24 april 2008

EMERITIFORUM K.U.LEUVEN
p.a. Senaat K.U.Leuven
“Eygen Heerd”
Minderbroedersstraat 5
B-3000 Leuven
KATHOLIEKE
UNIVERSITEIT
LEUVEN
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
23 december 2010
EMERITIFORUM
Forumgesprek nr. 61
Neuromodulatie en psychiatrie: ethische implicaties bij onderzoek
en behandeling
Sprekers: - prof. Bart Nuttin, Afd. Exp. Neurochirurgie & Neuroanatomie
- prof. Loes Gabriëls, Afd. Psychiatrie
Moderator: prof.Jan Goffin, Afd.Exp.Neurochirurgie & Neuroanatomie
Plaats: Lemairezaal, Faculty Club
Datum: donderdag 25 november 2010
_____
Ter beschikking gestelde documentatie:
- Gedichten: Inrichting 3 (Mark Naessens) en De idioot in het bad (Maria Vesalis)
- Leucotomie of Lobotomie, PowerPointpresentatie van prof. Goffin
- c.v. prof.Gabriëls en haar PowerPointpresentatie Forumgesprek Neuromodulatie en psychiatrie Ethische implicaties bij onderzoek en behandeling
- Neuromodulatie en psychiatrie: ethische implicaties bij onderzoek en behandeling,
PowerPointpresentatie van prof. Nuttin
- Applicants for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders: role of the Flemish advisory board,
in Acta Psychiaterica Scandinavica 2008: 117: 381-389, o.a. prof. Gabriëls en prof. Nuttin
- Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive
disorder: worldwide experience, in Molecular Psychiatry (2008), 1-16, o.a. prof. Gabriëls en prof. Nuttin
- Electrical brain stimulation for obsessive-compulsive disorder (met ‘Bedenkingen bij deze tekst’), o.a.
prof. Gabriëls en prof. Nuttin
- Scientific and Ethical Issues Related to Deep Brain Stimulation for Disorders of Mood, Behavior, and
Thought, in Arch Gen Psychiatry/Vol 66 (No.9), sep 2009, 931-937, o.a.prof. Gabriëls
Secretariaat : tel. 016/32 07 77 - Fax 016/32 37 38
e-mail : [email protected]
BLAD NR.
2
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
Volgens de voorzitter van het Emeritiforum heeft de mens al altijd geleden en emoties gehad in verband
met zijn hart en hersenen. De psychè en de hersenen zijn dan ook constant voorwerp van onderzoek
geweest: er waren de gesprekken, de schoktherapie, het gebruik van medicatie, van elektroden, …
Kunnen de versmaten uit de gedichten gebracht door collega Annie Van Avermaet misschien enig
zalvend effect hebben…? Deze laatste draagt voor: ‘Inrichting 3’ van Mark Naessens, en ’De idioot in
het bad’ van Maria Versalis (Droogleever Fortuyn-Leenmans), zelf ook een bewogen psychiater.
Aan de hand van zijn PPt ‘Leucotomie of Lobotomie’ leidt de moderator, prof. Goffin de beide sprekers
in. Psychochirurgie is niet nieuw en maakte onder de vorm van leucotomie of lobotomie vooral opgang
in de jaren ’30 van de vorige eeuw, o.a. door het werk van de Portugese dr. Antonio Moniz, Nobelprijs
1949 voor Fysiologie of Geneeskunde. Het limbisch systeem is een circuit van zenuwcellen dat diep in
de hersenen ligt, onze emoties uitlokt en gecontroleerd wordt vanuit de frontale kwab, die bij de mens
sterk ontwikkeld is. Vandaar de idee om bij bepaalde psychiatrische aandoeningen, o.a. patiënten met
ernstige obsessieve compulsieve stoornissen (OCD, Obsessive Compulsive Disorder), de witte
vezelbanen tussen de frontale kwab en het limbisch systeem te onderbreken: dergelijke operatie noemt
men leucotomie of lobotomie.
Het aantal zulke ingrepen kende in de VS een explosie in de jaren ’40 en ‘50: 80.000 patiënten,
weliswaar in een tijd dat er nog geen psychofarmaca bestonden. Die, overigens irreversibele, ingrepen
die soms maar 5 minuten tijd in beslag namen, zorgden nochtans vaak voor complicaties.
Toen op het einde van de voorbije eeuw bleek dat met de psychopharmaca ook niet alles opgelost
werd, en dat de neurochirurgie technisch aanzienlijke vooruitgang had geboekt, d.w.z. zelfs zeer kleine
kernen diep in de hersenen met stimulatie-elektroden op reversibele wijze kon beïnvloeden (DBS, Deep
Brain Stimulation, Ned.: Elektrische Hersenstimulatie), begon de psychochirurgie te herleven.
Prof. Goffin stelt prof. Gabriëls - psychiater en eveneens burg. ir., kliniekhoofd GHB voor, alsook prof.
Nuttin, neurochirurg en ook kliniekhoofd GHB.
Prof. Gabriëls wijst vooraf op de ethische kant van het onderzoek: de betrokkenheid van firma’s bij
DBS. Het begrip psychochirurgie, zijnde neurochirurgie voor psychiatrische stoornissen, kan
verschillend omschreven worden: van de bepaling van de WHO 1976 tot die van de American
Psychiatric Association 1989. Momenteel wordt er onderzoek gedaan met DBS voor een hele reeks
psychiatrische indicaties, met vooral ervaring voor OCD, een psychiatrische stoornis met specifieke
klinische kenmerken gaande tot niet te tolereren ongemakken - de PPt dia’s 5, 6 en 7.
Er kunnen diverse oorzaken zijn van de structurele en functionele afwijkingen inzake OCD (zie:
Etiologie?). CBT (Cognitive Behavioral Therapy) en/of farmacotherapie kunnen helpen, maar voor 7 à
10 % van de betrokkenen is er geen beterschap te verwachten. Voor een aantal van hen kan bilaterale
anterieure capsulotomie een optie zijn. Naar analogie met Parkinsonpatiënten (PD, Parkinson’s
Disease) bij wie DBS op dezelfde plaats als het letsel vergelijkbare resultaten oplevert op
2
BLAD NR.
3
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
symptomatisch vlak, wordt DBS nu ook bij OCD onderzocht. De techniek is omkeerbaar wat
onmiskenbaar een wetenschappelijk voordeel biedt, de zgn. double blind research als
onderzoeksmethode.
Sedert 1975 is er een zelfregulatie bij deze soort behandelingen, namelijk via de Commissie voor
neurochirurgische ingrepen bij psychiatrische stoornissen. Deze Commissie werkt multidisciplinair,
multicentrisch, op basis van consensus en treedt adviserend op - dia’s 17 tot 20, NMD = Neurosurgery
for Mental Disorders. Van 2000 tot 2006 werden 91 dossiers bij de Commissie ingediend, 65 ervan
werden geaccepteerd, en van de 71 % gunstige adviezen werd maar voor 55 % tot een operatie
overgegaan. Dit brengt de jaarprevalentie in de algemene bevolking in België op 0.6/miljoen. Voor
DBS-ervaring in België tussen 1998 en 2010: dia 20.
De eerste doelstelling van dergelijke ingrepen blijft de patiënt te helpen, de (kwetsbare) patiënt die zich
uiteraard aan elke optie vastklampt… Daarom zijn er inzake deze materie een reeks zeer belangrijke
aandachtspunten: ‘informed consent’ (1) en (2), dia’s 23 en 24. De patiënt én zijn of haar omgeving
dienen te beseffen dat een DBS-ingreep maar een eerste stap is in een gans proces, duidelijk met een
biologische factor. Al te veel wordt achteraf toegeschreven aan DBS en de procedure die de patiënt
doorlopen heeft.
Het DBS-onderzoek zelf blijft ook zeer kwetsbaar - laatste drie dia’s van de presentatie van prof.
Gabriëls.
Aan Prof. Nuttin werd gevraagd een aantal ethische problemen in verband met elektrische
hersenstimulatie voor psychiatrische aandoeningen te bespreken (zijn PPt). Hij maakt duidelijk dat hij
slechts neurochirurg is en geen ethicus.
Medicatie levert een effect op door te binden aan receptoren. Die receptoren liggen her en der
doorheen het lichaam verspreid. Bij elektrische hersenstimulatie daarentegen worden neuronen in de
onmiddellijke buurt van de elektrode gemoduleerd. In die buurt kunnen allerlei soorten receptoren
liggen.
Het onderzoek begon bij ratten die model stonden voor dwanghandelingen bij de mens, maar… mag
men zomaar via een elektrode het gedrag van een mens veranderen?
De spreker vertrekt in zijn toelichting van de Richtlijnen elektrische hersenstimulatie voor psychiatrische
stoornissen. Psychochirurgie werd vroeger te pas en te onpas uitgevoerd. Dit laatste wil het team met
elektrische hersenstimulatie vermijden.
Elektrische hersenstimulatie voor psychiatrische aandoeningen blijft onderzoeksgericht, het is nog geen
standaardtherapie, alhoewel er op 1 januari 2011 terugbetaling wordt verleend door het RIZIV ! De
studievereisten zijn velerlei: een ethisch comité dat het onderzoeksprotocol moet goedkeuren en een
patiëntenbeoordelingscomité dat elk patiëntendossier dient te evalueren. Dit comité geeft een advies
over de wenselijkheid over te gaan tot capsulotomie of DBS, maar uiteindelijk beslist de patiënt, in
overleg met de neurochirurg en de psychiater. Verder moeten de kandidaten voor de ingreep in kwestie
3
BLAD NR.
4
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
beantwoorden aan voor de aandoening vastgelegde criteria als daar zijn: zeer ernstig, chronisch
voorkomend, hun functioneren belemmerend, en moeten de patiënten de behandeling aankunnen. Zij
dienen in staat te zijn behoorlijk geïnformeerd toe te stemmen, en de studie zelf moet geleid of
gesuperviseerd worden door een klinisch researchcentrum samengesteld uit een neurochirurgisch team
en psychiaters met een ruime ervaring. De procedure mag niet doorlopen worden met een politiek
opzet, onder wettelijke dwang of voor sociale doeleinden. Zulke onderzoeken moeten tenslotte zeer
nauwkeurig worden uitgevoerd om het vertrouwen in wetenschappelijke vooruitgang geen schade te
berokkenen.
Men kan zich daar wel vragen bij stellen, zoals: kan een patiënt met een psychiatrische aandoening wel
zijn of haar akkoord geven? Dit is moeilijk te evalueren.
Wat de relatie onderzoeker - industrie aangaat, wordt verwezen naar een ‘Ethical manifesto’ dat in 2011
het licht ziet. Algemeen dient gesteld te worden dat zonder interactie (met o.a. patenten en beurzen)
van de privé sector in deze geen vooruitgang mogelijk is, waarbij - samengevat - eigenbelang van de
onderzoekers natuurlijk is uitgesloten, deze wetenschappers de bedrijfsgelden dienen te
verantwoorden, dient gezocht te worden naar andere financieringsvormen in het algemeen, en
bijvoorbeeld ook negatieve onderzoeksresultaten moeten bekendgemaakt kunnen worden. ‘Such
conflict of interest, if properly disclosed and managed, should be viewed with editorial neutrality!’
Prof. Nuttin vestigt de aandacht op het boek ‘Intervening in the Brain, Changing Psyche and Society Recommendations’, waarvan hij mede-auteur is. Hierin wordt onder andere ‘therapy’ versus ‘prevention’
versus ‘enhancement’ besproken. Elektrische hersenstimulatie mag volgens de Europese Academie
niet worden toegepast als ‘prevention’ of ‘enhancement’.
Wat mag bij gevangenen? Nooit onder dwang? Een ingreep mag wel, als er geen verband met vrijlating
bestaat.
Tot slot wordt gewezen op de speciale situatie in Frankrijk, waar neurochirurgie lang compleet
verboden werd, maar waar thans elektrische hersenstimulatie voor OCD in de researchcentra wordt
toegestaan.
_________
V. Prof. Gabriëls studeerde eerst voor ir. en nadien voor psychiatrie. Hoe zag ze die band tussen beide
studies?
A. Ze was ir. metallurgie en wilde na 10 jaar werk als ir. ‘wat meer onzekerheid en voorspelbaarheid’.
V. Ongeveer 50 jaar terug experimenteerde wetenschapper-fantast José Delgado rond agressiviteit en
psychiatrie. Hoe denkt men daar vandaag over?
A. Er werden in dit verband experimenten bij proefdieren uitgevoerd en nu begint men met DBS bij
kinderen die zichzelf ernstige schade toebrengen (minus 60 IQ).
4
BLAD NR.
5
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
V. Elektrostimulatie: empirisch of kent men de mechanismen?
A. Er is empirisme maar we kennen ook al heel wat (maar nog niet alles) van het mechanisme van
elektrische hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson. Er werden al een 80.000-tal behandelingen
voor bewegingsstoornissen zoals de ziekte van Parkinson uitgevoerd. Bij de ziekte van Parkinson is er
hoofdzakelijk een motorisch probleem. Voor psychiatrische aandoeningen gebeurt de elektrische
stimulatie niet in het motorische circuit (zoals bij de ziekte van Parkinson), maar in het limbische circuit.
We veronderstellen dat de mechanismen in het limbische circuit gelijkenissen vertonen met deze in het
motorische circuit, maar het onderzoek van diepe hersenstimulatie in het limbische circuit staat nog in
de kinderschoenen. Eén van de mogelijke mechanismen is deze van het versturen van voor biologische
systemen zinloze informatie door de elektrode, waardoor de neuronen één stap verder, informatie
krijgen waarmee ze eigenlijk niets kunnen doen. Praktisch leidt dit tot het uitschakelen van de zinvolle
werking van een deeltje van de hersenen rond de elektrode. Dit verklaart dan ook dat het verbranden
van datzelfde stukje weefsel leidt tot gelijkaardige effecten als het elektrisch stimuleren ervan.
V. Een richtlijn is dat de patiënt het zelf moet vragen, maar is een zwaar gestoorde patiënt intact
autonoom?
A. De patiënt of de psychiater kunnen de vraag voor ingreep stellen aan een lid van het comité. Er zijn
geen argumenten om te zeggen dat OCD patiënten geen intacte autonomie hebben, alleen met dwang
loopt het mis. De beslissingsbekwaamheid wordt geacht er te zijn.
V. Door zenuwbanen door te knippen zou men van een gierig iemand een vrijgevige persoon kunnen
maken… Hoe staat men daar ethisch tegenover?
Er zijn wel echt neuro-science teams nodig, en in verband daarmee: hoever staat men inzake de
transplantatie van hersenen? Is het mogelijk suïcidaal gedrag herkenbaar te maken?
A. Er is veel te doen over neuro-economics, en het nemen van beslissingen op basis van waarden. Er
zijn nu eenmaal mensen die meer assertief zijn, die gokken…en die zenuwen zijn inderdaad te
beïnvloeden. Maar iemand die gierig is lijdt niet aan een aandoening met een enorme lijdensdruk die op
geen enkele andere manier te verhelpen is. Een gierig persoon is dus niet een ‘patiënt’, maar behoort
tot de ‘normale’ mensen. Elektrische hersenstimulatie als behandeling voor gierigheid komt overeen
met ‘enhancement’, en dit kan niet volgens de Europese Academie.
Transplantatie van de hersenen is op dit ogenblik niet mogelijk. Transplantatie van zenuwcellen gebeurt
wel.
Of suïcidaal gedrag door stimulatie verandert of niet, werd wetenschappelijk nog niet vastgesteld.
V. Terecht wordt de nadruk gelegd op het behoud van een hoge ethische standaard. Maar moet in de
middelenallocatie niet evenveel gaan naar opvoeding, het bestrijden van pestgedrag, het ingaan tegen
suïcide?
5
BLAD NR.
6
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
A. Opvoeding, pestgedrag, suïcide zijn inderdaad ernstige aangelegenheden. Maar het gaat hier om
een én… én verhaal. Het gaat bij depressie om een duidelijk ziektebeeld, wat méér is dan ‘ongelukkig’
zijn. De regel is niet om via DBS te ‘zoeken naar geluk’. Men dient zich te realiseren dat afwezigheid
van depressie daarom nog niet betekent dat men ‘gelukkig is’!
V. Stimulatie werkt soms therapeutisch. Maar als men nu eens een normale persoon zou stimuleren op
dezelfde plaats?
A. Elektrisch stimuleren op diezelfde plaats kan men doen bij proefdieren, en dan stelt men vast dat er
soms andere effecten worden verkregen bij het normale dier dan bij het dier dat model staat voor een
psychiatrische aandoening. Bij de mens kunnen we volgens de Europese Academie dit niet uittesten,
want dan zou het gaan over ‘enhancement’.
V. Er is waardering voor wat hier vandaag werd gebracht!
In de jaren ’60 waren er vele slachtoffers van lobotomie, ondeskundig uitgevoerd, en dit leidde
vanzelfsprekend tot een grote gereserveerdheid dienaangaande. Maar hoe loopt het nu in rijker
wordende ontwikkelingslanden?
Hoe selecteren we chirurgen die empirische ervaring opdoen en die chirurgie bedrijven in ontoelaatbare
omstandigheden?
A. We kunnen neuro-chirurgie niet verbieden. We kunnen alleen publiceren, ‘guidelines’ schrijven en de
maatschappij laten oordelen. We kunnen alleen anderen onderwijzen om de standaarden hoog te
houden.
V. Er blijft het morele probleem van ingrepen op gevangenen. Maar moet men de mensen toch niet
voor een keuze stellen en hen de mogelijkheid bieden vrij te komen na een operatie?
A. Als de psychiatrische aandoening de oorzaak is van het criminele feit, dan nog moet ons inziens de
behandeling met elektrische hersenstimulatie toch nog losgekoppeld worden van vrijlating. Er blijft
immers het reversibiliteitsargument, wat in dit specifieke geval eerder een nadeel zou kunnen
betekenen! Wat dus als de gevangene vrijkomt en de stimulator uitzet, en de initiële symptomen
terugkomen…
V. Quid met problemen met opgroeiende kinderen en adolescenten?
A. Er wordt vastgesteld dat vele psychiatrische stoornissen spontaan verbeteren tijdens het opgroeien,
waardoor het dus meestal niet verantwoord is om elektrische hersenstimulatie bij kinderen uit te voeren.
6