Referatencyclus De Bascule 2015: DSM 5 voor kinderen en jongeren

DSM 5 voor kinderen en jongeren
Inleiding
Chaim Huyser, kinder- en jeugdpsychiater
Geneesheer-directeur
Referatencyclus DSM 5 voor de zomer
Datum
Onderwerp
Door
Tijd
Dinsdag
24 maart 2015
Inleiding
Chaim Huyser
17.00 – 18.00 u
Dinsdag
21 april 2015
Dinsdag
19 mei 2015
Dinsdag
23 juni 2015
Autisme spectrumstoornis Britt Hoogenboom & Sanne
Hogendoorn
18.00 – 19.00 u
ADHD
Reino Stoffelsen & Ariane
Tjeenk-Kalff,
17.00 – 18.00 u
Gedragsstoornissen
Tijs Jambroes & Arne Popma
Verstandelijke beperking
Pieter Troost
17.00 – 17.40 u
Leer- en communicatieStoornissen
Anne-Claire Beernink
17.40 – 18.20 u
Infantpsychiatrie
Tamar Rozendaal
18.20 – 19.00 u
Voedings- en
eetstoornissen
Maartje Snoek & Leonieke
Terpstra
17.00 – 18.00 u
Stemmingsstoornissen
Max Guldner & Johan van Dijk
18.00 – 19.00 u
18.00 – 19.00 u
Referatencyclus DSM 5 na de zomer
Datum
Onderwerp
Sprekers
Tijd
Dinsdag
15 sept 2015
Dwang, Angst, Tics (DAT)
Lidewij Wolters & Chaim
Huyser
Ingeborg Visser & Lisette
’t Hart
17.00 – 18.00 u
Psychose
Hiske Becker (AMC)
17.00 – 18.00 u
Borderline
persoonlijkheidsstoornissen
Janet Noorloos
18.00 – 19.00 u
Trauma en
kindermishandeling
Ramon Lindauer
17.00 – 18.00 u
Genderdysforie
Annelou de Vries (Vumc)
18.00 – 19.00 u
Somatische symptoom
stoornissen
Dinsdag
20 okt 2015
Dinsdag
17 nov 2015
18.00 – 19.00 u
Symposium de Bascule
26 juni 2015
Accreditatie Referatencyclus DSM-5 voor kinderen en jongeren
Beroepsvereniging
Stand van zaken
NIP/NVO
Aangevraagd. Per bijeenkomst accreditatie.
FGZPt
Aangevraagd. Per bijeenkomst accreditatie.
NVvP
Aangevraagd cyclus. In behandeling.
Huisartsen ABC1/Cluster 1
Aangevraagd cyclus (24/3 niet meer mogelijk,
dus 6 bijeenkomsten)
Jeugdartsen (AbSg)
Niet aangevraagd. Voldoet niet aan alle
voorwaarden (betrokkenheid arts maatschappij
en gezondheid bij organisatie ).
Verpleegkundig specialisten
Niet aangevraagd. Cyclus aanvraag mogelijk, ook
met terugwerkende kracht. Interesse?
Inhoud
•
•
•
•
•
Diagnostiek en classificatie
Historie
Principes en veranderingen DSM-5
Kritiek en alternatieven
Hoe nu verder
Take home message
https://www.youtube.com/watch?v=0rm5p3DTyE8
Diagnose of classificatie ?
• Classificatie is het onderbrengen in een
categorie van verschillende symptomen.
• Diagnose : symptomen die leiden tot een
syndroom/ stoornis, mogelijke oorzaken, ziekte
proces, ernst en prognose.
• Diagnostische formulering/ beschrijvende
diagnose: Klinische voorgeschiedenis en
samenvatting van sociale, pedagogische,
psychologische en biologische factoren die
kunnen hebben bijgedragen aan een bepaald
psychische stoornis.
Waarom een diagnose ?
• Patiënten: Validatie dat er wat aan de
hand is en geeft een mogelijke verklaring,
behandeling en prognose.
• Behandelaren:Communicatie onderling,
Werkhypothese voor behandelplan
• Wetenschappelijk Onderzoek
• Justitie
• Beleidsmakers
• Geldverstrekkers
Kinderpsychiatrische diagnostiek
- Afhankelijkheid van gedrags- en
ervaringskenmerken.
- Meerdere bronnen (kind, ouders, school)
- Verschillende technieken (interview,
vragenlijsten, observaties)
- Ondanks al het hersen- en genonderzoek
geen biomarkers voor een stoornis.
- Het zit wat complex in elkaar
- Voorbeeld: genetisch onderzoek
Shared genetics among major psychiatric disorders
Alessandro Serretti , Chiara Fabbri
The Lancet, Volume 381, Issue 9875,
2013, 1339 - 1341
Psychische stoornis in DSM 5
“Een psychische stoornis is een syndroom,
gekenmerkt door klinisch significante
symptomen op het gebied van de
cognitieve functies, emotieregulatie of
gedrag van een persoon, dat een uiting is
van een disfunctie in de psychologische,
biologische, of ontwikkelingsprocessen die
ten grondslag liggen aan het psychisch
functioneren. Gewoonlijk gepaard gaande
met significante lijdensdruk of beperkingen
in het sociaal functioneren.”
Het alternatief: ICD-10
Geschiedenis
(1952): 130 pagina’s en 106 stoornissen
•DSM-II (1968): 134 pagina’s ;182 stoornissen.
•DSM-III (1980): 494 pagina’s en 265 stoornissen
• DSM-III-R (1987) tekstueel
•DSM-IV (1994): 567 pagina‘s ; 292 stoornissen
•DSM-IV-TR (2000): 886 pagina’s; 297 stoornissen in 17
hoofdstukken.
•DSM-5 (2013): 947 pagina’s en 22 hoofdstukken, in NL
1211 pagina’s
• DSM-I
DSM III (Robert Spitzer) 1980
- Grote verandering
- A-theoretisch, breuk met
psychodynamische theorie (neurose,
hysterie).
- Algoritmes bepalen de classificaties
- Multi-axiale diagnostiek
- Relatie met ICD-9
DSM IV (Allen Francis) 1994
• Wetenschappelijke benadering:
• Literatuur reviews
• Wetenschappelijke analyses
criteria
• Field Trials
• Ingevoegd criterium van
klinisch significant lijden
• Nieuwe classificaties: Acute
stress stoornis, PTSD, Asperger.
Gevolgen voor autisme
DSM 5 (David Kupfer & Darrel Regier)
- 2006 Agenda 2008 Taskforce 28 mensen
- 13 Werkgroepen, 130 leden voor verschillende
stoornissen, meer dan 400 meelezende
adviseurs voor het eerst ook Europeanen.
- Vanuit Nederland bijv. Susan Bögels, Wijbrand
Hoek, Jim van Os en..
Wetenschappelijke onderbouwing
- Research agenda APA samen met WHO,
World Psychiatric Association (WPA),
National Institute of Mental Health (NIMH).
- Literatuur reviews
- Field trials: 2300 patienten waarvan 600
pediatrische patienten. Medische
academische centra ( Betrouwbaarheid)
en gewone behandelcentra (klinische
bruikbaarheid).
Controle mechanismen
- Openbare website met reactie
mogelijkheid
- Externe experts in Scientific Review
Committee (wetenschap) en Clinical and
Public Health Committee (bruikbaarheid).
- Taskforce deed aanbevelingen APA
assembly, die uiteindelijk in november
2012 akkoord gaf.
DSM-5 uitgangspunten
• Klinisch optimaal bruikbaar
• Criteria voor classificaties basis voor
wetenschappelijk onderzoek en visa versa.
• Nadruk op dimensionaliteit
• Nadruk op Ontwikkelingsperspectief
• Cultuur en gender bewust en sensitief
• Continuïteit met DSM IV zoveel mogelijk
behouden maar niet op voorhand restricties
• In lijn met de veranderingen van de ICD-11
• Levend document
Criteria voor clustering
-
Gedeelde neurale substraten
Familaire predispositie
Genetische risicofactoren
Specifieke omgevingsfactoren
Biologische markers
Antecedenten in het temperament
Afwijkingen in emotionele of cognitieve processen
Symptoom overeenkomsten
Ziektebeloop
Hoge comorbiditeit
Gedeelde behandelrespons
DSM 5 Indeling
De DSM-5 kent drie hoofdstukken:
1. Inleiding over totstandkoming en gebruik
2. De classificaties
3. Diagnostische instrumenten, onderzoekscriteria, nog te onderzoeken classificaties
en culturele formuleringen
DSM 5 Algemene veranderingen
 De vijf assen zijn afgeschaft
 Een classificatie leidt tot één regel waarbij alle
classificaties/comorbiditeit (psychisch en
somatisch) worden beschreven te beginnen met
de hoofdclassificatie.
 As II en III gaan dus op in de conclusie.
 As IV en V zijn afgeschaft wegens onvoldoende
wetenschappelijk bewijs.
 De GAF en CGAS zijn vervangen door een
nieuw instrument de WHODAS.
DSM 5 Algemene veranderingen
 De hoofdstukken zijn veranderd wat
betreft volgorde en indeling.
 Er is geen apart hoofdstuk meer voor
kinderen en jongeren. De classificaties
gelden voor alle leeftijden.
 De hoofdstukken gerangschikt in een
volgorde van aflopend belang van
ontwikkeling.
 ICD 11 geharmoniseerd
Subtypering en dimensies in DSM 5
 Naast classificaties ook subtypes en
specificaties.
 “Specifiers” om ernst aan te geven, en/of
specifieke beschrijvingen en beloop.
 Ook meer ruimte aan comorbiditeit door minder
uitsluitingscriteria bijv. ASS en ADHD mogen nu
samen.
 Actueel beeld maar eerdere stoornis wel
vermelden (in remissie)
 Te vroeg voor omslag naar dimensies
Dimensionaliteit versus categorieën
• Categorieën zijn handig om beslissingen
te nemen.
• Psychiatrische symptomen zijn zelden
categoriaal.
• Dimensionele benaderingen maken elke
patiënt uniek.
• Roep om profilering en stagering
Waar houdt normaal op en waar begint de stoornis
Hoog-risico benadering
Lobby om “pre”-stoornissen in de DSM te
krijgen:
 Attenuated (subklinisch) Psychosis
Syndrome
 Mild Neurocognitive Disorder.
Disclaimer
In eerste instantie bedoeld als
hulpmiddel voor clinici.
Risico’s en beperkingen !
Bijv. Wettelijke
ontoerekingsvatbaarheid of
wilsbekwaamheid of het hebben
van een handicap zijn niet 1 op 1
met een DSM 5 classificatie.
Het gebruik van de DSM 5 door iemand die geen clinicus of
arts is en niet voldoende is opgeleid om de aanwezigheid
van een psychische stoornis vast te stellen , wordt
afgeraden.
Deel II: Hoofdstukken
22 hoofdstukken, waarbij enkele
verschuivingen:
Bipolaire en verwante stoornissen apart van
depressieve stoornissen
Bij Angststoornissen zijn OCD en PTSD
aparte hoofdstukken geworden
Gender dysforia en parafile stoornissen zijn
ook aparte hoofdstukken geworden.
DSM 5 veranderingen
Classificaties zijn:
Vervallen: bijv. “gedeelde psychose”
Verplaatst: Alle diagnoses uit de “kinder
categorie” zijn verplaatst. Bijv. separatie angst.
Samengevoegd: Asperger bestaat niet meer en
valt nu onder ASS
Andere naam: Bijv. Dysthyme stoornis is nu
persisterende depressieve stoornis
Nieuw:
Nieuw in DSM 5 (belangrijkste)






Sociale (pragmatische) communicatiestoornis
Disruptieve stemmingsdisregulatie stoornis
Ontremd sociaal contact stoornis
Premenstruele stemmingsstoornis
Verzamelstoornis & Excoriatiestoornis
Obsessieve-compulsieve stoornis door een
middel/medicatie/door somatische aandoening
 Eetbuistoornis
 Tardieve dystonie en Tardieve acathisie en
Antidepressiva-discontinuerings-syndroom
Nieuw in DSM 5
De NAO “Niet Anderszins Omschreven”
verdwijnt en wordt:
 Andere gespecificeerde … stoornis bij niet
aan geheel aan de criteria voldoen.
 Ongespecificeerde …. stoornis bij
onvoldoende info.
Deel 3
 WHODAS 2.0 (disability assessment
schedule) : 36 items:
Begrijpen en communiceren, bewegen en
verplaatsen, zelfverzorging, omgaan met
mensen, activiteiten, deelname aan
samenleving.
 Meetinstrumenten, Nivo 1> Nivo 2
zie ook www.dsm-5-nl.org
 Cultureel interview
 Andere nader te onderzoeken classificaties
Andere verder te onderzoeken classificaties o.a.:
 Alternatief multidimensioneel model voor
persoonlijkheidsstoornissen
 Subklinische psychose stoornis
 Internetgaming stoornis
 Neurocognitive stoornis door prenatale
blootstelling aan alcohol.
 Suicidale-gedragsstoornis
 Niet suicidale zelfbeschadiging
Kritiek
Punten van kritiek
 Criteria te ruim waardoor te veel
mensen/kinderen als ziek worden gezien.
 Te grote belangen van farmaceutische
industrie en verwevenheid met psychiaters
Te veel labels ?
•https://www.youtube.com/watch?v=PUp_K2D6YKY#action=share
•https://www.youtube.com/watch?v=JNmKF0E0ESI
Overigens de labels NLD, MCDD, DCD, Asperger en PDDNOS komen niet voor in de DSM 5
Ook niet veel gebruikte begrippen als faalangst, hoogbegaafdheid, hoogsensitief
DSM en zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars gebruiken de DSM om
pakket te beperken.
- Brief NZI over DSM-5 , 22 dec 2014:
Geen GGZ zorg:
Specifieke enkelvoudige fobieën, echter wel verzekerd via
huisartsenzorg.
Seksuele stoornissen (met uitzondering van a) parafiele
stoornissen en b) genderidentiteitsstoornissen).
Slaapstoornissen, via huisartsenzorg of medisch
specialistische zorg.
Aanpassingsstoornissen, wettelijk uitgesloten per 2012.
Alleen Huisarts volgens zorgverzekeraars
sociale (pragmatische) communicatiestoornis (“persisterend moeite hebben
met het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie” is een te
globaal criterium )
verzamelstoornis, tenzij voldaan wordt aan bepaalde criteria die de ernst van
de problematiek weergeven (specificatie excessief verwerven en gering of
ontbrekend realiteitsbesef/ waanovertuigingen);
excoriatiestoornis, tenzij voldaan wordt aan bepaalde criteria die de ernst van
de problematiek weergeven (ernstige lichamelijke complicaties);
eetbuistoornis, tenzij voldaan wordt aan bepaalde criteria die de ernst van de
problematiek weergeven (specificatie matig, ernstig of zeer ernstig).
“andere gespecificeerde … stoornis, met uitzondering van de “andere
gespecificeerde schizofreniespectrumstoornis en andere psychotische
stoornissen
Dus geen a.g. eetstoornis, geen a.g. presoonlijkheid, geen a.g. ASS
Hoe nu verder ?
- Thomas Insell (Directeur NIMH):
- Jim van Oss:
- Wat is er gebeurd ?
- Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid ?
- Waar wil je naar toe ?
- Wat heb je nodig ?
De Bascule
- Wij gaan de DSM 5 leren kennen en
vervolgens gebruiken
- Niet als bijbel, wel als communicatie
instrument
- Niet als diagnostisch eindstation maar wel
als classificatie van symptomen en
onderdeel van de diagnostiek
- We houden een open oog en mind voor
vernieuwing en alternatieven, voorlopig is
dit het minst slechte wat er is…
Take home message
https://www.youtube.com/watch?v=0rm5p3DTyE8