Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 1 Korte titel
advertisement
Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 1 Korte titel: PERINATALE PROBLEMATIEK EN SOCIALE ONTWIKKELING Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling De invloed van perinatale problemen op de sociale ontwikkeling van prematuur geboren kinderen Carola Krijger Universiteit van Tilburg Faculteit sociale wetenschappen Psychologie en gezondheid ANR: s610279 Begeleidster: mevrouw drs. M. Adriaans Datum: 04-01-2009 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 2 Samenvatting Dit literatuuronderzoek onderzocht de invloed van perinatale problemen op de sociale ontwikkeling van een prematuur geboren kind. Onder perinatale problemen werd in deze studie een geboortegewicht onder 1500 gram, een geboorte voor de 37e week zwangerschap of zuurstofgebrek tijdens de bevalling verstaan. Er werd gekeken naar de sociale gevolgen in het gedrag bij kinderen tussen de vijf en twaalf jaar oud. Bij de gedragsproblemen is gekeken naar ADHD, agressie en angststoornissen. Het onderzoek suggereert een duidelijke invloed van perinatale problemen op het gedrag van prematuren op latere leeftijd. De meeste studies vonden een significante verhoging in de prevalentie van de problemen bij prematuur geboren kinderen welke tussen de vijf en twaalf jaar oud waren en een hoge comorbiditeit tussen deze gedragsproblemen. Vooral de gevonden groeiachterstand van de ventrikels en een abnormale zuurstofverdeling in de frontaalkwab kan door zowel een vroeggeboorte, als een te laag geboortegewicht of zuurstoftekort, een grote rol spelen in het ontstaan van deze gedragsproblemen. Wel moet er meer onderzoek gedaan worden naar risicogroepen om perinatale problemen te voorkomen. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 3 Inhoudsopgave 1. De invloed van perinatale problemen op de sociale ontwikkeling 4 van prematuur geboren kinderen § 1.1 Perinatale problematiek 4 § 1.2 Gedragsproblematiek 5 § 1.3 Vraagstelling 7 2. Methode 8 3. Resultaten 8 Hoofdstuk 1: Perinatale Problematiek 9 § 3.1.1 Oorzaken vroeggeboorte 9 § 3.1.2 Oorzaken laag geboortegewicht 10 § 3.1.3 Oorzaken zuurstofgebrek tijdens de bevalling 11 Hoofdstuk 2: Gevolgen voor sociaal gedrag premature kind 11 § 3.2.1 ADHD 12 § 3.2.1.1 Omschrijving en prevalentie 13 § 3.2.1.2 Etiologie 13 § 3.2.2 Agressie 14 § 3.2.2.1 Omschrijving en prevalentie 14 § 3.2.2.2 Etiologie 15 § 3.2.3 Angststoornissen 15 § 3.2.3.1 Omschrijving en prevalentie 15 § 3.2.3.2 Etiologie 16 Hoofdstuk 3: Behandeling 17 § 3.3.1 Voorkomen perinatale problemen 17 § 3.3.2 Beperken van de sociale problemen bij een prematuur geboren kind 18 § 3.3.2.1 Assessment en comorbiditeit 18 § 3.3.2.2 Therapie 19 § 3.3.2.3. Medicatie 20 4. Discussie 21 § 4.1 Conclusie 21 § 4.2 Beperkingen & aanbevelingen 23 5. Referenties 23 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 4 De invloed van perinatale problemen op de sociale ontwikkeling van prematuur geboren kinderen Perinatale problemen, zoals een vroeggeboorte, een geboortegewicht onder de 1500 gram en zuurstofgebrek bij het kind tijdens de bevalling, kunnen biologische schade bij prematuur geboren kinderen veroorzaken. Door de World Health Organisation [WHO] (2009) wordt een prematuur of vroeggeboorte als volgt gedefinieerd: “een geboorte (inclusief doodgeboorte) vóór de 37ste complete zwangerschapsweek (259 dagen zwangerschapsduur), gemeten vanaf de eerste dag van de laatste normale menstruatie” (WHO, 2003, in Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2009). In deze thesis wordt gekeken hoe de sociale ontwikkeling bij prematuur geboren kinderen, als gevolg van perinatale problemen, wordt beïnvloedt. Onder perinatale problemen wordt in deze thesis verstaan: een geboortegewicht onder de 1500 gram, het ervaren van zuurstofgebrek tijdens de bevalling (hypoxemie) of een geboorte vóór de 37 weken zwangerschap. Perinatale problematiek Er wordt in deze thesis gekeken naar prematuren en naar kinderen met een te laag geboortegewicht, omdat zij een groter risico lopen op afwijkende neurologische ontwikkelingen, dan voldragen kinderen met een normaal geboortegewicht. Vanaf 24 weken zwangerschap zijn foetussen levensvatbaar, maar de hersenen bestaan dan slechts uit een dun laagje weefsel rondom de ventrikels (Bradley, Peterson, Vohr, Staib, Cannistraci, Dolberg et al., 2000; Volpe, 2008). Tot een jaar na de geboorte vindt de organisatie van neuronen plaats, welke verstoord kan worden door verschillende stressvolle gebeurtenissen, zoals een premature geboorte. Maar ook doordat de meeste van deze kinderen in een couveuse belanden en allerlei intensieve behandelingen en medicatie moeten doorstaan, wordt het risico op hersenbeschadiging groter (Bradley et al., 2000; Wezel-Meijer, 1999). Prematuren lopen tevens een groter risico op postnatale complicaties zoals interne bloedingen, bloedintoxicatie, diabetes en longproblemen. Samen met het voor langere tijd gescheiden zijn van de moeder, door bijvoorbeeld een couveuse, kan dit een negatief effect hebben op de ontwikkeling van hersencellen (Adnan, Bhutta, Cleves, Casey, Cradock, Anand et al., 2002; Wezel-Meijer, 1999). Zo kunnen kinderen verkleinde ventrikels ontwikkelen door een verminderde apoptose, welke later in de zwangerschap ontstaan is (Chugani, 1998; Webb, 2001 in Roza, 2008) Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 5 Als gevolg hiervan kunnen er sociale problemen op latere leeftijd ontstaan, zoals hyperactiviteit, agressie of angst (Johnson, 2009; Roza, Govaert, Lequin, Jaddoe, Moll, Steegers et al., 2008). In deze thesis worden onderzoeksresultaten meegenomen van baby’s die de eerste 28 dagen hebben overleefd. Vanwege de kwetsbaarheid van vroeggeboorten, sterven er bijna drie keer zoveel prematuren binnen 28 dagen (zie tabel 1). Bijna twee keer zoveel baby’s sterven met een geboortegewicht onder de 1500 gram (zie tabel 2), dit in vergelijking met voldragen kinderen (Jaarboek Perinatale Zorg, 2007). Een ander probleem dat zich kan voordoen tijdens de zwangerschap is zuurstofgebrek voor het ongeboren kind. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld een complicatie aan de placenta. Hierdoor kan een kind niet genoeg bloed krijgen en treed er in het brein een besparingsmechanisme in werking, wat inhoud dat het weinige bloed dat binnenkomt bij de foetus, voor het grootste deel naar de hersenen gaat. Dit lijkt een goede oplossing om vele latere problemen te voorkomen, maar wanneer er te veel bloed naar de frontale hersendelen gaat, kunnen er juist gedragsproblemen ontstaan op latere leeftijd, zoals agressie en angststoornissen, omdat in de frontaalkwab zich de hogere cognitieve functies bevinden, zoals zelfbewustzijn, verantwoordelijkheidsgevoel, vermogen tot planning en gedragsregulatie (Connor, 2004; Kolb & Wishaw, 2003; Roza, 2008). Gedragsproblematiek De problemen die ontstaan bij een vroeggeboorte zijn later waar te nemen in het gedrag van het kind: zo is een minder goede sociale ontwikkeling hiervan een belangrijk gevolg. Gedrag is onder te verdelen in drie functionele systemen: het cognitieve informatieverwerkingssysteem, het emotionele systeem voor gevoelens en motivatie en het uitvoerende systeem, welke over de expressie van het gedrag gaan (Lezak, 2004). Omdat deze componenten met elkaar in verbinding staan en interacteren, kan een kleine neurologische fout grote veranderingen in het gedrag teweeg brengen, zoals hyperactiviteit of angst (Johnson, 2009; Roza et al., 2008). Bij het cognitieve informatieverwerkingssysteem is sociale cognitie erg belangrijk: hierbij wordt men geacht sociale prikkels van anderen waar te kunnen nemen, deze te categoriseren, te onthouden en te analyseren. Vervolgens moet men met behulp van het uitvoerende systeem hier correct op kunnen reageren en ernaar gedragen. Het emotionele systeem neemt hier een grote rol: het is namelijk belangrijk emoties van anderen te kunnen Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 6 herkennen en zelf emoties te kunnen tonen tijdens interactie met anderen (Pelphrey & Carter, 2008). Het belangrijkste deel van de hersenen dat zich met emotie bezighoudt, is het limbisch systeem: hierin spelen de cortex, thalamus, hypothalamus, hippocampus en amygdala een grote rol. De rijping van deze delen vindt voornamelijk plaats in de laatste paar weken van de zwangerschap en vlak na de geboorte. (Kolb & Whishaw, 2003) Wanneer een kind te vroeg wordt geboren wordt, kunnen op deze gebieden complicaties ontstaan en later in het leven problemen geven op zowel emotioneel als sociaal gebied. Deze problemen uiten zich in het gedrag van het kind, zoals hyperactiviteit, agressie of angststoornissen (Adnan et al., 2002; Volpe, 2008; Wezel-Meijer, 1999;). De diverse gedragsproblemen bij kinderen met perinatale problemen zijn in verschillende studies aangetoond: 50 tot 70% van de prematuren heeft leerproblemen, functionele problemen en gedragsproblemen (Vohr & Msall, 1997; Short et al., 2003; Taylor et al., 2002; Aylward, 2005, in Johnson, 2009). Bij laatstgenoemde problemen wordt een onderscheid gemaakt in externaliserende gedragsproblemen, zoals hyperactiviteit en criminaliteit, en internaliserende gedragsproblemen, zoals angsten, fobieën en depressie (Adnan et al., 2002). Een veel voorkomend externaliserend gedragsprobleem bij kinderen is de Attention Deficit Hyperactivity Disorder [ADHD]. Deze wordt door de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV] als volgt omschreven: “ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; aandachtsstoornis met hyperactiviteit) behoord tot de zogeheten externaliserende psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect van het gedrag op de omgeving centraal staat.” (Jaarboek NMGG, 2003). Volgens de vierde editie van de DSM-IV wordt de diagnose ADHD alleen aan kinderen tussen de 4 en 16 jaar gesteld. De DSM-IV (2009) onderscheidt hier drie subtypes van ADHD: kinderen met voornamelijk concentratieproblemen, kinderen die voornamelijk hyperactief en/of impulsief zijn en kinderen die een combinatie van beiden hebben. Een ander veel voorkomend externaliserend gedragsprobleem is agressie: 69% van de studies over gedragsstoornissen heeft een verhoogde prevalentie gevonden in externaliserende gedragsproblemen (Adnan et al., 2002). Een internaliserend gedragsprobleem dat tevens veel voorkomt, zijn angststoornissen; de DSM-IV (2009) beschrijft een angst pas als een stoornis als het ongepast of abnormaal is. De American Psychiatric Association [APA] (2009) onderscheidt vijf verschillende soorten angststoornissen: ten eerste paniekstoornissen, Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 7 met als belangrijkste symptoom een paniek aanval met een combinatie van fysieke en psychologische stress. Ten tweede erkent het fobieën: een extreme en vasthoudende angst van een specifiek object, situatie of activiteit. Ten derde obsessieve-compulsieve stoornissen [OCD]: beangstigende en irrationele gedachten welke op blijven komen. Deze vormen een obsessie en om dit te onderdrukken ontstaat er een herhaaldelijk gedragspatroon. Ten vierde posttraumatische stressstoornissen: terugkomende nachtmerries, herinneringen en flashbacks over een bepaalde traumatische ervaring. Als laatste de algemene angststoornissen [GAD]: constant angstig zijn en piekeren over dagelijks functioneren en continu hulpeloos voelen. Een speciaal genoemde angststoornis in de DSM-IV bij kinderen is de SeparatieAngstStoornis [SAD]: hierbij hebben kinderen een extreme angst voor scheiding van de ouders/verzorgers. Deze stoornis komt voornamelijk voor bij kinderen tot tien jaar en gaat vaak gepaard met hevige somatisatieklachten, zoals hoofd- en buikpijn (Verhulst, Verheij & Ferdinand, 2003). Vraagstelling Omdat er steeds meer prematuren overleven door de vorderingen in de medische wereld, wordt het steeds belangrijker om naar de gevolgen op langere termijn te kijken. Bijna 10% van de overlevende kinderen die geboren worden zijn prematuur of hebben een te laag geboortegewicht (Tabel 1&2). Verschillende studies rapporteren een achterstand bij deze kinderen op sociaal en emotioneel vlak, in intelligentie en op functioneel gebied (Adnan et al., 2002; Johnson, 2009; Volpe, 2008). Maar ook gedragsproblemen en concentratieproblemen, zoals ADHD en agressie komen voor (Kolb & Wishaw, 2003; Roza et al., 2008). De centrale vraag is dan ook: Wat is de invloed van perinatale problemen op de sociale ontwikkeling van een prematuur geboren kind? In deze thesis zal onderzocht worden wat voor sociale problemen kinderen tussen de vijf en twaalf jaar oud ondervinden, als gevolg van perinatale problemen tijdens de zwangerschap en geboorte. Dit zal gedaan worden aan de hand van het uiteenzetten van de oorzaken van de perinatale problemen. Hierna zal gekeken worden naar de verschillende gedragsproblemen die op deze manier kunnen ontstaan. Tot slot zal er gekeken worden naar het behandelen en/of voorkomen van zowel de perinatale problemen als de gedragsproblemen. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 8 Methode Voor deze thesis is op verschillende manieren naar relevante wetenschappelijke literatuur gezocht. De verschillende online databases en de zoektermen die gebruikt zijn, tezamen met de bruikbaarheid van de artikelen, zijn weergegeven in tabel 3. In de linkerkolom staan de gebruikte zoektermen, in de bovenste rij staan de gebruikte zoekmachines. Aan de linkerkant van de schuine streep staan de gevonden artikelen en aan de rechterkant ervan de gebruikte artikelen. In de laatste kolom en rij staan de totaal gevonden en gebruikte artikelen. Er is naar publicaties gezocht in zowel tijdschriften als boeken. Tevens zijn de databases “de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid” en “de Stichting Perinatale Registratie Nederland” geraadpleegd voor extra data. Als belangrijkste trefwoorden zijn “preterm” en “behaviour” gebruikt. Vanwege de vele treffers zijn alle zoektermen gecombineerd met andere termen door middel van AND. Er is naar treffers gezocht in zowel de titel, als de inhoud en de inhoudsopgave. Bij PubMed is geselecteerd op “gratis gehele artikelen” om gevonden bronnen te reduceren. Om de thesis zo recent mogelijk te houden, is er voornamelijk gezocht naar artikelen gepubliceerd na het jaar 2000. Bij het zoeken is ook gelet op referenties en citaten in gevonden artikelen, om zo andere bruikbare bronnen te vinden. Via Google Bibliotheek zijn er nog twee boeken online gevonden, welke referenties afkomstig waren uit artikelen. Via Google Scolar zijn die artikelen achterhaald, die niet (volledig) te verkrijgen waren via één van de andere gebruikte zoekmachines. Tevens zijn er artikelen gevonden aan de hand van het programma “GenerationR”, een onderzoek naar de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen in Rotterdam. Deze artikelen waren te vinden bij PubMed. Bronnen zijn niet gebruikt wanneer er voornamelijk gefocust werd op adolescenten of volwassenen. Resultaten In deze thesis is de volgende vraagstelling onderzocht: wat voor sociale problemen ondervinden kinderen tussen de vijf en twaalf jaar oud, als gevolg van perinatale problemen tijdens de zwangerschap of geboorte. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 9 Perinatale Problematiek In dit deel van de thesis zal gekeken worden naar de mogelijke oorzaken van perinatale problemen: welke oorzaken zijn van invloed op een vroeggeboorte, een kind met een laag geboortegewicht en een kind met zuurstofgebrek bij de geboorte. Oorzaken vroeggeboorte Tegenwoordig komen steeds meer kinderen prematuur ter wereld (zie figuur 1), in de Verenigde Staten was dit in 2007 al 12-13% van de totale geboorten en in andere ontwikkelde landen ligt dit percentage op 5-9% (Goldenberg, Culhane, Iams & Romero, 2008). Een vroeggeboorte kan verschillende oorzaken hebben: deze kan zowel spontaan als door medische problematiek ontstaan. Bij een spontane vroeggeboorte kan een infectie een belangrijke oorzaak zijn: 40-50% van de vroeggeboorten zijn te wijten aan een infectie tijdens de zwangerschap. Bloedingen kunnen een andere factor zijn, bijvoorbeeld door een vroegtijdige afscheuring van de placenta met de baarmoeder (Preterm Premature Rupture Of Membranes [PPROM]). Tevens kan uitrekking van de baarmoeder van invloed zijn op een vroeggeboorte, wat voor kan komen bij een meerlingenzwangerschap of als een zwangere vrouw te veel vruchtwater heeft (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008). Een veel voorkomende medische oorzaak is pre-eclampsie of zwangerschapsvergiftiging: bij 5-14% van de zwangerschappen wereldwijd komt dit in verschillende mate van ernst voor (Erogul, 2008). De oorzaak van pre-eclampsie is onbekend, maar gebleken is dat vrouwen onder de twintig, vrouwen boven de 35 en Afrikaans-Amerikaanse vrouwen bij de risicogroep horen. Dit geldt ook voor vrouwen met een meerlingzwangerschap, vrouwen met een hoge bloeddruk en vrouwen met preeclampsie in de familie (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008). Voor het kind kan preeclampsie lijden tot hersenbloedingen, groeiachterstand en een vroeggeboorte door afscheuring van de placenta; bij de moeder kan het zelfs leiden tot de dood. Hierdoor is zwangerschapsvergiftiging de derde doodsoorzaak bij geboorten. De enige manier om pre-eclampsie te stoppen, is door te bevallen, waardoor vaak ook een vroeggeboorte ontstaat (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008; Guy & Silverberg, 2009). Een andere medische oorzaak voor vroeggeboorte, is wanneer de bevalling door complicaties bij moeder en/of kind vervroegd moet worden. Wanneer dit gebeurd kan er ook voor een Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 10 vroeggeboorte gekozen worden, door bijvoorbeeld een keizersnede of met een medicatie om de bevalling op te wekken (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008). Andere factoren die van invloed kunnen zijn op een vroeggeboorte, zijn stress, angst (Dole, Savitz, Hertz-Picciotto, Siega-Riz, McMahon & Buekens, 2003) en depressie bij de moeder (Goldenberg, 2008). Tevens kan het gebruikt van verslavende middelen als alcohol, cocaïne en tabak van grote invloed zijn op de zwangerschapsduur (Shiono, Klebanof, Nugent, Cotch, Wilkins, Rollins et al., 1995; Parazzini, Chatenoud, Surace, Tozzi, Salerio, Bettoni & Benzi, 2003). Roken is veruit het meest gebruikte verslavende middel bij moeders en verhoogd het risico op een prematuur kind met 30%, hierbij horen jongeren en vrouwen uit een minder sociaal economisch milieu tot de risicogroepen (Wills & Coory, 2008). Oorzaken laag geboortegewicht Een laag geboortegewicht bij een kind kan verschillende oorzaken hebben. Een van de oorzaken kan Intra-Uteriene Groei Restrictie [IUGR] zijn. Hierbij heeft het kind een groei beneden het tiende percentiel (Dorga & Bhatt, 2009). Er zijn twee soorten IUGR, de symmetrische (type I) en de asymmetrische (type II). Bij de symmetrische IUGR is het kind proportioneel te klein voor zijn levensduur, dit geld voor zowel het hoofd, als het lichaam en de organen. Dit komt meestal voor wanneer er vroeg in de zwangerschap al problemen zijn ontstaan in de baarmoeder of de placenta Bij de asymmetrische IUGR is meestal het hoofd te groot in verhouding met het lichaam, welke het gevolg kan zijn van problemen die later in de zwangerschap zijn ontstaan. IUGR ontstaat wanneer er problemen in de groei van de placenta zijn ontstaan, door bijvoorbeeld een infectie of hoge bloeddruk van de moeder (Dorga, 2009; Roza, 2008). Pre-eclampsie kan ook een oorzaak zijn van een laag geboortegewicht, want het leidt tot een hoog percentage vroeggeboorten en heeft daarnaast een verhoogde kans op het ontwikkelen van IUGR (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008). Ook gebruik van tabak, alcohol of drugs kan problemen aan de placenta veroorzaken, wat weer kan leiden tot IUGR (Dorga, 2009). Tevens vergroot roken alleen al met meer dan 200% de kans op een baby met een laag geboortegewicht (Wills, 2008). Het geboortegewicht is dus beïnvloedbaar door zowel medische als sociale factoren. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 11 Oorzaken zuurstofgebrek tijdens de bevalling De verandering van een omgeving met een relatief laag zuurstofgehalte naar een omgeving met significant meer zuurstof kan voor veel pasgeborenen erg stressvol zijn. Deze verandering zorgt dat er in het lichaam van een kind veel afvalstoffen vrijkomen, zoals vrij zuurstofradicalen, dit kan leiden tot weefselschade bij de pasgeborene (Halliwel, 1994, in Buonocore, Perrone, Longini, Vezzosi, Marzocchi, Paffetti et al., 2002). Wanneer een kind door complicaties te weinig zuurstof krijgt tijdens de bevalling en vervolgens extra zuurstof krijgt toegediend, wordt het risico op weefselschade door oxidatieve stress vergroot (Buonocore, 2002). Complicaties tijdens de geboorte kunnen verschillende oorzaken hebben: één van de oorzaken kan zijn wanneer er bij de bevalling de navelstreng om de nek van het kind zit, waardoor er veel spanning op de navelstreng komt te staan wanneer het kind geboren wordt. Een andere reden kan zijn dat het kind klem is komen te zitten in het geboortekanaal. Ook kan druk van de buik op de grote bloedvaten ervoor zorgen dat er minder bloed naar de placenta gaat, net als het (deels) loslaten van de placenta tijdens de bevalling. Wanneer de moeder veel bloed verliest of een hoge dosering medicatie toegediend krijgt, kan dit ook zuurstofgebrek bij het kind veroorzaken (Beck, 2009). Tevens kan door een vroeggeboorte zuurstofgebrek ontstaan, wanneer de longen van het kind niet voldoende zijn ontwikkeld (Buonocore, 2002). Tot nu toe is in deze thesis gekeken naar mogelijke oorzaken van perinatale problemen. In het volgende deel zal er gekeken worden wat voor invloed deze problemen kunnen hebben op het sociale gedrag van deze kinderen wanneer zij in de leeftijd van vijf tot tien jaar zijn. Tevens zal naar de comorbiditeit van deze gedragsproblemen gekeken worden. Gevolgen voor sociaal gedrag prematuur kind De biologische schade die door perinatale problemen kan worden veroorzaakt, kan verschillende gevolgen hebben voor het latere gedrag van het kind. Deze problemen uiten zich in bijvoorbeeld hyperactiviteit, agressie of angststoornissen (Adnan et al., 2002; Volpe, 2008; Wezel-Meijer, 1999;). Er zijn in de afgelopen jaren al verschillende studies gedaan naar perinatale problemen, welke verbanden legden tussen bijvoorbeeld een laag geboortegewicht en intelligentie (Anderson, 2003; Bradley, 2002; Johnson, 2009; Hofman, Jaddoe, Mackenbach, Moll, Snijders, Steegers, et al., 2004; Matte, Bresnahan, Begg & Susser, 2001) en een laag geboorte gewicht of prematuriteit en Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 12 gedragsproblemen. Adnan (2002) vond in zijn studie dat “Kinderen welke prematuur geboren waren, een verhoogde prevalentie van ADHD en andere gedrag vertoonden.” Hij heeft met behulp van een meta-analyse in zestien studies de uitkomsten van sociaal gedrag bij prematuren vergeleken. Hierbij maakte hij onderscheid tussen externaliserend en internaliserend gedrag, waarbij hij een significante verhoging van 81% vond bij prematuren en bij kinderen met een te laag geboortegewicht. In deze meta-analyse werden alleen studies meegenomen wanneer deze een controlegroep hadden. Anderson & Doyle (2003) vonden in hun regionale cohort studie bij 568 kinderen, die ofwel prematuur waren ofwel een laag geboortegewicht hadden, dat deze groep wel degelijk significant meer internaliserende en externaliserende gedragsproblemen vertoonden. Dit is gemeten met behulp van de “The Behavior Assessment System for Children” (BASC) bij zowel ouders als leerkrachten van kinderen rond de acht jaar. Mosterd, Lie & Markestad (2008) vond ook dat prematuren meer gedrags- en emotionele problemen ondervonden bij een leeftijd van 8 jaar dan voldragen kinderen. Dit is onderzocht met behulp van een logistische regressieanalyse bij 40.826 kinderen geboren in Noorwegen tussen 1967 en 1983. Deze data kwamen van de Medical Birth Registry of Norway (MBRN). In de studie van Roza (2008) is gevonden dat kinderen met een kleiner ventrikelvolume kort voor en vlak na de geboorte, meer agressie en hyperactiviteit toonden dan kinderen met volgroeide hersenventrikels. Bij 1028 kinderen, welke mee hebben gedaan aan de GenerationR studie in Rotterdam, zijn verschillende analyses gedaan. Hierbij is gebruik gemaakt van drie dimensionale ultrasound techniek, waarbij de hersenen twee keer tijdens de zwangerschap en één keer in de zesde week na de zwangerschap zijn gemeten. Verschillende studies hebben dus een invloed van perinatale problemen op sociaal gedrag later in de kindertijd gevonden. Hierna wordt het ontstaan van de problemen afzonderlijk bekeken. ADHD Omschrijving en prevalentie Hyperactiviteit is een veel voorkomende gedragsstoornis bij prematuren of kinderen met een te laag geboortegewicht: 3-5% van deze kinderen onder de zestien jaar is gediagnosticeerd met ADHD, waarbij jongens een twee tot drie keer grotere kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis (GGZ, 2007; Verhulst, 2003). De DSM-IV Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 13 (2009) omschrijft de symptomen van ADHD als “een combinatie van zes (of meer) symptomen van aandachtstekort gedurende ten minste zes maanden, in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Tevens zes (of meer) van de symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit gedurende ten minste zes maanden, in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Deze symptomen moeten vóór het zevende jaar aanwezig zijn, en deze moeten storend zijn in verschillende situaties, bijvoorbeeld thuis en op school. Tevens moeten de symptomen het kind beperken in het normaal functioneren en mogen de symptomen niet in verband staan met andere ontwikkelings-, psychotische en/of psychische stoornissen”. De DSM IV-criteria beperken zich tot diagnosticeren bij kinderen van vier tot zestien jaar. ADHD-symptomen nemen af naarmate een kind ouder wordt; hier moet rekening gehouden worden bij het stellen van een diagnose. Tevens is het lastig ADHD vast te stellen bij kinderen jonger dan vijf jaar (DSM-IV, in Verhulst, 2003). Bij jonge kinderen is het namelijk niet abnormaal dat zij druk gedrag vertonen, waardoor het moeilijk te diagnosticeren is of het kind gewoon wat energieker is of ADHD heeft (Buitelaar, J.K., & Kooij, J.J.S. 2000). In verschillende studies is aangetoond dat kinderen die te vroeg geboren zijn een hogere kans hebben om ADHD te vertonen. Adnan (2002) vond in 67% van zijn studies, dat bij prematuren significant meer ADHD voorkomt op latere leeftijd. Hierbij onderzocht hij 16 verschillende studies welke liepen van 1988 tot en met 2001. Ook andere studies vonden een significant groter voorkomen van ADHD bij prematuren en kinderen met een laag geboortegewicht dan voldragen kinderen (Anderson, 2003; Hille, Ouden & Saigal, 2001; Mosterd, 2008; Roza, 2008; Roza et al. 2008; Shum, Neulinger, O’Callaghan & Mohay, 2008). Etiologie Neurologisch gezien zijn er verschillende afwijkingen gevonden bij kinderen met ADHD, namelijk 5% minder hersenvolume, verkleining in het voorste deel van de corpus callosum, welke in verbinding staat met de prefrontale cortex, een verkleinde rechter prefrontale cortex en verkleiningen in de nucleus caudatus en de globus pallidus (Roza, 2008; Tannock, 1998; Giedd et al. 2001, in Verhulst, 2003). Tevens is er een verband gevonden tussen ADHD en perinataal ontstane ischemische schade aan de witte hersenmassa (Whitacker, 1997, in Verhulst, 2003) en ADHD en verkleinde ventrikels (Roza, 2008). Ook kan er door zuurstoftekort in de hersenen, welke kan ontstaan door Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 14 problemen in de placenta, bloedherverdeling plaats vinden om het brein van voldoende zuurstof te voorzien. Wanneer de frontaalkwab te veel bloed krijgt, kan hierdoor op latere leeftijd emotionele en gedragsproblemen zoals ADHD ontstaan (Roza, 2008; Thompson et al., 2007; Inder et al., 2005; Miller et al., 2005; Dyet et al., 2005, in Roza et al., 2008). ADHD kan logischerwijs een gevolg zijn van de onderontwikkelde hersenen bij prematuren. Neurologisch kenmerken van ADHD zijn het hebben van een lager hersenvolume van ongeveer vier procent in zowel de witte als grijze hersenmassa. Tevens kan bij prematuur geboren kinderen het hebben van afwijkingen in de basale ganglia, het hebben van 15 procent minder volume in delen van het cerebellum (Kolb & Wishaw, 2003; Verhulst, 2003) en het hebben van kleinere ventrikels dan voldragen kinderen aanwijzingen zijn voor ADHD (Roza et al., 2008). Hierdoor lopen prematuren een grotere kans op het ontwikkelen van ADHD, dan kinderen bij wie de hersenen meer dan 37 weken tijd hebben gehad tot ontwikkelen. Verhulst (2003) stelt dat kinderen die prematuur geboren zijn of een geboortegewicht onder de 2500 gram hebben, een kans van 25% hebben om ADHD te ontwikkelen, dit in tegenstelling tot 3-5% bij volgroeide kinderen (GGZ, 2007). Agressie Omschrijving en prevalentie Adnan (2002) vond in 69% van zijn studies, dat prematuren significant meer agressief gedrag vertonen op latere leeftijd. Ook andere studies vonden een significant groter voorkomen van agressie bij prematuren en kinderen met een laag geboorte gewicht (Anderson, 2003; Hille, 2001; Mosterd, 2008; Roza, 2008; Roza, 2008; Roza et al. 2008). Één van de meest voorkomende agressiviteitstoornissen bij kinderen is de OppositioneelOpstandige Gedragsstoornis [ODD]. De DSM-IV omschrijft deze stoornis als: “Een patroon van negatief, vijandig en uitlokkend gedrag, welke voor minimaal zes maanden ernstige problemen veroorzaken in verschillende sociale situaties en niet passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind”. ODD komt voor bij 2-16% van de kinderen tot twaalf jaar, bij twee keer zoveel jongens dan meisjes en het is een combinatie van oppositioneel en agressief gedrag, waarbij onder oppositioneel het verzetten tegen volwassenen en/of leiding wordt verstaan. Bij agressief gedrag wordt een onderscheid gemaakt tussen fysieke en verbale agressie: jongens vertonen daarbij meer fysieke agressie dan meisjes Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 15 (DSM-IV in Marlis praktijk. Geraadpleegd op 1-12-2009. Verkregen van http://gedragsproblemen-kinderen.info/ODD.htm). Etiologie Roza et al. (2008) onderzochten de veranderingen in hersenstructuur bij jonge kinderen met psychische stoornissen, zoals ADHD. Dit deden ze aan de hand van metingen van de buitenkant van de schedel en van metingen van de binnenkant van de hersenen met behulp van drie dimensionale ultrasound metingen. De metingen waren gekoppeld aan de uitkomsten van de Moeder en Baby Schaal bij 3 maanden en de Kind Gedrag Vragenlijst bij 6 maanden. Hierbij is gevonden dat kinderen met een kleiner ventrikelvolume vlak voor of na de geboorte meer agressie vertoonden dan kinderen met een normaal ventrikelvolume. Verder is er bij kinderen met agressief gedrag, zoals ODD, een kleinere frontaalkwab gevonden dan bij kinderen zonder agressief gedrag. Een kleinere frontaalkwab kan leiden tot verminderd verantwoordelijkheidsgevoel en verminderde gedragsregulatie, waardoor agressie kan ontstaan (Connor, 2004; Kolb & Wishaw, 2003; Roza, 2008). Complicaties in de frontaalkwab kunnen onder andere ontstaan door problemen in de zuurstofregulatie door zuurstofgebrek tijdens de bevalling (Roza, 2008; Thompson et al., 2007; Inder et al., 2005; Miller et al., 2005; Dyet et al., 2005, in Roza et al., 2008). Ook kunnen de neurologische gevolgen van medische activiteiten net na de geboorte, zoals het behandelen met ademhalingsapparaten en medicatie, zorgen voor disregulariteit in de hersenmaturatie (Volpe, 2008), welke op langere termijn kunnen leiden tot gedragsproblemen zoals agressiviteit (Adnan et al., 2002; Wezel-Meijer, 1999). Angststoornissen Omschrijving en prevalentie Angst op zich is een noodzakelijk primaire emotie, welke cruciaal is in sociale omgang. Wanneer men te weinig angst voelt, kan dit leiden tot gedragsstoornissen als bijvoorbeeld een agressiestoornis, maar wanneer men te veel angst kent, kan dit leiden tot een angststoornis (Nauta, 2005). Er staan verschillende soorten angststoornissen beschreven in de DSM-IV, zoals eerder genoemd in de inleiding. De stoornis welke het meest bij kinderen voorkomt, is de SAD stoornis. Deze komt voor bij jeugdigen tot zestien jaar, waarbij de prevalentie het hoogst is bij kinderen tussen de zes en elf jaar. De GAD wordt pas op een latere leeftijd gerapporteerd, met een gemiddelde van 8,8 jaar net Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 16 als paniekstoornissen, OCD en fobieën (Verhulst, 2003). Bij kinderen kan een angststoornis zich op verschillende manieren uiten, zowel fysiek (buikpijn, trillen) als in het gedrag (situaties mijden, veel huilen of verstijven, prikkelbaar of opstandig) als op cognitief gebied (piekeren en vervelende gedachten) (Nauta, 2005). Broere & Muris (2009) onderzochten 226 gezonde Nederlandse kinderen in de leeftijd van vier tot negen jaar op angstsymptomen, afhankelijk van cognitieve ontwikkeling. Angst werd gemeten door middel van de Koala Fear Questionnaire [KFQ], de Preschool Anxiety ScaleRevised [PAS-R] en de Behavioral Inhibition Scale [BIS]. Cognitieve ontwikkeling werd gemeten door de Theorie-of-Mind Test [TOM] en de Piagetian Conservation Tasks. Ze vonden dat kinderen van vier en vijf jaar oud angstiger waren voor kinderlijke dingen als het donker en monsters en oudere kinderen van zes tot negen meer tekenen van GAD vertoonden. Cognitieve ontwikkeling speelde slechts een kleine rol en verklaarde minder dan 6% van de variantie. Adnan (2002) vond in 75% van zijn studies een significante verhoging in interne gedragsproblemen, zoals angststoornissen. Ook andere studies vonden een significant groter voorkomen van angststoornissen bij prematuren en kinderen met een laag geboortegewicht (Anderson, 2003; Hille, 2001; Mosterd, 2008; Nauta, 2005; Pelphrey & Carter, 2008; Roza, 2008; Roza et al., 2008; Verhulst, 2003). Etiologie Één van de mogelijke oorzaken van angststoornissen kunnen onderontwikkelde ventrikels zijn (Bradley, 2000; Roza et al., 2008). Ook cognitieve ontwikkeling speelt een rol bij het ontstaan van angststoornissen. Tevens is er in meerdere studies een vergrote activiteit in de rechter amygdala gevonden bij kinderen tussen de acht en twaalf jaar, die aan symptomen van een algemene angststoornis leden (Kagan, 1997; Thomas et al., 2001, in Verhulst, 2003). Daarnaast is gebleken dat kinderen met een intellectuele achterstand meer angst dan kinderen met een normale intelligentie rapporteren (Bradley, 2009; Gullone et al., 1996, King et al., 1994, Muris et al., 2002, Ramirez & Kratochwill, 1997, in Broeren & Muris, 2009). Omdat prematuren en kinderen met een laag geboortegewicht vaak een lager intelligentiegemiddelde hebben dan voldragen kinderen (Adnan et al., 2002; Breslau, 1995; McCormick, 2002, in Matte, 2001; Kolb & Wishaw, 2003; Richards, 2002), kunnen angststoornissen dan ook vaker voorkomen bij te vroeg geboren kinderen of bij kinderen met een te laag geboortegewicht. Wel vond Matte Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 17 (2001) met behulp van een studie bij een controlegroep met 3484 premature kinderen, dat intelligentie later in de puberteit tot een leeftijd van 26 jaar, weer bijtrekt binnen de normale range. Dit impliceert dat prematuren op jongere leeftijd angstiger kunnen zijn, maar hier overheen kunnen groeien. In het vorige deel van deze thesis is gesproken over verschillende gedragsproblemen bij kinderen met perinatale problemen. In het volgende deel zal het voorkómen van deze perinatale problemen besproken worden, het assessment en de comorbiditeit en tevens de mogelijkheden tot het beperken van de sociale problemen die het kind eraan kan ondervinden. Deze thesis zal afsluiten met een discussie. Behandeling Voorkomen perinatale problemen Perinatale problemen zijn niet altijd onvermijdelijk en het is mogelijk om eventuele schade aan het kind te beperken door een vroeggeboorte uit te stellen. Wanneer een zwangere vrouw een verhoogd risico loopt op een prematuur kind of een kind met een laag geboortegewicht, moet het verloop van de zwangerschap goed in de gaten gehouden worden, zodat op tijd ingegrepen kan worden wanneer het nodig is. Oorzaken hiervoor kunnen bijvoorbeeld een chronische ziekte, zwangerschapsvergiftiging of eerdere vroeggeboorten zijn (Donders, 2005). Door het veranderen van bepaalde gewoonten van de moeder, zoals stoppen met roken en drinken, bedrust nemen of meer water drinken, kan het risico op een vroeggeboorte of een laag geboortegewicht verminderd worden1. Veel water drinken is hierbij erg belangrijk: wanneer er te weinig vocht in het lichaam is, daalt het bloedvolume, waardoor de concentratie oxytocine stijgt, oxytocine zorgt er onder andere voor dat de baarmoeder samentrekt en een bevalling kan beginnen. Andere mogelijkheden om een vroeggeboorte te voorkomen, zijn medicatie om een bevalling af te remmen, zoals magnesium sulfaat en medicatie om infecties tegen te gaan (Dole, 2002; Donders, 2005). Zuurstoftekort tijdens de bevalling kan deels voorkomen worden wanneer er tijdens een echo voor de bevalling gekeken kan worden naar de plaats van de navelstreng en de ligging van het kind. Wanneer de navelstreng om de nek van het kind blijkt te zitten, dan kan hier rekening mee worden gehouden tijdens de bevalling en mogelijk 1 Buitendijk & Bor, 2003 in RIVM, (2009). Geraadpleegd op 3 december 2009, verkregen van http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1979n18569.html; Dole, 2002; Donders, 2005 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 18 overgegaan worden naar een keizersnede. Ook wanneer de moeder een tekort aan zuurstof ondervindt door de bevalling kan dit doorwerken op het kind, dus is het van belang de moeder voldoende zuurstof toe te dienen wanneer nodig (Aldenkamp, Renier & Smit, 2006). Beperken van de sociale problemen bij een prematuur geboren kind Assessment en comorbiditeit Om abnormaal gedrag op te sporen bij kinderen zijn verschillende testbatterijen ontwikkeld, maar één van de belangrijkste bronnen om gestoord sociaal gedrag op te sporen is observatie door de directe omgeving van het kind, zoals ouders of leerkrachten (Adnan, 2002; Roza, 2008; Verhulst, 2003). Wanneer dit gesignaleerd is kan er met behulp van de testbatterijen gekeken worden naar de ernst van het gedrag. Veel gebruikte testen zijn: Behavior Assesment System for Children [BASC] (Reynolds & Kamphaus, 1992 in Connor, 2004) en de Child Behavior Checklist [CBCL], deze onderzoeken zowel agressief gedrag als ADHD en angst bij kinderen tussen de vier en achttien jaar (Achenbach, 1991 in Connor, 2004). De Conners Rating Scales onderzoekt diezelfde problemen bij kinderen tussen de drie en zeventien jaar (Conners, 1997 in Connor, 2004). Ook de Personality Inventory for Children-Revised [PIC-R] onderzoekt agressief gedrag, ADHD en angststoornissen, maar bij kinderen met een leeftijd van negen tot achttien jaar (Lachar & Gruber, 1991 in Connor, 2004). De Spence Children’s Anxiety Scale [SCAS] onderzoekt alle verschillende soorten angststoornissen als aangegeven in de DSM-IV, bij kinderen tussen de zeven en zestien jaar (Nauta, 2005). Ondanks dat deze testbatterijen erg handig zijn bij het bepalen van de stoornis en de ernst ervan, hebben deze beperkingen, zoals sociale wenselijkheid en mogelijke misinterpretatie van onderdelen en zijn ze daarom op zichzelf nooit voldoende (Connor, 2004). De sociale gevolgen van een problematische bevalling komen zelden alleen voor: er is een hoge comorbiditeit bij en tussen de verschillende gedragsstoornissen. Er zijn verschillende stoornissen welke samengaan met ADHD, zoals andere gedragsstoornissen (50%), angst en/of stemmingswisselingen (25%), ticstoornissen (20%), motorische coördinatiestoornissen (35%) en slaapproblemen (50%) (Verhulst, 2003). Ook ODD heeft comorbiditeit met verschillende stoornissen, zoals ADHD (40%), angststoornissen (60%), depressie (15-30%). Gilles de la Tourette (tikstoornis) komt ook vaak voor bij kinderen met ODD, al wordt dit vaker op latere leeftijd pas gediagnosticeerd (Trimbos Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 19 (2009). CD en ODD: bijkomende aandoeningen. Geraadpleegd op 02-12-2009. Verkregen van http://www.trimbos.nl/onderwerpen/ psychische-gezondheid/cd-en- odd/bijkomende-aandoeningen). Een angststoornis komt vaak in combinatie met andere stoornissen voor, zoals depressie (20%), agressiestoornis (39%) en andere angststoornissen (50%) (Nauta, 2005). Therapie In 1920 is een van de eerste onderzoeken naar angststoornissen gedaan. Watson voerde een experiment uit met kleine Albert, een elf maanden oude jongen die niet bang was voor konijnen, ratten of andere dieren. Watson plaatste een witte rat bij Albert op schoot en elke keer als Albert hem wilde aaien maakte Watson een hard geluid achter Albert. Hierdoor werd Albert “spontaan” bang voor de rat, zonder hem ook maar aan te raken. Deze angst generaliseerde tevens naar andere witte dieren en zelfs bontjassen. Watson noemde deze leermethode de klassieke conditionering, waarbij hij een aanvankelijk niet beangstigende stimulus aan een beangstigende stimulus koppelde (Watson, 1920, in Verhulst, 2003). In 1938 ontdekte Skinner het principe van de operante conditionering, hierbij krijgt een persoon alleen een bekrachtiging wanneer hij gewenst gedrag vertoond of gedrag wat erbij in de buurt komt. Zo wordt een nieuw gedragspatroon gecreëerd en het oude afgeleerd (Skinner, 1938, in Verhulst, 2003). Aan de hand van deze en soortgelijke onderzoeken zijn er gedragstherapieën ontstaan, welke door middel van klassieke of operante conditionering specifieke fobieën behandelen, zoals cognitieve gedragstherapie (Verhulst, 2003). Uit onderzoek van Nauta (2005) is cognitieve gedragstherapie bij 60-70% van de kinderen met een angststoornis het meest effectief gebleken, dit wordt onderschreven door Verhulst (2003). Ook stelde Nauta (2005) dat cognitieve ouder therapie een positieve bijdrage kan leveren aan het versnelde herstel en een betere omgang thuis. Voor ADHD zijn verschillende soorten therapieën ontworpen, zowel voor ouders, leerkrachten als de kinderen zelf. Voor ouders en leerkrachten zijn psycho-educatie en gedragstherapeutische training ontworpen, toegespitst op één van beiden. Voor de kinderen met ADHD zijn er trainingen voor zelfregulatie en sociale vaardigheden, creatieve therapie, speciale opvang en psychomotorische therapie mogelijk, waarbij een combinatie van gedragstherapie en medicatie het beste resultaat oplevert (hier wordt in de volgende paragraaf verder op ingegaan) (GGZ, 2007; Verhulst, 2003). Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 20 Bij agressie zijn wederom verschillende therapieën mogelijk, vooral psychosociale interventie lijkt het meest effectief (Connor, 2004; Verhulst, 2003). Familie-interventietherapie wordt veel gebruikt bij kinderen met agressie, aangezien deze vooral bij jongere kinderen tot twaalf jaar erg effectief gebleken. Het draait hier vooral om het verbeteren van de ouder-kind interactie en het aanleren van nieuwe sociale gewoonten met behulp van conditionering (Connor, 2004). Ook hebben kinderen veel baat bij gedragstherapie (Verhulst, 2003). Medicatie Bij ADHD wordt vaak medicatie gegeven en de meest gebruikte zijn stimulantia. Uit verschillende dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken bij kinderen, blijkt dat binnen drie maanden het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine als monotherapie het beste resultaat geeft. Bij ongeveer 70% van de patiënten was er een duidelijke verbetering zichtbaar rondom hyperactiviteit, impulsiviteit en cognitieve prestaties als concentratie. Tevens werden er gedragsveranderingen gevonden, zoals afgenomen agressie, verbetering gehoorzaamheid en een verbeterde omgang met ouders en leeftijdsgenootjes (Jadad, 1999; Schachter, 2002, in GGZ, 2007). Uit een onderzoek naar normalisatie (geen verschil op te merken met leeftijdsgenootjes zonder ADHD) bleek dat bij 56% van kinderen welke alleen medicatie kregen, 30% bij kinderen met enkel gedragstherapie en 68% bij kinderen met een combinatie van gedragstherapie en medicatie, normalisatie te zien was (Jensen, 2001a; Jensen, 2001b, in GGZ, 2007). Connor (2004) vond in zijn studie dat kinderen met een agressiestoornis baat hebben bij neuroleptische (Clozapine, Haloperidol) en antipsychotische (Risperidone) medicatie. Hij onderzocht 31 studies bij kinderen met agressieproblemen welke deze medicatie toegediend kregen en vond significante verbeteringen bij deze groep. Nauta (2005) heeft verschillende literatuurstudies gedaan naar de effectiviteit van verschillende medicatie voor angststoornissen bij kinderen. Uit drie van deze studies bleek dat anxiolytische benzodiazepines geen significant verbeterend resultaat gaven, net als triklinische antidepressiva bij vijf placebo-onderzoeken. Selectieve Serotonine Heropname Remmers [SSRI’s] bleken in vier niet gecontroleerde en drie placeboonderzoeken wel significante verminderingen in angst te laten zien. Hierbij werden wel kanttekeningen geplaatst, vanwege de geringe kennis over de bijwerkingen op lange Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 21 termijn en het feit dat de meeste studies alleen kinderen meenamen welke alleen een angststoornis hadden en er geen rekening gehouden werd met comorbididiteit. Discussie Conclusie In dit onderzoek is gekeken naar de sociale problemen die prematuur geboren kinderen tussen de vijf en twaalf jaar oud ondervinden, als gevolg van perinatale problemen tijdens de zwangerschap en de geboorte. Onder perinatale problemen werd een geboortegewicht onder de 1500 gram, het ervaren van zuurstofgebrek tijdens de bevalling (hypoxemie) of een geboorte vóór 37 weken zwangerschap verstaan. Door de WHO (2009) wordt een prematuur of vroeggeboorte gedefinieerd als: “een geboorte (inclusief doodgeboorte) vóór de 37ste complete zwangerschapsweek (259 dagen zwangerschapsduur), gemeten vanaf de eerste dag van de laatste normale menstruatie”. Vroeggeboorten komen veel voor in de westerse landen: in de Verenigde Staten was dit in 2007 12-13% van de totale geboorten en in andere ontwikkelde landen lag dit percentage op 5-9% (Goldenberg, 2008). Er zijn verschillende oorzaken gevonden voor vroeggeboorten: deze ontstonden ofwel spontaan, door bijvoorbeeld een infectie of vroegtijdige afscheuring van de placenta, ofwel door een medische oorzaak, zoals preeclampsie of andere complicaties. Een laag geboortegewicht kon ook verschillende oorzaken hebben, zoals IUGR of ook pre-eclampsie (Erogul, 2008; Goldenberg, 2008). Bij beiden kon het gebruik van verslavende middelen ook een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het ongeboren kind (Shiono, 1995; Parazzini, 2003). Bij zuurstofgebrek tijdens de geboorte lag de oorzaak vaak bij complicaties met betrekking tot de navelstreng. Deze kon rond de nek van het kind verstrengeld zitten en zo de zuurstofomloop beperken (Beck, 2009). Een bijkomend gevaar voor de ontwikkeling van de hersenen bleek te kunnen ontstaan, wanneer er direct na de bevalling extra zuurstof toegediend werd aan het kind en deze mogelijke oxidatieve stress opliep. Door deze extra zuurstof kunnen er zuurstofradicalen vrijkomen, welke weer voor complicaties in de hersenen kunnen zorgen (Buonocore, 2002). Ook kan er bij prematuren schade aangericht worden door medische apparatuur, zoals een couveuse of een beademing (Wezel-Meijer, 1999). Veel voorkomende complicaties in de hersenen die op deze perinatale problemen volgden, zijn verkleinde ventrikels of problemen in de frontaalkwab, welke ofwel door Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 22 een groeiachterstand ofwel door een probleem in de bloedsomloop werden veroorzaakt (Buonocore, 2002; Roza, 2008; Roza et al., 2008; Verhulst, 2003). Er zijn verschillende sociale gevolgen gerapporteerd, die zich uitten in het gedrag van het kind, zoals ADHD, agressie en angststoornissen. Er is gebleken dat kinderen met een van deze stoornissen veel problemen ondervinden in het dagelijks leven: ze hebben minder vrienden, presteren slechter op school en hebben een lager gevoel voor eigenwaarde (Nauta, 2005). Uit onderzoek is naar voren gekomen dat de meeste studies significant bewijs vinden voor deze gedragsstoornissen. ADHD werd door vele studies onderschreven (Adnan, 2002; Anderson, 2003; Hille, 2001; Mosterd, 2008; Roza, 2008; Roza et al. 2008; Shum, 2008), net als agressie (Adnan, 2002; Anderson, 2003; Connor, 2004; Hille, 2001; Mosterd, 2008; Roza, 2008; Roza, 2008; Roza et al. 2008; Verhulst, 2003) en angststoornissen (Adnan, 2002; Anderson, 2003; Hille, 2001; Mosterd, 2008; Nauta, 2005; Pelphrey & Carter, 2008; Roza, 2008; Roza et al., 2008; Verhulst, 2003). Er werden ook andere gedragsproblemen gevonden naar aanleiding van perinatale problematiek, zoals depressie en Gilles de la Tourette (Adnan et al., 2002), maar daar is minder onderzoek naar gedaan en minder bewijs voor gevonden. Opvallend is de hoge comorbiditeit tussen de gedragsstoornissen. Bijna alle studies rapporteerden meer dan één van de bovengenoemde gedragsstoornissen bij kinderen met perinatale problemen. Dit impliceert dat een problematische bevalling meer biologische schade kan veroorzaken en meer gevolgen kan hebben voor kinderen op latere leeftijd dan men op het eerste gezicht denkt. Door het verhoogde aantal overlevende prematuren is het daarom belangrijk dat er extra aandacht aan het opmerken van gedragsstoornissen wordt besteed. Er zijn hiervoor verschillende soorten testbatterijen ontwikkeld, zoals de Behavior Assesment System for Children [BASC] (Reynolds & Kamphaus, 1992 in Connor, 2004) en de Child Behavior Checklist [CBCL]. Deze testen zowel agressief gedrag, als ADHD en angst bij kinderen tussen de vier en achttien jaar (Achenbach, 1991 in Connor, 2004). Wanneer een kind vroegtijdig wordt gediagnosticeerd met een stoornis, kan de omgeving, bijvoorbeeld ouders en leerkrachten, hier rekening mee houden. Tevens kunnen problemen in de sociale omgang door het afwijkend gedrag worden verminderd of voorkomen. Om deze problemen te verminderen zijn er verschillende therapieën en medicaties uitgevonden, waarbij gedragstherapie veel gebruikt wordt en de meeste Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 23 positieve veranderingen laat zien in het gedrag van het kind. Ook medicatie wordt veel voorgeschreven, welke in combinatie met therapie het beste resultaat oplevert (Jensen, 2001a; Jensen, 2001b, in GGZ, 2007). Beperkingen & aanbevelingen In dit onderzoek is weinig tot geen rekening gehouden met etniciteit en leeftijd van de pas bevallen moeders. Het kan zijn dat de perinatale problemen en de latere gedragsproblemen bij de kinderen vooral voorkomen bij bepaalde bevolkingsgroepen. Hier zou in verder onderzoek rekening mee gehouden kunnen worden. Waar ook nog geen of weinig onderzoek naar is gedaan, is de wisselwerking tussen gedragsproblematiek bij kinderen en de reacties hierop van ouders. Er is onderzocht dat gedragsproblemen bij kinderen van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van bijvoorbeeld depressies en stress bij de moeder (Robson, 1997; Singer et al., 1999, in Adnan, 2002). De invloed die dit weer zou kunnen hebben op het verloop van de ontwikkeling van de gedragsproblematiek bij kinderen is hierbij niet onderzocht. Het is denkbaar dat wanneer er bij ouders zelf problemen manifesteren, dat dit de ontwikkeling in het gedrag bij kinderen beïnvloedt. Dit zou verder moeten worden onderzocht. Bij de behandeling van gedragsproblemen bij kinderen wordt vaak gebruik gemaakt van medicatie. Toch is er van veel medicijnen nog weinig bekend van bijwerkingen op de lange termijn (Nauta, 2005; Verhulst, 2003). Dit is erg belangrijk voor de keuze van de behandeling en de duur ervan en uiteindelijk ook voor de hulp die geboden kan worden in de sociale omgang van het kind. Ook dit zou beter onderzocht moeten worden om zo goed mogelijk hulp te kunnen bieden aan het kind en zijn omgeving. Referenties Adnan, T., Bhutta, M. B. B. S., Cleves, M. A., Casey, P. H., Cradock, M. M., & Anand, K. J. S. (2002). Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm. The Journal of the American Medical Association, 288, 728737. Aldenkamp, A. P., Renier, W. O., & Smit, L. M. E. (2006). Neurologische aspecten van de ontwikkelingsproblemen bij kinderen (4e druk). Geraadpleegd op 3 december 2009, verkregen van http://books.google.nl/books?id=Uf6s25GoPIC&pg= Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 24 PA89&dq =bevalling+complicatie&ei=cjMmS_yeKpOgygSZ4fG0Dw&cd=2#v= onepage&q=&f=false American Psychiatric Association. (2009). Anxiety Disorders. Geraadpleegd op 2 november 2009, verkregen van http://healthyminds.org/Main-Topic/AnxietyDisorders.aspx. Anderson, P. (2003). Neurobehavioral Outcomes of School-age Children Born Extremely Low Birth Weight or Very Preterm in the 1990s. The Journal of the American Medical Association, 289, 3264-3272. Beck, C. T. (2009). Birth trauma and its sequelae. Journal of trauma and dissociation, 10, 189-203. Bradley, S., Peterson, M. D., Vohr, P., Staib, L. H., Cannistraci, C. J., Dolberg, A., et al. (2000). Regional Brain Volume Abnormalities and Long-term Cognitive Outcome in Preterm Infants. The Journal of the American Medical Association, 284, 1939-1947 Broeren, S., & Muris, P. (2009). The Relation Between Cognitive Development and Anxiety Phenomena in Children. Journal of Child and Family Studies, 18, 702709. Buitelaar, J. K., & Kooij, J. J. S. (2000). Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek en behandeling. Nederlands tijdschrift geneeskunde, 144, 1716-1723. Buonocore, G., Perrone, S., Longini, M., Vezzosi, P., Marzocchi, B., Paffetti, P., & Bracci, R. (2002). Oxidative stress in preterm neonates at birth and on the seventh day of life. Pediatric Research, 52, 46-49. Connor, D. F. (2004). Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and treatment. Geraadpleegd op 1 december 2009, verkregen van http://books. google.nl/books? id=69C1VHOPmgC&printsec=frontcover#v= onepage&q= b&f=false Dole, N., Savitz, D. A., Hertz-Picciotto, I., Siega-Riz, A.M., McMahon, M.J., & Buekens, P. (2003). Maternal stress and preterm birth. American Journal of Epidemiology, 157, 14-24. Donders, G. (2005). Vroeggeboorte: oorzaken en praktisch advies. Tijdschrift voor geneeskunde, 61, 1772-1779. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 25 Dorga, V. S., & Bhatt, S. (2009). Intrauterine Growth Retardation. Geraadpleegd op 25 november 2009, verkregen van http://emedicine.medscape.com/article/404098overview DSM-IV. Definition Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Geraadpleegd op 2 november 2009, verkregen van https://www.msu.edu/course/cep/888/ADHD %20files/ DSM-IV.htm Erogul, M. (2008). Pregnancy, Preeclampsia. Geraadpleegd op 26 november 2009, verkregen van http://emedicine.medscape.com/article/796690-overview Feldman, R. (2009). The Development of Regulatory Functions From Birth to 5 Years: Insights From Premature Infants. Child development, 80, 544-561. Geestelijke Gezondheids Zorg. (2007). Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Geraadpleegd op 22 november 2009, verkregen van http://www.psyq.nl/files/Files/PsyQ/Overige/ADHD% 20bij%20volwassenen/Multidisciplinaire_richtlijn_ADHD_bij_kinderen_en_jeug digen.pdf Goldenberg, R. L., Culhane, J. F., Iams, J. D., & Romero, R. (2008). Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet, 371, 75–84. doi:10.1016/S01406736(08)60074-4. PMID Guy, A. M., & Silverberg, M. D. (2009). Pregnancy, Eclampsia. Geraadpleegd op 24 november 2009, verkregen van http://emedicine.medscape.com/article/797603overview Hofman, A., Jaddoe, V. W. V., Mackenbach, J. P., Moll, H. A., Snijders, R. F. M., Steegers, E. A. P., et al. (2004). Paediatric Growth, development and health from early fetal life until young adulthood: the GenerationR Study. Perinat Epidemiol, 18, 61-72. Johnson, C. E. (2009). The relationship between executive functioning and adaptive behavior in 2-year-old children with very low birth weight. (Proefschrift, Case Western Reserve University, 2009). Geraadpleegd op 10 november 2009, verkregen van http://etd.ohiolink.edu/sendpdf.cgi/Johnson%20Courtney%20 Elizabeth.pdf?acc_num=case1243003763 Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2003). Fundamentals of Human Neuropsychology (5th ed.). New York, NY: Worth Publishers. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 26 Lezak, M. D. (2004) Neuropsychological assessment (4th ed.). Geraadpleegd op 10 november 2009, verkregen van http://books.google.nl/books?id=FroDVkVKA2 EC& printsec =frontcover#v=onepage&q=&f=false Matte, T. D., Bresnahan, M., Begg, M. D., & Susser, E. (2001). Influence of variation in birth weight within normal range and within sibship on IQ at age 7 years: cohort study. BMJ, 323, 310-314. Mosterd, D., Lie, R. T., & Markestad, T. (2008). Long-Term Medical and Social Consequences of Preterm Birth. The New England Journal of Medecine, 359, 262-273. Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid. (2003). Jaarboek 2003. Geraadpleegd op 2 november 2009, verkregen van http://www.trimbos.nl/ Downloads/Producten/ NMG %202003%20Binnenwerk %20def.pdf Nauta, M. H. (2005). Anxiety Disorders in Children and Adolescents: assessment, cognitive behavioral therapy, and predictors of treatment outcome. (Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2005). Geraadpleegd op 2 december 2009, verkregen van http://irs.ub.rug.nl/ppn/276349113 Ouden, A. L., & Buitendijk, S. E., (2009). Wat is vroeggeboorte. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 3, 19. Parazzini, F., Chatenoud, L., Surace, M., Tozzi, L., Salerio, B., Bettoni, G., & Benzi, G. (2003). Moderate Alcohol Drinking and Risk of Preterm Birth. European Journal of Clinical Nutrition, 57, 1345. doi:10.1038/sj.ejcn.1601690 Pelphrey, K. A., & Carter, E. J. (2008). Charting the typical and atypical development of the social brain. Development and Psychopthology, 20, 1081-1102. Preterm birth. (n.d.). Geraadpleegd op 15 november 2009, verkregen van http://en.wikipedia.org/wiki/File:Prematurity_and_low_birth_weight_world_ map_-_DALY_-_WHO2004. svg Richards, M. (2002). Birth weight, postnatal growth and cognitive function in a national UK birh cohort. International Journal of Epidemiology, 31, 342-348. Roza, S. J. (2008). Prenatal and early postnatal brain development, The Generation R Study. (Thesis, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2008). Geraadpleegd op 10 november 2009, verkregen van http://repub.eur.nl/resource/publication:12639 /index.html Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 27 Roza, S. J., Govaert, P.P., Lequin, M.H., Jaddoe, V.W.V., Moll, H.A., Steegers, E.A.P., et al. (2008). Cerebral ventricular volume and temperamental difficulties in infancy. The Generation R Study. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 33, 431439. Shiono, P. H., Klebanoff, M. A., Nugent, R. P., Cotch, M. F., Wilkins, D. G., Rollins, D. E., et al. (1995). Fetus-Placenta-Newborn: the Impact of Cocaine and Marijuana Use on Low Birth Weight and Preterm Birth: a Multicenter Study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 172, 19–27. Doi: 10.1016/00029378(95)90078-0 Shum, D., Neulinger, K., O’Callaghan, M., & Mohay, H. (2007). Attentional problems in children born very preterm or with extremely low birth weight at 7-9 years. Archives of Clinical Neuropsychology, 23, 103-112. Stichting Perinatale Registratie Nederland. (2007). Jaarboek Perinatale Zorg 2007. Geraadpleegd op 2 november 2009, verkregen van http://www.perinatreg.nl /uploads/150/ 116/ Jaarboek_Perinatale_Zorg_2007.pdf Verhulst, F. C., Verheij, F., & Ferdinand, R. F. (2003). Kinder-en jeugdpsychiatrie, psychopathologie. Geraadpleegd op 10 november 2009, verkregen van http://books. google.nl/ books?id=7nu1ny8pDxUC&printsec=frontcover#v= onepage &q =&f=false Volpe, J. J. (2008). Neurology of the Newborn (5th ed.). Geraadpleegd op 1 november 2009, verkregen van http://books.google.nl/books?id=Pj22MSLdXqAC&printsec =frontcover#v=onepage&q=&f=false Wezel-Meijer, G. (1999). A study on brain maturation, neuro-imaging and neurodevelopment in preterm infants. (Proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 1999). Amsterdam: Orientaliste. Wills, R. A., & Coory, M. D. (2008). Effect of smoking among Indigenous and nonIndigenous mothers on preterm birth and full-term low birthweight. The Medical Journal of Australia, 189, 490-494. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 28 Appendix Tabel 1. Neonatale sterfte naar zwangerschapsduur 2007 (PRN 2007) In leven na 28 dagen Neonatale sterfte Totaal geboren <37 weken 11.844 471 12.315 >37 weken 159.803 163 159.966 Totaal 171.647 634 172.281 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 29 Tabel 2. Neonatale sterfte naar geboortegewicht 2007 (PRN 2007) In leven na 28 dagen Neonatale sterfte Totaal geboren <1500 gram 1.364 402 1.766 >1500 gram 160.161 232 160.393 Totaal 171.647 634 172.281 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 30 Tabel 3. Overzicht van gebruikte zoektermen en zoekmachines Uvt online tijdschriften contents: Online JAMA: Science contents PubMed: Totaal: Direct: landelijk: Premature AND behavior Premature AND development Premature AND attention Premature AND fear Preterm AND anx? Preterm AND behavior Preterm AND maturation AND brain Preterm AND behavior AND disorder Preterm AND brain AND development Preterm AND attention AND disorder Preterm AND anx? AND disorder Generation R Totaal 20/2 55/3 20/0 3/0 3/0 11/2 32/1 282/1 24/0 6/0 8/0 32/2 - - - 52/3 337/4 44/0 9/0 11/0 33/4 5/0 0/0 - 4712/2 46/1 4758/3 1/0 0/0 83/1 5418/3 62/1 5564/5 - 15/0 124/3 - - 139/3 - 0/0 82/1 - - 82/1 118/7 0/0 399/4 34/0 323/5 10130/5 79/2 187/4 34/0 79/2 11157/25 Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 31 Figuur 1. Wereldkaart prematuriteit en laag geboortegewicht (per100.000 inwoners) Geen data Minder dan 120 120-240 240-360 360-480 480-600 600-720 720-840 840-960 960-1080 1080-1200 1200-1500 Meer dan 1500 - Bij zowel Frankrijk, Brittannië, de VS en Nederland horen zowel de departementen als de koloniën overzee. - Bij Denemarken horen Groenland en de Farao eilanden. - Bij China horen de SARs van Hong Kong en Macao. Perinatale problematiek en sociale ontwikkeling 32 Tabel 4. Case-control studies van Adnan et al. (2002)
