normal-2000 - Woerden Wijzer

Uw ondersteuningsplan
als inwoner van de Gemeente woerden
Instructie:
Vult u alstublieft dit formulier zo goed mogelijk in. Dit helpt ons om in te schatten wie u het
beste kan ondersteunen met uw plan. Als u een vraag niet begrijpt of niet wilt invullen, is dat
niet erg. We nemen altijd contact met u op om uw situatie en uw plan goed door te spreken.
U vult dit formulier in…
(weghalen of doorstrepen wat NIET van
toepassing is)
 Voor mezelf
 Voor een ander
Datum van invullen:
1.
Persoonsgegevens (voor wie is dit ondersteuningsplan?)
(kan meerdere personen bevatten, allen woonachtig op hetzelfde adres)
Achternaam
Voornamen
BSN
Clientnummer
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Emailadres
Telefoonnummer: Vast of mobiel
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Dit ondersteuningsplan geldt ook voor:
Achternaam
Voornamen
BSN
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Emailadres
Telefoonnummer: Vast of mobiel
(evt. blok kopiëren als osp voor meerdere personen wordt opgesteld)
(M/V)
2.
Contactpersoon
Uw naam en achternaam (als
contactpersoon)
Wat is uw relatie tot de ander
(bijv. ouder, mantelzorger, dochter)
Uw emailadres
Uw (mobiele) telefoonnummer
In geval van een jeugdige (<18 jr):
Wie heeft formeel het gezag over de
minderjarige?
(Als u gezag heeft over een kind (jonger dan 18
jaar), bent u verantwoordelijk voor de verzorging
en opvoeding van het kind en heeft u vrijwel altijd
een onderhoudsplicht. Ook bent u de wettelijke
vertegenwoordiger en beheert u het geld en de
spullen van het kind. Bij scheiding: zie
ouderschapsplan)
Adres gezaghebbende ouder
BSN gezaghebbende ouder
3.
Wat is de vraag?
Hoe ziet uw gezin er uit? (Indien van toepassing)
(bijv. alleenstaand, samenwonend, hoeveel gezinsleden, kinderen, pleegkinderen, …)
Hoe is uw huidige situatie?
(denk aan uw dagbesteding, uw (lichamelijke/psychische) beperkingen, uw aandoening …)
Hoe is uw huidige woonsituatie? (Indien van toepassing)
(hoe ziet uw woning er uit: eengezinswoning, appartement, bereikbaarheid met trap/lift, hoeveel kamers en zijn
er al woningaanpassingen)
Wat zijn precies de problemen?
(waar wordt u in beperkt?)
Wat heeft u zelf gedaan om deze problemen op te lossen?
Hoe ziet uw sociaal netwerk er uit (familie, vrienden, kennissen, buren)? (Indien van
toepassing)
Wat kan uw sociaal netwerk voor u doen? (Indien van toepassing)
Heeft u hulp van vrijwilligers? JA / NEE (Indien van toepassing)
Wat heeft u al bereikt met deze vrijwillige hulp? (Indien van toepassing)
Krijgt u op dit moment hulp, die wordt vergoed vanuit uw zorgverzekeraar (bijv. door een
doorverwijzing van uw huisarts)? (Indien van toepassing)
Welke zorg of ondersteuning denkt u nu nodig te hebben?
En weet u welke organisatie dit kan bieden?
Hoe lang denkt u de ondersteuning nodig te hebben?
Wat wilt u er mee bereiken als u deze zorg of ondersteuning hebt?
Heeft u nog andere informatie die belangrijk is? (Indien van toepassing)
4.
Uw gegevens
WoerdenWijzer.nl gaat vertrouwelijk met uw gegevens om. Uw gegevens worden alleen
vastgelegd en uitgewisseld voor zover noodzakelijk om passende ondersteuning mogelijk te
maken. Wanneer dit gebeurt wordt u hierover geïnformeerd. U heeft zelf regie over uw eigen
dossier. Veiligheid van u en/of uw omgeving vormen altijd de ondergrens.
Met wie kunnen uw gegevens worden gedeeld? U moet daarbij denken aan:

een consulent van www.woerdenwijzer.nl;

uw klantendossier bij woerdenwijzer.nl;

de vervoersonderneming (bij ondersteuning in zorg in natura);

aan de zorgaanbieder(s) (bij ondersteuning in zorg in natura);

het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (i.v.m. evt. eigen bijdrage);

De Sociale verzekeringsbank (SVB) (bij ondersteuning via een pgb);
Indien u niet wilt dat wij uw gegevens registreren en/of uitwisselen, vragen wij u om
WoerdenWijzer.nl eerst te bellen op (0348) 428 600 voor overleg waarom u geen informatie
wilt/kunt delen, maar wel ondersteuning vraagt.
5.
Ondertekening
Datum:
Ondertekenen inwoner:
Laatste maal opgeslagen 19 juli 2017
Uw ondersteuningsplan verzenden
Stuur dit ondersteuningsplan naar WoerdenWijzer.nl, [email protected].