Downloaden als DOCX-bestand: "Aanvraag tot erkenning

Aanvraag tot erkenning als multidisciplinair team
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier dient u bij het VAPH een basisaanvraag in tot erkenning van uw dienst als multidisciplinair
team (MDT). Die erkenning laat u toe multidisciplinaire verslagen op te maken voor vragen voor opname in
een residentiële voorziening of ambulante dienst van het VAPH.
Voor meer specifieke erkenningen moet u een extra formulier invullen. Meer informatie daarover vindt u in
vraag 5 van dit formulier.
Gegevens van de dienst die de erkenning aanvraagt
1 Vul hieronder de gegevens van uw dienst in.
De erkenningsdatum is de datum waarop uw instantie erkend is door de Vlaamse Gemeenschap, het VAPH,
het VFSIPH, het Rijksfonds of het Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten.
Voeg het erkenningsbesluit bij dit formulier.
officiële benaming dienst
straat en huisnummer
postcode en gemeente
rechtsvorm
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
erkenningsdatum dag
maand
jaar
IBAN
BIC
2 Vul hieronder de gegevens van de inrichtende macht van uw dienst in.
naam
straat en huisnummer
postcode en gemeente
VAPH-F-2009-026-04
Gegevens van het personeel van de dienst
3 Vul hieronder de voor- en achternamen in van de personen die als medicus, licentiaat in de psychologische
of pedagogische wetenschappen, en sociaal assistent of sociaal verpleegkundige in het multidisciplinaire
team zullen werken.
Een multidisciplinair team bij het VAPH moet samengesteld zijn uit minstens:
 één medicus
 één licentiaat in de psychologische of pedagogische wetenschappen
 één sociaal assistent of sociaal verpleegkundige.
Per discipline mag u meer dan één persoon opgeven. De lijst kan op elk moment gewijzigd worden.
medicus
licentiaat in de psychologische of
pedagogische wetenschappen
sociaal assistent of sociaal
verpleegkundige
Specifieke deskundigheid van uw dienst
4 Vraagt u naast de basiserkenning als multidisciplinair team nog specifieke erkenningen aan?
Naast de basiserkenning kunt u één of meer van de onderstaande specifieke erkenningen aanvragen,
afhankelijk van de specifieke deskundigheid van uw dienst:
 een extra erkenning als gespecialiseerd MDT - Individuele Materiële Bijstand: met deze erkenning kunt u
multidisciplinaire verslagen en adviesrapporten opmaken voor aanvragen individuele materiële bijstand,
uitgezonderd voor aanvragen voor mobiliteitshulpmiddelen.
 een extra erkenning als gespecialiseerd MDT – rolstoelen: met deze erkenning kunt u multidisciplinaire
functioneringsrapporten opmaken voor mobiliteitshulpmiddelen als vermeld in de RIZIV-nomenclatuur.
Het gaat meer bepaald om tegemoetkomingen, opgenomen in artikel 28, §8, van de RIZIV-nomenclatuur.
Een basisherkenning IMB is daarvoor vereist.
 een extra erkenning als gespecialiseerd MDT-PAB: met deze erkenning kunt u inschalingsverslagen
opmaken voor de aanvraag van een PAB.
ja. Ga naar vraag 7.
nee. Ga naar vraag 8.
Aanvraag tot erkenning als multidisciplinair team - 2 van 4
5 Kruis hieronder aan welke specifieke erkenningen u aanvraagt.
individuele materiële bijstand (IMB)
Voeg het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in het kader van Individuele
Materiële Bijstand bij dit formulier.
individuele materiële bijstand (IMB) - rolstoelen
Voeg het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in het kader van rolstoelen –
verklaring op erewoord bij dit formulier.
persoonlijke-assistentiebudget (PAB)
Voeg het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in kader van het persoonlijkeassistentiebudget bij dit formulier.
6 Welke leeftijdsgroepen kunnen van uw dienstverlening gebruikmaken?
kinderen en jongeren
Volwassenen
Bij te voegen documenten
7 Kruis aan welke documenten u als bijlage bij dit formulier voegt.
het erkenningsbesluit
het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in het kader van individuele materiële
bijstand (IMB)
het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in het kader van rolstoelen 
verklaring op erewoord
het formulier Aanvraag tot extra erkenning als gespecialiseerd MDT in het kader van het persoonlijkeassistentiebudget
Ondertekening
8 Laat de verantwoordelijke van uw dienst dit formulier ondertekenen.
datum dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
functie
Aanvraag tot erkenning als multidisciplinair team - 3 van 4
Aan wie bezorgt u dit formulier?
9 Bezorg dit formulier aan het VAPH op het onderstaande adres:
VAPH
Zenithgebouw
Afdeling Toeleiding en Hulpmiddelen
Lien Lion
Koning Albert II-laan 37
1030 Brussel
T 02 225 86 86
F 02 225 84 05
[email protected]
Aanvraag tot erkenning als multidisciplinair team - 4 van 4