Medicijnen Algemeen Ideale antiepilepticum Wanneer starten Welk

2-6-2013
Algemeen
Medicijnen
Oebo Brouwer
Afdeling Neurologie
Universitair Medisch Centrum Groningen
Ideale antiepilepticum
•
•
•
•
•
Effectief bij iedere patiёnt
Effectief bij iedere vorm van epilepsie
Lange werkingsduur (1x per dag doseren)
Geen bijwerkingen
Probleemloos combineren met andere
geneesmiddelen
• Goedkoop
Welk antiepilepticum
• Wat doet medicatie:
– onderdrukt aanvallen, geen invloed op beloop
• Profylaxe versus aanvalsbehandeling
• Reden van behandeling
– risico van aanvallen
– risico SUDEP
– invloed op cognitie
• Middel - kwaal  bijwerkingen - aanvallen
Wanneer starten
• Bij zekere diagnose epilepsie
• > 2 niet-geprovoceerde aanvallen; 1 aanval bij
structurele afwijking (?)
• Afhankelijk van eigenschappen epilepsie
– prognose epilepsie syndroom
– frequentie en ernst aanvallen
– alleen nachtelijke aanvallen?
Antiepileptica
• Afhankelijk van type epilepsie
• Afhankelijk van individuele kenmerken
– andere aandoeningen
– bijwerkingen, interacties (overgewicht, gedrag)
– leeftijd, sexe (pilgebruik, zwangerschap)
• Werkingsmechanisme
• Gewenste snelheid
1
2-6-2013
Oud
Nieuw
Benzodiazepines
Fenytoine (PHT)
Valproaat (VPA)
Fenobarbital (PHB)
Carbamazepine (CBZ)
Ethosuximide (ESM)
Acetazolamide
Primidon
Felbamaat (FBM)
Oxcarbazepine (OXC)
Vigabatrin (VGB)
Topiramaat (TPM)
Levetiracetam (LEV)
Lamotrigine (LTG)
Gabapentin (GBP)
Pregabaline (PGB)
Tiagabine (TGB)
Zonisamide (ZNS)
Stiripentol
Lacosamide
Nieuwe AEDs effectiever?
>50% reductie
aanvalsvrij
• Vigabatrin
19%
5%
• Lamotrigine
25%
6%
• Gabapentine
31%
8%
• Topiramaat
20%
1%
• Tiagabine
11%
4%
Breed
Smal
Valproaat
Lamotrigine
Levetiracetam
Topiramaat
Fenytoine
Benzodiazepines
Oxcarbazepine
Carbamazepine
Vigabatrin
Fenobarbital
Stiripentol
Ethosuximide
Farmacokinetiek nieuwe AEDs
• Minder enzyminductie
• Minder interacties
• Minder hormonale effecten (geslachtshormoon / vit D)
• Vaak uitscheiding via nieren; effect nierfunctiestoornissen
(vooral add-on bij patiënten met moeilijk behandelbare
epilepsie)
Bijwerkingen
• Begin behandeling
• allergische reactie
• minder concentratie, slaperig
• Lange termijn
• gedragsproblemen, geheugenstoornissen
• Overige
• specifiek voor betreffend middel
Verrassingen nieuwe AEDs
• Vigabatrin
• Felbamaat
• Lamotrigine
• Oxcarbazepine
gezichtsveldbeperking
bij 30-40%, wrs irreversibel
ernstige bloedarmoede (1:5000)
acuut leverfalen (1:30.000)
(beide in 30% fataal)
huidreacties >10%
1:50-1000 Stevens-Johnson
hyponatriëmie
2
2-6-2013
Verrassingen nieuwe AEDs
• Gabapentine
onttrekkingsverschijnselen
• Topiramaat
glaucoom, nierstenen, taalstoornis
• Levetiracetam
gedragsstoornissen
• Pregabaline
ook gezichtsvelddefecten?
• Zonisamide
ernstige huidreactie, acute
nierfunctiestoornis
Proactief of reactief behandelen
• Reactief
–
–
–
–
start lage standaarddosering
bij recidief iets omhoog
bij recidief weer iets omhoog
duurt lang voor besluit dat het middel niet werkt
Voorkomen bijwerkingen
• Keuze juiste geneesmiddel
•
Streven naar monotherapie
• Keuze juiste dosering
•
Opbouwschema
• Soms: bepalen bloedspiegel
Interacties AEDs
• Enzyminducerende AEDs (CBZ, PHB, PHT):
verlagen spiegels benzodiazepines, LTG, OXC, TPM, VPA
• LTG: kan CBZ spiegel verhogen
• VPA: kan verhoging geven van CBZ, LTG, PHB, PHT
• Proactief
– verhoog tot maximale verdraagbare dosering
– indien dan geen effect: switchen
AED resistentie
• Onjuiste diagnose
• Verkeerd medicijn
• Verkeerde dosis 
verhogen: bijwerkingen
• Levensstijl 
slechte compliance
Wanneer stoppen AED?
• Afweging voordeel stoppen vs. risico van recidief
• Niet bij:
– bepaalde epilepsiesyndromen (JME)
– volwassenen: symptomatische epilepsie
• Wel bij:
– kinderen: overwegen na 1-2 jaar aanvalsvrijheid
– volwassenen: overwegen na 2 jaar (rijbewijs 3 jaar)
 switchen ander AED
3
2-6-2013
Rol patiёnt/ouders t.a.v.
medicijnen
• Vraag uitleg over keuze medicijnen
• Waarom dit middel? Vorm (tabletten, siroop)? Aantal
doseringen per dag? Te verwachten effect/bijwerkingen?
Doel? Hoe lang proberen?
• Let goed op effect (aanvalslijst) en eventuele
bijwerkingen (bijsluiter!)
• Maak afspraken over wanneer tussendoor contact op
te nemen
• Vergeet coupeermedicatie niet
Samenvatting
• Het ideale medicament tegen epilepsie bestaat
niet
• Medicatie onderdrukt aanvallen, geneest niet de
epilepsie
• Wees kritisch over effect en bedacht t.a.v.
bijwerkingen
• Hoe meer medicijnen, hoe groter kans op
bijwerkingen
• Na langdurige aanvalsvrijheid (>1-2 jr) bespreken
eventuele afbouwpoging
4