PowerPoint-presentatie

30 oktober 2014
NVAG themamiddag Gezondheidsverschillen:
iedereen even gezond, of iedereen gezonder?
Beoordelen van evidence over effecten van
collectieve interventies – een inleiding
Prof. dr. Anton Kunst
Afdeling Sociale Geneeskunde
AMC
Universiteit van Amsterdam
[email protected]
Doelstelling
• laten zien hoe collectieve interventies kunnen worden
geëvalueerd op effecten op volksgezondheid en
gezondheidsverschillen
• laten zien hoe je dergelijke evaluaties kunt uitvoeren
in eigen dagelijkse praktijk met reeds bestaande data
• voorbereiding op oefeningen
Opbouw
• Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en
beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten)
• Overzicht van methoden om collectieve interventies te
evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten)
• Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het
licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten)
• Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)
Gezondheidsverschillen (1)
De Titanic
Gezondheidsverschillen (2) Titanic
% overledenen naar geslacht
Gezondheidsverschillen (3) Titanic
% vrouwen dat overleed, naar reisklasse
Gezondheidsverschillen (4) Titanic
Oorzaken - persoonsgebonden factoren
• Passagiers derde klasse waren slecht gekleed en gevoed
• Zij volgden niet de aanwijzingen van de bemanning
– verstonden slecht Engels
– wilden hun bezittingen niet verlaten
Gezondheidsverschillen (5) Titanic
Oorzaken – omgevingsfactoren
• Verblijf beneden in het schip
• Slechte informatievoorziening
• Toegangshekken dicht
• Discriminatie bij reddingsboten
• Tekort aan reddingsboten
Gezondheidsverschillen (6) Titanic
Beïnvloedingsmogelijkheden
• Persoonsgebonden factoren
– Betere voorlichting, ook voor anderstaligen
– Training van bemanning
• Omgevingsfactoren
– Voldoende boten
– Duidelijke vluchtwegen, geen hekken dicht
• Ongelijkheid zelf
– Derde klasse bovendeks
– Geen discriminatie in geval van schaarste
Gezondheidsverschillen (7) Waarom anno 2014
aandacht voor verschillen in gezondheid naar SES*
• Ook nu een “ongemakkelijk” verschijnsel;
toenemende verschillen zijn onwenselijk
• Wijst op persoonsgebonden factoren die samenhangen met
lage SES (bijv. minder gezondheidsvaardigheden)
• Wijst op omgevingsfactoren die samenhangen met lage SES,
of die hén juist treffen
* Sociaaleconomische status (opleiding, beroep, inkomen, vermogen, prestige)
Gezondheidsverschillen (8) Omgevingsfactoren:
het perspectief van de bewoner van Ondiep
Kwaliteit
woningvoorraad
Sociale
cohesie,
netwerken
Kwaliteit
openbare
ruimte
Toegang
tot voorzieningen
Overlast,
onveiligheid
Sociale
normen &
druk
Gezondheidsverschillen (8) Omgevingsfactoren:
het perspectief van de rokende VMBO leerling
Lage CITO

Pro-roken
normen bij
peers
Ander
toekomstperspectief
Roken in
gezin
familie
Problemen
in thuissituatie
Sigaretten
makkelijk te
verkrijgen
Gezondheidsverschillen (10)
Mogelijkheden voor beïnvloeding
• Voorzieningen (zorg, welzijn, onderwijs)
• Regelgeving (openbare orde, commercie, milieu)
• Ruimtelijke ordening (openbare ruimte, milieu, vervoer)
• Inkomens-relevant beleid (belasting, sociale zekerheid)
• Overig (huisvesting, media, …)
Gezondheidsverschillen (11) Waardoor kunnen
effecten van beleid verschillen naar SES?
• Verschil in blootstelling
• Verschil in vatbaarheid
• Invloed op SES zelf
Gezondheidsverschillen (12) Waardoor kunnen
effecten van beleid verschillen naar SES?
Bijv. hogere accijns tabak
• Verschil in blootstelling
méér roken bij lage SES
• Verschil in vatbaarheid
minder koopkracht
• Invloed op SES zelf
(regressieve belasting!)

Netto effect
meestal sterkere daling
in roken bij lage SES
Opbouw
• Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en
beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten)
• Overzicht van methoden om collectieve interventies te
evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25
minuten)
• Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het
licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten)
• Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)
Impact van beleid (1)
leren van de ‘echte wereld’
• Veel collectieve maatregelen kan je niet evalueren in
gecontroleerde experimenten
• Alternatief: leren door evaluatie van ‘real world policies’
zoals recent uitgevoerd
• Het eigen werkterrein als ‘laboratorium’ vol van
‘natuurlijke experimenten’
Natuurlijk experiment !
Impact van beleid (2) Drie voorbeelden van
evaluaties met bestaande data
• Uitbreiding openingstijden horeca in Amsterdam
- registratie van ambulanceritten
• Versterking nationaal tabaksbeleid in 2002/3
- continue enquête naar roken onder jongeren
• De Wijkenaanpak in 40 ‘aandachtswijken’
- nationale gezondheidsenquête
Impact van beleid (3)
Het optimale studiedesign
• Drie elementen:
– Vergelijking van de situatie vóór en na (of tijdens) de nieuwe
beleidsmaatregelen
– Vergelijking met een ‘controle’ situatie waar die maatregelen
niet zijn ingevoerd
– Onderscheid in uitkomst tussen groepen met hoge en lage SES
• Populatie-niveau equivalent van de RCT
(randomised controlled trial)
Impact van beleid (4)
Ruimere openingstijden horeca in Amsterdam
• Beleid: 2 uur langere openingstijden voor horeca rondom
Rembrandtplein en Leidseplein in Amsterdam, per 1 april
2009
• Data: informatie over alle ambulanceritten in 2006-2011,
naar tijdstip, bestemming en reden van uitrit
• Design:
- meting trends vóór en na 1 april 2009
- ook in controle gebieden
Hot spots van alcoholincidenten, 2006-2011
Aantal incidenten/maand, 2006-2011
Verandering per 1 april 2009? Regressie-analyse
25
Number of incidents
20
15
Control areas
Intervention areas
Control areas
10
Intervention areas
5
0
2006
2007
2008
2009
Year
2010
2011
% toename in het aantal incidenten in
Pleingebieden per 1 april 2009
• Alle incidenten
36%
• Naar tijdstip
- van 18-22 uur
- van 22-02 uur
- van 02-06 uur
0%
4%
49%
Impact van beleid (5)
Openingstijden horeca in Amsterdam: lessen
• Ook met bestaande data kan een gecontroleerde
voor/na-studie worden uitgevoerd
• Design van RCT kan slechts worden benaderd
• Bewijskracht kan echter vrij groot zijn
• Vergelijk zo mogelijk met internationale literatuur
(impact schattingen in Amsterdam iets groter)
Impact van beleid (6)
Versterking tabaksbeleid in 2003
• Beleid: één pakket van vele nieuwe maatregelen
•
•
•
•
•
forse toename accijns
volledig verbod op reclame en promotie
breder verbod op roken in publieke ruimten
verkoopleeftijd 16 jaar
publiekscampagne gericht op rol van ouders
• Data: jaarlijkse monitor van roken onder jongeren 13-16
jaar, met onderscheid schoolniveau
• Design:
- meting trends vóór en na 2003
- onderscheid SES
Eerst de beschrijving:
Prevalentie van dagelijks roken onder 13-16 jarigen
in Nederland sinds 1992
VMBO
HAVO,VWO
Source: Kuipers et al, Unpublished manuscript
Dan de beleidsevaluatie:
Trends in roken onder 13-16 jarigen vóór en na
intensivering van tabaksbeleid in 2002/2003
Impact van beleid (7)
Tabaksbeleid in 2002-2003: lessen
• Voor/na-evaluatie kan ook worden uitgevoerd zonder
controlegroep
• De bewijskracht van de studie moet dan zorgvuldig
worden gewogen
• SES ongelijkheden in impact kunnen verschillend worden
beoordeeld, afhankelijk van criteria:
- iedereen gezonder
- iedereen even gezond
Impact van beleid (8)
De Wijkenaanpak
• Beleid: grootschalige investering in betere leefsituatie
van bewoners van 40 ‘aandachtswijken’,
geïmplementeerd vanaf zomer 2008
• Data: nationale gezondheidsenquête van het CBS, jaren
2004-2011
• Design:
- meting trends vóór en na zomer 2008
- ook in controle wijken (na zorgvuldige matching)
Trends in % bewoners met goede mentale
gezondheid
Nederland
geheel
Controlewijken
Aandachtswijken
Trends in % bewoners dat regelmatig wandelt
aandachtswijken
Nederland
Effect van wijkenaanpak op wandelen?
Trends in aandachtswijken:
- tot 2008:
-0.04
- na 2008:
+0.11
verschil: +0.15
Trends in rest Nederland
- tot 2008:
-0.01
- na 2008:
+0.02
Verschil
verschil: +0.03
+0.12
(95% betrouwbaarheidsinterval) (+0.02; +0.22)
Impact van beleid (9)
De Wijkenaanpak: lessen
• Alternatief voor onderscheid naar SES: evaluatie van
maatregel gericht op mensen met lage SES
• Ondanks design van gecontroleerde voor/na-studie
kan de bewijskracht beperkt zijn
• Problemen: geen randomisatie, ook interventies in
controle, verhuizingen en kleine aantallen
• Zorgvuldig weging van conclusies is nodig
(zie Stronks et al, binnenkort in NTVG)
Impact van beleid (7) Conclusie
Afwijken van het ideale studiedesign
• Vergelijking van de situatie vóór en na/tijdens maatregel:
– Vergelijking van 2 meetmomenten in plaats van continue trends
• Vergelijking met een ‘controle’ situatie:
– Niet noodzakelijk indien er geen andere verklaringen zijn voor
waargenomen trends
• Onderscheid in uitkomst tussen hoge en lage SES
– Niet noodzakelijk indien de beleidsmaatregel zelf al is gericht
op mensen met lage SES
Impact van beleid (8) Conclusie
Bestaande databronnen met tijdsdimensie
• Persoonsenquêtes:
– Nationale en lokale gezondheidsenquête
– Monitoren roken, drinken, etc.
– Jeugdmonitoren
• Registraties
– Ambulanceritten
– Registraties ziektekosten
– Overig zorgregistraties
• Overig
– Specifieke onderzoeken (bijv. ITC studie)
– Varia (bijv. Google Trends)
Opbouw
• Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en
beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten)
• Overzicht van methoden om collectieve interventies te
evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten)
• Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in
het licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten)
• Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)
Van impact naar proces (1)
Impact als uitkomst van een proces
Hogere accijns tabak
• Verschil in blootstelling
méér roken bij lage SES
• Verschil in vatbaarheid
minder koopkracht
• Invloed op SES zelf
(regressieve belasting!)
Meestal sterkere daling
in roken bij lage SES
Van impact naar proces (2) Onverwachte
impact ook als uitkomst van een proces
Hogere accijns tabak
• Verschil in blootstelling
méér roken bij lage SES
• Verschil in vatbaarheid
???
• Invloed op SES zelf
(regressieve belasting!)
Bijna geen daling
in roken bij lage SES
Van impact naar proces (2)
Naar genuanceerde lessen
Hogere accijns op tabak
leidt tot
een sterke daling in roken bij lage SES
indien
smokkel wordt ingedamd
en
professionale hulp vrij beschikbaar is
Van impact naar proces (4)
Waarom aandacht voor proces?
• Door een positieve impact te begrijpen als uitkomst van
een proces, vergroot dit:
– de aannemelijkheid van de resultaten
– de relevantie van lessen voor beleid en praktijk
– de overdraagbaarheid van die lessen
Van impact naar proces (5)
Veranderingstheorieën
• “Logic models”, “theories of change”
• De ideeën in ons hoofd op basis waarvan wij verwachten
dat sommige maatregelen effecten zullen sorteren
• “Leren” is vooral aanpassen en verfijnen van die ideeën
- gebeurt vooral als verwachtingen niet uitkomen
Van impact naar proces (6) De Wijkenaanpak:
het veranderingsmodel vooraf
Van impact naar proces (7) De Wijkenaanpak:
een inventarisatie van maatregelen
Van impact naar proces (8) De Wijkenaanpak:
het veranderingsmodel herzien
Van impact naar proces (8) De Wijkenaanpak:
het veranderingsmodel herzien
Van impact naar proces (9)
hoe is relatie met wandelen? een literatuur review
• Wijkverbetering stimuleert bewoners tot vaker wandelen
• indien bewoners:
– niet meer worden tegengehouden door onveiligheid
– vaker worden aangetrokken door een mooiere omgeving
– op die manier weer het contact met buren kunnen zoeken
• maar niet doordat bewoners:
– zouden worden uitgenodigd met méér wandelroutes
– door buren zouden worden gestimuleerd tot wandelen
Van impact naar proces (10)
hoe is relatie met veiligheid? een case study
• Overlast door probleemgezinnen in achterstandswijken in
Arnhem kon worden aangepakt door:
1. Pro-actieve benadering van de gezinnen:
– eerst aanspreken en afspraken maken
– alleen in dat kader aanbod van zorg
– sancties als stok achter de deur
2. ‘Coordination’ als vorm van samenwerking tussen partijen
(low-profile lange-termijn samenwerking gericht
op één gezamenlijk doel)
Van impact naar proces (11)
boodschap opnieuw
• Door een positieve impact te begrijpen als uitkomst van
een proces, vergroot dit:
– de aannemelijkheid van de resultaten
– de relevantie van lessen voor beleid en praktijk
– de overdraagbaarheid van die lessen
• Vooral in combinatie met ‘veranderingstheorieën’ die
worden aangepast en verfijnd
Opbouw
• Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en
beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten)
• Overzicht van methoden om collectieve interventies te
evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten)
• Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het
licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten)
• Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5
minuten)
Doelstelling
• laten zien hoe collectieve interventies kunnen worden
geëvalueerd op effecten op volksgezondheid en
gezondheidsverschillen
• laten zien hoe je dergelijke evaluaties kunt uitvoeren
in eigen dagelijkse praktijk met reeds bestaande data
• voorbereiding op oefeningen
Oefeningen (1) Case studies
• Effecten van nationale vergoedingen op stoppen met roken op
de ontwikkelingen in het aantal (succesvolle) stoppogingen,
naar inkomensgroep (2009-2012).
– Nagelhout et al “Are there income differences … “. Drug and
Alcohol Dependence 2014, Apr 28.
• Effecten van een gemeentelijk alcoholbeleid op ontwikkelingen
in alcoholgebruik onder Brabantse kinderen jonger dan 16 jaar,
naar opleidingsniveau (2009-2011).
– Goeij et al “Impact of local integrated public health policy on alcohol
consumption in adolescents” Draft, Oktober 2014
Oefeningen (2) Opzet van het beoordelingskader
•
•
•
•
•
Stap 1: Vaststellen van de ‘impact’ op het gezondheidsprobleem
Stap 2: Vaststellen van de ‘impact’ naar deelpopulatie
Stap 3: Beoordeling van deze (verschillen in) impact
Stap 4: Behoefte aan verdere informatie
Stap 5: Slotoordeel
End
[email protected]