluatie effectiviteit en bijwerkingen
– voldoende respons:
• continueer zes maanden
• medicatie uitsluipen in vier weken (niet voor fluoxetine)
– onvoldoende respons:
• dosisaanpassing/switchen
• zes weken opnieuw evaluatie
• onderhoudsbehandeling bij chronische of recidiverende depressie
• kortdurend additie hypnoticum / anxiolyticum bij agitatie, angst(stoornis)
of slapeloosheid
Behandelduur
• indicaties voor onderhoudsbehandeling (één tot vijf jaar)
– drie eerdere episodes van depressie
– twee eerdere episodes van een depressie binnen de laatste vijf jaar
– twee eerdere periodes van een ernstige depressie
– twee eerdere periodes bij ouderen met een depressie.
• dosering waarop patiënt herstelt = dosering onderhoudsbehandeling
Keuze
• keuze afhankelijk van
– klinische effectiviteit
– snelheid van het intreden van de werking
– het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel en eventuele interacties
met andere geneesmiddelen zowel op korte als op lange termijn
– toxiciteit bij overdosering
– kosten van de behandeling
– ervaring
• relevante informatie van patiënt
– heeft patiënt het middel eerder gebruikt?
– wat voor effect had dit middel?
Keuze
• effectiviteit
– ambulant: geen significante verschillen in effectiviteit
– klinisch: TCA’s effectiever dan SSRI, uitgezonderd fluvoxamine
– bij comorbide angststoornissen: SSRI, venlafaxine, mirtazapine
– NHG (2003): SSRI en TCA even effectief in huisartsenpopulatie. Het
nieuwe antidepressivum agomelatine is bij het tot stand komen van
deze richtlijn nog niet beoordeeld
•
pijnklachten bij depressie
– veel voorkomend
– verdwijnen vaak bij effectieve behandeling depressie
– duaal aangrijpende middelen effectiever, bijv. duloxetine
Keuze
• snelheid werking
– minimaal twee weken, bijwerkingen direct en vaak voorbijgaand
– mirtazapine, venlafaxine, escitalopram en agomelatine werken
mogelijk sneller
• bijwerkingen
– meest gevaarlijk: TCA, MAO-remmers
Keuze
Keuze
• toxiciteit
– venlafaxine gevaarlijker dan SSRI bij auto-intoxicatie
– TCA’s: groot risico op hartritmestoornissen en respiratoire depressie
bij overdosering
– SSRI: serotonerg syndroom bij overdosering of combinatie met MAOremmers
• kosten
– TCA’s zijn goedkoopste antidepressiva
– verschil met moderne middelen kleiner wanneer generiek gebruik
– farmaco-economische studies: totale behandeling met SSRI’s kan
goedkoper dan met TCA’s
• ervaring
– met alle geregistreerde middelen is jarenlange klinische ervaring
opgedaan