Implementatie van de PSK bij alle nieuwe patienten, 2010

Implementatie
van de
Patiënt Specifieke Klachtenlijst
bij alle nieuwe patiënten
Opdracht in kader van de Masterproof opleiding Verkorte Master Manuele Therapie
Renate Strijbos
René van Oosten
Etienne Horn
Humbert Buur
Peter Boom
Identificatie: IG6-OG2
Groep: 0908
1
Samenvatting
Meetinstrumenten, waaronder vragenlijsten, worden weinig gebruikt in de manueel therapeutische en
fysiotherapeutische praktijk. In het kader van de implementatieopdracht voor de opleiding Verkorte
Master Manuele Therapie, is gekozen voor implementatie van de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)
in de vijf fysiotherapiepraktijken van de auteurs.
Doel van de implementatie is dat de PSK op zo’n groot mogelijke schaal zal worden ingezet. Gesteld
wordt dat hieraan is voldaan, indien na 6 weken bij minimaal 50% van de nieuwe patiënten een PSK
wordt afgenomen. Als tweede doelstelling geldt dat de gescoorde items op de vragenlijst bij 50% van
de ingevulde PSK’s na 6 weken terug te vinden zijn in de behandeldoelstellingen voor de patiënt.
Na de inleiding volgt een samenvatting van de literatuurstudie. De implementatiestrategie wordt
verdeeld in twee fasen: de fase van disseminatie en de fase van implementatie.
In de methodesectie wordt allereerst de wetenschappelijke basis voor het gebruik van de PSK
besproken. Daarna worden, door middel van een SWOT-analyse, de belemmerende- en bevorderende
factoren geanalyseerd. Het Transtheoretisch model van Prochaska wordt, in samenhang met de fasen
van gedragsverandering volgens Beurkens, besproken en toegepast.
In de uitvoeringssectie wordt het implementatieproces systematisch beschreven. Allereerst vindt een
analyse plaats naar aanleiding van de zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten in
samenhang met de uitkomsten van de SWOT-analyse. De procedure tijdens de disseminatie- en
implementatiefase wordt nauwkeurig beschreven. Evaluatiemomenten zijn na drie en na zes weken.
In de resultatensectie vindt evaluatie plaats van de ingevulde zelfanalyselijsten. Daarna volgen de
uitkomsten per locatie, gevolgd door de resultaten in totaal.
Afsluitend volgt een discussie en conclusie. Hieruit blijkt dat de, vooraf gestelde, norm is behaald. Het
koppelen van de uitkomsten van de PSK aan het formuleren van de behandeldoelen wordt als zinvol
ervaren en als zodanig toegepast.
2
Inleiding
Doelstellingen
De “state of the art” binnen de manuele therapie is dat best practice is evidence-based practice (1). De
therapie wordt gekozen op basis van beschikbare evidentie, patiënt values en de klinische ervaring van
de therapeut (2). Bij deze werkwijze hoort ook dat de toegepaste therapie wordt geëvalueerd op zijn
resultaten (de kwaliteitscyclus). Een van de hulpmiddelen om deze werkwijze uniform, inzichtelijk en
toetsbaar te maken is het gebruik van meetinstrumenten.
Meetinstrumenten, waaronder vragenlijsten, worden echter weinig gebruikt in de manuele therapie - en
of fysiotherapie praktijk. Ook is er onvoldoende kennis over klinimetrie aanwezig bij de praktiserende
fysiotherapeuten (3). Op dit moment zijn er al veel betrouwbare en valide meetinstrumenten
voorhanden.
Er is sprake van een kloof tussen “theorie” en “praktijk”. Fysiotherapeuten en manueel therapeuten
hebben blijkbaar allerlei redenen om meetinstrumenten niet te gebruiken; de zogenaamde
belemmerende factoren en of specifieke barrières (4,5). Om een begin te maken met het verkleinen
van de genoemde kloof wordt een meetinstrument, in dit geval de Patiënt Specifieke Klachtenlijst
(PSK), geïmplementeerd in de vijf Fysiotherapiepraktijken van de auteurs.
De doelstelling is dat de vragenlijst op een zo groot mogelijke schaal wordt ingezet. Wij beschouwen
deze implementatie als succesvol, indien minimaal de helft (50%) van de nieuwe patiënten na 6 weken
een PSK heeft ingevuld. De tweede doelstelling is dat de gescoorde items op de vragenlijst terug te
vinden zijn in de behandeldoelstellingen voor de patiënt. Het komen tot behandeldoelen wordt door
deze werkwijze voor alle therapeuten uniform, transparant en toetsbaar. Wij stellen ons ook hier tot
doel dat na 6 weken 50% van het aantal ingevulde PSK’s aan deze eis voldoet. Onze doelstelling
hebben wij geformuleerd op basis van de uitkomst van de ingevulde zelfanalyselijst voor het gebruik
van meetinstrumenten, waaruit blijkt dat beperkt gebruik gemaakt wordt van meetinstrumenten in de
diverse praktijken (85% van de deelnemers gebruikt minder dan 4 meetinstrumenten en 80% gebruikt
deze bij minder dan 50% van de patiënten).
In de vijf fysio-/ manueeltherapie praktijken wordt dus beperkt en niet structureel gebruik gemaakt van
meetinstrumenten (zie uitkomst zelfanalyse lijst,(6)). In de praktijken zijn geen protocollen in gebruikt
voor het inzetten van meetinstrumenten. Alle praktijken werken, tenminste gedeeltelijk, met een
elektronisch patiëntendossier. De vijf praktijken verschillen sterk wat betreft de grootte; van
éénmanspraktijk tot praktijken met meer dan 10 medewerkers. In drie praktijken wordt door externe
omstandigheden gewerkt met een aantal standaard vragenlijsten. De Zorgverzekeraar verplicht de
betreffende praktijken om bepaalde vragenlijsten in de praktijk te gebruiken als deze praktijken voor
3
een hoger tarief in aanmerking willen komen. Volgens de auteurs is, gezien de uitslag van de
zelfanalyselijst, in hun praktijken een gemiddelde bereidheid tot verandering te verwachten.
Samenvatting literatuurstudie
Effectieve implementatie vereist een systematische benadering en een goede planning van de diverse
activiteiten. Uiteenlopende factoren spelen een rol bij de invoering van vernieuwingen (7). Uit de
literatuurstudie blijkt dat er geen eenduidige strategie is voor implementatie van innovatie waaronder
gedragslijnen, meetinstrumenten en richtlijnen (8,9). Er is geen specifieke informatie beschikbaar over
de implementatie van de PSK in de algemene praktijk. Er is veel onderzoek verricht naar interventies
voor het verbeteren van de zorg, maar een pasklare oplossing, de best werkende strategie is niet
gevonden (7). Wel is het aannemelijk dat een strategie welke multilateraal is, gebaseerd is op
interactieve educatie, consulenten inzet en voldoende reminders plaatst succesvol kan zijn (10).
Multilaterale interventies kunnen namelijk tegemoet komen aan meerdere, specifieke barrières
tegelijkertijd (11).
Effectieve verandering vereist een goede organisatie en een flexibele planning, Effectieve verandering
kost desondanks meestal meer tijd dan gepland en het creëren van draagvlak en betrokkenheid is
cruciaal (12). Er dient rekening gehouden te worden met de wensen van de betrokkenen; doelgroep en
zorgaanbieder (7). Daarnaast is de steun van het management belangrijk om de effectiviteit te
verhogen (13).
Een implementatiestrategie bestaat uit twee fasen: de fase van disseminatie en de fase van de
feitelijke implementatie (14). De fase van disseminatie kan worden opgedeeld in een oriëntatie-,
inzicht- en acceptatiefase. De fase van implementatie kan worden opgedeeld in de fase van
verandering en de fase van behoud. De disseminatiefase dient vooraf gegaan te worden door een
grondige analyse van de bevorderende en belemmerende factoren (4, 5). Deze analyse is belangrijk
omdat de heersende beroeps- en organisatiecultuur in grote mate bepalend is voor de implementatieuitkomst. Deze mogelijke specifieke barrières kunnen daardoor vooraf bepaald worden.
Methoden om deze factoren maximaal te beïnvloeden zijn: interview, groepsgesprekken, afnemen van
vragenlijsten en participerende observatie (4). Het blijkt mogelijk om met deze methoden het gedrag
van de deelnemers te veranderden (9). Bij de feitelijke implementatie is het van belang rekening te
houden met de wetenschappelijke achtergrond van de innovatie. Het moet ook duidelijk zijn welke
voordelen de innovatie biedt ten opzichte van de bestaande situatie (7). Zijn de hulpmiddelen, in ons
geval de PSK, voorradig, is de procedure overzichtelijk, aantrekkelijk en toegankelijk.
Er dienen competente coördinatoren te zijn die enthousiast zijn, leiderschap tonen en
overtuigingskracht hebben. Het is tevens van belang de doelgroep te betrekken bij het formuleren van
4
doelen en keuze van strategieën en de implementatie activiteiten in te bouwen in de normale klinische
activiteiten met zo weinig mogelijk verstoring (15). Verder moeten de indicatoren valide, betrouwbaar
en toepasbaar zijn en dienen er vaste meetmomenten aanwezig te zijn. Dit om na te gaan of de doelen
van implementatie worden bereikt (12) en de gekozen strategie een juiste was.
Methode/ Implementatie procesplan
De vragenlijst welke wordt geïmplementeerd is de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK), de versie met
drie open items. De responsiviteit van de PSK is onderzocht bij patiënten met lage rugklachten. De
correlatie tussen de PSK en de Roland Disability Questionnaire is r = 0.69-0.75. De correlatie met de
pijnintensiteit Visual Analogue Scale (VAS) is r = 0.70-0.80. De effect size van de PSK is voor de groep
verbeterde rugpatiënten 1.63 en voor de niet verbeterde groep rugpatiënten 0.73. De area under the
ROC-curve (AUC) is 0.82 (16, 6). De sensitiviteit, Pearson’s r = 0.78 en test- hertest betrouwbaarheid r
=0.84 zijn onderzocht bij patiënten met knieklachten (17) en bij patiënten met cervicale radiculopathie
(ICC 0.82; 95%, CI 0.54-0.93), de constructvaliditeit is hoger dan de Neck Disability Index (NDI)
(18).
Uit het wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de PSK voor meerdere indicaties gebruikt kan worden. In
ieder geval voor lage rugklachten, cervicale radiculopathie en knieklachten. Alhoewel deze uitkomsten
niet generaliseerbaar zijn naar alle patiënten vinden wij genoeg evidentie (16,17,18), tezamen met de
aanbevelingen van Beurkens (6), om de PSK te gebruiken bij alle patiëntgroepen. Patiënten die de
Nederlandse taal niet of beperkt machtig zijn worden uitgezonderd. Ook patiënten die de vragenlijst
om andere redenen niet begrijpen worden geëxcludeerd.
De vragenlijst wordt vanaf 16 november 2009 aan alle nieuwe patiënten verstrekt gedurende een
periode van zes weken. De PSK is een relatief simpele vragenlijst waarbij een duidelijke koppeling
gemaakt kan worden tussen beperkingen in activiteiten, behandeldoelen en evaluatie. In al zijn
eenvoud kost het invullen van deze lijst weinig tijd.
Zoals eerder beschreven, is voor een effectieve implementatie een systematische aanpak
noodzakelijk. Gekozen is voor een multilaterale benadering, die gebaseerd is op interactieve educatie,
inzet van consulenten en voldoende reminders. Om een effectieve strategie te bepalen, dienen
belemmerende en bevorderende factoren grondig geanalyseerd te worden en dienen de specifieke
barrières in kaart te worden gebracht . Om de belemmerende en bevorderende factoren van de PSK te
analyseren wordt gebruikt gemaakt van een SWOT- analyse (19). In afbeelding 1 wordt de SWOTanalyse voor de implementatie van de PSK in de praktijk weergegeven.
5
Afbeelding 1; SWOT- analyse
Strengths:
Weaknesses:








uniforme registratie
transparant
toetsbaar
kortdurend
eenvoudig in gebruik
lage kosten
wetenschappelijk onderbouwd (past in
EBP)
 inzichtelijk voor therapeut en patiënt
 makkelijk in te passen in huidige
werkwijze
 geen speciale training noodzakelijk
Opportunities:
 creëren van evaluatiemogelijkheid
 kwaliteitsverbetering
 vergemakkelijkt overdracht
 bruikbaar bij intervisie
 toepasbaar in EPD


uitkomst PSK vertalen naar
behandeldoelen, logisch verband?
extra formulier nodig
past niet bij elke patiënt (bv.
taalbarrière)
Threats:
 nut niet duidelijk voor gebruikers
 weerstand tegen verandering
 bereidheid van patiënt om vragenlijst
in te vullen
 afname motivatie/aandacht therapeut
na enige tijd
 het levert naar beleving van de
therapeut onvoldoende op
Strengths:
De strengths laten zien dat het gebruik van de PSK eenvoudig is, makkelijk inpasbaar is en weinig tijd
kost. Er gaan geen hoge kosten mee gepaard. De uniformiteit en toetsbaarheid maken een relatief
eenvoudige controle mogelijk tussen de koppeling uitkomst PSK en formulering behandeldoelstellingen
als indicator voor het succes van implementatie. Het lijkt erop dat de strengths voldoende sterk zijn om
de weerstand(en) te overwinnen.
Weaknesses:
Bij elke patiënt dienen er behandeldoelen geformuleerd te worden. Het is juist de expertise van de
fysiotherapeut om het probleem van de patiënt te vertalen naar een effectieve behandelstrategie. De
implementatie van de PSK betekent dat er gebruik gemaakt moet worden van een extra formulier. Dit
sluit mogelijk niet aan bij de gebruikelijke wijze van verslaglegging en kan mogelijk als beperking
worden ervaren bij de deelnemers met betrekking tot het formuleren van behandeldoelen conform onze
doelstelling. Ook al is de PSK een eenvoudig meetinstrument, toch kunnen leeftijd en taalkennis een
barrière vormen bij het invullen.
6
Opportunities:
Om het gebruik van de PSK te bevorderen en de implementatie succesvol te laten zijn is het belangrijk
de mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering van de patiëntenzorg en evaluatie van de behandelresultaten
bij de deelnemers te benadrukken.
Threats:
Deze punten, waaronder motivatie en aandacht van de deelnemers en de bereidheid van de patiënt
om een vragenlijst in te vullen, zullen met name bij de instructie besproken moeten worden met de
deelnemers. Het op voorhand bespreken van de bedreigingen is een belangrijk instrument om de
implementatie effectief te laten zijn. Ook dienen de mogelijke negatieve effecten van deze
bedreigingen op de implementatie door actieve coaching te worden geminimaliseerd.
Om de specifieke barrières in kaart te brengen wordt gebruik gemaakt van de zelfanalyse vragenlijst
(6)(bijlage 3). Met de zelfanalyselijst kunnen bevorderende- en belemmerende factoren in de diverse
fasen van gedragsverandering in kaart worden gebracht met als doel zorgverleners bewust te maken
van de fase van gedragsverandering waarin zij zich bevinden, en hun hierin meer inzicht te geven (6).
De fasen van gedragsverandering die in de vragenlijst worden onderkend staan in de afbeelding 2
beschreven.
Afbeelding 2; fasen van gedragsverandering (Beurkens (6))
1. Oriëntatiefase
In de oriëntatiefase moet de zorgverlener interesse krijgen en zich
betrokken voelen bij het gebruik van meetinstrumenten
2. Inzichtfase
De deelnemer moet begrijpen wat de vernieuwing inhoudt en de argumenten
die ten grondslag liggen. Er moet inzicht zijn in de bestaande werkwijze,
eigen bestaande routines die afwijken van de nieuwe werkwijze.
7
3. Acceptatiefase
Motivatie, positieve houding om te veranderen staat centraal.
4. Veranderingsfase
De daadwerkelijke invoering in de praktijk is aan de orde. De
vernieuwing in de praktijk wordt uitgeprobeerd.
5. Fase van behoud
Integratie nieuwe werkwijze in bestaande routines en structureel
inpassen in bestaande protocollen.
Uitkomsten van de Zelfanalyselijst
Hier worden de conclusies weergegeven van de uitkomsten van de zelfanalyselijst. De volledige
uitkomsten zijn als bijlage 4 toegevoegd.
Vragen over het beleid in de praktijk:
Met betrekking tot het beleid in de praktijk blijkt, dat een even groot deel (45%) het gebruik van
meetinstrumenten opgenomen heeft in de beleidvoering , maar dat ook 33% geen beleid heeft
vastgelegd en 22% hieraan twijfelt.
Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten door de deelnemers:
Drie op de vier fysiotherapeuten gebruikt 1 tot 4 meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Het gebruik
van meetinstrumenten bij patiënten loopt sterk uiteen:10% gebruikt helemaal geen meetinstrumenten,
8
35% gebruikt deze bij maximaal 10% van de patiënten, 15% bij 11-20% van de patiënten, 20% gebruikt
meetinstrumenten bij 20-50 , dan wel 50-100% van de patiënten.
Oriëntatiefase:
Ruim 90% van de deelnemers is zich bewust van de noodzaak tot verandering en is geïnteresseerd in
het gebruik van de PSK.
Inzichtfase:
70% van de deelnemers heeft kennis en begrip van het gebruik van de PSK. Ruim een kwart twijfelt
hieraan.
Acceptatiefase :
Ongeveer 33% van de deelnemers twijfelt, bijna de helft heeft de intentie om daadwerkelijk de PSK te
gaan implementeren in de dagelijkse praktijk.
Veranderingsfase
30% van de deelnemers twijfelt en bijna de helft is het eens om de PSK in de praktijk uit te proberen.
Fase van behoud
Slechts 20% van de deelnemers vindt dat het gebruik van meetinstrumenten vaste routine is in de
dagelijkse praktijk. Twee van de drie deelnemers is het met deze stelling niet eens, dan wel twijfelt.
Om te bepalen welke acties er genomen moeten worden tijdens de instructieavond en het feitelijke
implementatietraject (om specifieke barrières weg te nemen) hebben wij de uitslag van de zelfanalyselijst en de daaraan gekoppelde fasen vergeleken met de fasen van gedragsverandering zoals
beschreven in het transtheoretisch model (TTM,20). Dit model geeft namelijk aan welke acties er
genomen moeten worden afhankelijk van de fase van verandering waarin de deelnemer zich bevindt.
De fasen van gedragsverandering beschreven in het transtheoretisch model (TTM,20) zijn de
precontemplatiefase (geen sprake van verandergedrag), de contemplatiefase (voorbereiding van
verandergedrag), de preparatiefase (begint met kleine veranderingen), de actiefase (feitelijk de fase
van gedragsverandering) en de fasen van behoud of terugval (afbeelding 3).
9
Als de deelnemer zich bevindt in de precontemplatiefase is het verstrekken van kennis een groot
aandachtspunt, terwijl bij een deelnemer in de contemplatie- of preparatiefase direct het plan voor
implementatie kan worden geconcretiseerd. In de actiefase zal er zorg moeten zijn voor het voorkomen
van terugval. Deze werkwijze is effectief gebleken (21,22,23)
Afbeelding 3; Transtheoretisch model van Prochaska
Transtheoretisch model (TTM)
Precontemplatiefase
Contemplatiefase
Preparatiefase
Actiefase
Fase van behoud
Fase van terugval
De uitslag van de zelfanalyselijst laat zien dat verreweg de meeste deelnemers voor wat betreft de fase
van gedragsverandering zitten in de oriëntatie-, inzicht- of acceptatiefase. Dit komt in het model van
Prochaska vooral overeen met de precontemplatiefase en de contemplatiefase en minder met de
preparatiefase. Dit betekent dat er tijdens de instructiebijeenkomst vooral ook informatie gegeven moet
worden over het implementatie-proces en het nut van het gebruik van meetinstrumenten, naast de
uitleg instructies over het invullen van de PSK. Het is van belang om de instructiebijeenkomst
interactief te laten zijn waarbij de deelnemers hun specifieke barrières onder woorden kunnen brengen.
Ook dient tijdens de implementatieperiode, bij de controle van de feitelijke voortgang, aandacht
besteedt te worden aan de specifieke barrières.
10
Uitvoering
Hier worden de verschillende fasen van de uitvoering van de implementatie van de PSK beschreven.
Afbeelding 4; Stroomschema Implementatietraject
Analyse
Swot analyse:
Belemmerende en
bevorderende factoren
Bepalen
implementatiestrategie:
multilaterale implementatie
strategie
Zelfanalyselijst:
Fase van verandering,
welke barrières?
Disseminatiefase
Informatie:
Implementatie voorstel
Instructie:
Invulinstructie PSK
Invulinstructie dossier
Voorbereiding:
Aanwezigheid PSK’s
Waar te vinden
Implementatiefase
Periode:
6 weken
motivatie/
stimulatie:
Evaluatie:
Na 3 en 6 weken.
Evaluatie indicatoren
Analyse:
De zelfanalyselijst wordt door alle deelnemende therapeuten voorafgaande aan de instructie avond
afgenomen. De uitkomsten worden besproken instructieavond tezamen met de belemmerende- en
bevorderende factoren welke middels de SWOT-analyse zijn bepaald.
Disseminatie fase:
1. Introductie implementatie PSK in de praktijk en afname zelfanalyselijst;
11

Tijdens het reguliere overleg wordt in de diverse praktijken het implementatietraject door de
coaches aangekondigd. De coaches voor de diverse praktijken zijn de auteurs. Een afspraak
voor instructie wordt gemaakt en de zelfanalyselijst wordt door alle deelnemers ingevuld.
2. Instructieavond m.b.t. het gebruik van de PSK;

De toelichting bij de PSK bestaat uit een geschreven instructie voor de therapeut en voor de
patiënt (bijlage 1 en 2). Vooraf wordt het afnemen van de PSK door de coaches gezamenlijk
besproken. Er is geen speciale training noodzakelijk voor de deelnemers. Op de instructieavond krijgen alle deelnemers uitleg over de implementatie van de PSK en het formuleren van
behandeldoelen naar aanleiding van de uitkomst van de PSK. Daarnaast worden de
uitkomsten van de zelfanalyselijst en de SWOT-analyse besproken met name om vooraf de
belemmerende factoren en specifieke barrières weg te nemen. De instructie wordt verzorgt
door de coaches.
3. Iedere praktijk zorgt voor een minimale voorraad van 20 PSK-lijsten;

Per praktijk kan door de coach een verantwoordelijke worden aangewezen voor het beheer
van de voorraad en de inname van de PSK vragenlijsten. Anders is de coach de
verantwoordelijke.
4. Centrale plaats van de voorraad;

Per praktijk wordt door de verantwoordelijke gekozen voor een centrale plaats per
behandelkamer, of een centrale plaats bij de balie. De coach communiceert dit naar de
deelnemers.
Implementatiefase:
1. Implementatie periode;

De startdatum van de implementatie van de PSK in de praktijk is 16 november 2009. De duur
is zes weken met als evaluatiedatum 24 december 2009. Tussentijdse evaluatie is na drie
weken, 04 december 2009. Per locatie wordt tijdens de tussentijdse evaluatie nagegaan
hoeveel PSK vragenlijsten er zijn afgenomen ten opzichte van het aantal nieuwe patiënten en
of de uikomsten van de PSK terug te vinden zijn in de behandeldoelstellingen voor de patiënt.
2. motiveren;

Tijdens de implementatieperiode treedt de coach op als motivator en stimulator. Hij zal zo
actief mogelijk de implementatie stimuleren. Indien de coach merkt dat de motivatie of inzet
12
van de deelnemers daalt zal hij dit direct met de betrokkene bespreken. Dit mede aan de hand
van de vooraf in kaart gebrachte belemmeringen.
3. controle;

Tijdens de tussentijdse evaluatie wordt bijgehouden of de vragenlijsten daadwerkelijk worden
ingevuld. Zo nodig treedt de coach in overleg met de betreffende deelnemers. Hij zal zo nodig
actief stimuleren en eventuele belemmeringen en barrières proberen weg te nemen.
Daarnaast zal de coach wekelijks kort inventariseren of het gebruik van de PSK volgens de
afspraken verloopt.
Evaluatie
Om het resultaat van de implementatie te kunnen meten wordt gebruik gemaakt van indicatoren, de
zogenaamde evaluatie-indicatoren. Indicatoren zijn meetbare elementen en geven inzicht in de
resultaten (24). Als evaluatie-indicatoren hebben wij gekozen voor;

Het aantal ingevulde PSK’s in relatie tot het aantal nieuwe patiënten.

Zijn de beperkingen in activiteiten welke de patiënt heeft gescoord op de PSK overgenomen in
de behandeldoelen voor de patiënt en beschreven in het elektronisch patiëntendossier.
De evaluatie vindt plaats na drie en na zes weken. Het aantal ingevulde PSK’s wordt geteld ten opzicht
van het aantal nieuwe patiënten. In het behandeldossier wordt na drie en na zes weken de
overeenkomst tussen beperkte activiteiten op de PSK en de geformuleerde behandeldoelen in het
elektronisch behandeldossier gescoord. Met overeenkomst bedoelen wij dat de activiteiten door de
patiënt ingevuld op de PSK letterlijk terugkomen in de behandeldoelstellingen.
Resultaten
De resultaten van het implementatietraject worden eerst per locatie beschreven. Daarna worden de
resultaten in totaal weergegeven. De resultaten worden ook weergegeven in een aantal tabellen. Een
uitspraak over het succes van de implementatie wordt gedaan over de getotaliseerde cijfers. In het licht
van de op voorhand geformuleerde doelstellingen is de volgende beoordeling op de resultaten
toegepast: minder dan 50% onvoldoende, 50-60% voldoende, 60-70% ruim voldoende, 70-80% goed,
80-90% zeer goed en 90-100% uitmuntend.
De resultaten van de locatie Hoorn Centrum zijn voor het invullen van de PSK na 3 weken 72%
(goed) en na 6 weken 77% (goed). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte activiteiten op de PSK
en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3 weken 78% (goed) en na
6 weken 84% (zeer goed).
13
De resultaten van de locatie Amsterdam Kadoelen zijn voor het invullen van de PSK na 3 weken
36% (onvoldoende) en na 6 weken 52% (voldoende). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte
activiteiten op de PSK en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3
weken 75% (goed) en na 6 weken 63% (ruim voldoende).
De resultaten van de locatie Amsterdam Zuid zijn voor het invullen van de PSK na 3 weken 93%
(uitmuntend) en na 6 weken 96% (uitmuntend). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte activiteiten
op de PSK en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3 weken 89%
(zeer goed) en na 6 weken 89% (zeer goed).
De resultaten van de locatie Amsterdam Centrum zijn voor het invullen van de PSK na 3 weken 75%
(goed) en na 6 weken 69% (ruim voldoende). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte activiteiten
op de PSK en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3 weken 89%
(zeer goed) en na 6 weken 93% (uitmuntend).
De resultaten van de locatie Amsterdam Zuidoost zijn voor het invullen van de PSK na 3 weken 68%
(ruim voldoende) en na 6 weken 72% (goed). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte activiteiten
op de PSK en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3 weken 86%
(zeer goed) en na 6 weken 87% (zeer goed).
1. Locatie Hoorn Centrum (Peter Boom)
0-3 weken
3-6 weken
Totaal
43
36
79
100%
100%
100%
31
30
61
72%
83%
77%
24
27
51
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
78%
90%
84%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aantal Nieuwe
Patiënten
56%
78%
65%
3 weken
3-6 weken
Totaal
11
14
25
100%
100%
100%
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
Aantal Ingevulde PSK’s
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
2. Locatie Amsterdam Kadoelen (Etienne Horn)
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
14
Aantal Ingevulde PSK’s
4
9
13
36%
64%
52%
3
5
8
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
75%
57%
63%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aantal Nieuwe
Patiënten (aant Nwe Pten)
27%
28%
28%
3 weken
3-6 weken
Totaal
30
27
57
100%
100%
100%
28
27
55
93%
100%
96%
25
24
49
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
89%
89%
89%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aant Nwe Pten
83%
88%
86%
3 weken
3-6 weken
Totaal
24
15
39
100%
100%
100%
18
9
27
75%
60%
69%
16
9
25
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
89%
100%
93%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aant Nwe Pten
67%
60%
64%
3 weken
3-6 weken
Totaal
31
55
86
100%
100%
100%
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
3. Locatie Amsterdam Zuid (Humbert Buur)
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
Aantal Ingevulde PSK’s
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
4. Locatie Amsterdam Centrum (Renate Strijbos)
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
Aantal Ingevulde PSK’s
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
5. Locatie Amsterdam Zuidoost (Rene van Oosten)
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
15
Aantal Ingevulde PSK’s
13
37
50
25%
67%
58%
13
33
46
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
100%
89%
92%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aant Nwe Pten
42%
60%
53%
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
Totaal van de 5 locaties
Het totaal resultaat van de 5 verschillende locaties bij elkaar zijn voor het invullen van de PSK na 3
weken 68% (ruim voldoende) en na 6 weken 72% (goed). Voor de overeenkomst gescoorde beperkte
activiteiten op de PSK en de behandeldoelstellingen in het patiëntendossier zijn de uitkomsten na 3
weken 86% (zeer goed) en na 6 weken 87% (zeer goed).
3 weken
3-6 weken
Totaal
139
147
286
100%
100%
100%
94
112
206
68%
76%
72%
81
98
179
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
86%
88%
87%
Percentage Overeenkomst PSK & Behandeldoelen t.o.v. aantal Nieuwe
Patiënten
55%
67%
63%
Aantal Nieuwe Patiënten
Percentage Nieuwe Patiënten
Aantal Ingevulde PSK’s
Percentage Ingevulde PSK’s
Aantal Overeenkomst PSK & Behandeldoelen
16
Afbeelding 5; totaal resultaat 5 praktijken in aantallen
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
3 weken
6weken
139
286
Ingevulde PSK's
94
206
Overeenkomst PSK/
behandeldoelen
81
179
Nieuwe Patienten
Discussie
Zoals te verwachten was zijn de scores lager in de praktijken waar de zelfanalyselijsten een wat lagere
scores hadden, echter verschil in de omstandigheden waarin de coach functioneerde kan ook een rol
gespeeld hebben. Voor alle locaties zijn dezelfde voorbereidingen getroffen en dezelfde procedures
gevolgd. Verschillen in scores kunnen hierdoor niet verklaard worden.
Als onderdeel van onze multilaterale interventie is per locatie een coach aangesteld, die naast
eerdergenoemde stappen ook als participerend observant functioneerde. Met name deze positie
verschilde aanzienlijk per praktijk. Op de locaties in Hoorn en Amsterdam Zuid waren de coaches het
merendeel van de week aanwezig en hadden zodoende goed overzicht en controle op de gang van
zaken. Tevens zijn zij (mede-)eigenaar van de praktijk en hebben zodoende zeggenschap over het
invoeren van een dergelijke verandering. Er is ook sprake van een bepaalde mate van autoriteit
gebaseerd op de bestaande arbeidsverhoudingen. Op de locatie Amsterdam Kadoelen betreft het een
éénmanspraktijk en is het mogelijk lastig om de rol van coach en die van enig participant te verenigen of
om als solist gedrag en werkgewoonten te veranderen. Op locatie Amsterdam Centrum werkt de coach
samen met een tweetal collega’s die binnen afzienbare tijd gaan stoppen met hun werkzaamheden,
mogelijk dat dit invloed heeft op de motivatie om deel te nemen aan de implementatie van de PSK. Op
17
locatie Amsterdam Zuidoost werkt de coach op andere uren dan de collega’s en is er op de
instructieavond en tussentijdse evaluatie na, geen direct contact geweest met de deelnemers.
Vergeleken met de situatie voorafgaande aan het implementatietraject is er een duidelijke vooruitgang
geboekt wat betreft het gebruik van de PSK vragenlijst en het koppelen hieraan van behandeldoelen.
Dit blijkt ook uit de reacties van de deelnemende collega’s die aangeven de PSK te willen blijven
gebruiken ook als evaluatie-instrument . Uit andere reacties destilleren wij een toegenomen positieve
houding ten opzichte van de PSK vragenlijst en daarnaast ook een positievere opstelling ten opzichte
van het mogelijke gebruik van andere meetinstrumenten.
Conclusie
Bij alle praktijken is het implementatietraject verlopen zoals van tevoren was gepland. Alle deelnemende
therapeuten hebben een zelfanalyselijst ingevuld. Zoals verwacht was er een redelijke bereidheid tot
verandering aanwezig, al waren er wel kleine onderlinge verschillen.
De instructieavonden verliepen in goede sfeer en werden geleid door de coaches, in alle gevallen de
auteurs van dit artikel. De ervaring van de coaches was dat er een goede informatieoverdracht was. Er
werden door de deelnemers veel vragen gesteld en opheldering gevraagd over de belemmerende- en
bevorderende factoren. De coaches konden hierop steeds goed reageren door de gedegen research
vooraf (SWOT- analyse, zelfanalyselijst). De coaches concludeerden na afloop dat informatieoverdracht
voldoende was om de doelstellingen te bereiken. De instructies en uitleg met betrekking tot het invullen
van de PSK waren duidelijk. Belangrijkste voordeel hierbij was dat de PSK een relatief bekend
meetinstrument is binnen de fysiotherapie.
Na drie weken heeft er een tussentijdse evaluatie plaatsgevonden en deze is aan het einde van week
zes herhaald. Bij alle praktijken, uitgezonderd de eenmanspraktijk, werden de deelnemers mondeling
en of per mail enige malen herinnerd aan het correct invullen van de PSK en het koppelen met de
behandeldoelen. Uit de uitkomsten is gebleken dat dit zeker zinvol is geweest. Bij bijna alle praktijken
verbeterden de uitkomsten met de tijd (vergelijk de resultaten na 3 en na 6 weken). Bij alle praktijken
bleek, zoals afgesproken, steeds een voldoende hoeveelheid PSK’s aanwezig. Hierdoor werd een
belemmering voor het gebruik van de PSK weggenomen.
Van te voren was gesteld om bij tenminste 50% van alle nieuwe patiënten een PSK in te vullen en bij
tenminste 50% van alle ingevulde PSK’s hier een behandeldoel aan te koppelen. Voor het invullen van
de PSK is het totaalresultaat per praktijk: 2 voldoende, 1 ruim voldoende, 1 goed en 1 uitmuntend. Voor
alle praktijken samen is de score goed (72%). Voor de behandeldoelen is het totaalresultaat per
18
praktijk: 1 ruim voldoende, 2 zeer goed en 2 uitmuntend. Voor alle praktijken samen is de score zeer
goed (87%).
Voor het invullen van de PSK hebben twee praktijken een hoog percentage gescoord en drie wat lager.
De praktijken met een hoge score PSK hebben ook een hoge score voor de behandeldoelen. Opvallend
is dat twee van de drie praktijken met een wat lagere PSK score, wel een hoge (uitmuntende) score
hadden voor het koppelen van de PSK aan de behandeldoelen. Onze conclusie is dat de vooraf
gestelde norm is royaal gehaald.
Onze aanpak heeft, door gebruik te maken van de zelfanalyselijst, de SWOT-analyse en het
transtheoretisch model van Prochaska, bijgedragen aan het slagen van het implementatietraject.
Voor onszelf is dit een leerzaam traject geweest. De geleverde inspanning heeft een resultaat
opgeleverd dat boven onze verwachting ligt. Wij nemen waar dat er een stap vooruit is gemaakt in het
gebruik van klinimetrie in de praktijken als onderdeel van Evidence Based Practice.
Aanbeveling
Het resultaat van de implementatie is succesvol. Het invullen van de PSK vragenlijst blijkt in de praktijk
goed uitvoerbaar. Het koppelen van de PSK aan het formuleren van behandeldoelen wordt als zinvol
ervaren en wordt zeer frequent toegepast. Met name deze koppeling blijkt een meerwaarde te geven
aan het gebruik van de PSK vragenlijst. De PSK kan op deze manier ook goed als evaluatie- instrument
gebruikt worden. Ons advies is dat er verder onderzoek gewenst is naar het routinematig gebruiken van
de PSK in de fysiotherapie- en of manueel therapie praktijk.
Daarnaast is gebleken dat de rol van de coach belangrijk is. Het is daarom van belang zijn rol en positie
binnen de praktijk van te voren goed te omschrijven.
Literatuurlijst
1. Offringa M, Assendelft WJJ van, Scholten RJPM, Inleiding in evidence-based medicine, 2de herziene druk, Bohn Stafleu Van Loghum,
Houten, 2007.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Evidence based medicine; what it is and what it isn’t, BMJ 1996; 312 [January]:
71-72
3. Pisters MF, Leemrijse C, Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve attitude, maar het gebruik valt
tegen, Ned Tijdschr voor Fysioth, 2007; 117(5):175-180
4. Checklist bevorderende en belemmerende factoren, uitgave Trimbos Instituut, www.trimbos.nl
5. Grol R, Wensing M, What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice, MJA March 2004; 180:
S57-S60
6. Beurkens S, van Peppen R, Stutterheim E, Swinkels R, et al, Meten in de praktijk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2008; isbn 978
90 313 5074 2
19
7. Peters MAJ, Harmsen M, Laurant MGH, Wensing M, Ruimte voor verandering? Knelpunten en mogelijkheden voor verbeteringen in de
patiëntenzorg, Uitgave: afdeling Kwaliteit van zorg (WOK), UMC St Radboud, Nijmegen, 2003
8. Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K, The effectiveness of clinical guideline implementation strategies-a synthesis of systematic
review findings, J. Eval Clin Pract; 2008 Oct; 14 (5); 888-971
9. Grol R, Grimshaw J, From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’care, The Lancet 2003 Oct;
vol 362; 1225-1230
10. van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA et al, Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy
clinical guidelines: a systematic review, Austr J of Physioth 2008; vol 54; 233-241
11. Hulscher ME, Wensing M, van der Weijden T, Grol R, Interventions to implement prevention in primary care, Cochrane database Syst
Rev., 2007 Jul 18;(1): CD000362
12. Grol R, Wensing M, Laurant M, Harmsen M, Implementatie van Kennis in de Praktijk, Het Richtlijnen implementatieprogramma, WOK;
2003
13. Wensing M, van der Weijden T, Grol R, Implementing guidelines and innovations in general practice; which interventions are
effective?, J Cell Physiol 1998 Dec; 177 (3): 499
14. Disseminatie en implementatie van kennis; uitgave zonmw, www.zonmw.nl
15. Grol R, Wensing M, Implementatie: effectieve verandering in de patiëntenzorg, gezondheidszorg 2001; Elsevier
16. Beurkens AJHM, de Vet HCW, Koke AJA, Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different
instruments. Pain 1996; 65: 71-76
17. Chatman AB, Hyams SP, Neel Jm, Binkley JM et al, The Patient-Specific Functional Scale: measurement properties in patients with
knee dysfunction, Phys Ther, 1997;77(8):820-829
18. Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, Palmer JA. The reliability and construct validity of the Neck Disability Index and patient specific
functional scale in patients with cervical radiculopathie, Spine (Phila Pa 1976), 2006 Mar 1;31(5):598-602.
19. Casebeer A, Application of SWOT analysis, Br J Hosp Med. 1993 Mar 17-Apr 6; 49 (6): 430-431.
20. Prochaska JO, DiClemente CC, Stages and processes of self change of smoking: Toward an integrative model of change, J Consult
Clin Psychol 1983; 51: 390-395
21. Long BJ, Calfas KJ, Wooten W, et al. A multisite field test of the acceptability of physical activity counseling in primary care: project
PACE. Am J Prev Med 1996;12: 73-81.
22. Calfas KJ, Long BJ, Sallis, et al. A controlled trial of physician counseling to promote the adoption of physical activity. Prev Med 1996;
25: 225-233.
23. Van Sluijs EMF. Effectiveness of physical activity promotion: the case of general practice. Wageningen: Ponsen & Van Looijen BV,
2004.
24. Fokkens WJ, Bel EHD, van Haastert RM, Sjogren E, Conceptrichtlijn chronische rhinosinusitis en neuspoliepen, hfd. St. 8:
implementatie van de richtlijn en indicatoren, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied,
2009; www.cbo.nl

Zoekacties: PUBMED; implementation, van der wees, WOK, Grol
Trimbos Instituut; internet search; implementatie
ECMR; PSK
Zonmw ; internet search: implementatie
RIVM; internet search; implementatie
20
21