vragenlijst t - De Gezinspraktijk
advertisement
Samenwerkingsverband Autisme Gelderland ATG Volwassenen VRAGENLIJST T.B.V. DIAGNOSTISCH ONDERZOEK NAAR AUTISME SPECTRUM STOORNISSEN Naam cliënt : Geboortedatum : Datum invullen : Datum bespreken : Autisme Team Gelderland Voor vragen naar aanleiding van deze vragenlijst kan contact worden opgenomen met: C. Adriaanse ([email protected]) M.C.J. Prins ([email protected]) P.M. Semmelink ([email protected]) Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 1 Geachte ouder(s) / verzorger(s), Deze vragenlijst is opgesteld als onderdeel van het onderzoek naar stoornissen in het autismespectrum. Wanneer er sprake is van een vermoeden van een dergelijke stoornis is een breed diagnostisch onderzoek nodig dat zich richt zowel op het vroegere als het huidige functioneren van uw kind. Deze vragenlijst richt zich vooral op de vroege ontwikkeling van uw zoon of dochter. Wilt u alle vragen zo goed mogelijk beantwoorden? Voor het invullen van deze vragenlijst kan het behulpzaam zijn om gebruik te maken van het boekje van het consultatiebureau, schoolrapporten, foto’s, testgegevens, videomateriaal etc. Voor een goede interpretatie van deze vragenlijst dient aanvullend (een) gesprek(ken) plaats te vinden met een deskundige op het gebied van autismespectrum stoornissen. Waar hij/hem staat, wordt ook zij/haar bedoeld. Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 2 INHOUD VRAGENLIJST paginanummer: PERSOONLIJKE GEGEVENS 4 MEDISCHE INFORMATIE 5 COGNITIEVE ONTWIKKELING 8 ZINTUIGLIJKE ONTWIKKELING 10 MOTORISCHE ONTWIKKELING 12 SOCIAAL - EMOTIONELE ONTWIKKELING 14 SPRAAK/TAAL/COMMUNICATIE ONTWIKKELING 19 SPEL/VRIJETIJDSBESTEDING 22 VASTE PATRONEN, WEERSTAND TEGEN VERANDERINGEN 24 PROBLEEMGEDRAG 26 ANDERE BIJKOMENDE PROBLEMATIEK 27 Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 3 PERSOONLIJKE GEGEVENS Gezinssamenstelling Naam Verwantschap (broer, zus, ouder) Geb.jaar School/beroep Specifieke informatie m.b.t. de familie Omdat bij autismespectrum stoornissen erfelijkheid vaak een rol speelt, willen we graag weten of er in de familie bijzondere ziekten, ernstige psychische, intellectuele, leer- of gedragsproblemen voorkomen. Bijvoorbeeld: verstandelijke handicap, AD(H)D, epilepsie, autisme, psychiatrische problemen. Ziet u overeenkomsten in gedrag/karakter tussen u zelf, andere familieleden en uw kind? Verwantschap (oom, tante, neef MZ (moederszijde) nicht VZ (vaderszijde) Aard van de problemen/diagnose Wanneer ontstond het eerste vermoeden dat er met uw kind iets aan de hand was? babytijd (0 -1 jaar) peutertijd (1 - 3 jaar) kleutertijd (3 - 5 jaar) basisschoolleeftijd (5 - 12 jaar) puberteit (12 – 18 jaar) later (18 +) Waaraan merkte u dat? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind eerder onderzocht? Nee Ja Wanneer Door wie Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 Wat was de uitslag 4 MEDISCHE INFORMATIE Zwangerschap Hoe is de zwangerschap van uw kind verlopen? normaal anderszins, namelijk…… Was er sprake van (geef aan wat van toepassing is): medische problemen? zo ja, welke?…… gebruik van medicijnen door moeder? zo ja, welke?…… gebruik van nicotine - alcohol - drugs? zo ja, welke psychische problemen bij ouders/verzorgers? zo ja, welke?…… ziekenhuisopname? zo ja, waarom en in welke periode? …… stressvolle gebeurtenissen? zo ja, welke?…… Geboorte De bevalling heeft plaatsgevonden: thuis in het ziekenhuis reden van bevalling in het ziekenhuis:…… Kwam de bevalling spontaan op gang? ja nee, uitleg:…… Werd uw kind op tijd geboren? ja nee, hoeveel weken te laat of te vroeg:…… Deden zich tijdens de bevalling (medische) problemen voor met moeder en/of kind? nee ja, welke? (denk aan: omstrengeling/zuurstofgebrek/ligging/vacuüm/tang/ meconiumhoudend vruchtwater/ iets anders?)…… Hoe was de toestand van uw kind direct na de geboorte? normaal anders, namelijk…… Wat was van uw kind? het geboortegewicht:…… de lengte:…… de Apgarscore:…… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 5 Wat was voor uw kind van toepassing vlak na de geboorte? huilde meteen was benauwd zag blauw een andere kleur vlak na de geboorte, namelijk…… was slap of anderszins opvallend moest onder de lamp reden:…… hoe lang:…… moest in de couveuse reden: …… hoe lang:…… een bloedtransfusie was noodzakelijk reden:…… waren er andere bijzonderheden?…… Gezondheid Wat is voor uw kind van toepassing? gedragsveranderingen na een vaccinatie (inenting) bij welke vaccinatie:…… waar bestond de gedragsverandering uit:…… ziektes/aandoeningen (b.v. epilepsie) welke:…… op welke leeftijd: …… allergieën / eczeem welke:…… KNO (keel,neus,oor)problematiek welke:…… op welke leeftijd:…… contact met een specialist welke:…… waarom:…… op welke leeftijd:…… medicijngebruik welke:…… waarom:…… op welke leeftijd:…… Was er sprake van behandeling of opname i.v.m. lichamelijke of psychische problemen (b.v. ziekenhuis, polikliniek, dagbehandeling, andere opnames)? nee ja welke periode(s):…… reden van de opname(s):…… wat was de reactie van uw kind op de opname(s):…… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 6 Babytijd Op welke gebieden liet uw kind problemen of bijzonderheden zien in het eerste levensjaar? voeding, namelijk…… slapen, namelijk…… huilen, namelijk…… druk gedrag, namelijk…… darmproblemen, namelijk…… Hoe zou u het temperament van uw kind in de eerste levensjaren willen omschrijven? prikkelbaar druk / rusteloos normaal makkelijk erg makkelijk sloom Was uw kind als baby snel van slag / onrustig bij verandering of drukte? nee ja, namelijk:…… Waren er bijzonderheden of problemen in uw lichamelijke of psychische gesteldheid? nee ja, namelijk:…… Waren er verder bijzonderheden in de gezinssituatie/familie? nee ja, namelijk:…… Hoe heeft u als ouders zelf de babytijd van uw kind ervaren? Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 7 COGNITIEVE ONTWIKKELING Zijn er eerder ontwikkelingstesten of intelligentietesten gedaan? Zo ja, wat was daarvan de uitslag? Soort test Wanneer Uitslag Verslag beschikbaar? Onderwijs Geef aan welk onderwijs (of opvang) uw kind gevolgd heeft en of er bijzonderheden waren (gepest worden, leerachterstand, hoogbegaafdheid, einzelgänger): oppas / kinderdagverblijf bijzonderheden:…… peuterspeelzaal: bijzonderheden:…… basisschool: bijzonderheden:…… speciaal onderwijs / clusteronderwijs bijzonderheden:…… buitenschoolse opvang bijzonderheden:…… voortgezet onderwijs bijzonderheden:…… speciaal voortgezet onderwijs bijzonderheden:…… Welke diploma’s heeft uw kind gehaald? ……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………......... ....................................................................................................................................................... Volgt uw kind op dit moment onderwijs? nee ja, namelijk…… Leerontwikkeling Hoe was het geheugen van uw kind? zwak gewoon opvallend goed anders, namelijk…… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 8 Kon uw kind zich goed concentreren op een taak? ja, gewoon ja, hij ging er helemaal in op nee, namelijk…… Had uw kind moeite met het begrijpen van instructies? nee ja, namelijk…… Maakte het verschil of de instructie individueel of klassikaal was? nee ja, namelijk…… Maakte het verschil of de instructie mondelinge of schriftelijke was? nee ja, namelijk…… Kon uw kind meerdere taken tegelijkertijd uitvoeren? (bijvoorbeeld tafel dekken en iets vragen) nee ja, namelijk…… Kon uw kind zelfstandig een taak plannen en uitvoeren? ja, zowel plannen als uitvoeren ja, alleen plannen, niet uitvoeren nee, namelijk…… Het denken (bij onderstaande vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. ) Was er bij uw kind sprake van star, rechtlijnig denken? ja nee nog steeds Hield uw kind zich star aan regels en afspraken? ja nee gewoon nu nog steeds Waren er tijdsafspraken te maken met uw kind? ja nee nog steeds niet Maakte uw kind onderscheid tussen hoofd- en bijzaken? ja nee nog steeds niet Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 9 ZINTUIGLIJKE ONTWIKKELING Hoe was de reactie van uw kind op prikkelrijke situaties zoals winkels, kermis, verjaardagen, feestjes? gewoon ongewoon, namelijk…… Visueel (zicht) Hoe reageerde uw kind op fel licht, kleuren, glinsterende voorwerpen? gewoon ongewoon, namelijk…… Was uw kind opvallend geboeid door bewegende en draaiende voorwerpen? nee ja, namelijk…… Is er onderzoek gedaan naar oogafwijkingen? nee ja op welke leeftijd en wat was de uitslag:…… Auditief (gehoor) Is er ooit gedacht dat uw kind slechthorend of doof was? nee ja, namelijk…… Draaide uw kind als baby het hoofd naar het geluid? ja nee Was er sprake van een bijzonder scherp gehoor? nee ja voor de volgende geluiden:…… Hoe reageerde uw kind op harde geluiden? gewoon opvallend, namelijk…… Reageerde uw kind wanneer hij geroepen werd? ja nee Hoe loste u dit op:…… Tactiel (aanraken / tasten) Hoe onderzocht uw kind in zijn 1ste levensjaren zijn omgeving: gewoon veel likken, tasten, ruiken etc. weinig onderzoekend anders, namelijk…… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 10 Hoe was de reactie van uw kind op pijn? gewoon weinig reactie, hard voor zichzelf sterke reactie, kleinzerig Hoe was de reactie van uw kind op kou en warmte? gewoon opvallend, namelijk…… Hoe was de reactie van uw kind op “iets doen aan het lichaam”, bijv. haren kammen / knippen, tanden poetsen, wassen? gewoon opvallend, namelijk…… Hoe reageerde uw kind op aanraken? gewoon opvallend, namelijk…… Maakte het voor uw kind uit door wie hij werd aangeraakt? nee ja, namelijk…… Smaak Waren er opvallendheden met eten of drinken? (bijv. sterke voor of afkeuren) nee ja, namelijk…… Reuk Rook uw kind aan mensen of voorwerpen? ja nee Was uw kind gevoelig voor geuren? ja nee Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 11 MOTORISCHE ONTWIKKELING Heeft uw kind problemen gehad met zuigen, kauwen of doorslikken van voedsel? nee ja, namelijk…… Op welke leeftijd zijn de volgende mijlpalen bereikt? Leeftijd (in maanden): Bijzonderheden: zitten kruipen staan loslopen Heeft uw kind één of meerdere van de volgende gedragingen vertoond? met handen / armen wapperen of fladderen handen in vreemde posities houden opvallende vinger / handbewegingen op tenen lopen rond eigen as draaien of rondjes lopen springen van opwinding of plezier staand of zittend langdurig schommelen of wiegen hoofdbonken aan voorwerpen draaien op en neer of doelloos rondlopen Toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Hoe was de grove motoriek van uw kind? goed matig zwak anderszins…… Geef aan of er bij uw kind bijzonderheden te noemen waren bij de volgende vaardigheden: rennen springen traplopen klimmen balanceren fietsen gooien/vangen hinkelen zwemmen Toelichting (graag met voorbeelden): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 12 Hoe functioneerde uw kind met gymnastiek of bij een sport? goed matig slecht anderszins……… Welke sporten heeft uw kind in het verloop van zijn leven beoefend? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Hield uw kind van team sporten? ja nee, namelijk…… Zo ja, hoe functioneerde uw kind in het team? goed matig slecht anderszins……… Hoe heeft de fijne motoriek van uw kind zich ontwikkeld? goed matig slecht anderszins…… Geef aan of er bijzonderheden te noemen waren bij de volgende vaardigheden: tekenen schrijven (bijvoorbeeld slecht handschrift) iets open draaien veters strikken / knopen vast maken Toelichting (graag met voorbeelden): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef aan of er ooit onderzoek en/of behandeling geweest is in verband met motorische problemen: fysiotherapie ergotherapie heilgymnastiek anderszins…… Zo ja, waarvoor en wanneer?...... Toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 13 SOCIAAL - EMOTIONELE ONTWIKKELING Hechting en ontwikkeling van het contact (meerdere antwoorden mogelijk) Wat was voor uw kind van toepassing? reageerde op uw stem (1 maand) lachte terug (6 – 8 weken) vond het prettig om opgepakt of vastgehouden te worden zat op schoot met het gezicht naar u toe deed graag spelletjes samen met anderen zoals “kiekeboe”, “paardje rijden” of “klap eens in je handjes” volgde met de ogen als u door de kamer liep of de kamer uitliep was in staat om uit zichzelf met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen Wat was van toepassing wanneer uw kind speelde? checkte om te kijken of u wel keek wees naar objecten terwijl hij oogcontact met u maakte volgde uw blik wanneer u bijvoorbeeld naar een speeltje in de kamer keek of wees. Geef aan wat van toepassing was voor uw kind. eenkennig geweest met 8/9 maanden vertoonde/vertoont scheidingsangst (verlatingsangst, moeite met afscheid nemen) op welke leeftijd:…… was bang voor onbekenden was een allemansvriendje was sprake van oogcontact keek mensen aan als zij met uw kind praatten oogcontact is aangeleerd zocht zelf oogcontact (niet staren) keek dwars door de ander heen had een lege, starende blik kon gezichtsuitdrukkingen begrijpen lachte tegen volwassenen trok zich terug in een eigen wereldje was uw kind daar dan uit te halen:…… hoe was dit later?…… Stak uw kind de handjes uit en/of gaf uw kind blijk van verwachting (bijv. trappelen) wanneer u kwam om hem op te pakken? ja nee soms Reageerde uw kind als er tegen hem werd gesproken, bijv. met kijken, luisteren, lachen, woordjes of brabbelen? ja nee soms Wilde en kon uw kind getroost worden? nee ja (door wie of wat (bijv. knuffel), namelijk……. Hoe reageerde uw kind op lichamelijk contact zoals optillen, knuffelen, op schoot zitten? ………………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 14 Kon u daarbij het initiatief nemen of bepaalde uw kind dat zelf? ………………………………………………………………………………………………………......... Tot welke leeftijd wilde uw kind bij u op schoot? ………………………………………………………………………………………………………...... Op wie richtte uw kind zich in het bijzonder? moeder vader andere verzorgers, namelijk…… Sociale ontwikkeling Gaf uw kind wel eens uit zichzelf een voorwerp aan een ander of liet uw kind wel eens iets zien? ja, namelijk…… nee, namelijk…… Liet uw kind volwassenen in zijn spel toe? ja nee soms, even…… Speelde uw kind graag samen met andere kinderen? ja nee Wie nam meestal het initiatief tot het samenspel? uw kind de ander Hoe gedroeg uw kind zich bij het samenspelen? bazig controlerend volgend sociaal anders, namelijk…… Had uw kind vriendjes/vriendschappen? ja ja, kortdurend en veel wisselend nee Was uw kind een eenling in de groep? ja nee Vond uw kind het fijn als er mensen op bezoek kwamen? ja nee Wat was de reactie van uw kind op bezoek? .…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 15 Bij de vragen op deze pagina zijn meerdere antwoorden mogelijk. Hoe was het contact met volwassenen? initiatiefvol warm / betrokken afhankelijk aandacht vragend claimend afstandelijk instrumenteel* vermijdend afwerend vluchtig te vrij bizar/ vreemd * instrumenteel= de ander gebruiken als middel om eigen behoeftes te bevredigen. Hoe is het contact met volwassenen nu? initiatiefvol warm / betrokken afhankelijk aandacht vragend claimend afstandelijk instrumenteel vermijdend afwerend vluchtig te vrij bizar / vreemd Hoe was het contact met leeftijdgenoten? initiatiefvol warm / betrokken afhankelijk aandachtvragend claimend afstandelijk instrumenteel vermijdend afwerend Hoe is het contact met leeftijdgenoten nu? initiatiefvol warm / betrokken afhankelijk aandachtvragend claimend afstandelijk instrumenteel vermijdend afwerend Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 16 Kon uw kind zich in de gedachten/positie van anderen verplaatsen en hier rekening mee houden? nee ja voorbeeld:…… Kon uw kind zich inleven in de gevoelens van een ander en hier rekening mee houden? nee ja voorbeeld:…… Werd uw kind gepest op school? nee ja hoe verweerde uw kind zich hiertegen?…… Hoe reageerde uw kind op: verdriet van anderen…… boosheid van anderen…… blijdschap van anderen…… pijn van anderen…… Geef aan welke beleefdheidsregels uw kind toepaste: begroeten zwaaien afscheid nemen bedanken andere, namelijk…… geen Geef aan welke fatsoensnormen uw kind hanteerde: voldoende afstand houden niet boeren niet spugen niet in neus peuteren in gezelschap andere, namelijk…… geen Hoe is het algemene niveau van de sociale vaardigheden nu? goed slecht anders, namelijk…… Ontwikkeling van de eigen identiteit Peutertijd: Was er duidelijk sprake van een koppigheidsfase? nee ja, op welke leeftijd?...... op welke wijze liet uw kind iets van een eigen willetje zien?...... Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 17 Kindertijd / volwassenheid: Kon uw kind laten zien wat hij voelde door middel van: gezichtsuitdrukking ‘lichaamstaal’ gedrag woorden In hoeverre was er sprake was van enig lichaamsbesef? kon aangeven dat hij ergens pijn had kon aangeven waar hij pijn had gaf aan wanneer hij honger / dorst had gaf aan of hij genoeg gegeten of gedronken had wist dat het een jongen of meisje was gedroeg zich als jongen / meisje er was belangstelling voor de andere sekse er was belangstelling voor de eigen sekse er was seksuele interesse voor de andere sekse er was seksuele interesse voor de eigen sekse Hoe was over het algemeen de stemming van uw kind? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Had uw kind last van oninvoelbare stemmingswisselingen? nee ja, voorbeeld: …… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 18 SPRAAK/TAAL/COMMUNICATIE ONTWIKKELING Baby / peutertijd: Geef aan wat voor uw kind van toepassing was: speelde met de stem (kraaien, kreetjes van plezier) maakte geluidjes terug bootste klanken na probeerde met klanken / geluidjes iets duidelijk te maken gebruikte woordjes om uw aandacht of hulp te krijgen (bv. bij honger, pijn) ontwikkelde brabbeltaal wees naar voorwerpen die de ander noemde Gebruikte uw kind de hand van de ander om iets voor hem te laten doen (instrumenteel)? nee ja voorbeeld:…… Kon uw kind met gebaren (wijzen, wenken) duidelijk maken wat hij wilde? nee ja voorbeeld:…… Reageerde uw kind op gebaren van de ander door middel van: wenken nee schudden met wijsvinger schudden armen uitspreiden anders, namelijk…… Op welke leeftijd sprak uw kind zijn eerste woordjes? leeftijd: …… welke woordjes waren dat?…… Op welke leeftijd kwamen de eerste zinnetjes? leeftijd: …… Stopte uw kind met spreken nadat hij al begonnen was met spreken? nee ja, wanneer?...... Hoe was de uitspraak? ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..... ....................................................................................................................................................... Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 19 Kindertijd / volwassenheid: Actief taalgebruik Was / is er sprake van: (meerdere antwoorden mogelijk) gedetailleerd vertellen hanteren van eigen woorden of uitdrukkingen voor bepaalde voorwerpen of situaties een eigen taaltje gebruik van bijzondere of moeilijke woorden waar u door verrast werd formeel, ouwelijk taalgebruik door elkaar halen van begrippen zoals warm / koud, tafel / stoel e.d. gebruikte taal om te communiceren opvallende manier van praten, bijv. eentonig, hoog, vragend, harde of juist zachte stem of anders, namelijk:….. papegaaien (d.w.z. letterlijk herhalen van dezelfde woorden, vragen, uitdrukkingen) steeds praten over hetzelfde onderwerp(en) zoals...... opvallend vaak spreken over technische gespreksonderwerpen zoals:…… Hoe noemt uw kind zichzelf? hij jij ik anders, namelijk…… Op welke leeftijd zei het ‘ ik’ tegen zichzelf? ………………………………………………………………………………………………………......... Passief taalgebruik Geef aan of er sprake was van: (zeer) letterlijk nemen van wat gezegd wordt een grapje of humor niet vatten (letterlijk nemen van een grapje) moeite met het begrijpen van abstracte begrippen, beeldspraak Gespreksvoering Geef aan wat van toepassing was: kon een vraag beantwoorden kon de ander aanhoren zonder onderbrekingen herhaalde de vragen van de anderen steeds maar weer er was vooral sprake van eenrichtingsverkeer vertelde spontaan iets over eigen belevenissen of ervaringen stelde vragen aan de ander begreep de taal van de ander een over-en-weer gesprek (dialoog) was mogelijk hield bij het vertellen over een onderwerp rekening met uw interesse voor en kennis van dat onderwerp Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 20 De prestaties op taalgebied Wat las uw kind? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Hoe waren de prestaties op taalgebied van uw kind? ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Is er ooit onderzoek gedaan naar of behandeling geweest bij problemen in de taalontwikkeling (b.v. logopedie)? nee ja, waarvoor en wanneer?...... Waren de prestaties met begrijpend lezen duidelijk onder het niveau dan u op grond van de intellectuele mogelijkheden zou verwachten? ja nee Geef aan wat voor uw kind van toepassing was: kon iets vertellen in de klas of in een groep gaf alleen een opsomming van wat er op het plaatje staat kon een verhaal verzinnen bij een plaatje vertelde van de hak op de tak was snel de draad van het verhaal kwijt verzandde in details kon hoofd- en bijzaken onderscheiden kon een logisch verhaal vertellen kon om hulp vragen Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 21 SPEL/VRIJETIJDSBESTEDING Spelontwikkeling Wat was voor uw kind van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) ging op onderzoek uit kon op gepaste wijze omgaan met speelgoed had een voorkeur voor spelen met een bepaald speelgoed wilde steeds bepaalde voorwerpen bij zich houden had een sterke voorkeur voor bepaalde voorwerpen of onderwerpen er was sprake van afwisseling in het spel was geïnteresseerd in mechanische apparaten kon langdurig opgaan in een activiteit of een spel was vluchtig bezig was detailgericht bezig met speelgoed veel herhaling in het spel maakte spullen kapot kon opvallend lang door spelen er was sprake van fantasiespel (doen alsof), bij het alleen spelen kon improviseren tijdens het spel gebruikte in het spel voorwerpen alsof ze iets anders voorstellen kon zich goed alleen bezighouden (alleen spellen) kon uit zichzelf iets nieuws verzinnen of bedenken (creatief bezig) ervoer de fantasiewereld als echt was in staat fantasie en werkelijkheid te onderscheiden liet andere kinderen niet toe in het spel liet andere kinderen toe in het spel nam zelf initiatief naar anderen toe kopieerde gedrag tijdens het spel er was sprake van fantasiespel (doen alsof), samen met anderen kon goed met andere kinderen samenspelen Toelichting (graag met voorbeelden): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Vrije tijdsbesteding Kon uw kind zijn eigen vrije tijd invullen? Ja Nee na school in het weekend vakanties Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Had uw kind hobby’s? nee ja, welke:...... Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 22 Had uw kind bepaalde fascinaties( bv. specifieke interesses in onderwerpen, voorwerpen, dieren, hobby’s etc.) Kruis aan in welke leeftijdsfase (periode). Ja Nee Welke? peuter kleuter basisschool middelbare school voortgezet onderwijs als volwassene Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 23 VASTE PATRONEN, WEERSTAND TEGEN VERANDERINGEN Op welke van onderstaande gebieden had uw kind behoefte aan vaste patronen? eten opstaan/aankleden naar bed gaan ergens naar toe gaan (vaste route) andere activiteiten, zoals…… Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………… ………….…………………………………………………………………………………………… Hoe was de reactie van uw kind was wanneer het vaste patroon niet gevolgd werd? gewoon verdrietig boos / driftig anderszins……… Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Moeite met veranderingen Met welke onderstaande veranderingen had uw kind moeite? van borstvoeding naar flesvoeding van fles naar beker van vloeibare voeding naar vaste voeding van speen naar lepel van wiegje naar bed van zomer naar wintertijd en omgekeerd van kleding van dagprogramma van weekprogramma (weekend of vakantie) van inrichting (meubels of spullen op een andere plaats) van personen (andere leerkracht, bezoek) andere moeilijke veranderingen, zoals…… Toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef aan hoe de reactie op de verandering(en) was: gewoon verdrietig boos/driftig anderszins……………………… Toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 24 Precies/dwangmatig gedrag Geef aan welke van onderstaande gedragingen voor uw kind van toepassing waren: precies gedrag. tics (herhaalde geluiden, bewegingen etc.) dwangmatige handelingen (handelingen die steeds herhaald worden) anderszins…… Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 25 PROBLEEMGEDRAG Op welk van de volgende gebieden waren problemen aanwezig? (meerdere antwoorden mogelijk) eten slapen zindelijkheid bijzondere/extreme angst angst zonder aanwijsbare reden nergens bang voor zijn, geen gevaar zien ontroostbaar zijn zelfverwondend gedrag vernielzucht zelfstimulerend gedrag (d.w.z. zelf prikkels opwekken d.m.v. bijv. wiegen, bonken etc.) veelvuldig masturberen of andere problemen op seksueel gebied hoofdbonken driftbuien huilbuien in zichzelf lachen lachen als het niet hoort drammerig gedrag (weet van geen ophouden) niet corrigeerbaar gedrag angstig voor bepaalde situaties, douchen, haar wassen, haar knippen overbeweeglijk kon doelloos rondlopen kon lange tijd voor zich uitstaren Toelichting (graag met voorbeelden): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 26 ANDERE BIJKOMENDE PROBLEMATIEK Wat was / is voor uw kind van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) depressieve klachten angst, met name sociale angst dwangklachten anorexia of andere vormen van eetstoornissen psychoses en/of schizofrenie ADD of AD(H)D verstandelijke beperkingen zenuwontstekingen en immuunstoornissen (astma, eczeem): spijsverteringsstoornissen (prikkelbare darm): epilepsie: fragiele x syndroom: syndroom van Gilles de la Tourette: andere bijkomende problemen die van belang kunnen zijn zoals…… Toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Hartelijk dank voor het invullen van deze (lange) vragenlijst! Samenwerkingsverband Autisme Gelderland Autisme Team Gelderland September 2011 27
