adhd bij ouderen - Verwijzers

ADHD BIJ OUDEREN
VOORSTEL voor DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Marieke Michielsen, PhD
Sandra Kooij, MD PhD
Henk Kruithof, MD
Jan Smulders, MD
Rob Kok, MD PhD
April 2016 - Parnassiagroep/PsyQ Den Haag
1
Inhoudsopgave
Voorwoord
3
Inleiding
4
ADHD bij kinderen en volwassenen
Onderzoek naar de de prevalentie van ADHD bij ouderen en de behandeling
ADHD bij ouderen: psychosociaal functioneren
ADHD bij ouderen: cognitief en fysiek functioneren
4
5
6
7
Diagnostiek van ADHD bij ouderen
Inleiding
Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen
Comorbiditeit/differentiaal diagnose
Psychiatrische comorbiditeit
Somatische comorbiditeit
Meetinstrumenten
Psychiatrische comorbiditeit
Somatische comorbiditeit
9
9
10
11
11
13
13
13
15
Behandeling van ADHD bij ouderen
Behandeling van ADHD
Psycho-educatie
Medicatie
Lotgenotencontact
Coaching / Cognitieve therapie
Psychotherapie
Comorbiditeit
Middelenmisbruik
Angststoornissen
Depressie
Winterdepressie
Bipolaire stoornis
Beperkte cognitieve stoornis
Referenties
16
16
16
17
21
21
23
24
24
24
25
26
27
28
29
Bijlage 1 Beschrijving van de besproken ADHD medicijnen
Bijlage 2 Screening op cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten ≥ 50 jaar
Bijlage 3 Boeken, documenten en folders
37
43
44
2
Voorwoord
Er werd lang gedacht dat ADHD alleen voorkwam in de kindertijd, maar ADHD kent vaak een
chronisch beloop. Niet alleen kinderen maar ook volwassenen met deze stoornis worden nu
herkend en gediagnosticeerd. Pas recent is er ook meer aandacht gekomen voor de stoornis
op latere leeftijd. Ouderen die zich in hun kinderen en/of kleinkinderen herkennen melden
zich steeds vaker met de vraag naar diagnostiek en behandeling van mogelijke ADHD.
Zoals altijd bij een nieuwe psychiatrische diagnose is er veel onduidelijkheid over de juiste
wijze van diagnosticeren, de afgrenzing tussen normaal en stoornis en over de
(medicamenteuze) behandeling. Door wetenschappelijk onderzoek zal op termijn meer
inzicht instaan in de diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD.
In dit voorstel beogen de auteurs handvatten te geven voor behandelaren in de klinische
praktijk die een oudere met ADHD willen diagnosticeren en/of behandelen. Er wordt een
kort en bondig actueel overzicht gegeven van de wetenschappelijke literatuur over ADHD bij
ouderen. Op basis van de klinische ervaring met de behandeling van volwassenen met ADHD
en de beginnende behandelervaring bij ouderen met deze stoornis, wordt een overzicht
gegeven van de behandelmogelijkheden bij de oudere leeftijdsgroep.
Inleiding
In 2006 werd bij Jacob Klompstra op 58-jarige leeftijd de diagnose ADHD gesteld. Hij
publiceerde een boek over zijn ervaringen voor en na de diagnose: Watisdiejongendruk. Na
die diagnose vielen allerlei problemen uit het verleden op hun plaats. Niet alleen zijn eigen
gedrag kon hij beter plaatsen, maar ook de levenslange conflicten met autoriteiten, de
lichamelijke klachten en de herhaaldelijke burn-out, en de reacties van familieleden. Een
jongen over wie zijn opa altijd al zei: ‘Wat is die jongen druk’. Een leven met ADHD blijkt een
bewogen leven, vanaf de lagere schooltijd tot op middelbare leeftijd. Zelf noemt hij de
periode na de diagnose zijn ‘tweede leven’, alsof hij sinds die tijd pas tot zijn recht is
gekomen. Hij beoogt door zijn verhaal de zoektocht naar rust en erkenning voor anderen
met dezelfde stoornis te bekorten (www.watisdiejongendruk.nl).
ADHD bij kinderen en volwassenen
ADHD kent vaak een chronisch beloop, waardoor niet alleen de ouders van kinderen en
adolescenten, maar ook volwassenen en ouderen zich melden voor hulp bij hun problemen
met het functioneren.
ADHD is complex vanwege de chroniciteit en de vaak voorkomende comorbiditeit, zoals
slaapstoornissen, angst- en depressieve stoornissen, posttraumatische stressstoornis,
bipolaire stoornis, autismespectrumstoornis, verslaving aan alcohol en drugs en
persoonlijkheidsstoornissen (1).
De complexiteit van ADHD blijkt ook uit de gevolgen voor het functioneren: mensen met
ADHD hebben vergeleken met controlepersonen een hoger risico op ongelukken en vroeg
overlijden, op leer- en werkproblemen, onderpresteren, relatieproblemen en
partnergeweld, een vroegere aanvang van drugs- en alcoholmisbruik, tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen, op zelfbeschadiging, suïcidepogingen
en criminaliteit; ook hebben zij een slechtere lichamelijke gezondheid (2–16).
Door het chronische beloop van ADHD kunnen bijkomende ziekten en stoornissen ook
chronisch worden. Dit hangt samen met het persisterende gebrek aan overzicht en planning
waarmee ADHD gepaard gaat; hierdoor schiet de therapietrouw voor andere behandelingen,
diëten of adviezen vaak te kort (bijvoorbeeld bij astma, overgewicht en diabetes). Vanwege
de complexiteit van de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen behoort deze
stoornis in de gespecialiseerde GGZ vastgesteld en behandeld te worden.
4
De gevolgen van het niet herkennen en niet behandelen van ADHD zijn groot, zoals blijkt uit
de genoemde complicaties bij ADHD. De maatschappelijke kosten van werkverzuim, minder
werken, onderpresteren, ongelukken, lagere productiviteit, ziektewet en WAO door klachten
samenhangend met onbehandelde ADHD bij volwassenen zijn aanzienlijk (6,17–22). Hierbij
moeten ook de kosten van verslaving en criminaliteit samenhangend met ADHD gerekend
worden.
De behandeling van ADHD op volwassen leeftijd (en de bijkomende stoornissen) kan een
groot verschil maken voor degene die eraan lijdt en de omgeving. De behandeling is niet
alleen effectief voor ADHD, maar ook voor gevolgen zoals criminaliteit en cocaïneverslaving
(23–25).
De behandeling van ADHD bij volwassenen dient onderlinge samenhang te hebben gericht
op de diagnostiek en behandeling van alle stoornissen die worden vastgesteld bij de patiënt.
Een behandeling van ADHD kan dus niet alleen bestaan uit diagnostiek en medicamenteuze
behandeling. Een samenhangend behandelaanbod begint altijd met onderzoek van de
bijkomende stoornissen (comorbiditeit), ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek, en de
behandeling van de eventueel bijkomende stoornissen. Voorts dient elke behandeling te
bestaan uit psychologische behandeling van ADHD: coaching en cognitieve gedragstherapie,
en op indicatie andere behandelvormen.
Hoewel de kosteneffectiviteit van de behandeling bij kinderen met ADHD gunstig lijkt,
ontbreekt vooralsnog uitgebreid onderzoek naar de kosteneffectiviteit van de behandeling
bij volwassenen (26–28).
Onderzoek naar de prevalentie en de behandeling van ADHD bij ouderen
Recent zijn er grote bevolkingsonderzoeken naar ADHD bij ouderen gedaan. Uit Nederlands
bevolkingsonderzoek bij bijna 1500 ouderen van 60-94 jaar blijkt dat ADHD bij 2,8% van de
ouderen voorkomt, bij evenveel mannen als vrouwen (29). Dit cijfer komt redelijk overheen
met een Duits onderzoek waarbij screeningslijsten voor de kindertijd en volwassenheid
werden gebruikt om de prevalentie te schatten van ADHD bij 1655 volwassenen in de
algemene populatie tussen de 18-64 jaar. Zij vonden een prevalentie van 3.5% bij
volwassenen tussen de 55-64 jaar (30). Ook in Zweeds onderzoek werd met zelfrapportage
een vergelijkbare prevalentie gevonden. In dit onderzoek werden retrospectief ADHD
symptomen in de kindertijd gemeten bij 2500 ouderen van 65-80 jaar. 3.3% van de ouderen
bleek retrospectief te hebben voldaan aan de ADHD criteria in de kindertijd (31).
5
In de wetenschappelijke literatuur zijn case- en pilotstudies beschreven van oudere
volwassenen met ADHD, die met medicatie en groepstherapie sterke vermindering van hun
klachten ondervonden (32–34).
ADHD bij ouderen: psychosociaal functioneren
Er zijn maar enkele onderzoeken naar het psychosociaal functioneren van ouderen met
ADHD. Net zoals bij volwassenen blijkt dat ouderen met ADHD vaker gescheiden zijn en ze
rapporteren meer eenzaamheid dan ouderen zonder ADHD (35,36). In een Noorse studie bij
148 ouderen van 50-69 jaar rapporteren ouderen met ADHD een slechtere kwaliteit van
leven dan leeftijdsgematchte ouderen zonder ADHD (37,38). Werkeloosheid en ernstige
ADHD symptomen zijn geassocieerd met een slechte kwaliteit van leven. Tevens blijkt uit
eerder genoemd Nederlands bevolkingsonderzoek dat ouderen met ADHD meer angst- en
depressieve klachten hebben dan ouderen zonder ADHD, zowel cross-sectioneel als
longitudinaal (39). Van de ouderen met ADHD rapporteerde 17% depressieve klachten, 8%
angstklachten en 26% angst- en depressieve klachten. Australisch onderzoek bij oudere
volwassen (68-74 jaar) met ADHD vond een wat lager percentage van comorbide
depressieve symptomen, namelijk 8,2% (40). Gezien de frequente comorbiditeit van angsten depressieve klachten bij ouderen dient er bij de diagnostiek en behandeling van ouderen
met ADHD aandacht te zijn voor deze stoornissen.
Ook op het gebied van zelfbeeld is er onderzoek gedaan bij ouderen. Uit Nederlands
bevolkingsonderzoek bleek dat ouderen met ADHD een lagere zelfwaardering, lager gevoel
van algemene competentie en ervaren regie, en een hoger niveau van neuroticisme
rapporteerden dan ouderen zonder ADHD (41).
Er zijn tot nu toe drie kwalitatieve onderzoeken gedaan bij ouderen met ADHD. In een
Amerikaans kwalitatief onderzoek werden 24 ouderen met ADHD van gemiddeld 66 jaar
(68% man) ondervraagd over hun kwaliteit van leven (42). Men rapporteerde een lager
inkomen door impulsieve uitgaven, een lager opleidingsniveau, slechtere werkprestaties en
een groter sociaal isolement. Aan een ander Amerikaans kwalitatief onderzoek namen negen
vrouwen van 62 tot 91 jaar deel, die allen de diagnose ADHD na hun 60 ste jaar hadden
gekregen. Alle negen vrouwen hadden een comorbide depressieve stoornis, zeven hadden
een comorbide angststoornis. De meerderheid van de vrouwen ervoeren in het verleden,
maar ook in de huidige tijd afwijzing door leeftijdsgenoten. Ook beschreven sommige
vrouwen dat ze zich van jongs af aan anders voelden dan anderen. In het derde,
Nederlandse onderzoek werd bij 17 ouderen in de algemene Nederlandse bevolking
6
onderzocht hoe de ADHD symptomen hun leven hebben beïnvloed en nog steeds
beïnvloeden (43). De ouderen voldeden aan de diagnose ADHD, maar waren zelf niet op de
hoogte van de diagnose. Ongeveer de helft rapporteerde een laag zelfbeeld, over de eigen
grenzen heen gaan en zich anders voelen dan anderen.
ADHD bij ouderen: cognitief en fysiek functioneren
Bij volwassenen met ADHD van 18-41 jaar blijkt het cognitief functioneren op allerlei
domeinen beperkt te zijn. Hoewel verschillende resultaten worden gevonden, lijken de
domeinen aandacht, inhibitie, executief functioneren en geheugen consistent beperkt te zijn
(44,45). Het is te verwachten dat ouderen met ADHD ook problemen ervaren in het cognitief
functioneren. Tot nu zijn er twee studies gedaan naar ADHD bij ouderen en cognitief
functioneren. De eerste is een Nederlandse bevolkingsstudie waar verschillende taken op
het gebied van executief functioneren, informatieverwerkingssnelheid, het geheugen en
aandacht/werkgeheugen werden afgenomen (46). ADHD bij ouderen was alleen negatief
geassocieerd met het domein aandacht/werkgeheugen. Na controle voor depressieve
klachten verdween de associatie. De associatie tussen ADHD en cognitief functioneren werd
dus hoofdzakelijk verklaard door depressieve symptomen. Soortgelijke bevindingen werden
gevonden in een Australisch onderzoek waaruit bleek dat hyperactiviteitsymptomen van
oudere volwassenen (68-74 jaar) met ADHD geassocieerd waren met betere cognitieve
flexibiliteit (40). Tevens bleek dat bij ouderen met ADHD vergeleken met jongere
volwassenen (48-52 jaar), depressie een sterkere predictor is voor slechte cognitieve
prestaties.
Momenteel is het nog onduidelijk of ADHD voorafgaat aan cognitieve stoornissen die vaak
voorkomen op latere leeftijd zoals de beperkte cognitieve stoornis (tot voor kort Mild
Cognitive Impairment (MCI) genoemd) of dementie. Bij Lewy Body Dementie (LBD) en ADHD
lijkt een hypodopaminerg en noradrenerg substraat een centrale rol te spelen bij de
ontwikkeling van de ziekte (47–50). Slechts drie studies onderzochten tot nu toe het
mogelijke verband tussen ADHD en dementie of beperkte cognitieve stoornis. In de eerste
studie bleek dat de frequentie van de retrospectieve diagnose ADHD in de kindertijd bij
patiënten met LBD hoger was dan bij ouderen zonder LBD (50). De tweede studie, een
review, vond juist geen associatie tussen de retrospectieve ADHD diagnose in de kindertijd
en beperkte cognitieve stoornis of dementie (in dit geval de ziekte van Alzheimer) (51). In de
derde studie werden met een vragenlijst ADHD symptomen in de kindertijd afgenomen bij
310 ouderen (62-91 jaar) met een cognitieve status variërend van normaal cognitief
functioneren tot beperkt cognitieve stoornis en dementie (52). 4.4% van de ouderen had
7
ADHD in de kindertijd, maar dit was niet geassocieerd met vaker beperkt cognitief
functioneren of dementie. Meer onderzoek is nodig om te onderzoeken of ADHD mogelijk
een risicofactor is voor de ontwikkeling van een beperkte cognitieve stoornis of dementie.
In de klinische praktijk is er nog weinig aandacht voor ADHD bij ouderen. Uit een Amerikaans
enquête blijkt dat ADHD op latere leeftijd niet vaak geïdentificeerd wordt door medewerkers
van geheugenpoli’s (53). Van de 62 geheugenpoli’s rapporteerden slechts een op vijf dat ze
regelmatig op ADHD screenden, hoewel ongeveer 60% al wel ADHD-patiënten in zorg had.
Tot nu toe is er maar een onderzoek gedaan naar de levensstijl en het fysieke functioneren
van ouderen met ADHD. Uit onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking blijkt ADHD
bij ouderen niet geassocieerd te zijn met een slechtere levensstijl zoals meer roken, meer
alcohol drinken en een slechter slaappatroon (54). Wel bleek dat degenen met meer ADHD
symptomen vaker chronische longziekten, hart- en vaatziekten en een slechtere ervaren
gezondheid hadden.
8
Diagnostiek van ADHD bij ouderen
Inleiding
ADHD is een chronische stoornis die in de jeugd begint en vaak persisteert in de
volwassenheid. De kernsymptomen van ADHD zijn: aandachtstekort, hyperactiviteit en
impulsiviteit. Daarnaast komen er vaak stemmingswisselingen en prikkelbaarheid voor bij
ADHD. Het chronische beloop van ADHD in de tijd vergemakkelijkt het onderscheid met veel
andere psychische stoornissen, die later beginnen en een meer episodisch beloop kennen.
Cognitieve achteruitgang in beperkte of meer gevorderde zin kan leiden tot veranderingen
in gedrag, aandacht, executief functioneren en geheugen, en deze verschijnselen kunnen
overlap geven met de symptomen van ADHD. Beperkte cognitieve stoornissen komen bij
ongeveer 16% van de oudere populatie voor (51). Bij de diagnostiek en behandeling van
ADHD bij ouderen dient er extra aandacht te zijn voor (comorbide) beperkte cognitieve
stoornissen en dementie.
Het doel van het diagnostisch onderzoek naar ADHD is vaststellen of de patiënt voldoet aan
de kenmerken van ADHD volgens de criteria van de DSM-5. In grote lijnen gaat het er in de
DSM-5 om dat de kenmerken van ADHD:




in de jeugd begonnen zijn,
voldoende ernstig zijn,
levenslang aanwezig zijn geweest, en
levenslang disfunctioneren hebben veroorzaakt.
Daarnaast onderzoekt de clinicus de comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek, om ADHD van
andere stoornissen te kunnen onderscheiden. Voor het diagnostisch onderzoek worden
behalve de patiënt zo mogelijk ook de familieleden en de partner uitgenodigd om over het
functioneren in eerdere levensfasen te rapporteren.
Bij ouderen zal het niet altijd mogelijk zijn om een familielid die de patiënt zijn/haar hele
leven kent uit te nodigen voor een hetero-anamnese vanwege de leeftijd, ziekte of
overlijden. Hetero-anamnese vindt dan bij voorkeur plaats van broers of zusters, de
(voormalige) partner, kinderen of langdurige vriend(-in). Hun bijdrage kan inzicht geven in
het beloop en de ernst van de stoornis in de volwassenheid. Zo mogelijk kunnen bewaarde
lagere schoolrapporten inzicht geven in het functioneren in de kindertijd.
9
Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij ADHD. Zestig tot tachtig procent van de
variantie voor ADHD wordt verklaard door genetische factoren, zoals is gebleken uit
onderzoek bij monozygote tweelingen (55). Bij de diagnostiek van ADHD bij ouderen is het
belangrijk om de familiaire belasting voor ADHD bij familieleden (broers en zussen, ouders,
ooms, tantes, kinderen en kleinkinderen) uit te vragen. Niet zelden zal de herkenning van de
diagnose bij een (klein)kind, aan de hulpvraag van de oudere hebben bijgedragen.
Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0)
De diagnostiek wordt verricht met behulp van het semi-gestructureerde Diagnostisch
Interview Voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen (20). De eerste versie van dit interview
verscheen in 2007, in 2010 kwam de DIVA 2.0, een herziene versie voorzien van een
uitgebreidere inleiding. De DIVA 2.0 wordt door een professional die bevoegd is om
psychiatrische stoornissen vast te stellen, afgenomen bij een patiënt, zo mogelijk in
aanwezigheid van partner en/of familieleden/ goede vriend of kinderen, om zo retrospectief
een goed beeld te krijgen van de symptomen gedurende de levensloop van de patiënt. Voor
het stellen van de diagnose ADHD bij een oudere gaat het erom de aanwezigheid van de
ADHD-symptomen zowel in de kindertijd als in de (latere) volwassenheid vast te stellen.
De DIVA 2.0 bestaat uit drie onderdelen:
1. het onderzoeken van de criteria voor aandachtstekort in de volwassenheid en
kindertijd (9 items)
2. het onderzoeken van de criteria van hyperactiviteit/impulsiviteit in volwassenheid en
kindertijd (9 items)
3. het onderzoeken van de mate van disfunctioneren door de symptomen gedurende
de levensloop.
Het disfunctioneren in het dagelijks leven wordt op vijf terreinen onderzocht: werk en
opleiding, relatie en gezinsleven, sociale contacten, vrije tijd/hobby’s en
zelfvertrouwen/zelfbeeld.
Bij veel ouderen zal een actuele werksituatie niet meer van toepassing zijn. Dit terrein kan
retrospectief onderzocht worden.
10
Voor de diagnose geeft de clinicus aan:
- aan hoeveel criteria is voldaan op de symptoomdomeinen aandachtstekort en
hyperactiviteit/impulsiviteit in kindertijd en volwassenheid;
- of er significante beperkingen zijn op minstens twee terreinen die niet verklaard
kunnen worden door een andere psychische stoornis;
- of er aanwijzingen zijn voor een levenslang beloop van symptomen en beperkingen.
In de DSM -5 is het afkappunt voor de huidige symptomen bij volwassenen op 5 van 9
gesteld.
Voor de diagnose ADHD op basis van de DSM-5 criteria dient het aantal symptomen in één
of beide symptoomdomeinen, aandachtstekort en/of hyperactiviteit/impulsiviteit, zes of
hoger te zijn in de kindertijd, en vijf of hoger in de volwassenheid. Het is uiteindelijk de
diagnosticus die alle informatie weegt en besluit welke diagnosen vastgesteld dienen te
worden.
De DIVA 2.0 is gebaseerd op de DSM-IV TR – criteria voor ADHD, en recent gevalideerd bij
volwassenen in Zweeds en Spaans onderzoek (56,57) Tot op heden is er geen gevalideerd
Nederlands diagnostisch instrument beschikbaar voor de diagnostiek van ADHD bij ouderen.
Zolang wordt gebruik gemaakt van de gevalideerde DIVA 2.0 voor volwassenen.
Comorbiditeit/differentiaal diagnose
Psychiatrische comorbiditeit
In de diagnostische fase behoort behalve onderzoek naar ADHD, ook altijd onderzoek naar
psychiatrische en somatische comorbiditeit plaats te vinden. De reden is enerzijds dat ADHD
bijna altijd gepaard gaat met een of meer bijkomende stoornissen, en anderzijds dat de
diagnose ADHD niet kan worden gesteld zonder differentiatie of afgrenzing van andere
stoornissen (20).
Van ouderen met ADHD is bekend dat ze vaker angst- en depressieve klachten hebben dan
ouderen zonder ADHD (30,39). Bij jongere volwassenen met ADHD komen de eetbuistoornis,
slaapstoornissen, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik of -afhankelijkheid, en
persoonlijkheidsstoornissen vaak voor; deze dienen ook te worden onderzocht bij ouderen
(1,58,59).
Bij de differentiaal diagnostiek dienen de volgende stoornissen te worden overwogen:
depressieve stoornis, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en
11
neurocognitieve stoornissen. Met het goed uitvragen van de symptomen, het beloop
(chronisch/episodisch) en de aanvang van de stoornis (kindertijd/volwassenheid) kan
doorgaans onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende stoornissen. De verschillen
en overeenkomsten tussen ADHD, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en
neurocognitieve stoornissen staan in Tabel 1.
Tabel 1. De verschillen en overeenkomsten tussen ADHD, bipolaire stoornis, borderline
persoonlijkheidsstoornis en neurocognitieve stoornissen (25)
Symptomen en beloop
Stemmingswisselingen,
Prikkelbaar
Frequentie stemmingswisselingen
Druk, hyperactief
Impulsief
Aandachtsproblemen
Verhoogd associatief
Grootheidsideeën
Seksuele ontremming
Begin kindertijd
Chronisch/episodisch
beloop
ADHD
Bipolair
Borderline
Neurocognitieve
stoornissen
X
X
X
X
4-5 x/dag
2-3 dagen
4-5 x/dag
0-15x/dag
X
X
X
X
X
Chronisch
X
X
X
X
X
X
+/Episodisch
X
Chronisch
Mogelijk
Mogelijk
Mogelijk
Mogelijk
Chronisch
Bij ouderen dient men specifiek alert te zijn op neurocognitieve stoornissen zoals beperkte
cognitieve stoornis en dementie. De ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie zijn de
meest voorkomende subtypen van dementie bij ouderen (60). Ook hier geldt dat de
levenslange aanwezigheid van ADHD symptomen, ADHD differentieert van deze op latere
leeftijd verworven syndromen. Bij het differentiëren van ADHD met deze syndromen is een
hetero-anamnese noodzakelijk.
Over het algemeen leidt neuropsychiatrische co-morbiditeit eerder tot remming, apathie, en
energieverlies dan tot ontremming, met uitzondering van de meer frontaal gelocaliseerde
pathologie zoals bij Frontotemporale dementie (FTD), bepaalde stadia van de ziekte van
Alzheimer, vasculaire hersenschade of ruimte-innnemende processen waarbij frontale
12
kernen en banen betrokken zijn.
13
Somatische comorbiditeit
Behalve de bovengenoemde (neuro-)psychiatrische comorbiditeit, zijn er somatische
stoornissen die kunnen overlappen met de symptomen van ADHD. Deze worden op indicatie
uitgesloten:
 endocriene aandoeningen, vooral hyperthyreoïdie en hyperparathyreoïdie
 infectieuze aandoeningen, zoals neurosyfilis
 (para)maligne aandoeningen, vooral bij longcarcinoom, ook zonder
hersenmetastasen
 medicatie: een te hoge dosis bronchodilatatoren, antipsychotica (acathisie) en thyrax
kunnen symptomen geven die op ADHD lijken.
Vergelijkbaar met psychiatrische comorbiditeit geldt ook voor de somatische comorbiditeit
dat het verschil in leeftijd waarop deze debuteren helpt bij onderscheid van de levenslange
aanwezigheid van de ADHD symptomen. Bij somatische comorbiditeit is het aangewezen
advies aan de specialist te vragen.
Meetinstrumenten
Psychiatrische comorbiditeit
As I
Om comorbide psychiatrische en cognitieve as I stoornissen uit te vragen bij ouderen met
ADHD wordt aangeraden om de Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINIPlus) 5.0.0 èn de de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) af te nemen.
De MINI-Plus 5.0.0 is een geschikt instrument voor de dagelijkse psychiatrische praktijk om
op gestandaardiseerde wijze DSM-IV-diagnosen vast te stellen. Vergeleken met andere
diagnostische instrumenten, zoals de SCID en de CIDI, is de korte afnameduur een belangrijk
voordeel. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de MINI voldoende tot goede kappawaarden
heeft; hetzelfde geldt voor de sensitiviteit, de specificiteit en de negatieve en positieve
predictieve waarden (61,62).
Beperkte cognitieve stoornissen
Om beperkte cognitieve stoornissen te detecteren kan gebruik worden gemaakt van
screeningsinstrumenten, zoals de Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Verschillende
cognitieve domeinen worden beoordeeld: aandacht en concentratie, executieve functies,
geheugen, taal, visuo-constructieve vaardigheden, conceptueel denken, rekenen en
oriëntatie. Afname van de MoCA neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Het maximum
aantal te behalen punten is 30, een score van 26 punten of hoger wordt beschouwd als
14
normaal cognitief functioneren (33,34). Bij het gebruik van deze cut-off score heeft de MoCA
een betere sensitiviteit om beperkte cognitieve stoornissen te detecteren dan de Mini
Mental State Examination (MMSE) (Sensitiviteit MoCa 90% vs 18% met MMSE) (63). De
gemiddelde MoCa score voor beperkte cognitieve stoornis is 22 (range 19-25) (64).
Als de score op de MoCa aanwijzingen geeft voor een verminderd cognitief vermogen, en er
twijfel is over wat er daadwerkelijk aan de hand is, dient er een CAMCOG of een
Neuropsychologisch Onderzoek (NPO) uitgevoerd te worden naar cognitieve stoornissen of
dementie (65). Met een NPO kan goed onderscheid gemaakt worden tussen normaal
cognitief functioneren bij een oudere en een dementie. Hier bij is sprake van een sensitiviteit
van >80% en een specificiteit van >90% voor het vaststellen van dementie in vergelijking met
de gemiddelde cognitieve achteruitgang (66). Als de belastbaarheid van de patiënt het
toelaat kunnen meerdere specifieke psychologische testen worden toegevoegd om de
diagnostiek verder te ondersteunen.
As II
Bij vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis kan ev. de Structured Clinical Interview for
DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II) afgenomen worden. Het instrument bestaat uit
modules voor alle elf persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de vragen zijn gegroepeerd naar
stoornis. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en
passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. De afname per persoonlijkheidsstoornis start
met een open vraag, waarna om toelichting gevraagd wordt. Per stoornis worden op deze
manier de criteria doorlopen, die men op een 3-puntsschaal scoort (1=criterium is afwezig of
onjuist; 2=criterium is twijfelachtig; 3=criterium is aanwezig of juist). De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk tot goed (К=0,65-1,00) en de testhertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bleek ook redelijk tot goed (К=0,63)(67) .
Somatische comorbiditeit
Om somatische comorbiditeit op een systematische manier uit te vragen kan gedacht
worden aan de De Cumulative Illness Rating Scale Geriatrics (CIRS-G). Het instrument bestaat
uit 13 categorieën van aandoeningen. In een interview met de patiënt wordt nagegaan
welke aandoeningen de patiënt heeft en in welke mate. Wanneer een aandoening aanwezig
is, wordt de ernst ervan aangegeven met een score van 1 tot 4 (respectievelijk een milde
aandoening zonder invloed op normale activiteiten tot een zeer ernstige aandoening met
noodzaak tot onmiddellijk handelen). De totaalscore ligt tussen 0 en 52, waarbij een hogere
score staat voor meer en/of ernstigere aandoeningen (68).
15
4
Behandeling van ADHD bij ouderen
Behandeling van ADHD
De behandeling van ADHD bestaat uit:
• Psycho-educatie
• Medicatie
• Lotgenotencontact
• Coaching / Cognitieve therapie
• Psychotherapie
De behandeling worden hieronder kort besproken.
Psycho-educatie
Een behandeling voor ADHD begint altijd met psycho-educatie of voorlichting over ADHD,
over de behandelvolgorde in geval van comorbiditeit en over de inhoud van de behandeling
(20). Dit is nodig om informatie over te dragen aan de patiënt, zodat deze weet waar hij aan
begint, voor welke diagnose(n) behandeling wordt aangeboden en wat hij/zij daarvan mag
verwachten. Psycho-educatie is noodzakelijk voor de acceptatie van de diagnose(n) en om
bewuste keuzes te kunnen maken voor bepaalde onderdelen van de behandeling. Psychoeducatie over de gevolgen van ADHD kan helpen in relaties en sociale contacten en bij een
betere dagindeling bij ouderen met ADHD. Partners van patiënten met ADHD hebben ook
behoefte aan informatie en aan het uitwisselen van ervaringen. De familie wordt in elk geval
vanaf het begin betrokken bij de diagnostiek tijdens de intake en indien gewenst ook bij de
behandeling. De partner is bij voorkeur aanwezig als psycho-educatie wordt gegeven over de
gestelde diagnose(n) en het behandelplan.
Psycho-educatie bij ouderen met ADHD komt overeen met de psycho-educatie bij
volwassenen met ADHD, waarbij er mogelijk meer vraag is naar voorlichting over de
gevolgen van de diagnose ADHD op oudere leeftijd. Veel ouderen zijn zich eerder niet
bewust geweest van de diagnose, maar herkenden zich in het gedrag en de problemen van
hun kinderen of kleinkinderen.
Momenteel wordt er onderzoek gedaan op de Levenslooppoli ADHD van PsyQ bij ouderen
van 55 jaar en ouder, naar belangrijke behandelthema’s. De resultaten zullen t.z.t. worden
toegevoegd aan dit behandelprotocol.
5
Medicatie
Stimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine) zijn de eerste keuze in de medicamenteuze
behandeling van volwassenen met ADHD volgens de Richtlijn ADHD bij volwassenen van de
NVvP (2015), evenals in andere internationale richtlijnen (1,69–73). Mocht deze medicatie
niet effectief zijn of teveel bijwerkingen geven, dan kan atomoxetine als tweede keuze
overwogen worden (69). De derde keus is buproprion (69).
In Nederland is voor de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD alleen
atomoxetine geregistreerd, terwijl stimulantia op basis van onderzoek de eerste keus
medicijnen zijn. De Amerikaanse FDA heeft vier stimulantia en een non-stimulans erkend
voor de behandeling van ADHD bij volwassenen.
In situaties, waar een medicijn wel door de overheid voor menselijk gebruik is toegelaten,
maar niet voor een specifieke indicatie terwijl het medicijn toch de beste behandelkeuze is,
is het in de klinische praktijk gebruikelijk dat artsen op basis van wetenschappelijk bewijs en
na afweging van werkzaamheid en veiligheid “off-label” voorschrijven.
Bij ouderen met ADHD dient de clinicus extra alert te zijn op comorbide somatische
stoornissen, de mogelijke effecten van ADHD medicatie op deze stoornissen en de overige
medische behandeling. In Bijlage 1 worden alle besproken medicijnen uitvoeriger
beschreven.
Voor alle medicatie geldt dat bij ouderen rekening moet worden gehouden met een
veranderd metabolisme vergeleken met volwassenen. Daarom wordt altijd begonnen met
een lage dosis, bijvoorbeeld 1dd oros-methylfenidaat 18 mg, of kortwerkend methylfenidaat
2 dd 5 mg, en wordt op geleide van effect en bijwerkingen voorzichtig verhoogd naar de
optimale dosering voor de individuele patiënt.
De stimulantia methylfenidaat en dexamfetamine hebben duidelijke, dosisgebonden
cardiovasculaire effecten. Door hun sympathicomimetische werking verhogen ze het
vrijkomen van catecholamines, waaronder noradrenaline, wat van invloed is op de perifere
α- en β-adrenerge receptoren. α-adrenerge stimulatie veroorzaakt vasoconstrictie en een
toename van de perifere weerstand. β-adrenerge stimulatie leidt tot een verhoogde hartslag
en een verhoogd slagvolume. Als gevolg van beide effecten kan bloeddrukverhoging
optreden. Cardiovasculaire bijwerkingen (hartkloppingen, tachycardie en dyspnoe) dienen
gemonitord te worden voor en na de medicamenteuze behandeling. Indien de bijwerkingen
hinderlijk zijn dient de dosis, het middel of behandeling van de bijwerking (her)overwogen te
worden (69).
6
Vastgesteld is dat het gebruik van stimulantia leidt tot een lichte verhoging van de bloeddruk
(gemiddeld met 1-5 mmHg) en van de polsslag (4-10 slagen/minuut) bij volwassenen. Deze
veranderingen zijn vrijwel steeds klinisch onbetekenend, maar het langetermijn effect
hiervan is onbekend. Er zijn geen aanwijzingen voor een significante verlenging van het QTinterval op het ECG door stimulantia (69).
Uit lange termijnonderzoek blijkt dat het cardiovasculaire risico voor volwassenen beperkt is
(69). Wel blijkt uit een review over twee van drie onderzoeken bij volwassenen, dat
stimulantia-gebruik geassocieerd is met slechtere cardiovasculaire uitkomsten (TIA,
hartritmestoornissen) (69,74–76). Beperkingen van deze onderzoeken waren onder andere
selectie bias en het niet goed controleren voor confounders. Ondanks de beperkingen van
deze onderzoeken is het raadzaam om voorafgaand aan behandeling met stimulantia bij
ouderen eerst de risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen in kaart te brengen en
zo nodig te behandelen.
De bijwerkingen van stimulantia, verhoogde bloeddruk en polsslag, kunnen bestaande
hartproblemen bij ouderen mogelijk verergeren. Bij het voorschrijven van stimulantia bij
ouderen dient hiermee rekening te worden gehouden. In Bijlage 2 is een screening voor
cardiovasculaire risicofactoren opgesteld die gebruikt kan worden voorafgaande aan de
medicamenteuze behandeling bij patienten van 50 jaar en ouder.
Methylfenidaat
Methylfenidaat is een indirect werkend sympathicomimeticum, dat in de hersenen de
dopaminerge en noradrenerge neurotransmissie versterkt. Uit neuro-imagingonderzoek
blijkt dat methylfenidaat de dopamine-transporter blokkeert, waardoor de heropname
wordt geremd en de hoeveelheid beschikbare dopamine voor neurotransmissie toeneemt
(43,44). Het effect hiervan is een afname van de ernst van de kernsymptomen van ADHD:
minder onrust, impulsiviteit, concentratieproblemen en stemmingswisselingen.
Bij ouderen zijn nog geen randomized controlled trials (RCT) uitgevoerd naar de effectiviteit
van methylfenidaat op de ADHD kernsymptomen. Wel zijn er case-studies gedaan die een
gunstig effect van de medicatie beschrijven. Da Silva beschrijft een 67-jarige vrouw die
gediagnosticeerd werd met ADD (32). Ze kreeg drie maal daags 10 mg methylfenidaat
voorgeschreven. Na de tweede week rapporteerde zij (en haar familie) sterke vooruitgang
van haar concentratie en overzicht over dagelijkse activiteiten. Een soortgelijke ervaring
beschrijft Biederman bij een 55-jarige man die gediagnosticeerd werd met ADHD (33). Hij
kreeg ook drie maal daags 10 mg methylfenidaat voorgeschreven en gaf aan dat de
7
medicatie “meteen werkte” en hem hielp met focussen en taken afmaken. De enige pilotstudie tot nu toe naar de medicamenteuze behandeling van ouderen met ADHD is
uitgevoerd in Israël bij 11 ouderen met ADHD in de leeftijd van 56 tot 70 jaar (79). Iedere
oudere kreeg methylfenidaat voorgeschreven, waarbij de dosering, frequentie van
toediening en werkingsduur van het middel verschilden. Drie van de elf ouderen kregen
driemaal daags methylfenidaat (25mg of 30mg), vijf ouderen kregen tweemaal daags
methylfenidaat (22,5mg - 35mg), twee ouderen kregen methylfenidaat met vertraagde
afgifte (60mg) en een oudere kreeg OROS-methylfenidaat, 108mg/dag voorgeschreven.
Twee van de elf deelnemers stopten met de medicatie vanwege uitblijvende verbetering van
de klachten, de anderen ondervonden wel verbetering op het gebied van de aandacht en de
impulsiviteit. Uit deze studie blijkt dat ouderen met ADHD een vergelijkbare dagelijkse dosis
nodig kunnen hebben als volwassenen met ADHD. Hoewel RCT’s nodig zijn om de
effectiviteit en veiligheid van methylfenidaat te onderzoeken bij ouderen, laten deze eerste
pilot studies zien dat methylfenidaat ook bij ouderen een positieve werking kan hebben op
de ADHD symptomen.
Een aantal bekende bijwerkingen van methylfenidaat wordt gerapporteerd, zoals: droge
mond, verminderde eetlust, gastro-intestinale bijwerkingen, angst, hartkloppingen,
slaapproblemen en hoofdpijn. Tijdens de medicamenteuze behandeling moeten deze
bijwerkingen systematisch geëvalueerd worden.
Hoewel de behandeling met methylfenidaat nog niet is onderzocht bij ouderen met ADHD, is
methylfenidaat wel gebruikt en onderzocht bij ouderen met depressie en dementie. Dit
onderzoek kan informatie geven over de effecten en veiligheid van methylfenidaat bij
oudere patiënten in het algemeen.
Behandeling met methylfenidaat bij ouderen met depressie en dementie
In het verleden zijn diverse gevalsbeschrijvingen gepubliceerd over de succesvolle
behandeling met stimulantia van therapie-resistente depressie bij ouderen. Stimulantia
werden zelfs gegeven aan patiënten met ernstige lichamelijke aandoeningen en aan
patiënten na hartchirugie (80–82). Een snelle verbetering van de stemming zonder ernstige
bijwerkingen werden gerapporteerd.
In recenter dubbel-blind gecontroleerd onderzoek werd methylfenidaat toegevoegd aan de
behandeling met citalopram bij 143 ouderen met depressie (83). De doseringen van
citalopram varieerden van 20-60mg/dag, en van methylfenidaat van 5-40 mg/dag. De
gemiddelde verbetering van de stemming verliep sneller en beter in de groep met de
combinatie behandeling vergeleken met de groepen die een van de twee medicijnen
8
gebruikten. Er waren geen verschillen in aantal bijwerkingen, mate van drop-out en redenen
voor drop-out tussen de ouderen die alleen citalopram, alleen methylfenidaat of die beide
middelen gebruikten. Wel was er een significante verhoging van de hartslag in de alleenmethylfenidaat groep en in de methylfenidaat + citalopram groep, maar niet in de alleencitalopramgroep. De sterkste verhoging van de hartslag trad op in de methylfenidaat +
citalopram groep. De uitkomsten van dit onderzoek dienen met voorzichtigheid
geïnterpreteerd te worden. De US Food and Drug Administration adviseert bij ouderen een
maximale dosering citalopram van 20 mg/dag vanwege mogelijke cardiale bijwerkingen.
Dit onderzoek laat zien dat het te overwegen is om een oudere met ADHD èn een
depressieve stoornis naast citalopram ook met methylfenidaat te behandelen, mits de
clinicus grondig de somatische comorbiditeit evalueert en de cardiale parameters volgt voor
en tijdens de behandeling.
Een review over behandeling met methylfenidaat bij patiënten met dementie concludeert
dat methylfenidaat kan worden toegepast voor apathie in deze groep (84).
Psychostimulantia waren niet effectief voor algemene gedragsproblemen of cognitieve
symptomen bij dementie.
Een latere studie bij 60 patiënten die met methylfenidaat werden behandeld voor apathie bij
de ziekte van Alzheimer, liet een significante verbetering zien van de apathie en een trend
voor verbetering van de globale cognitie, met minimale bijwerkingen. Twee van de 60
patiënten hadden ernstige bijwerkingen zoals wanen, agitatie, woede en prikkelbaarheid en
slaapproblemen (85).
Het is niet bekend of behandeling met stimulantia bij ouderen met ADHD en beperkte
cognitieve achteruitgang of dementie, voordelen biedt voor een of beide stoornissen.
Hiernaar moet onderzoek worden gedaan.
Dexamfetamine
De amfetamines verhogen de afgifte van dopamine en noradrenaline in de synaps. Van deze
groep psychostimulerende middelen is in Nederland alleen dexamfetamine beschikbaar.
Dexamfetamine bevordert de dopaminerge neurotransmissie, maar via een ander
aangrijpingspunt dan methylfenidaat. Om deze reden is het de moeite waard om met
dexamfetamine te behandelen als methylfenidaat niet effectief is (69).
Er is ook een langwerkende vorm van dexamfetamine beschikbaar in Nederland:
dexamfetamine retard Regenboog. Dit middel werkt bij volwassenen gem. 8 uur per
9
dosering, zodat met een 1-2 maal daagse dosering kan worden volstaan.
Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en
bijwerkingen van dexamfetamine. Wel is in een case studie de behandeling met
dexamfetamine van een 81-jarige man met ADHD beschreven (45). De patiënt profiteerde
het meest met doseringsschema van 5mg – 2,5 mg - 5mg – 2,5 mg - 5mg (intervallen van 3
uur). Bij evaluatie na vier weken bleek een duidelijke afname van de ernst van de ADHD
symptomen, welke verbetering werd bevestigd door zijn echtgenote. In de aanvangsfase
rapporteerde hij nervositeit en hartkloppingen als bijwerkingen, deze waren volledig
verdwenen na vier weken.
Bijwerkingen die worden gerapporteerd door volwassenen met ADHD bij het gebruik van
dexamfetamine zijn onder andere slaapstoornissen (en slapeloosheid), droge mond,
gewichtsverlies, anorexie, verminderde eetlust, misselijkheid, diarree, prikkelbaarheid,
spierspanning en angst.
Atomoxetine
Atomoxetine
is
een
hoog-selectieve
remmer
van
de
presynaptische
noradrenalinetransporter (86). Anders dan bij de stimulantia gaat het niet primair om
dopaminerge beïnvloeding, maar om remming van de heropname van noradrenaline in de
synaps (69). Een belangrijk voordeel van atomoxetine is dat het geen risico op misbruik met
zich meebrengt, wat belangrijk kan zijn bij de behandeling van verslaafde patiënten met
ADHD (87,88). Een ander voordeel is dat het langdurig (24 uur) werkt.
Uit onderzoek blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD effectief kan zijn in het
verminderen van ADHD-symptomen (89–91). Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen RCTonderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en bijwerkingen van atomoxetine.
Genoemde bijwerkingen van atomoxetine door volwassenen zijn: droge mond, duizeligheid,
verminderde eetlust, misselijkheid, slapeloosheid en vermoeidheid.
Bij volwassenen met ADHD is atomoxetine een geschikt behandelalternatief voor diegenen
die onvoldoende effect ervaren van stimulantia of deze middelen niet verdragen. Dit kan ook
gelden voor ouderen met ADHD.
Bupropion
10
Bupropion is een atypisch antidepressivum, dat de noradrenerge en dopaminerge
neurotransmissie stimuleert door blokkade van de heropname van deze neurotransmitters.
Er is wetenschappelijk bewijs voor effectieve behandeling van ADHD symptomen bij
volwassen met buproprion (69). Vijf onderzoeken vond een significante verbetering van de
ADHD-symptomen bij gebruik van bupropion (92–95).In tegenstelling tot deze onderzoeken
vonden twee andere onderzoeken geen verbetering van ADHD symptomen, maar wel een
algehele klinische verbetering (96,97).
Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en
bijwerkingen van bupropion. Wel blijkt uit RCT onderzoek bij ouderen dat bupropion veilig
en effectief is voor depressie (98,99).
Voor volwassenen met ADHD is buproprion een geschikt behandelalternatief voor diegenen
die onvoldoende effect ervaren van stimulantia of atomoxetine of deze middelen niet
verdragen. Dit kan ook gelden voor ouderen met ADHD.
Bijwerkingen van buproprion zijn: droge mond, hoofdpijn en slapeloosheid. Er is bij hogere
doseringen kans op epileptische insulten. Een voorgeschiedenis van epilepsie dient altijd
uitgevraagd te worden. Zo nodig dient een consult neurologie aangevraagd te worden.
11
Lotgenotencontact
Aangeraden wordt om patiënten die de diagnose ADHD hebben gekregen te informeren
over het bestaan van patiëntenvereniging Impuls & Woortblind, een vereniging voor
volwassenen met ADHD en aanverwante stoornissen. Hoewel ze zich vooral richten op
jongere volwassenen kan hun website http://www.impulsenwoortblind.nl veel informatie
bieden voor ouderen met ADHD. Verder worden er lotgenotenavonden, symposia en
laagdrempelige ADHD-cafés georganiseerd waar ouderen met ADHD aan deel kunnen
nemen.
Coaching/cognitieve therapie
In de literatuur wordt regelmatig onderscheid gemaakt tussen het begrip coaching bij ADHD
en psychotherapie (met name cognitieve gedragstherapie) (25,57). Bij coaching ligt de focus
op de levensgebieden waarin de ADHD symptomen en executief functioneren negatief
interfereren, bijvoorbeeld in werk of opleiding. Bij psychotherapie is meer aandacht voor het
hele (emotionele) functioneren van de patiënt en is diagnostiek een belangrijk onderdeel
van de behandeling. Bij coaching zijn cognitieve gedragsinterventies overigens vaak
onderdeel van de behandeling (20).
Coaching vormt een belangrijke aanvulling op de medicamenteuze behandeling. De
benadering door de behandelaar is directief. In de coaching is er veel aandacht voor vaak
voorkomende problemen als slaapproblemen, faalangst, een negatief zelfbeeld en
depressieve klachten die het gevolg kunnen zijn van ADHD. Ook is er aandacht voor relatie-,
sociale, en financiële problemen, en voor acceptatie van de diagnose. In de individuele
behandeling bij de coach komen naast de problemen gerelateerd aan ADHD ook de
comorbide stoornissen aan bod.
Coaching kan zowel individueel als in groepsverband of online aangeboden worden. Het
voordeel van coaching in de groep is dat patiënten elkaar ontmoeten en veel steun ontlenen
aan herkenning en erkenning van hun levensverhaal. Omdat ADHD bij ouderen nog niet vaak
wordt (h)erkend, zullen de mogelijkheden van groepsbehandeling toenemen als de stoornis
bekender wordt.
Bij coaching kan gedacht worden aan psycho-educatie, praktische vaardigheden leren op het
gebied van planning en organisatie, doelen stellen, omgaan met afleidbaarheid, het
verbeteren van het zelfbeeld en de (vaak verlate) slaapfase. Bij ouderen met ADHD zijn er
naast bovengenoemde thema’s mogelijk andere thema’s belangrijk in de behandeling.
Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar de behandelthema’s die ouderen met ADHD
belangrijk vinden. De resultaten zullen worden toegevoegd aan dit behandelprotocol.
Alleen praktische vaardigheden aanleren is vaak onvoldoende. Het is van belang ook de
negatieve gedachten en het negatieve zelfbeeld aan te pakken en patiënten inzicht te geven
in hoe deze hen kunnen belemmeren bij het aanleren van vaardigheden. ADHD is er altijd
geweest vanaf de kindertijd, dit betekent dat er vaak een grote achterstand bestaat in
praktische organisatorische en sociale vaardigheden, die niet op korte termijn is in te halen.
Taken kunnen hierdoor met een negatieve attitude worden benaderd of de patiënt is
inmiddels zo negatief over zichzelf gaan denken dat hij of zij er niet eens meer aan begint.
Vermijding, faalangst, weerstand, schaamte, hoge eisen en perfectionisme spelen vaak een
rol. De coach probeert patiënten bewust te maken van deze processen. Cognitieve
gedragstherapie kan ingezet worden bij een negatief zelfbeeld als gevolg van ervaringen met
falen.
Een andere vorm van cognitieve training is het leren beheersen van impulsief gedrag. Een
groot aantal mensen met ADHD is te impulsief. Mensen met impulsproblemen hebben
achteraf bijna altijd spijt van wat ze hebben gedaan. Ook schamen zij zich dikwijls. In ieder
geval nemen ze zich voor om het nooit meer te doen. Helaas vervallen ze even later vaak
toch weer in dezelfde fout. Tijdens impulscontrolebeheersing leren patiënten in een aantal
stappen vaardigheden die kunnen helpen om impulsen tijdig te herkennen om deze daarna
beter te kunnen beheersen. De methode kan individueel of in groepsverband worden
aangeboden. De training is met name bedoeld voor impulsief gedrag als agressie, impulsief
aankopen doen en impulsieve eetbuien. Medicatie voor ADHD zal in het algemeen ook
zorgen voor een vermindering van impulsief gedrag, waaronder de verbale impulsiviteit.
Acceptatie
De acceptatie van de diagnose blijkt een terugkerend thema waar veel volwassen patiënten
mee worstelen en waar de behandelaar steeds op bedacht moet zijn. Dit zal ook gelden voor
de oudere volwassene waar de diagnose pas op latere leeftijd is gesteld. De betekenis van de
diagnose en van de voorgestelde behandeling dienen te worden onderzocht bij elke patiënt.
Er kan zowel opluchting, als verdriet of boosheid zijn als de diagnose wordt gesteld. Bij
ouderen met ADHD kan er een rouwreactie zijn om hun ‘ verloren jaren’ zonder begrip of
ondersteuning bij hun symptomen en klachten.
Psychotherapie
Wanneer er sprake is van zeer hardnekkige faalangst of negatief zelfbeeld kan
schematherapie overwogen worden. Veel patiënten hebben vanaf de kindertijd negatieve
feedback gehad op hun gedrag en functioneren, vaak zonder dat zij begrepen wat ze
verkeerd deden en zonder dat ze hun gedrag konden veranderen. Sommigen hebben
hierdoor een attitude ontwikkeld dat ze ‘het toch nooit goed kunnen doen’ en wijten de
problemen aan de omgeving. Anderen passen zich overmatig aan de wensen van anderen
om zo kritiek te voorkomen, uit schaamte voor herhaald optredende chaos of schade. Dit
gedrag leidt tot subassertiviteit en faalangst, en het gevoel het eigen leven niet zelf te
kunnen sturen. Typische schema’s die bij volwassenen met ADHD voorkomen zijn “Ik kom
niet tot mijn recht, ik ben een loser, en “Ik kan niet op mezelf vertrouwen om te bereiken
wat ik wil” (101).
4
Aan patiënten die ten gevolge van de levenslang aanwezige ADHD, persoonlijkheidstrekken
hebben ontwikkeld die disfunctioneel zijn in het dagelijkse leven kan schematherapie
aangeboden worden. Er is een pilotstudie gedaan naar schematherapie bij volwassenen met
ADHD. De patiënten waren bij voorkeur ingesteld op medicatie voor ADHD en waren in de
laatste fase van hun behandeling (102). De pilotstudie laat zien dat er een duidelijke afname
is van invaliderende persoonlijkheidstrekken.
Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van schematherapie bij ouderen.
Een expertstudie heeft geleid tot consensus onder Nederlandse en Belgische experts dat
schematherapie ook toepasbaar is bij ouderen boven de leeftijd van 60 jaar (103). Bij
ouderen van 60-78 jaar met kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis en/of
recidiverende depressies bleek schematherapie in groepsvorm tot significante afname van
klachten te leidden (104).
Bij ouderen met ADHD kan, wanneer er hardnekkige cognities zijn die onvoldoende aan bod
kwamen in eerder behandelaanbod, gedacht worden aan (individuele) schematherapie.
Comorbiditeit
Elke behandeling dient te volgen na zorgvuldige diagnostiek van ADHD en comorbide
stoornissen. Wanneer er psychiatrische comorbiditeit is, dient de behandeling zich te richten
op zowel ADHD en de comorbide stoornis. In het algemeen dienen de meest ernstige of
hinderlijke psychiatrische stoornissen als eerste behandeld worden, zoals een ernstige angstof depressieve stoornis, manie, verslaving of psychose (1).
Middelenmisbruik
Wanneer er verslaving aan middelen is, dan moet patiënt verwezen worden naar specifieke
hulpverlening. Als patiënt onder begeleiding van de coach zelf het middelengebruik kan
minderen, hoeft geen verwijzing plaats te vinden. Het middelenmisbruik dient zo veel
mogelijk te worden gestaakt of geleidelijk te worden afgebouwd voor de behandeling met
medicatie start. De rol van de coach bij het staken van het middelengebruik richt zich vooral
op motiveren. Samen met de patiënt worden de voor- en nadelen op de korte en lange
termijn geïnventariseerd, zowel van het gebruik van middelen als van het ermee stoppen.
Daarnaast wordt het gebruik gemonitord en wordt de functie van het gebruik, en de
risicomomenten onderzocht. Ten slotte wordt er samen met de patiënt op zoek gegaan naar
alternatief gedrag: bijvoorbeeld naar buiten gaan, sporten, of een vriend(in) bellen (20).
5
Angststoornissen
Indien er een comorbide angststoornis is, is het advies deze eerst medicamenteus te
behandelen en daarna pas de ADHD. Redenen hiervoor zijn dat patiënten met een
onbehandelde angststoornis vaak met een toename van angstklachten reageren op ADHDmedicatie. Dit is begrijpelijk gezien de versnelde hartslag of hartkloppingen die stimulantia
kunnen veroorzaken. Deze kunnen door een patiënt met angstklachten (in de
voorgeschiedenis) als angstig worden ervaren. Klinische ervaring heeft geleerd dat deze
bijwerking na een behandeling met bijvoorbeeld een Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
(SSRI) beter wordt verdragen, terwijl dit niet het geval lijkt na cognitieve therapie.
Onderzoeksbevindingen op het gebied van het gebruik van SSRI's voor depressie en
angststoornissen bij ouderen vinden steeds meer aanwijzingen dat deze middelen even
effectief zijn en over het algemeen even goed verdragen worden door oudere als door
jongere volwassenen (105).
Indien een patiënt veel last heeft van angstklachten of als deze nog steeds op de voorgrond
staan na behandeling met medicatie, wordt met cognitieve gedragstherapie gestart. De
behandeling van angstklachten met alleen cognitieve gedragstherapie zonder dat de ADHD
behandeld is, kan lastig zijn. In deze vorm van behandeling wordt van de patiënt veel
gevraagd wat betreft het maken van huiswerkopdrachten; hiertoe is een patiënt met
onbehandelde ADHD vanwege concentratieproblemen, vergeetachtigheid en chaos vaak
minder goed in staat.
Depressie
Bij volwassenen met ADHD is bekend dat de kans groot is op afhaken uit zorg als er niet snel
verbetering optreedt in de klachten. (20). Daarom wordt er vaak voor gekozen om
comorbide depressie te behandelen met een SSRI, in plaats van met een effectieve vorm van
psychotherapie voor deze stoornis (die twaalf tot zestien weken duren). Na vier tot zes
weken behandeling met een SSRI kan bij afname van de klachten gestart worden met de
toevoeging van de medicatie voor ADHD. De ervaring is verder dat langerdurende
psychotherapeutische behandelingen voor comorbide stoornissen, zonder dat de ADHD
medicamenteus is behandeld, vaak niet worden afgemaakt.
Voor psychologische behandeling van depressie kan gedacht worden aan Interpersoonlijke
Psychotherapie (IPT), Cognitieve Gedragstherapie (CGT).
Voor medicamenteuze behandeling van de depressieve stoornis bij ouderen zijn de SSRI's
citalopram en sertraline, eerste keuzemiddelen vanwege de geringe bijwerkingen (106).
6
Voor het starten van een SSRI wordt aanbevolen bij ouderen het serumnatriumgehalte te
bepalen als er andere risicofactoren zijn, zoals het gebruik van diuretica. Bij enige verdenking
op een hyponatriëmie dient de bepaling te worden herhaald (106). Klachten bij snel
ontstane hyponatriemie zijn: misselijkheid, malaise, moeheid, en spierzwakte (bij serum
natrium 120 – 130 mmol/l. Hoofdpijn, traagheid, epileptische insulten, coma en
ademstilstand kan voorkomen als het natrium daalt onder de 115 - 120 mmol/l.
Winterdepressie
Het voorkomen van winterdepressie bij volwassenen met ADHD wordt geschat op 27%
(107).
Hoewel er bij ouderen met ADHD nog geen onderzoek is gedaan is het, gezien de prevalentie
bij volwassenen, belangrijk om er aandacht aan te besteden in de behandeling.
Voor een winterdepressie kan er op de volgende signalen gelet worden in het najaar en de
winter:
o De patiënt heeft minimaal twee jaar achtereen een sombere stemming die verbetert
in het voorjaar en niet uitsluitend toe te schrijven is aan terugkerende
seizoengebonden stressfactoren.
o Er zijn atypische symptomen:
 meer slaapbehoefte: langer slapen, bed niet uitkomen, ’s middags willen
slapen
 toename eetlust, met name koolhydraatrijk voedsel
 toename gewicht
Lichttherapie is een bewezen effectieve behandeling voor winterdepressie. De lichttherapie
bestaat uit een kuur van op vijf aaneengesloten dagen, dertig minuten toediening van intens
wit licht (10.000 lux), dat in de ogen moet vallen. Patiënten zitten voor een lichtbak die op
ooghoogte is geplaatst, op 20-30 cm afstand. De patiënt hoeft niet steeds in het licht te
kijken, lezen of muziek luisteren en af en toe in het licht kijken is voldoende. Deze
behandeling is bij 50-80% effectief en snelle behandeling aan het begin van de
winterdepressie voorkomt terugval tijdens de rest van het seizoen.
Hoewel er geen duidelijke contra-indicaties zijn voor lichttherapie, behalve bij
retinopathieën, sluiten studies routinematig patiënten met glaucoom en cataract uit (108).
Bij cataract bereikt het licht waarschijnlijk minder goed de retina en zou de kuur langer
kunnen duren. Sommige van deze patiënten profiteerden van lichttherapie in een open
behandeling; dit echter alleen na oftalmologische monitoring (108).
7
Er kunnen de volgende bijwerkingen van lichttherapie optreden: hoofdpijn, misselijkheid,
droge en geïrriteerde ogen en slijmvliezen, lichte huidverbranding, overactiviteit, irritatie,
emotionele labiliteit en slapeloosheid. Indien er gevoeligheid voor bestaat is er kans op
hypomane ontremming.
Bipolaire stoornis
Bij een bipolaire stoornis of een (hypo)manie moet gestart worden met een
stemmingsstabilisator. Wanneer de manie al verder ontwikkeld is, kan opname nodig zijn.
Een bipolaire II stoornis kan vaak ambulant behandeld worden. Coaching kan zich richten op
psycho-educatie (bijvoorbeeld het onderscheid tussen ADHD en een bipolaire stoornis, het
belang van een goed slaapritme), therapietrouw en het voorkomen van een recidief. Indien
nodig kan een patiënt voor behandeling van de bipolaire stoornis verwezen worden naar een
gespecialiseerde afdeling (20). Bij volwassenen blijkt op basis van de klinische ervaring dat
lithium en depakine goed gecombineerd kunnen worden met stimulantia.
8
Beperkte cognitieve stoornis
Bij beperkte cognitieve stoornis is er lichte cognitieve achteruitgang ten opzichte van een
eerder niveau van functioneren, in een of meer cognitieve domeinen (complexe aandacht,
executieve functies, leervermogen en geheugen, taal, perceptueel-motorisch of sociaalcognitief).
Beperkte cognitieve stoornis kan een voorstadium zijn van de ziekte van Alzheimer, maar
kan ook veroorzaakt worden door psychologische problemen zoals een depressie of burnout. Daarom is het van belang psychologische problemen goed uit te vragen en zo nodig te
behandelen. Ook risicofactoren zoals vitaminetekort, met name foliumzuur, vitamine B1, B6,
B12 en D, schildklierproblemen en (verkeerd) medicijngebruik dienen goed in kaart te
worden gebracht.
Farmacologische behandeling wordt niet aangeraden voor een beperkte cognitieve stoornis
(109). Er zijn aanwijzingen dat niet-farmacologische interventies, zoals cognitieve training en
lichaamsbeweging, een positieve invloed kunnen hebben op het cognitieve functioneren
(109). Cognitieve training bij mensen met een beperkte cognitieve stoornis is geassocieerd
met bescheiden verbetering op globaal cognitief functioneren, geheugen en metageheugen; lichaamsbeweging met een bescheiden verbetering in aandacht, snelheid,
executieve functies en geheugen (109).
Het is nog onbekend of behandeling van ADHD bij een oudere met beperkte cognitieve
stoornis of dementie voordelen biedt, of verdere achteruitgang kan uitstellen. De nadelen
lijken, mits na gericht somatisch onderzoek en onder monitoring, gering. Hiernaar moet
verder onderzoek worden gedaan.
9
Referenties
1.
Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, e.a. European
consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network
Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010;10(1):67.
2.
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactive children:
adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2006;45(2):192–202.
3.
Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in
children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide
cohort study. The Lancet. Geraadpleegd van:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614616846
4.
Bijlenga D, Heijden KB van der, Breuk M, Someren EJW van, Lie MEH, Boonstra AM, e.a.
Associations Between Sleep Characteristics, Seasonal Depressive Symptoms, Lifestyle, and
ADHD Symptoms in Adults. J Atten Disord. 2013;17(3):261–75.
5.
Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsoyr O, Faraone SV, Peleikis DE. Childhood
and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term
occupational disability in adult ADHD. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2014;6(2):87–
99.
6.
de Graaf R, Kessler RC, Fayyad J, ten Have M, Alonso J, Angermeyer M, e.a. The
prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the
performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative.
Occup Environ Med. 2008;65(12):835–42.
7.
Kaye S, Gilsenan J, Young JT, Carruthers S, Allsop S, Degenhardt L, e.a. Risk behaviours
among substance use disorder treatment seekers with and without adult ADHD symptoms.
Drug Alcohol Depend. 2014;144:70–7.
8.
Manor I, Gutnik I, Ben-Dor DH, Apter A, Sever J, Tyano S, e.a. Possible association
between attention deficit hyperactivity disorder and attempted suicide in adolescents - a
pilot study. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr. 2010;25(3):146–50.
9.
McClernon FJ, Kollins SH. ADHD and smoking: from genes to brain to behavior. Ann N Y
Acad Sci. 2008;1141:131–47.
10. Nylander C, Tindberg Y, Fernell E. Risky sexual behaviour among adolescents may be
related to ADHD. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2015;104(6):e235.
10
11. Spencer TJ, Faraone SV, Tarko L, McDermott K, Biederman J. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes in adults. J Nerv Ment Dis.
2014;202(10):725–31.
12. Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder
and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4–8.
13. Furczyk K, Thome J. Adult ADHD and suicide. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord.
2014;6:153–8.
14. Ginsberg Y, Hirvikoski T, Lindefors N. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
among longer-term prison inmates is a prevalent, persistent and disabling disorder. BMC
Psychiatry. 2010;10:112.
15. Guendelman MD, Ahmad S, Meza JI, Owens EB, Hinshaw SP. Childhood AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder Predicts Intimate Partner Victimization in Young Women. J
Abnorm Child Psychol. 2016;44(1):155–66.
16. Hawton K, Saunders K, Topiwala A, Haw C. Psychiatric disorders in patients presenting to
hospital following self-harm: a systematic review. J Affect Disord. 2013;151(3):821–30.
17. Biederman J, Mick E, Surman C, Doyle R, Hammerness P, Harpold T, e.a. A Randomized,
Placebo-Controlled Trial of OROS Methylphenidate in Adults with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder - Biological Psychiatry. Biol Psychiatry. 2006;59(9):829–35.
18. Ridder AD, Graeve DD. Healthcare Use, Social Burden and Costs of Children With and
Without ADHD in Flanders, Belgium. Clin Drug Investig. 2012;26(2):75–90.
19. Ginsberg Y, Quintero J, Anand E, Casillas M, Upadhyaya HP. Underdiagnosis of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Adult Patients: A Review of the Literature. Prim Care
Companion CNS Disord. 2014;16(3). Geraadpleegd van:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195639/
20. Kooij JJS. Adhd bij volwassenen [Internet]. Amsterdam: Pearson Assessment and
Information; 2009.
21. Schlander PDM. Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. Eur Child Adolesc
Psychiatry. 2007;16(7):421–9.
22. Doshi JA, Hodgkins P, Kahle J, Sikirica V, Cangelosi MJ, Setyawan J, e.a. Economic
Impact of Childhood and Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the United States.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(10):990–1002.
23. Ginsberg Y, Långström N, Larsson H, Lichtenstein P. ADHD and criminality: could treatment
benefit prisoners with ADHD who are at higher risk of reoffending? Expert Rev Neurother.
2013;13(4):345–8.
11
24. Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, Sjölander A, Serlachius E, Fazel S, e.a. Medication
for Attention Deficit-Hyperactivity Disorder and Criminality. N Engl J Med.
2012;367(21):2006–14.
25. Levin FR, Mariani JJ, Specker S, Mooney M, Mahony A, Brooks DJ, e.a. Extended-Release
Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.
2015;72(6):593–602.
26. Matza LS, Devine MK, Haynes VS, Davies EW, Kostelec JM, Televantou F, e.a. Health state
utilities associated with adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Patient Prefer
Adherence. 2014;8:997–1006.
27. Maia CR, Stella SF, Mattos P, Polanczyk GV, Polanczyk CA, Rohde LA. The Brazilian policy
of withholding treatment for ADHD is probably increasing health and social costs. Rev Bras
Psiquiatr São Paulo Braz 1999. 2015;37(1):67–70.
28. Wu EQ, Hodgkins P, Ben-Hamadi R, Setyawan J, Xie J, Sikirica V, e.a. Cost effectiveness
of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic literature
review. CNS Drugs. 2012;26(7):581–600.
29. Michielsen M, Semeijn E, Comijs HC, van de Ven P, Beekman ATF, Deeg DJH, e.a.
Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. Br J
Psychiatry. 2012;201:298–305.
30. Zwaan M de, Gruß B, Müller A, Graap H, Martin A, Glaesmer H, e.a. The estimated
prevalence and correlates of adult ADHD in a German community sample. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262(1):79–86.
31. Guldberg-Kjär T, Sehlin S, Johansson B. ADHD symptoms across the lifespan in a
population-based Swedish sample aged 65 to 80. Int Psychogeriatr. 2012;FirstView:1–9.
32. da Silva MA, Louza M. Case of a 67-year-old woman diagnosed with ADHD successfully
treated with methylphenidate. J Atten Disord. 2008;11(6):623.
33. Biederman J. A 55-year-old man with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA J Am
Med Assoc. 1998;280(12):1086.
34. Parker RA, Hartman EE. A 55-year-old man with attention-deficit/hyperactivity disorder, 1
year later. JAMA J Am Med Assoc. 1999;281(20):1945.
35. Guldberg-Kjär T, Johansson B. Old people reporting childhood AD/HD symptoms:
Retrospectively self-rated AD/HD symptoms in a population-based Swedish sample aged
65-80. Nord J Psychiatry. 2009;63(5):375–382.
12
36. Michielsen M, Comijs HC, Aartsen MJ, Semeijn EJ, Beekman AT, Deeg DJ, e.a. The
Relationships Between ADHD and Social Functioning and Participation in Older Adults in a
Population-Based Study. J Atten Disord. 2015;19: 368-379.
37. Lensing MB, Zeiner P, Sandvik L, Opjordsmoen S. Quality of Life in Adults Aged 50+ With
ADHD. J Atten Disord. 2015;19:405-413.
38. Goodman DW, Mitchell S, Rhodewalt L, Surman CBH. Clinical Presentation, Diagnosis and
Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Older Adults: A Review of
the Evidence and its Implications for Clinical Care. Drugs Aging. 2015;33(1):27–36.
39. Michielsen M, Comijs HC, Semeijn EJ, Beekman ATF, Deeg DJH, Sandra Kooij JJ. The
comorbidity of anxiety and depressive symptoms in older adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A longitudinal study. J Affect Disord. 2013;148(2–3):220–7.
40. Das D, Cherbuin N, Easteal S, Anstey KJ. Attention deficit/hyperactivity disorder symptoms
and cognitive abilities in the late-life cohort of the PATH through life study. PloS One.
2014;9(1):e86552.
41. Michielsen M, Comijs HC, Semeijn EJ, Beekman ATF, Deeg DJH, Kooij JJS. Attention
Deficit Hyperactivity Disorder and Personality Characteristics in Older Adults in the General
Dutch Population. Am J Geriatr Psychiatry. 2014;22(12):1623–32.
42. Brod M, Schmitt E, Goodwin M, Hodgkins P, Niebler G. ADHD burden of illness in older
adults: a life course perspective. Qual Life Res. 2011;21(5):795–9.
43. Michielsen M, Kruif JTCM de, Comijs HC, Mierlo S van, Semeijn EJ, Beekman ATF, e.a. The
Burden of ADHD in Older Adults A Qualitative Study. J Atten Disord.
2015;1087054715610001.
44. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: a meta-analytic review. Neuropsycholohy. 2004;18(3):485–
503.
45. Woods SP, Lovejoy DW, Ball JD. Neuropsychological Characteristics of Adults with ADHD:
A Comprehensive Review of Initial Studies. Clin Neuropsychol Neuropsychol Dev Cogn Sect
D. 1 2002;16(1):12–34.
46. Semeijn EJ, Korten NCM, Comijs HC, Michielsen M, Deeg DJH, Beekman ATF, e.a. No
lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Int
Psychogeriatr. 2015;1–10.
47. Albin RL, Young AB, Penney JB. The functional anatomy of basal ganglia disorders. Trends
Neurosci. 1989;12(10):366–375.
13
48. Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman AJ. Dopamine
transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet.
1999;354(9196):2132–2133.
49. Durston S, Tottenham NT, Thomas KM, Davidson MC, Eigsti I-M, Yang Y, e.a. Differential
patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry.
2003;53(10):871–878.
50. Golimstok A, Rojas JI, Romano M, Zurru MC, Doctorovich D, Cristiano E. Previous adult
attention-deficit and hyperactivity disorder symptoms and risk of dementia with Lewy
bodies: a case-control study. Eur J Neurol Off J Eur Fed Neurol Soc. 2011;18(1):78–84.
51. Ivanchak N, Fletcher K, Jicha GA. Attention-deficit/hyperactivity disorder in older adults:
prevalence and possible connections to mild cognitive impairment. Curr Psychiatry Rep.
2012;14(5):552–560.
52. Ivanchak N, Abner EL, Carr SA, Freeman SJ, Seybert A, Ranseen J, e.a. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Childhood Is Associated with Cognitive Test Profiles in the
Geriatric Population but Not with Mild Cognitive Impairment or Alzheimer's Disease. J
Aging Res. 2011. Geraadpleegd van:
http://www.hindawi.com/journals/jar/2011/729801/abs/
53. Fischer BL, Gunter-Hunt G, Steinhafel CH, Howell T. The Identification and Assessment of
Late-Life ADHD in Memory Clinics. J Atten Disord. 2011;1087054711398886.
54. Semeijn EJ, Kooij JJS, Comijs HC, Michielsen M, Deeg DJH, Beekman ATF. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder, Physical Health, and Lifestyle in Older Adults. J Am Geriatr
Soc. 2013;61(6):882–887.
55. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, e.a. Molecular
Genetics of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(11):1313–
23.
56. Pettersson R, Söderström S, Nilsson KW. Diagnosing ADHD in Adults An Examination of
the Discriminative Validity of Neuropsychological Tests and Diagnostic Assessment
Instruments. J Atten Disord. 2015;1087054715618788.
57. Ramos-Quiroga J, Nasillo V, Palomar G, Corrales M, Richarte V, van de Glind G, e.a.
Criteria and Concurrent Validity of DIVA 2.0: A Semi-structured Diagnostic Interview for
Adult ADHD. J Atten Disord. in press 2016;
58. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA, e.a. Patterns of
psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention
deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993;150(12):1792–8.
14
59. Cumyn L, French L, Hechtman L. Comorbidity in adults with attention-deficit hyperactivity
disorder. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr. 2009;54(10):673–83.
60. Gezondheidsraad. Dementie]. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002. Geraadpleegd van:
http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected]
61. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Keskiner A, e.a. The
validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P
and its reliability. Eur Psychiatry. 1997;12(5):232–41.
62. Vliet van I, Beurs de E. Het Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI). Tijdschr
Voor Psychiatr. 2007;49(6):393–7.
63. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, e.a. The
Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive
Impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695–9.
64. Nasreddine, Ziad. Interpretation of the MoCA [Internet]. Frequently asked questions.
Geraadpleegd van: http://www.mocatest.org/faq/
65. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van
dementie [Internet]. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; 2014. Geraadpleegd
van:
http://mgz.venvn.nl/Portals/30/Vakgroepen/Casemanagers%20dementie/2015%20caseman
agers%20dementie/Artikelen%202015/Richtlijn_Diagnostiek_en_Behandeling_van_Dementie
_DEFINITIEF.pdf
66. Jacova C, Kertesz A, Blair M, Fisk JD, Feldman HH. Neuropsychological testing and
assessment for dementia. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2007;3(4):299–317.
67. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire
richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Trimbos- Instituut, Utrecht; 2008.
68. van der Leeden M. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Het vastleggen van
comorbiditeit. FysioPraxis. 2011;30–1.
69. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase I Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Nederlande vereniging voor Psychiatrie;
2015. Geraadpleegd van:
http://www.impulsenwoortblind.nl/file1191.pdf?name=richtlijn%20adhd%20bij%20volwas
senen,%20fase%201%20diagnostiek%20en%20medicamenteuze%20behandeling%20%2
82015%29.pdf
70. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Guideline. Attention deficit
hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and
adults. Manchester: NICE; 2008. Geraadpleegd van: www.nice.org.uk.
15
71. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian
ADHD Practice Guidelines. (Third Edition). Toronto: CADDRA.; 2011.
72. Seixas M, Weiss M, Müller U. Systematic review of national and international guidelines on
attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2012;26(6):753–65.
73. Bolea-Alamanac BM, Green A, Verma G, Maxwell P, Davies SJC. Methylphenidate use in
pregnancy and lactation: a systematic review of evidence. Br J Clin Pharmacol.
2014;77(1):96–101.
74. Westover AN, Halm EA. Do prescription stimulants increase the risk of adverse
cardiovascular events?: A systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12(1):41.
75. Holick CN, Turnbull BR, Jones ME, Chaudhry S, Bangs ME, Seeger JD. Atomoxetine and
cerebrovascular outcomes in adults. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(5):453–60.
76. Schelleman H, Bilker WB, Kimmel SE, Daniel GW, Newcomb C, Guevara JP, e.a.
Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults. Am J Psychiatry.
2012; Geraadpleegd van:
http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2011.11010125
77. Dresel S, Krause J, Krause K-H, LaFougere C, Brinkbäumer K, Kung HF, e.a. Attention
deficit hyperactivity disorder: binding of [99mTc]TRODAT-1 to the dopamine transporter
before and after methylphenidate treatment. Eur J Nucl Med. 2000;27(10):1518–24.
78. Volkow ND, Fowler JS, Wang G, Ding Y, Gatley SJ. Mechanism of action of
methylphenidate: insights from PET imaging studies. J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S3143.
79. Manor I, Rozen S, Zemishlani Z, Weizman A, Zalsman G. When Does It End? AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in the Middle Aged and Older Populations: Clin
Neuropharmacol. 2011;34(4):148–54.
80. Katon W, Raskind M. Treatment of depression in the medically ill elderly with
methylphenidate. Am J Psychiatry. 1980;137(8):963–5.
81. Kaufmann MW, Cassem N, Murray G, MacDonald D. The use of methylphenidate in
depressed patients after cardiac surgery. J Clin Psychiatry. 1984;45(2):82–4.
82. Fisch RZ. Methylphenidate for medical in-patients. Int J Psychiatry Med. 1985;15(1):75–9.
83. Lavretsky H, Reinlieb M, St Cyr N, Siddarth P, Ercoli LM, Senturk D. Citalopram,
methylphenidate, or their combination in geriatric depression: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2015;172(6):561–9.
16
84. Dolder CR, Davis LN, McKinsey J. Use of psychostimulants in patients with dementia. Ann
Pharmacother. 2010;44(10):1624–32.
85. Rosenberg PB, Lanctôt KL, Drye LT, Herrmann N, Scherer RW, Bachman DL, e.a. Safety
and efficacy of methylphenidate for apathy in Alzheimer’s disease: a randomized, placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry. 2013;74(8):810–6.
86. Adler L, Wilens T, Zhang S, Durell T, Walker D, Schuh L, e.a. Retrospective Safety Analysis
of Atomoxetine in Adult ADHD Patients with or without Comorbid Alcohol Abuse and
Dependence. Am J Addict. 2009;18(5):393–401.
87. Jasinski DR, Faries DE, Moore RJ, Schuh LM, Allen AJ. Abuse liability assessment of
atomoxetine in a drug-abusing population. Drug Alcohol Depend. 2008;95(1–2):140–6.
88. Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, e.a. Atomoxetine in
the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a
randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics. 2001;108(5):E83.
89. Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, e.a. Atomoxetine in
adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry.
2003;53(2):112–20.
90. Sutherland SM, Adler LA, Chen C, Smith MD, Feltner DE. An 8-Week, Randomized
Controlled Trial of Atomoxetine, Atomoxetine Plus Buspirone, or Placebo in Adults With
ADHD. J Clin Psychiatry. 2012;73(4):445–50.
91. Young JL, Sarkis E, Qiao M, Wietecha L. Once-daily treatment with atomoxetine in adults
with attention-deficit/hyperactivity disorder: a 24-week, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Neuropharmacol. 2011;34(2):51–60.
92. Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD. Bupropion for adults with attentiondeficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials.
Psychiatry Clin Neurosci. 2011;65(7):611–7.
93. Maneeton N, Maneeton B, Intaprasert S, Woottiluk P. A systematic review of randomized
controlled trials of bupropion versus methylphenidate in the treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:1439–49.
94. Moriyama TS, Polanczyk GV, Terzi FS, Faria KM, Rohde LA. Psychopharmacology and
psychotherapy for the treatment of adults with ADHD-a systematic review of available
meta-analyses. CNS Spectr. 2013;18(6):296–306.
95. Hamedi M, Mohammdi M, Ghaleiha A, Keshavarzi Z, Jafarnia M, Keramatfar R, e.a.
Bupropion in adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: a randomized, doubleblind study. Acta Med Iran. 2014;52(9):675–80.
17
96. Reimherr FW, Hedges DW, Strong RE, Marchant BK, Williams ED. Bupropion SR in adults
with ADHD: a short-term, placebo-controlled trial. Neuropsychiatr Dis Treat. september
2005;1(3):245–51.
97. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J, Girard K, Doyle R, Prince J, e.a. A controlled clinical
trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry.
2001;158(2):282–8.
98. Hewett K, Chrzanowski W, Jokinen R, Felgentreff R, Shrivastava RK, Gee MD, e.a. Doubleblind, placebo-controlled evaluation of extended-release bupropion in elderly patients with
major depressive disorder. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2010;24(4):521–9.
99. Weihs KL, Settle EC, Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained
release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry.
2000;61(3):196–202.
100.
Ramsay JR, Rostain AL. Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD: An Integrative
Psychosocial and Medical Approach. Routledge; 2014. 253 p.
101.
Newark PE, Stieglitz R-D. Therapy-relevant factors in adult ADHD from a cognitive
behavioural perspective. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2010;2(2):59–72.
102.
Leijdens P. Pilot schematherapie voor volwassenen met ADHD. Geraadpleegd van:
http://www.deviersprong.nlwww.topggz.nl/cms/upload/files/Nieuwsbriefarchief/PBG lees
meer TOPGGZ nieuwsbrief Schematherapie versie3.pdf
103.
PhD SPJ van A, Student NBP, MA ACV, MA JHAT, MA RJJ van R, Student HPJBP, e.a.
Age-Related Aspects and Clinical Implications of Diagnosis and Treatment of Personality
Disorders in Older Adults. Clin Gerontol. 2012;35(1):27–41.
104.
Videler AC, Rossi G, Schoevaars M, van der Feltz-Cornelis CM, van Alphen SPJ. Effects
of schema group therapy in older outpatients: a proof of concept study. Int Psychogeriatr.
2014;26(10):1709–1717.
105.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Addendum
Ouderen bij de MDR Angststoornissen. Trimbos- Instituut, Utrecht. Geraadpleegd van:
http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=59
106.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Depressie  :
Addendum Ouderen bij de MDR Depressie (1.0). Trimbos- Instituut, Utrecht. Geraadpleegd
van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/richtlijn/doc/index.php?type=save&richtlijn_id=62
107.
Amons PJT, Kooij JJS, Haffmans PMJ, Hoffman TO, Hoencamp E. Seasonality of mood
disorders in adults with lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Affect
Disord. 2006;91(2–3):251–5.
18
108.
Terman M, Terman JS. Light therapy for seasonal and nonseasonal depression: efficacy,
protocol, safety, and side effects. CNS Spectr. 2005;10(8):647–663.
109.
Petersen RC, Caracciolo B, Brayne C, Gauthier S, Jelic V, Fratiglioni L. Mild cognitive
impairment: a concept in evolution. J Intern Med. 2014;275(3):214–28.
19
Bijlage 1
Beschrijving van de besproken ADHD medicijnen
Overgenomen uit: Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase I - Diagnostiek en
medicamenteuze behandeling. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2015)
METHYLFENIDAAT
Beschikbare preparaten/doseringen
Methylfenidaat
Tablet 5 mg, 10 mg (werkingsduur 2-4 uur).
Ritalin
Tablet 10 mg (werkingsduur 2-4 uur).
Medikinet
Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg (werkingsduur 3-4 uur).
Equasym
Capsule met gereguleerde afgifte (‘XL’) (werkingsduur 6-8 uur)
10 mg, 20 mg, 30 mg. 10
Medikinet
Capsule met gereguleerde werking (‘CR’) (werkingsduur 6-8
uur) 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg.
Concerta
Tablet met verlengde werking (werkingsduur 8-12 uur) 18 mg,
27 mg, 36 mg, 54 mg.
In Nederland is ook een magistraal bereid dex-methylfenidaatpreparaat,
methylfenidaatpreparaat met verlengde afgifte (werkingsduur 6 uur) beschikbaar.
en
Farmacologische eigenschappen
Methylfenidaat wordt binnen 30 minuten opgenomen uit het maag-darmkanaal,
uitscheiding vindt plaats via de urine. Metabolisering: snel en extensief tot inactieve
metaboliet. Eliminatie: vnl. met de urine als metaboliet. T1/2=gewone tablet ca. 2 uur;
Concerta ca. 3. uur; Equasym XL gem. 2 uur; Medikinet CR 3,2 uur.
Aanbevolen dosering
De dosis en het doseringsinterval worden getitreerd op basis van effect en bijwerkingen, in
een proefperiode van 4 tot 6 weken. De gebruikelijke startdosis van kortwerkend
methylfenidaat is 4 x 10 mg; van langwerkend methylfenidaat een equivalente dosering. De
gemiddelde dagdosering ligt tussen 40 en 100 mg. De maximum dosering van
methylfenidaat bij volwassenen is onbekend; in de praktijk komen de meeste patiënten uit
beneden een totale dosering van 150 mg per dag. Bij het gebruik van kortwerkende
20
preparaten moet rekening gehouden worden met het optreden van rebound bij het
uitwerken van de medicatie. Strikt regelmatige inname van de medicatie is daarom
aangewezen.
Contra-indicaties
Onbehandelde cardiovasculaire aandoeningen (o.a. ernstige hypertensie, hartfalen, ernstige
aritmieën, angina pectoris), onbehandelde bipolaire I-stoornis, psychose, hyperthyreoïdie,
glaucoom, feochromocytoom, anorexia, psychose, ernstige depressie, angststoornis,
cerebrovasculaire aandoeningen, epilepsie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (>10%): slaapproblemen (met name inslaapproblemen), hoofdpijn, 5 verminderde
eetlust, gewichtsverlies.
Vaak (1-10%): hartkloppingen, droge mond, huiduitslag, psychose.
Interacties
Hoewel onderzoeksgegevens hierover beperkt zijn, blijkt uit klinische ervaring dat
methylfenidaat veilig gebruikt kan worden in combinatie met andere ADHD-medicatie en
met de meeste andere psychofarmaca. Combineren met antipsychotica kan de centraal
stimulerende effecten van methylfenidaat tegengaan.
Gebruik van methylfenidaat kan het effect van alcohol versterken; omgekeerd kan het
gebruik van alcohol de bijwerkingen van methylfenidaat versterken.
Waarschuwingen & voorzorgen
Risico op misbruik (door derden) van met name de kortwerkende preparaten.
Opmerkingen
Methylfenidaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet. Dit geldt ook voor de
langwerkende preparaten.
21
DEXAMFETAMINE
Beschikbare preparaten/doseringen
Dexamfetamine
Tablet 5 mg (werkingsduur 4-5 uur)
In Nederland is ook een magistraal bereid dexamfetamine-preparaat met verlengde afgifte
(werkingsduur 8 uur) beschikbaar.
Farmacologische eigenschappen
Goede resorptie in de darm. Metabolisering: deels in de lever, waarschijnlijk deels door
CYP2D6. Eliminatie via de urine.
Aanbevolen dosering
De dosis en het doseringsinterval worden getitreerd op basis van effect en bijwerkingen, in
een proefperiode van 4 tot 6 weken. De gebruikelijke startdosis van kortwerkend
dexamfetamine is 3 x 5 mg; van langwerkend een equivalente dosering. De gemiddelde
dagdosering ligt tussen 15 en 40 mg. de maximum dosering van dexamfetamine bij
volwassenen is onbekend; in de praktijk komen de meeste patiënten uit beneden een totale
dosering van 80mg per dag. Bij het gebruik van kortwerkende preparaten moet rekening
gehouden worden met het optreden van rebound bij het uitwerken van de medicatie. Strikt
regelmatige inname van de medicatie is daarom aangewezen.
Contra-indicaties
Onbehandelde cardiovasculaire aandoening (o.a. ernstige hypertensie, hartfalen, ernstige
aritmieën, angina pectoris), onbehandelde bipolaire I stoornis, psychose, hyperthyreoïdie,
glaucoom, feochromocytoom, anorexia, psychose, ernstige depressie, angststoornis,
cerebrovasculaire aandoeningen, epilepsie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (>10%): slaapproblemen (met name inslaapproblemen), hoofdpijn, verminderde
eetlust, gewichtsverlies.
Vaak (1-10%): hartkloppingen, droge mond, huiduitslag, psychose.
Interacties
Dexamfetamine kan veilig gebruikt worden in combinatie met de meeste andere
psychofarmaca. Combineren met antipsychotica kan de centraal stimulerende effecten van
dexamfetamine tegengaan.
22
Waarschuwingen & voorzorgen
Risico op misbruik (door derden) van met name de kortwerkende preparaten.
Opmerkingen
Dexamfetamine valt onder de bepalingen van de Opiumwet.
23
ATOMOXETINE
Beschikbare preparaten/doseringen
Strattera
capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg
Farmacologische eigenschappen
Darmresorptie: snel en bijna volledig. Plasma-eiwitbinding: 98%. Metabolisering: vnl. via
CYP2D6 o.a. oxidatief tot de actieve metaboliet 4-hydroxyatomoxetine (die snel wordt
geglucuronideerd) en de minder actieve N-demethylatomoxetine. Bij trage metaboliseerders
is de plasmaconcentratie circa 5. hoger dan bij snelle 10 metaboliseerders. Eliminatie: vnl.
met de urine als 4-hydroxyatomoxetine-O-glucuronide metaboliet. T1/2=3,6 uur bij snelle
metaboliseerders en 21 uur bij langzame metaboliseerders.
Aanbevolen dosering
De startdosis bij volwassenen is 40 mg. Na 1 tot 2 weken wordt de dosis verhoogd tot 80-100
mg. Het effect is pas adequaat te beoordelen na 6 weken gebruik. Maximale dosering
100mg/dag. Eén dosering per dag is voldoende.
Contra-indicaties
Nauwe kamerhoekglaucoom.
Ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire stoornissen
Bijwerkingen
Zeer vaak (>10%): hoofdpijn, sedatie, moeheid, afgenomen eetlust, slapeloosheid, buikpijn,
misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk (+ 2-4 mmHg), versnelde hartslag (+ 6-9
slagen/minuut).
Vaak (1-10%): droge mond, seksuele disfunctie, urineretentie. In zeldzame gevallen is
melding gemaakt van suïcidale ideatie.
Interacties
Atomoxetine kan veilig gecombineerd worden met methylfenidaat en dexamfetamine.
Waarschuwingen & voorzorgen
Geen
24
BUPROPION
Beschikbare preparaten/doseringen
Wellbutrin
Tablet met gereguleerde afgifte (‘ XR’ ) 150mg, 300 mg.
Farmacologische eigenschappen
Metabolisering: in de lever tot o.a. de actieve metabolieten hydroxybupropion (vnl. via
CYP2B6) en threohydrobupropion en erythrohydrobupropion (niet via CYP-enzymen).
Eliminatie: vnl. met de urine, vnl. als metabolieten. T1/2=ca. 20 uur (bupropion en
hydroxybupropion), ca. 37 uur (threohydrobupropion), 33 uur (erythrohydrobupropion).
Aanbevolen dosering
De startdosis bij volwassenen is 150 mg. De dosis wordt per week met 150 mg verhoogd, tot
een maximale dagdosering van 450 mg. Het effect is pas na minimaal 4 weken gebruik te
beoordelen. Eén dosering per dag is voldoende.
Contra-indicaties
Ernstige levercirrose. Manifeste epilepsie of een (voor)geschiedenis van convulsies.
Anorexie. Abrupte onthouding van alcohol of benzodiazepinen.
Bijwerkingen
(Zeer) vaak (>1%): slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, tremor, concentratiestoornissen,
opwinding, onrust, angst, maag-darmstoornissen (zoals misselijkheid, braken, buikpijn en
obstipatie), anorexie, acuut exantheem. Bij hogere 35 doseringen (450 mg) is de kans op
epileptische insulten verhoogd (4/1000).
Interacties
Op basis van klinische ervaring kan bupropion veilig gecombineerd worden met
methylfenidaat en dexamfetamine.
Waarschuwingen & voorzorgen
Bupropion kan de epilepsiedrempel verlagen. Navragen van epileptische insulten in de
voorgeschiedenis is aangewezen.
25
Bijlage 2
Screening cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten ≥ 50 jaar
Bij patiënten ≥ 50 jaar checken:
1. Cardiale klachten in de afgelopen 6 maanden (dyspnoe bij inspanning, pijn op de
borst/tussen schouderbladen, moeheid, ritmestoornissen, nachtelijke dyspnoe,
nycturie > 1 x, perifeer oedeem)
2. Cardiale voorgeschiedenis, hoog cholesterol, hoge bloeddruk, diabetes, medicatie
hiervoor
3. Familie anamnese wat betreft cardiale- dan wel cerebrovasculaire problematiek,
CVA’s, hartinfarcten of hartdood
4. Lichamelijk onderzoek: polsfrequentie, RR, gewicht, oedeem.
5. ECG
Bij verdenking beperkte cognitieve stoornis en/of leeftijd ≥ 65 jaar tevens:
Lab: hematologie, elektrolyten, nier- en leverfuncties, vit. B1, B6, B12, D, foliumzuur, glucose
nuchter, TSH, creatinine, CRP.
Controles na start medicatie bij elke medicatieverhoging, en bij stabilisatie om de zes
maanden:
 Hartfrequentie
 Bloeddruk
 Pols
 Gewicht
Overige controles op indicatie.
26
Bijlage 3
Boeken, documenten en folders
Nederlandstalige boeken en documenten








Klompstra, J. (2008). Watisdiejongendruk!
Uitgever: J. Klompstra.
www.watisdiejongendruk.nl
Kolberg, J. & Nadeau, K. (2007). Opgeruimd leven met ADHD. Praktische
organiseertips en -strategieën . Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Kooij, J.J.S. (2008). Over medicatie voor volwassenen met ADHD. Met gelijknamige
dvd. Den Haag: PsyQ en Impuls. Bestellen via [email protected]
Kooij J.J.S. (2010). ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. 3 e druk.
Amsterdam: Pearson Assessment and Information.
Safren, S.A., Sprich, S., Perlman, T., & Otto, M. (2006). Behandelgids ADHD bij
volwassenen. Cliëntenwerkboek. Een programma voor cognitieve gedragstherapie.
Amsterdam: Nieuwezijds.
Safren, S.A., Sprich, S., Perlman, T. & Otto, M. (2006). Behandelgids ADHD bij
volwassenen. Therapeutenhandleiding . Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2015). Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase
I - Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. www.nvvp.net/richtlijnen
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008).
Depressie : Addendum Ouderen bij de MDR Depressie (1.0) .Trimbos- Instituut,
Utrecht. Geraadpleegd van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/richtlijn/
Folders over ADHD bij volwassenen




‘In gesprek over ADHD bij volwassenen’. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
2009. Gratis downloaden via www.nvvp.net/producten/folders.
‘ADHD. Als chaos het leven beheerst’. Gratis downloaden via:
http://www.psychischegezondheid.nl/dynamic/media/1/files/brochures_2011/ADHD
_feb_2011.pdf
‘ADHD bij volwassenen. Informatie voor clienten, familie en andere betrokkennen’.
2009. Online bestellen via www.trimbos.nl.
PsyQ brochure ADHD bij volwassenen. Downloaden via www.psyq.nl
27