(essentiële) Hypertensie

(essentiële) Hypertensie
FK 2000/ 200 Blz. 375-385
Bloeddruk: HMV + perifere weerstand. WHO-criteria: diastolische bloeddruk -> 95 mmHg, systolische bloeddruk > 160 mmHg. Bij ouderen is de systolische druk belangrijker, bij jongeren de diastolische druk.
Behandelingscriteria:
 Type hypertensie:
 Secundaire hypertensie: bekende oorzaak. Verwijzing naar specialist.
 Maligne hypertensie: hypertensieve crisis gecompliceerd door hypertensieve fundus graad III of IV.
Vooral de diastolische druk is verhoogd (->130 mmHg). Met spoed klinische specialistische hulp.
 Essentiële (primaire) hypertensie met orgaanschade of afwijkingen door cardiovasculaire aandoeningen:
linkerventrikelhypertrofie, voorgeschiedenis CVA, angina pectoris, hartinfarct, perifere vaatafwijkingen
en vaatafwijkingen in oog en nieren. Hypertensiebehandeling om verdere orgaanbeschadiging tegen te
gaan.
 Essentiële (primaire) hypertensie zonder afwijkingen of klachten: verhoogd risico op hart- en
vaatziekten. De grootte van dit risico is maar ten dele afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk. De
aanwezigheid van andere risicofactoren is vaak van grotere invloed.
 Hoogte hypertensie: bij herhaling meten (5x over 3-6 maanden), diastolische bloeddruk -> 95 mmHg of
systolische bloeddruk -> 160 mmHg. Essentiële hypertensie zonder afwijkingen:
 Diastolische bloeddruk -> 105 mmHg en/ of systolische bloeddruk -> 180 mmHg: behandeling.
 95-105 mmHg diastolisch of 160-180 mmHg systolisch: behandeling afhankelijk van risicoprofiel.
De streefwaarde bij medicamenteuze behandeling: 90 mmHg of lager, afhankelijk van risicoprofiel,
orgaanschade en klachten. Alleen bij type II diabetus mellitus 85-80 mmHg. De optimale streefwaarde van
de systolische bloeddruk is 160 mmHg of lager.
 Risicofactoren:
 Mannelijke geslacht;
 Roken;
 >60 jaar;
 Vroege menopauze;
 Hypercholesterolemie (>6,5 mmol/l ondanks dieet);
 Diabetes Mellitus;
 negroïde ras;
 positieve familie-anamnese (hypertensie en/ of hart- en vaatziekten bij ouders of broers/ zusters jonger
dan 60 jaar);
 QI > 27.
Zonder comorbiditeit: preventie hart- en vaatziekten (eerste keuze: diuretica en beta-blokkers).
Hoe hoger risico voor de individuele patiënt (hoe ernstiger), hoe groter de kans op voordeel van de behandeling.
Stoppen met roken heeft meer resultaat dan medicamenteuze behandeling bij een matige bloeddrukverhoging
(verandering van leefstijl is in het algemeen effectiever en kent minder bijwerkingen).
Het bloeddrukverlagende effect moet pas na zes weken beoordeeld worden (start low – go slow).
Bij onvoldoende resultaat van monotherapie heeft combinatie van twee middelen voorkeur boven overgaan op
een ander hypertensivum.
Het is zinvol elk jaar een poging te doen om de dosering te verminderen.
Behandeling
Behandeldoel: preventie/ verminderen orgaanschade, mortaliteit, diastolisch 90 mmHg of systolisch 160 mmHg.
Aangrijpingspunten behandeling:
 Renale excretie natriumionen:
 afname extracellulaire compartiment (arteriële druk omlaag);
 Op de lange termijn vermindert de perifere vaatweerstand (onbekend mechanisme).
thiazidediuretica
 Sympaticus: endogene catecholaminen.
 Blokkade perifere alfa- en/ of beta-receptoren;
 Vermindering van centraal gereguleerde sympathicustonus.
 Renine-angiotensine-systeem (RAS): o.i.v. bloeddrukverlaging, afname van bloedvolume en Na-depletie
scheiden de juxtaglomerulaire cellen het enzym renine af. Geactiveerd renine hydrolyseert angiotensinogeen
tot angiotensine I dat wordt gehydrolyseerd tot angiotensine II. Angiotensine II heeft sterk vasoconstrictieve
eigenschappen en induceert het vrijkomen van aldosteron uit de bijnierschors. Aldosteron veroorzaakt
bloeddrukstijging en natrium- en waterretentie.
ACE-remmers/ angiotensine II antagonist
 Tonus van vasculair glad spierweefsel (onafhankelijk van de sympaticus).
Calciumantagonist/ arteriële vaatverwijders
Niet-medicamenteus: bijkomende risicofactoren verminderen of uitschakelen
 Stoppen met roken;
 DM behandelen;
 Leefregels: vermindering overmatig alcohol- en zoutgebruik, lichaamsbeweging, vermindering van ‘stress’ en
psychische spanningen;
 QI 20-25;
 Regelmatig intensieve lichamelijke inspanning.
Wanneer na zes weken geen effect, dan zoutbeperking (5-6 gram per dag).
Medicamenteus: diuretica en betablokkers eerste keuze.
Diuretica:
Thiazide:
Voordelen:
 Goed, niet abrupte, bloeddrukdaling.
 Bij ouderen eerste keuze, omdat ze effectiever zijn dan beta-blokkers en het HMV blijft onveranderd.
 Bij lage dosering is kans op bijwerkingen gering.
 Goed te combineren met andere diuretica.
Nadelen:
 Metabole bijwerking (bij hoge dosering).
Contra-indicatie: jicht.
Lis:
Sterkwerken met snel intredend en kortdurend effect. Het is minder effectief dan thiaziden en analoge
verbindingen.
Betablokkers:
Mogelijke werkingsmechanismen:
1. Vermindering HMV;
2. Verlaging perifere vaatweerstand (lanzaam intredend effect);
3. Beïnvloeding renine-angiotensinesysteem;
4. Beïnvloeding CZS.
Door het langzame mechanisme is beoordeling pas na zes weken mogelijk. Het duurt na stoppen van de therapie
zeker twee weken voordat het middel geheel is uitgewerkt.
Voordelen:
 Niet te sterke verlaging;
 Lage toxiciteit.
Nadelen:
 Hartactie wordt negatief beïnvloed (hartfalen is relatieve contra-indicatie);
 Selectieve beta-blokkers hebben negatief effect bij astma/ COPD;
 Perifere circulatiestoornissen.
ACE-remmers:
Veel bijwerkingen: droge hoest, smaakstoornissen, angio-oedeem en urticaria. Voorzichtigheid bij renovasculaire
hypertensie en nierfunctiestoornissen. Er kan een snelle en ongewenste bloeddrukdaling ontstaan door
ongewenste dilatatie van het efferente vat (nierinsufficiëntie). Bij nierinsufficiëntie extra voorzichtig zijn, m.n. bij
bilaterale renale stenose.
Wanneer ACE-remmers niet worden verdragen vanwege prikkelhoest, zijn angiotensineII-antagonisten een
alternatief.
Angiotensineantagonisten:
Als ACE-remmer vanwege prikkelhoest niet wordt verdragen.
Calciumantagonisten:
Dihydropyridinederivaten (geleidelijk intredende en lang aanhoudende werking of gereguleerde afgifte) hebben
de voorkeur.
Mogelijke bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, blozen, oedeem.
Alfablokkers:
De meeste bijwerkingen zijn orthostatisch van aard. Daarom met lage dosering beginnen.
Doxazosine en prazosine eerste keuze (zuivere alfa1-blokkers).
Keuze medicamenteuze behandeling:
Voorrang wordt gegeven aan middelen waarvan in gecontroleerd, gerandomiseerd onderzoek is bewezen dat zij
de prognose effectief in gunstige zin beïnvloeden: diuretica en beta-blokkers (RR CVA omlaag, RR coronaire
hartziekte omlaag, ervaring, prijs).
1. diureticum of selectieve betablokker;
2. bij co-morbiditeit eventueel aanpassen (onderstaande tabel);
3. bij onvoldoende effect combineren.
Doseringen van diuretica en betablokkers hebben bij hypetensie een optimum. Bij onvoldoende effect gaat de
voorkeur uit naar combinatie van twee middelen i.p.v. dosering verhogen. Uitzondering: diureticumgebruik moet
worden gestopt wanneer met ACE-remmer wordt begonnen, anders is er een risico van te grote
bloeddrukverlaging (andersom wel).
Stepdown:
Dosisverlaging wanneer gedurende een jaar de diastolische bloeddruk lager is dan 90 mmHg en de systolische
bloeddruk lager dan 160 mmHg en geen orgaanschade. De bloeddruk dient eenmaal per jaar gecontroleerd te
blijven worden.
Specifieke patiëntengroepen:
Ouderen:
1. Thiazidediuretica;
2. Selectieve betablokker/ Ca-antagonist (nitrendipine);
3. ACE-remmer/ alfa1-blokker.
Diabetes mellitus:
1. Thiazidediuretica/ selectieve betablokker (gering hyperglykemisch effect);
2. ACE-remmer (bescherming tegen nierfunctieverlies) (kunnen hypoglykemie veroorzaken);
3. Ca-antagonist (nitrendipine)/ alfa1-blokker.
Diabetes mellitus met (micro-albuminurie):
1. ACE-remmer (bescherming tegen nierfunctieverlies);
2. Thiazide.
De verslechtering van de nierfunctie is het geringst bij een bloeddruk rond de 130/80 mmHg. Bij type 2 DM zijn
lagere streefwaarden gewenst (<80-85 mmHg).
Asthma/ COPD:
1. Thiazidediuretica;
2. Ca-antagonist (dihydropyridinederivaten)/ alfa1-blokker.
Contra-indicatie: niet-selectieve beta- en beta1-blokkers.
(Dreigend) Hartfalen:
1. Thiazidediuretica;
2. ACE-remmer.
Contra-indicatie: diltiazem en verapamil, betablokkers onder strikte voorwaarden.
Coronaire aandoeningen (inspanningsgebonden angineuze klachten):
1. selectieve betablokker;
2. thiazide;
3. Ca-antagonist (voordeel bij coronaire spasmen).
Perifere circulatieklachten:
1. Thiazidediureticum;
2. Selectieve betablokker;
3. ACE-remmer, alfa1-blokker, Ca-antagonist (dihydropyridinederivaten).
Hypercholesterolemie:
1. Thiazidediureticum, selectieve betablokker;
2. ACE-remmer, alfa1-blokker, Ca-antagonist.
Jicht:
1. Selectieve betablokker;
2. ACE-remmer, alfa1-blokker, Ca-antagonist (dihydropyridinederivaten).
Zwangerschap/ lactatie:
Pre-existente hypertensie:
De medicamenteuze behandeling wordt tijdens de zwangerschap voortgezet. De diastolische streefwaarde is 90100 mmHg. Alle antihypertensiva passeren de placenta, maar een reeds ingestelde behandeling met betablokkers en diuretica geeft de minste problemen. ACE-remmers en angiotensine-antagonisten moeten worden
vervangen.
Zwangerschapshypertensie:
Er is geen indicatie te behandelen met antihypertensiva (kans op preëclampsie wordt niet verlaagd). Bij een
diastolische bloeddruk >95 mmHg wordt doorverwezen naar een specialist-obstetricus. Bij een diastolische
bloeddruk 100-110 mmHg wordt men opgenomen in de kliniek ter bewaking.
Methyldopa is het middel van eerste keuze om tijdens de zwangerschap te gebruiken. Betablokkers worden
ontraden, omdat deze het HMV verminderen. Alleen Labetalol is geregistreerd (alfa + beta blokkade, waardoor
HMV niet verandert). Diuretica worden ontraden, omdat het circulerende volume wordt verminderd en daardoor
de uteroplacentaire doorbloeding.
Ouderen:
(Geïsoleerde) systolische hypertensie is de meest voorkomende vorm van hypertensie bij ouderen. Bij ouderen
heeft de systolische bloeddruk een grotere relatie met cardiovasculair risico (bij jongeren juist een verhoogde
diastolische druk). Er is een grotere variabiliteit (staan/ zitten). Bij ouderen met hypertensie zonder aanwijzingen
voor schade aan de eindorganen zijn meer consulten, met meer metingen per consult, nodig om hypertensie vast
te stellen (zittend en staand).
Er kan sprake zijn van pseudohypertensie: gemeten bloeddruk aan de arm is hoger dan de werkelijke
bloeddrukwaarde door bv. ernstige verkalking van de bloedvaten (bij hoogbejaarden).
De diastolische streefwaarde is 90 mmHg of lager. De systolische bloeddruk is normaliter lager dan 140 mmHg.
Wanneer de beginwaarde tussen 160-180 mmHg is, wordt gestreefd naar verlaging met 20 mmHg, bij een
beginwaarde van >180 mmHg, dan wordt gestreefd naar <160 mmHg.
Niet-medicamenteus: verminderde zoutinname (ouderen veel gevoeliger).
Medicamenteus: diuretica. Ouderen dienen te starten met de helft van de aanbevolen begindosering van
jongeren en de verhoging dient langzamer te geschieden. Voor diuretica is dit niet noodzakelijk.
Samenvatting behandeling
Niet-medicamenteus:
1. Risicofactoren. Altijd stoppen met roken (meer risicowinst dan medicamenteuze therapie van lichte
hypertensie);
2. leef- en dieetregels (zoutbeperking).
Medicamenteus:
1. Diuretica:
 Thiazide (HCT): bijwerking hypokaliëmie, toxiciteit bij DM (?);
 Lisdiuretica (furosemide): sterk, bijwerking jicht;
 K-sparende (amiloride): minder werking?
2. beta-blokkers: bijwerking koude handen, toxiciteit bij astma, hartfalen.
 selectief (atenolol);
 niet selectief (propranolol).
3. ACE-remmers (captopril, enalapril): bijwerking droge hoest.
4. calciumantagonisten (nifedipine, verapamil): bijwerking hypotensie (duizelig).
5. alfa1-blokkers (prazosine, ketanserine): bijwerking hypotensie, tachycardie.
6. overige/ Cominaties
Stappenplan:
1. niet medicamenteus; bij onvoldoende effect:
2. +diureticum of selectieve beta1-blokker; bij onvoldoende effect:
3. +diureticum + selectieve beta1-blokker; bij onvoldoende effect:
4. (+-) ACE-remmer, calciumantagonist, alfablokker.