Dr. Peter Aerssens - Concentratie- en schoolproblemen niet enkel

13/11/12
Aanmelding ‘leerstoornissen’
Concentratie- en
schoolproblemen niet
enkel ADHD
  100 opeenvolgende kinderen:
  ADHD
  Mentale Retardatie
  Dyslexie
Dr Peter Aerssens
39 %
17 %
7%
Arch Pediatr 2004;11(3):201-6
Suggestie ADHD
 
 
 
 
 
 
leerkracht
ouders
huisarts
schoolpersoneel
psycholoog
andere
ADHD gedragsfenotype
46 %
30 %
11 %
6 %
3%
3%
  sterotyp patroon van gedrag
  niet geleerd gedrag
  bij personen een gekende ontwikkelingsstoornis
  automutilatie vingers lippen
  hyperfagie
  handwringen
Lesh Nyhan
Prader-Willi
Rett
Am Fam Med 2003:1(3):171
4
ADHD
gedragsfenotype
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
  aandachtstoornissen (9)
Alle
Dagen
Heel
Druk
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
5
1
13/11/12
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
  aandachtstoornissen (9)
  aandachtstoornissen (9)
1.  slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of
maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
2.  heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
3.  lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
4.  volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk,
karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen
(niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om
aanwijzingen te begrijpen)
5.  heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
6.  vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te
houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige
geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk)
7.  raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden
(bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
8.  wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
9.  is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
  aandachtstoornissen (9)
  aandachtstoornissen (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
1.  beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
2.  staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat
men op zijn plaats blijft zitten
3.  rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij
adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve
gevoelens van rusteloosheid)
4.  kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende
activiteiten
5.  is vaak "in de weer" of "draaft maar door"
6.  praat vaak aan een stuk door
7.  gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
8.  heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
9.  verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld
mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
  aandachtstoornissen (9)
  aandachtstoornissen (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
  voorwaarden:
  andere criteria:
  zes (of meer) van de symptomen
  > zes maanden aanwezig
  in een mate die onaangepast is en niet past bij het
ontwikkelingsniveau
1.  enkele symptomen < 7 jaar
2.  aanwezig op twee of meer terreinen
(school, werk en thuis)
2
13/11/12
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
ADHD Kernsymptomen ~ DSM IV
  aandachtstoornissen (9)
  aandachtstoornissen (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
  impulsiviteit en hyperactiviteit (9)
  andere criteria:
  andere criteria:
3.  symptomen niet uitsluitend in het beloop van
  een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie
  een andere psychotische stoornis
  zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis
(bijv. stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een
persoonlijkheidsstoornis).
4.  aanwijzingen van significante beperkingen zijn in
het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.
ADHD types
  ADHD-I
  ADHD-H
  ADHD-C
overwegend onoplettend type (ADD)
overwegen hyperkinetisch type
gecombineerde type
  AADHD
adult
15
Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, e.a. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998; 351: 429-33.
Belgie: bevolkingsregister
  1/1/2008: 667 691
5-14 jarigen in Vlaanderen
European Clinical Guidelines for
Hyperkinetic Disorder – first upgrade.
  Prevalentie:
  2%
  5%
13 353 kinderen (80% jongens)
33 384 kinderen
Eur Child Adolesc Psychiatry 2004
(Suppl 1)13:1/7-1/30.
  1335 nieuwe diagnoses (2%) per jaar
o.a. Marina Danckaerts, UZ Leuven
3
13/11/12
Clinical Practice Guideline (AAP)
Clinical Practice Guideline (AAP)
Diagnosis and evaluation of the child with
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
  Start een evaluatie ADHD bij 6-12 jarige:
 
 
 
 
 
Aandachtstekort
Hyperactiviteit
Impulsiviteit
schools onderpresteren
Gedragsproblemen
Pediatrics 2000;105:1158-1170
Clinical Practice Guideline (AAP)
Clinical Practice Guideline (AAP)
  D/ ADHD: voldoen aan DSM-IV criteria
  Assessment ADHD: nood aan ‘directe’ info
  ouders
  leerkracht
~ kernsymptomen in # situaties
duur van de symptomen
ernst van de functionele beperking (impairment)
andere problemen
Clinical Practice Guideline (AAP)
Clinical Practice Guideline (AAP)
  Specifieke vragenlijsten/schalen
  Algemene gedragsvragenlijsten/schalen
  ouders
  leerkracht
  ouders
  leerkracht
Gebruik is een klinische optie
Gebruik niet aanbevolen
Evt wel gebruik voor andere doelen
4
13/11/12
Clinical Practice Guideline (AAP)
Clinical Practice Guideline (AAP)
  Steeds onderzoek naar co-morbiditeit
  Geen andere diagnostische tests
 
 
 
 
 
Gedragsstoornissen
Oppositioneel gedrag
Angststoornissen
depressie
....
  Lood, thyroxine,
  Beeldvorming, EEG
ADHD-diagnose :
ADHD - Diagnose en R/
  Geen pathognomonische tekens/bevindingen
  Gedrag ~ spectrum en leeftijd
= > subjectief oordeel
  Wanneer “significant dysfunctioneren” ?
  Exclusie psychiatrische stoornissen
  Diagnosing and treating attentional difficulties: a
nationwide survey.
McKenzie I, Wurr C. Arch Dis Child. 2004;89(10):913-6.
  60 % artsen R/ zonder formele diagnose ADHD
  Primary care clinicians' use of standardized
psychiatric diagnoses.
Gardner W et al. Child Care Health Dev. 2004;30(5):401-12.
“Grijze zone”
  50% R/ zonder gebruik DSM
ADHD - Assessment
  uitspreken bezorgheid ouders ~
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
niet aandachtig
impulsief
overactief
ADHD/ADD
  sensitiviteit
  specificiteit
87%
47%
screening kernsymptomen ouders/school
dysfunctioneren ?
DSM-IV criteria
screening voor co-morbiditeit
Hx medisch
Klinisch onderzoek
Mulhern, Dworkin, 1994
5
13/11/12
Voorgeschiedenis
 
 
 
 
prematuriteit
intra-uteriene expositie
meningitis
traumatisch hersenletsel
Ontwikkeling
  “normale mijlpalen”
  ~ kwaliteit – intensiteit
 
 
 
 
 
in utero hyperactief 3e trimester
als baby huilgedrag – lastig – ‘aandacht’ nodig
“lopen voor ze kunnen stappen”
horen  luisteren
schrijven: “hij kan als hij wil”
School
Bij de dokter: “alles goed”
  rapporten
  toetsen
  verslagen...
  sterk gestructureerd
  nieuwe situatie
  1-1 situatie
DD ADHD-like symptomen
ADHD < 6 jaar
hyperactief
 
 
 
 
chronisch slaaptekort - allergie
obstructieve slaap apnoe
effecten op gedrag van andere R/
mishandeling (fysisch, emotioneel, sexueel)
 
 
 
 
tijdelijk
reactief
overeenkomstig leeftijd
~motorisch onhandig
oppositioneel/agressief gedrag
spraak- taalmoeilijkheden
cave ontwikkelingsstoornissen !
6
13/11/12
ADHD - Secundaire kenmerken
3 Pijlers
  motorische problemen
  info – aanvaarden
  structuur
  R/
  leerproblemen: opgebouwde achterstand,
hoofd/bijzaken, verbanden, nood aan structuur,
duidelijkheid, hulp bij planning, opmaak
boekentas,...
  gedrags-, relationele en emotionele problemen
Dopamine in the Brain
Zametkin 1990 – glucose metabolisme
 
?
ASS
ADHD
DCD
NLD
GTS
SLD
41
7
13/11/12
Leerstoornissen
 
 
 
 
 
  AD(H)D
  OCD
Dyscalculie
Dysfasie
Dyslexie
Dysorthografie
Dyspraxie
 
 
 
 
 
NLD
Tourette syndroom
Syndroom van Asperger
ASS
(hoogbegaafdheid)
  (DCD)
In eenfuodige dewoordingen schrift Vnk in
haar gebuegenbok voor auderen het mebanisme
an et gebeugen (oname, hewaren en obdeiben).
Ze sot de catoren op de een neatieve ivlod
heggen op het gebuegen en efaleuert de
ketbodes om het gebeugen te erbeteren.
Daarbij kot ze tat de vaststelling dot
medicatie geen aantoenbare inloed beevt vel
voobeeden in aar beok
45
Dyslexie
Dyslexie
stoornis gekenmerkt door hardnekkige problemen in
de automatisering van de
  woord-identificatie (lezen)
en/of
  schriftbeeldvorming (spellen).

taalzwak
  onvoldoende voor spelling /
technisch lezen
  compenseren via begrijpend
lezen
  vaak mondeling erg vaardig
  zwak voor alle
onderdelen: spelling,
begrijpend lezen,
woordenschat,
spreekvaardigheid,
taalinzicht
  compenserende
overlevingsmechanismen
  geen compenserende
mechanismes
(Stichting Dyslexie Nederland – Van der Leij, Struiksma en Ruijssenaars, 2000)
47
8
13/11/12
Dyscalculie
blijvende en opvallende moeilijkheden met
rekenvaardigheden en wiskunde,
ondanks normale intelligentie
Groepeerfouten
22 + 7 = 92
Foute bewerkingen
11 x 3 = 14
Onvolledige procedure
52 + 29 = 61
Omkeringen
63 – 4 = 61
  individuele, gestandariseerde test rekenvaardigheid
  rekenkundige begaafdheid past niet bij leeftijd, intelligentie
en opleiding
  beïnvloedt sterk schoolresultaten
49
Dyscalculie - kenmerken
niet vlot kunnen klok kijken
  d
problemen
  met tellen
  begrijpen waarde van getallen, verbanden tussen
getallen
  cijfers verkeerd schrijven en lezen
  blijven twijfelen bij eenvoudige berekeningen
  het leren van de tafels
  volgorde van de stappen die gebruikt moeten worden
om moeilijkere berekeningen uit te voeren
  moeite met het aflezen van grafieken
51
52
Dyspraxie
coördinatie ontwikkelingsstoornis
  d
  belemmering in de ontwikkeling van de
motorische coördinatie
  het kind heeft door de stoornis problemen bij
dagelijkse en schoolse activiteiten
  niet het gevolg van een medische aandoening`
  dysfunctioneren
53
54
9
13/11/12
Dyspraxie - kenmerken
NLD – non verbal learning disorder
grofmotorische problemen:
neuropsychologische aandoening (Rourke)
  vertraagd bereiken van de mijpalen
  traplopen, fietsen, ballen gooien, vangen, zwemmen
  niet in DSM
  Asperger ?
  sociaal-emotionele leerstoornis en Re hemisfeerdeficit
  visuo-spatiële leerstoornis
fijnmotorische problemen:
 
 
 
 
schrijven, knippen, schoenen binden
eten met mes en vork, aankleden
vaak blijvende problemen met handschrift
tekenen, muziek spelen (bijv blokfluit)
55
56
NLD - kernproblemen
visueel-ruimtelijke
motorische
sociale
 
vaardigheden
de ontwikkeling van het ruimtelijk inzicht
het overzien van delen en gehelen
de ontwikkeling van probleemoplossend vermogen
de ontwikkeling van sociale interactie
57
NLD - problemen
 
 
 
 
 
 
 
 
 
58
NLD - sterkten
visueel-ruimtelijk waarnemen en onthouden
begrijpen van zinnen, begrijpend lezen
impliciete taal (letterlijk)
rekenen: vraagstukken, metend rekenen
sociaal-emotionele vaardigheden (groep)
aanpassen aan nieuwe situaties
emotionele labiliteit
concentreren
oriënteren
 
 
 
 
 
 
59
auditief waarnemen
omgaan met bekend materiaal
mondeling begrijpen, herhalen
mondeling vaardig
letterlijk geheugen
spelling
60
10
13/11/12
Autisme - DSM-IV-R
Autisme
  kwalitatieve tekortkomingen in sociale interactie
  kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie
  beperkte, repetitieve en stereotiepe gedrag-,
interesse en activiteitenpatronen
  vertraagd of abnormaal functioneren
  afzijdige groep
  sociale interactie
  taal (gebruikt in sociale communicatie)
  symbolisch spel of fantasiespel
  stereotype beeld van autisme
  vaak verstandelijke beperking
  passieve groep
  zelden spontaan een interactie
  accepteren passief wel de toenadering van anderen
  ‘odd and active’ - actief maar bizar (Lorna Wing)
61
62
Actief en bizar
Actief en bizar
  heel actief initiatief tot sociaal contact
  heel actief initiatief tot sociaal contact
  spelthema’s
  naïef, vreemd, onaangepast en éénzijdig
  praten doorgaans heel vlot
  gesprekken:
  lijken van hoog niveau, maar toch beperkt
  delen hun spel niet met anderen
  eindeloos dezelfde vragen stellen
  steeds maar doorbomen over hetzelfde onderwerp
  stereotypieën: fascinatie bepaalde thema’s
  treinen, dinosaurussen, computers,
  gedragsproblemen
  paniekaanvallen
  agressieve buien
63
64
Tourette syndroom
  vaak start met hyperactief gedrag
  tics later (foute interpretatie nevenwerking R/)
11