Psychiatrie en pijn

4/16/2013
Geheel meer dan de som der delen
D r. A n u s c hk a Sto r ms
22 maar t 2013
Inhoud
1/ Taak psychiater bij pijn?
2/ Hoe bekijkt een psychiater pijn?
1
4/16/2013
Casus 1
Tijdens wachtdienst telefoon van spoedgevallen:
“ 45 jarige dame werd binnengebracht door de dienst 100. Zij werd
geweigerd in verschillende ziekenhuizen door interne diensten. Klaagt van
pijn, zou gekend zijn met chronische pijn. Pte is op, we weten niet meer wat
te doen. Kunnen jullie eens niet kijken?”
Anamnese:
Pte was gekend met chronische gastritis en leed sinds meer dan 20 jaar
ernstige pijnen thv abdomen. Internistisch was er niets meer te vinden
behalve een oesofagitis graad A en een lichte gastritis, discordant met de
klachten van pijn die pte bleef uiten. Omwille van de hevige pijnen meldde
zij zich bij verschillende ziekenhuizen aan die haar telkens doorverwezen tot
ze uiteindelijk (ver buiten haar regio) in ons ziekenhuis terecht kwam.
“Maar dokter, wat voor een dokter bent u? Psychiater? Wat kan u voor mij
betekenen?”
2
4/16/2013
Psychiatrie en pijn?
1* Emotionele pijn – Lijdensdruk
2* “Ingebeelde pijn”, dwz conversie, nagebootste stoornis, psychosomatiek
3* Chronische pijn
3
4/16/2013
Acuut of chronisch?
Acute pijn : alarmfunctie! -> door actie lichaam beschermen tegen meerdere
beschadigingen
- prikkel moet krachtig genoeg zijn
- Behandelbaar
Chronische pijn: na drie tot zes maanden acute pijn
- zenuwstelsel is ontregeld, beschadigd
- pijn is ZELF een ziekte geworden
Snel <-> Langzaam
Snel = Pijn wordt gevoeld binnen 0,1 seconde nadat
de pijnstimulus wordt opgewekt
Langzaam = Pijn wordt pas gevoeld na ongeveer 1
seconde nadat de pijnstimulus werd opgewekt
Langzame pijn = meestal gevolg van weefselschade;
zeurend, brandend of chronisch van karakter.
4
4/16/2013
Acuut -> chronisch?
Mechanisme onduidelijk: enkel beschadiging zenuwstelsel of meer?
Belangrijk: Lang aanhoudende pijn wordt chronisch! Adequaat pijnbeleid!!!!!!
Casus
• Pijnbeleving: elke handeling, beweging deed pijn thv maagstreek. Pte
voelde geen effect van de ingestelde medicatie en had zelf morfine
opgehoogd. Daarnaast is ze langzaam maar zeker meer passief
geworden, tot de aanschaf van een elektrische rolstoel toe. En dit in
afwezigheid van een ernstig mobiliteitsprobleem. Eveneens pijn bij de
maaltijd.
• Pijngedrag: - Ophogen medicatie
- Vermijden van verschillende situaties  sociaal isolement
- Grote inactiviteit, afhankelijk opstellen van derden
- Aanpassen van ‘dieet’  vitamine tekorten
Geen ruimte meer, behalve voor pijn
5
4/16/2013
2 problemen
1 = Pijn
2 = Omgaan met pijn
Psychofarmaca
Psychofarmaca : twee effecten
1) effect op emotionele en psychische verwerking van pijn
2) rechtstreeks effect op de prikkelgeleiding
Voorbeelden van medicatie:
- Redomex
- Cymbalta
- Nortrilen
- Eveneens anti-epileptica
6
4/16/2013
Tricyclische antidepressiva, bv
amitryptiline
Gemengde monoamine heropname remmers: serotonine en noradrenaline
Actief bij ernstige depressies zonder psychotische kenmerken
Zinvol bij OCD, PTSD, paniekstoornis, GAD, chronische pijn, eetstoornis,
slaapstoornis, narcolepsie
In lage dosering eveneens bij psychosomatische aandoeningen
Bijwerkingen
Bijwerkingen (CAVE zelfs bijwerkingen in lage dosering)
Bindingsvermogen op adrenerge (alfa1), cholinerge
en Histaminerge (H1 en H2) receptoren
Membraanstabiliserende werking
(quinidine effect)
7
4/16/2013
Contra indicaties
Contra – indicaties
gesloten hoek glaucoom, prostaat en
blaasstoornissen, cardiale problematiek
Casus
• Zelfmedicatie: 4 x 4 co OxyContin 10 mg
Versatis 5% pleister dagelijks
Durogesic 100 µg per drie dagen
• Medicamenteus beleid tijdens opname: - afbouw morfinepreparaten
- ontwenning doorlopen
- start Redomex  vervangen
door Nortrilen
- verdere afbouw van
morfinepreparaten
8
4/16/2013
2 = Omgaan met (chronische) pijn
Diagnose chronische pijn
=
Verwerken van verlies van functies zoals men ze kende
Chronisch
=
Niet meer te herstellen, niet meer teruggaan naar oude situatie
ROUW
Psychotherapie
Op individuele basis
Gedragstherapie : Gericht op verandering van patronen (denken en gedrag)
bij patiënt
Systeemtherapie : Gericht op verandering van gedrag van omgeving en
interactie tussen patiënt en omgeving
Anamnese (individueel en systeem) onontbeerlijk
9
4/16/2013
Casus
• Spoed: zeer KWAAD! Ondanks 20 jaar pijn, geen aanvaarding
• Grote inactiviteit, gevoed door echtgenoot
• Behandeling: - CGT mbv kinesitherapie
- ondersteunende gesprekken
- koppelgesprekken
Naast psychotherapie…?
Behandeling chronische pijn = multidisciplinair
Verschillende actoren hebben elk hun rol: verpleegkundigen op de
verpleegafdeling, thuisverpleging, psychiater, huisarts, kinesist,…
Andere complementaire behandeling :
- Relaxatietherapie
- Stressmanagement
- ....
10
4/16/2013
Casus
Patiënte anno 2013:
Chronische pijn eindelijk kunnen aanvaarden
Psychiatrisch contact was moeilijk, maar nu vindt ze dit onmisbaar…
Vragen?
11