CRMO - Erasmus MC

 Chronische Recurrente Multifocale Osteomyelitis (CRMO) Wat is het? Chronische Recurrente Multifocale Osteomyelitis (CRMO) is een chronische niet‐bacteriële vorm van ontsteking in de botten oftewel osteomyelitis. Bij kinderen en adolescenten treft CRMO vooral de uiteinden (“metafysen”) van de lange pijpbeenderen, maar de ontstekingshaarden kunnen in elk deel van het skelet optreden. Ook andere organen, zoals huid, ogen, maag‐darmkanaal en de longen, kunnen zijn aangedaan. Wat is een chronische ziekte? Een ziekte wordt chronisch genoemd als de juiste behandeling niet leidt tot een onmiddellijk herstel maar slechts tot een verbetering van de symptomen en/of van de uitslag van de laboratoriumtests. Dit betekent ook dat, wanneer de diagnose is gesteld, het onmogelijk is te zeggen hoe lang het kind ziek zal blijven. Hoe vaak komt CRMO voor? De frequentie van voorkomen is niet precies bekend. Op grond van registratie van de ziekte in verschillende Europese landen lijkt de aandoening bij ongeveer 1‐5 op de 10.000 inwoners voor te komen. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Wat zijn de oorzaken van de ziekte? De oorzaken zijn onbekend. Men vermoedt dat er een verstoring is van het zogeheten aangeboren afweersysteem. Mogelijk is er een verstoring van de botstofwisseling, want zeldzame aangeboren stoornissen van de botstofwisseling kunnen vergelijkbare afwijkingen geven. Is het een erfelijke ziekte? Daarvoor is geen bewijs, maar het is mogelijk dat erfelijke factoren een rol spelen. Er zijn zeldzame gevallen waarbij CRMO bij verschillende leden van dezelfde familie optrad. Is het besmettelijk? Nee, CRMO is niet besmettelijk. Ondanks zeer gevoelige testen en kweken zijn er nooit bacteriën of micro‐organismen bij gevonden. Wat zijn de belangrijkste verschijnselen? De patiënten hebben last van bot‐ of gewrichtspijnen. De ziekte lijkt in dat opzicht sterk op jeugdreuma. Patiënten kunnen het aangedane lichaamsdeel door de pijn vaak niet goed gebruiken. Dit kan leiden tot mank lopen. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak plaatselijke botzwelling en botpijn, soms ook gewrichtsontsteking. De ziekte kan een chronisch beloop hebben, maar ook met episoden van herstel en terugval verlopen. Is de ziekte bij elk kind gelijk? De ziekte kan van kind tot kind verschillen. Bovendien kan het type bot dat is aangedaan, de ernst en de duur van de klachten verschillen tussen patiënten en zelfs tussen aanvallen bij één en dezelfde patiënt. Versie 1 Maart 2013 Afdeling kinderreumatologie Erasmus MC‐Sophia
Chronische Recurrente Multifocale Osteomyelitis (CRMO) Hoe wordt de diagnose gesteld? CRMO is een diagnose bij uitsluiting. Laboratoriumbepalingen zijn niet specifiek of gevoelig voor de aandoening. Röntgenonderzoek van vroege bothaarden is dikwijls normaal. Als de afwijkingen langer bestaan kunnen botverdichting en botvorming, passend bij CRMO, zichtbaar worden in lange pijpbeenderen of sleutelbeenderen. Wervelinzakking kan een laat röntgenologisch teken van CRMO zijn, maar past ook bij bijvoorbeeld kanker of osteoporose. De diagnose CRMO berust dan ook op de combinatie van klinische verschijnselen en beeldvormend onderzoek. MRI onderzoek met contrastvloeistof geeft verder inzicht in de ontstekingsactiviteit van de bothaarden. Botscintigrafie met radioactief technetium is van waarde bij het stellen van de diagnose, omdat er vaak verscheidene “stille” haarden kunnen worden gevonden: botafwijkingen die nog geen klachten veroorzaken. Dikwijls is beeldvormend onderzoek niet genoeg om (bot‐)kanker uit te sluiten en is microscopisch onderzoek van een uitgenomen deel van de afwijking (biopsie) nodig om de diagnose met zekerheid te stellen. De keuze van de biopsie‐plaats wordt beïnvloed door zowel de functionele als de cosmetische gevolgen van de ingreep. Biopsie is alleen zinnig voor diagnostiek; het heeft geen zin om de aandoening proberen te genezen door de afwijking in zijn geheel te verwijderen. Dat kan tot onnodig functieverlies en littekenvorming leiden. De noodzaak tot biopsie staat ter discussie voor het stellen van de diagnose. De diagnose CRMO is zeer waarschijnlijk als de botafwijkingen een half jaar of langer bestaan en de patiënt ook typische huidafwijkingen heeft. In dat geval kan een biopsie achterwege blijven, maar dan moet wel op korte termijn onderzoek door de arts en beeldvormend onderzoek worden herhaald. Bij enkelvoudige haarden met aantasting van de omgevende weefsels of met botaantasting zonder botvorming, moeten beslist worden gebiopteerd om kanker uit te sluiten. Welke (laboratorium) testen zijn nodig? Bloedonderzoek kan de diagnose CRMO niet bewijzen. Bepalingen als de bezinkingssnelheid (BSE), CRP, bloedbeeld, alkalisch fosfatase en Creatine Kinase (CK) worden bij pijnaanvallen verricht om de mate van ontsteking en weefselaantasting te beoordelen. Meestal leveren de tests geen heldere diagnose op, maar zijn van belang voor de controle op eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen. Botbiopsie: bij enkelvoudige haarden of bij twijfel aan de diagnose. Hoe kunnen we de ziekte behandelen? Er zijn gegevens beschikbaar over voldoende patiënten en voldoende lange tijd om te kunnen stellen dat tot 70% van de patiënten geneest na (soms jarenlang voortdurende) behandeling. De meeste patiënten zijn behandeld met NSAID’s, zoals ibuprofen, naproxen of indomethacine. Een aanzienlijk aantal patiënten heeft echter zwaardere medicijnen nodig. Onlangs zijn gunstige resultaten gemeld van behandeling met bisfosfonaten (pamidronaat, alendronaat) of biologicals (TNF blokkers). Helaas zijn er ook een aantal patiënten waarbij de ziekte een langdurig chronisch beloop kent en matig reageert op de ingestelde therapie. Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van de behandeling? Hiervoor verwijzen we naar link Versie 1 Maart 2013 Afdeling kinderreumatologie Erasmus MC‐Sophia
Chronische Recurrente Multifocale Osteomyelitis (CRMO) Hoe lang duurt de behandeling? De behandelingsduur hangt af van de plaats, het aantal en de ernst van de haarden. Hoe zit het met complementaire en alternatieve behandelingen? Fysiotherapie kan helpen bij gewrichtsontsteking. Van overige behandelingen is geen nuttig effect bekend. Wat voor periodieke controles zijn er nodig? Kinderen die behandeld worden komen meestal elke 3‐4 maanden op controle Hoe is het verloop op lange termijn (de prognose) van CRMO? De meeste kinderen zijn binnen enkele jaren genezen, maar sommigen hebben een levenslang ziektebeloop. Met de juiste behandeling is de prognose meestal goed: genezing met nauwelijks of geen restverschijnselen. Hoe beïnvloedt de ziekte het dagelijks leven van het kind en het gezin? Er kunnen ‐ voor de diagnose wordt gesteld ‐ maandenlang bot‐ en gewrichtsklachten zijn. Om de onderzoeken voor de diagnose te doen is meestal een ziekenhuisopname nodig. Regelmatige polikliniekbezoeken zijn nodig nadat de diagnose eenmaal is gesteld. Zijn inentingen toegestaan? Als een patiënt wordt behandeld met medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken (zoals bijvoorbeeld prednison, methotrexaat, TNF blokkers), dient inenting met levende, afgezwakte micro‐organismes (zoals BMR vaccinatie (roodvonk, mazelen, bof) en BCG vaccins) uitgesteld te worden vanwege het aanwezige risico van uitbreiding van de ontstekingen door de verminderde weerstand. Vaccins die geen levende micro‐organismen bevatten, zoals bijvoorbeeld DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus, polio), hepatitis B, pneumokokken, en meningokokken vaccins, kunnen gewoon gegeven worden. Kan een dieet het verloop van de ziekte beïnvloeden? Nee, er is geen speciaal dieet. Kan het klimaat het verloop van de ziekte beïnvloeden? Nee, klimaat kan het ziektebeloop niet beïnvloeden. Is sporten toegestaan? Sporten is een essentieel onderdeel in het dagelijks leven van een normaal kind. De algemene tendens is patiënten die sport te laten beoefenen die zij willen beoefenen en te vertrouwen dat zij zullen stoppen bij pijn. Hoe zit het met school? Voor school gelden geen beperkingen. Versie 1 Maart 2013 Afdeling kinderreumatologie Erasmus MC‐Sophia
Chronische Recurrente Multifocale Osteomyelitis (CRMO) Hoe zit het met seksualiteit, anticonceptie en zwangerschap? Patiënten met CRMO zijn normaal vruchtbaar. Als botten van het bekken zijn aangedaan kan dat bij het vrijen of de seks pijn doen. Anticonceptie is geen bezwaar. Wanneer medicijnen worden of zijn gebruikt die het ongeboren kind kunnen bereiken (bisfosfonaten) is anticonceptie zelfs noodzakelijk. Wanneer de patiënt in verwachting is of zwanger wil worden, moet de arts de behandeling eventueel aanpassen. Versie 1 Maart 2013 Afdeling kinderreumatologie Erasmus MC‐Sophia