Hypertensie behandeling kwetsbare ouderen

Cardiologienascholing
4 februari 2015
Hypertensie behandeling en
richtlijnen: wanneer aanpassing
therapie bij de kwetsbaar wordende
oudere?
Leo Schrijvers
Cardioloog
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension
• Gepubliceerd door ESC en ESH
• Gebaseerd op 825 studies
Wat is Hypertensie
•
•
•
•
Diastolisch verhoogd (belangrijk tot de 1990’s)
Systolisch verhoogd (vanaf de 1990’s )
Systolisch en Diastolisch verhoogd
Polsdruk (verschil tussen Systolisch en Diastolisch )
Risico van Systolische Hypertensie
• Relatief hoger risico op CVA
• Absoluut hoger risico op Coronair incident
NTvG, 2012;1478
Ontwikkeling van bloeddruk met leeftijd
Systolische bloeddruk stijgt met de jaren
Diastolische bloeddruk stijgt tot 60 (mannen)
stijgt tot 70 (vrouwen)
en daalt daarna
Hogere polsdruk is gerelateerd aan hoger risico
Wanneer Hypertensie behandelen ?
Hypertensie zou moeten worden gedefinieerd in termen
van Bloeddruk niveau waarboven onderzoek en
behandeling meer goeds dan schade oplevert (Rose)
Behandelings indicatie is dus afhankelijk van inschatting
van het totale cardiovasculaire risico per patient
Is er een reden om hypertensie niet te behandelen
•
•
•
•
•
•
•
Bij Coronaire Hartziektes en Hartfalen ?
Bij Diabetes Mellitus ?
Bij Cerebrovasculair lijden ?
Bij Renaal lijden ?
Bij het Metabool Syndroom ?
Bij Vrouwen ?
Bij Ouderen ( 80 + ) ?
Take Home messages
• Hypertensie = Systolisch , Diastolisch en Polsdruk
• Hypertensie moet worden behandeld onder vrijwel alle
denkbare condities behalve mogelijk bij ……
• Hypertensie behandeling is voor levenslang
• Therapie ontrouw is de belangrijkste reden voor
“onbehandelbare hypertensie”
• Bijkomende cardiovasculaire risico factoren moeten
eveneens worden behandeld met Life Style Changes en
medicatie
Cardiologienascholing
4 februari 2015
Hypertensie behandeling en
richtlijnen: wanneer aanpassing
therapie bij de kwetsbaar wordende
oudere?
Annerike Govers
Geriater
Wie is de kwetsbare oudere?
Wat is kwetsbaarheid?
• Geen ziekte maar verzameling risicofactoren
• Kwetsbaarheid (frailty) is een specifieke conditie bij ouderen
geassocieerd met een verhoogd risico op vnl fysiek functieverlies.
• Risico op functieverlies geassocieerd met veroudering, beperkingen
en multimorbiditeit (Ferrucci 2004, Walston 2006).
• Kwetsbare personen zijn vaker oud, hebben meer dan één
(chronische) aandoening (multi-morbiditeit) (Boyd 2005), meer
lichamelijke beperkingen en een slechtere gepercipieerde
gezondheid (Avila-Funes 2008).
´Reversed epidemiology´
´Reversed epidemiology´
• Het fenomeen waarbij klassieke relaties tussen risicofactoren
en uitkomsten van richting veranderen.
• Risicofactoren op middelbare leeftijd, kunnen op zeer hoge
leeftijd prognostisch juist gunstig zijn.
• Bij 85-plussers sterven degenen met een lagere bloeddruk
eerder dan ouderen met een hogere bloeddruk.
NTvG, 2012;1478
Cardiovasculaire sterfte en systolische bloeddruk
Nederland, Leiden n= 599 born between 1912-1914
Van Bemmel et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
Maar ook geldt ´reversed epidemiology´
Survival in elderly aged 84-102 years, Finnland n=561. Mattila et al. BMJ 1988;296:887
De meta-analyses
The Cochrane Library 2010, Issue 12
Meta-analysis J Hypert 2010, 28:1366–1372
Antihypertensieve studies bij ouderen
Conclusie
Antihypertensieve behandeling heeft bij 80-plussers geen effect op
de algehele sterfte, cardiovasculaire sterfte, cerebrovasculaire sterfte
en sterfte ten gevolge van coronaire hartziekte, maar vermindert het
risico op beroerte, cardiovasculaire incidenten en hartfalen.
Hoewel behandeling met antihypertensiva bij kwetsbare ouderen
bij diabetes geen effect heeft op mortaliteit is het wel van belang
om morbiditeit te verminderen.
Aanbeveling
Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is behandeling met
antihypertensiva van belang om het risico te verminderen op een
beroerte, cardiovasculaire incidenten en hartfalen.
Aanwijzingen dat klassieke risicofactoren, zoals hypertensie, totaal
cholesterol en roken, niet voorspellend zijn voor cardiovasculaire
sterfte bij kwetsbare ouderen.
Behandelparadox bij ouderen, omdat aan de ene kant de relatie
tussen klassieke risicofactoren een cardio-vasculaire sterfte op
hoge leeftijd niet meer aanwezig is en aan de andere de
behandeling van individuele risicofactoren wel nuttig kan zijn.
Aanbeveling
Bij kwetsbare ouderen is terughoudendheid geboden bij het
hanteren van op klassieke risicofactoren gebaseerde richtlijnen.
‘Verantwoorde diabeteszorg kwetsbare ouderen’, Verenso 2011
Starten met Statine?
• Statines slechts zinvol bij levensverwachting ≥ twee jaar.
• Terughoudendheid met starten van statines bij
hoogbejaarden lijkt daarom gerechtvaardigd.
• Streefwaarden voor het cholesterol zijn niet nodig.
• Risicofactoren voor gezondheid en ziekte op middelbare en
hoge leeftijd verschillen.
• Voorspellen van hart en vaatziekten op hoge leeftijd is
moeilijk
• Verlaging van cholesterol en bloeddruk op hoge leeftijd is
(beperkt) effectief
• Determinanten voor vasculair risico op hoge leeftijd liggen op
middelbare leeftijd!
Aanbevelingen
Overweeg bij een kwetsbare oudere met een systolische bloeddruk van >160
mmHg te behandelen tot -10 tot -15 mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager
dan 140-150 mmHg, mits
1. er geen orthostatische hypotensie optreedt (systolische bloeddruk <20 mmHg
bij staan),
2. er geen daling van de nierfunctie optreedt (25% verandering van
serumcreatinine of eGFR),
3. er zich geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren en
4. niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden.
Bij zeer hoge leeftijd zijn nog hogere tensies aanvaardbaar.
Stop antihypertensiva bij een intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie/
gecompliceerde urineweginfectie), maar ook bij een systolische bloeddruk van
<140 mmHg.
Een korte levensverwachting (≤2 jaar), significante bijwerkingen van
de medicatie of patiëntvoorkeuren kunnen redenen zijn om soepeler
streefwaarden te hanteren.
‘Verantwoorde diabeteszorg kwetsbare ouderen’, Verenso 2011
Casus
•
Mw S., 87 jaar. Verwezen door huisarts ivm duizeligheidsklachten
•
VG: DM2, Herpes Zoster, 2003 TIA, 2001 AP klachten: geen cardiale
origine maar gastritis en HD, HT
•
Med/ Ascal 80 mg, Furosemide 20 mg 1dd, Labetalol 100 mg 2dd1,
Lercanidipine 5 mg, Monocedocard 25 mg, Omeprazol 40mg, Metformine
500 mg, Trimethoprim 100 mg, Oxazepam 10 mg zn, Ibuprofen 400 mg zn,
Naproxen 250 mg zn
•
A/ duizeligheid: licht in het hoofd waarbij gevoel flauw te vallen. Nog nooit
gevallen. Wordt erg beperkt in dagelijks leven, onderneemt geen
activiteiten meer, ervaart een afname van kwaliteit van leven.
•
LO/ verzorgd, vitaal, loopt met rollator. RR liggend 170/90 mmHg, staand
na 1 min 120/80 mmHg en na 3 min 110/70.
Wat nu?
•
Hypertensie behandeling kwetsbare
ouderen: take home message
• De levensverwachting en kwaliteit van leven is vaak
belangrijker dan de leeftijd.
• Maatwerk: houd rekening met levensverwachting, comorbiditeit, sociaal functioneren, effecten op korte
termijn.
• Wensen van patiënt zijn essentieel.
• Niet lab-gestuurd maar bijwerkingen gestuurd!
• Terughoudendheid bij het hanteren van op klassieke
risicofactoren gebaseerde richtlijnen.
Hypertensie behandeling kwetsbare
ouderen: take home message
•
•
•
•
•
•
•
•
Eerst leefstijlmaatregelen
Meer metingen/meetmethoden gebruiken
Streven naar maximaal 2 soorten antihypertensiva
Voorkeur: Calciumantagonist en Ace-remmer
Hogere streefwaarde accepteren
Orthostatische hypotensie vermijden
SBD niet veel lager dan 140-150 mmHg
Diastole niet lager dan 65 mmHg