Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz
Partijen,
1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485)
De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager of door een
door de locatiemanager daartoe gemachtigd persoon:
Locatiemanager/gemachtigde : ____________________________________________________
Locatie/team
: ____________________________________________________
hierna te noemen de stichting
2. Cliënt
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Burger Service Nummer (BSN)
hierna te noemen de cliënt
:
:
:
:
:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
a.1. indien cliënt minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd
door ouders/voogd:
Naam
: ____________________________________________________
Adres
: ____________________________________________________
Postcode en woonplaats
: ____________________________________________________
a.2. indien cliënt minderjarig is maar 16 jaar of ouder, wordt de overeenkomst gesloten met cliënt
zelf, tenzij cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk
inzicht ontbreekt, dan wordt cliënt vertegenwoordigd door ouders/voogd:
Naam
: ____________________________________________________
Adres
: ____________________________________________________
Postcode en woonplaats
: ____________________________________________________
a.3. indien cliënt meerderjarig is, maar onder curatele staat of een mentor heeft, wordt deze bij het
sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator/mentor, tenzij de curator/mentor
schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de cliënt zelf:
Naam
: ____________________________________________________
Adres
: ____________________________________________________
Postcode en woonplaats
: ____________________________________________________
a.4. indien cliënt meerderjarig is maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen,
wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door cliënt aangewezen
belangenbehartiger:
Naam
: ____________________________________________________
Adres
: ____________________________________________________
Postcode en woonplaats
: ____________________________________________________
Vastgesteld: 18-04-2010
Revisiedatum:25-06-2015
Auteur: Mariska Reudink
Eigenaar:Bestuurder
hierna te noemen de (wettelijk) vertegenwoordiger
komen overeen dat de contractuele relatie tussen de stichting en cliënt voor de zorg- en
dienstverlening aan cliënt wordt geregeld door:
1. de overeenkomst van zorg- en dienstverlening;
2. het zorgplan, hierna te noemen “ondersteuningsplan”;
3. het Reglement Zorg- en Dienstverlening InteraktContour met algemene voorwaarden en
bijzondere (betalings)voorwaarden, voor zover van toepassing op basis van hetgeen in artikel
6.2 is bepaald.
Artikel 1 Duur en einde overeenkomst
1.1.
Deze overeenkomst wordt aangegaan:
voor onbepaalde tijd, met ingang van: ___-___-______
(i.g.v. aanvang zorg: datum aanvang zorg of i.g.v. wijzigingen: datum ingang wijziging)
voor bepaalde tijd, met ingang van ___-___-______ tot ___-___-______.
1.2.
Deze overeenkomst kan eerder eindigen zoals staat in het Reglement Zorg- en
dienstverlening.
Artikel 2 Zorgarrangement en ondersteuningsplan
2.1
Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij Zorg in Natura
Zorg-in-natura wordt voor cliënt bij InteraktContour ingekocht door het zorgkantoor, en
betaald door het Zorgkantoor1.
2.1.1. Het zorgarrangement is bij zorg in natura is afgeleid van het geldige indicatiebesluit,
de toewijzing door het zorgkantoor en de afspraken tussen de stichting en het
zorgkantoor dat de AWBZ uitvoert.
2.1.2. De Stichting verstrekt aan cliënt het volgende zorgarrangement in natura:
Zorg in natura:
Wonen (ZZP-LG)
Dagbesteding. De indicatie is
incl. vervoer
excl. vervoer naar dagbesteding
Begeleid wonen
Ambulante Begeleiding
Behandeling CSLM
Individueel
Groep, de indicatie is
incl. vervoer
excl. vervoer naar dagbesteding
Behandeling kortdurend met ingang van ___-___-______ tot ___-___-______
Individueel
Groep, de indicatie is
incl. vervoer
excl. vervoer naar dagbesteding
Aanvullende zorgverlening, bestaande uit:
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Logeren/Tijdelijk verblijf
1
Op de zorg kan een Eigen Bijdrage-regeling voor AWBZ-zorg van toepassing zijn.
Vastgesteld: 18-04-2010
Revisiedatum:25-06-2015
Auteur: Mariska Reudink
Eigenaar:Bestuurder
2.2
Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij PGB of particuliere financiering
Cliënt koopt zelf zorg in op grond van zijn persoonsgebonden budget/particuliere financiering.
Het zorgarrangement dat cliënt inkoopt bestaat uit:
PGB/particulier
gefinancierde zorg
Begeleid wonen
Dagbesteding (per dagdeel)
Omvang in uren/dagdelen/dagen
Tariefafspraak2
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
De dagbesteding is:
inclusief vervoer > De opslag voor vervoer bedraagt per enkele rit:
exclusief vervoer
Ambulante Begeleiding
Aanvullende zorgverlening
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Logeren/Tijdelijk verblijf
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
2.3.
Het zorgarrangement wordt naar omvang en aard activiteiten uitgewerkt in het
ondersteuningsplan. Na overleg en overeenstemming leggen stichting en cliënt de
gezamenlijke afspraken over zorglevering, beoogde doelstellingen en uit te voeren
activiteiten in het ondersteuningsplan vast; deze afspraken worden periodiek geëvalueerd.
2.4.
Opmerkingen en bijzondere afspraken m.b.t. zorg- en dienstverlening
2.5.
(indien van toepassing) Gebruik zorgwoning in verband met zorg
Indien en voor zover cliënt in verband met de zorg- en dienstverlening een zorgwoning
gebruikt/huurt van/via de stichting, is het huurrecht respectievelijk de huurovereenkomst
onlosmakelijk verbonden met de zorg- en dienstverlening die door of via de stichting wordt
geleverd. Eventuele nadere afspraken over wonen en diensten&services worden vastgelegd in
het ondersteuningsplan.
2.6
Cliënt verklaart het ondersteuningsplan te zullen ondertekenen. Na ondertekening maakt het
ondersteuningsplan deel uit van deze overeenkomst.
2
De PGB-tariefafspraken gelden voor de duur van het lopende kalenderjaar. De tarieven worden jaarlijks
geïndexeerd.
Vastgesteld: 18-04-2010
Revisiedatum:25-06-2015
Auteur: Mariska Reudink
Eigenaar:Bestuurder
Artikel 3 Aanvullende diensten&services en tarieven/kosten
3.1
In aanvulling op het zorgarrangement komen partijen de volgende diensten of services
overeen:
omschrijving van de diensten/services
Omvang
Afspraak
kosten/tarieven
3.2
De nadere uitwerking van de diensten&services vindt plaats in het ondersteuningsplan.
Artikel 4 Kosten
4.1
De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van het
zorgkantoor.
4.2
De kosten van het zorgarrangement bij zorg op basis van persoonsgebonden budget/
particuliere financiering zijn ontleend aan de “Tarievenlijst PGB’, en komen voor eigen
rekening van de cliënt.
4.3
De kosten van diensten&services komen voor eigen rekening van de cliënt.
4.4
Op PGB- en particulier gefinancierde zorg, diensten&services zijn de bijzondere
betalingsvoorwaarden van de stichting van toepassing welke worden beschreven in deel 2
van het Reglement zorg en dienstverlening (zie ook art. 6).
Artikel 5 Betaling van PGB/privaat-gefinancierde zorg en diensten&services
5.1
Cliënt ontvangt een factuur voor de zorg, diensten en service die via PGB of private
financiering worden bekostigd.
5.2
Cliënt betaalt door middel van (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):
Automatische incasso: Ja, ik machtig hierbij InteraktContour tot wederopzegging om
de facturen automatisch te incasseren van :
- mijn bank/girorekening: ____________________________,
- ten name van
____________________________
Handtekening:
____________________________
Naam
(____________________________)
:
Cliënt maakt het bedrag in de factuur binnen 30 dagen na factuurdatum 3 over naar
rekeningnummer NL05 INGB 066.65.08.755 ten name van Stichting Interakt Contour
Groep, met vermelding van debiteur en factuurnummer.
Artikel 6 Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour
6.1
3
Het Reglement zorg en dienstverlening maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst
en omvat algemene en bijzondere voorwaarden bij de zorg- en dienstverlening.
Conform artikel 29 van het Reglement zorg- en dienstverlening InteraktContour
Vastgesteld: 18-04-2010
Revisiedatum:25-06-2015
Auteur: Mariska Reudink
Eigenaar:Bestuurder
6.2
De volgende voorwaarden uit het Reglement zorg en dienstverlening van toepassing:
Van toepassing
Eventuele uitzonderingen of nadere
afspraken
paraaf
Deel1: algemene voorwaarden
betrekking hebbend op de
verleende zorg, diensten en
services
Deel 2: bijzondere voorwaarden
6.3.
6.4.
6.5.
Cliënt verklaart dat hij/zij vóór of bij het sluiten van deze overeenkomst het ‘Reglement
Zorg- en dienstverlening InteraktContour’ heeft ontvangen en daarvan kennis heeft
genomen.
Cliënt verklaart bovendien zich te zullen conformeren aan de binnen de voorziening geldende
huisregels en de gebruiksregels voor ter beschikking gestelde middelen en (woon)ruimte(n).
De stichting heeft deze overeenkomst en de voorwaarden toegelicht; cliënt verklaart dat hij
de inhoud hiervan begrijpt.
Artikel 7 Nakoming van de overeenkomst
7.1
Bij ontbreken van een wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger als bepaald in
artikel 19.4 van het reglement komt de stichting zijn verplichtingen uit deze overeenkomst
na tegenover de volgende persoon:
de heer /mevrouw
: ____________________________________________________
adres
: ____________________________________________________
postcode/woonplaats : ____________________________________________________
Bijlage Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour (RF 1.4 B)
1. Deel 1: algemene voorwaarden voor alle zorg-/contractvormen
2. Deel 2: betalingsvoorwaarden Z&D (indien van toepassing)
3. Tarievenlijst PGB (indien van toepassing)
Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt,
Plaats: ……..…………………………
Datum: ……..…..…………………….
Handtekening stichting:
__________________
Handtekening cliënt:
__________________
Indien van toepassing
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger: __________________
Indien van toepassing
Handtekening medehuurder
Vastgesteld: 18-04-2010
Revisiedatum:25-06-2015
Auteur: Mariska Reudink
Eigenaar:Bestuurder
__________________