Bevorderen van het gebruik van

Bevorderen van het gebruik van
meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de
eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Het ontwikkelen van een effectieve implementatiestrategie
Projectnummer: TD/2008/01
1 maart 2008
Drs. JGA Stevens
Dr. AJHM Beurskens
©2008 Hogeschool Zuyd, Heerlen
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de Hogeschool Zuyd.
Voorwoord
Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek:
“Bevorderen van het gebruik van de meetinstrumenten Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en Zes
Minuten Wandeltest (6-MWT) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.”
Het project is uitgevoerd door de Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd in
opdracht van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF. Het onderzoek heeft
een jaar geduurd en heeft plaatsgevonden in de periode 15 december 2006 tot en met 15 december
2007.
De projectgroep van deze studie bestond uit:
Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd Heerlen:
Drs. Anita Stevens (onderzoeker)
Dr. Sandra Beurskens (projectleider)
Dr. Raymond Swinkels
Ing. Pieter Wolters
Regionaal Genootschap Fysiotherapie Maasvallei:
Mevr. Anja van de Donk
Dhr. John Meijers
Centre of Evidence Based Practise, Universiteit Maastricht:
Prof. Dr. Rob de Bie
Dr. Erik Hendriks
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Inhoudsopgave
Samenvatting.............................................................................................................. 1
Summary .................................................................................................................... 2
1
Inleiding ............................................................................................................... 3
2
Implementatiemodel ............................................................................................ 5
3
Analysefase ........................................................................................................ 6
4
Ontwikkelen implementatiestrategieën .............................................................. 11
5
Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën ........................................... 17
6
Evaluatie en bijstellen plan ................................................................................ 18
7
Conclusie en discussie ...................................................................................... 20
8
Aanbevelingen ................................................................................................... 23
Literatuurlijst ............................................................................................................. 25
Bijlagen ..................................................................................................................... 28
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Samenvatting
Aanleiding: Vanuit de beroepsgroep fysiotherapie is naar voren gekomen dat het gebruik van
meetinstrumenten gestimuleerd moet worden.
Doel: Het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het gebruik van de PSK en 6MWT, deze twee testen worden het meest aanbevolen in de KNGF richtlijnen.
Vraagstellingen:
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de
meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns
fysiotherapiepraktijk?
Methode: In dit project is gewerkt volgens het implementatiemodel van Grol en Wensing (2006). In de
analysefase werd dmv een literatuurstudie en via interviews nagegaan wat de belemmerende en
bevorderende factoren zijn voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk.
Op basis van de bevindingen in de analysefase en literatuur en in overleg met de klankbordgroep
werden diverse implementatiestrategieën ontwikkeld, rekening houdend met de verschillende fasen
van gedragsverandering. Deze strategieën zijn uitgetest bij vier eerstelijns fysiotherapiepraktijken,
waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.
Resultaten: Belemmerende factoren waren op het gebied van deskundigheid: gebrek aan kennis,
scholing, routine en ervaring; attitude: weerstand tegen verandering, niet overtuigd zijn van de
meerwaarde en het gevoel overladen te worden met informatie; organisatie: gebrek aan tijd en ruimte,
ontbreken van financiële tegemoetkoming, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg; patiënt: andere
verwachtingen, onvoldoende cognitie; meetinstrumenten: onvoldoende beschikbaarheid, onduidelijke
instructie en een te groot aanbod. Op basis van deze factoren werden verschillende
implementatiestrategieën ontwikkeld: het aanpassen van de meetinstrumenten, het ontwikkelen van
een zelfanalyselijst en een scholingsmodule. De strategieën werden bij twee groepen
fysiotherapeuten uitgetest en op basis daarvan vonden aanpassingen plaats.
Conclusie en discussie: Het aanpassen van de meetinstrumenten vergrootte de praktische
toepassingsmogelijkheden in de praktijk. De zelfanalyse en scholingsmodule werden door de
cursisten als waardevol ervaren. Positieve elementen waren bewustwording, zelfreflectie, praktisch
oefenen, interactieve werkvormen, coachende stijl, discussies met collega‟s, inzicht in
gebruiksmogelijkheden en prikkeling tot toepassing in het methodisch handelen. Uitproberen van de
strategieën in de kleine en selecte groep fysiotherapeuten staat echter niet garant voor een
generalisatie van de resultaten naar alle eerstelijns fysiotherapeuten. Effectiviteit van de strategieën
op langere termijn zijn in dit één jaar durende project niet gemeten kunnen worden. De ontwikkelde
strategieën kunnen verder worden uitgewerkt en ingezet in toekomstige implementatieprojecten van
de beroepsvereniging.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
1
Summary
Objective: The physiotherapists‟ use of clinimetrics is a topic of the Dutch professional group. The aim
of this study is to develop and test an implementation strategy for the use of the Patient Specific
Complaints (PSK) and the Six Meter Walking Test (6-MWT), the most recommended tests in the
Dutch clinical practise guidelines.
Research questions:
1. Which barriers and facilitators contribute to the use of the PSK and 6-MWT in the primary health
care physiotherapists‟ practise?
2. Which implementation strategy fit the best to these barriers and facilitators?
3. Are these strategies applicable and effective in the primary health care physiotherapists‟ practise?
Method: In this project we used the implementation model of Grol and Wensing (2006). To identify the
barriers and facilitators for the use in everyday practise, literary study and interviews have been done.
These data formed the base for the development of different implementation strategies, in which also
the phase of behaviour change was considered. The strategies have been tested in four primary
health care physiotherapists‟ practises, after which evaluation and readjustment took place.
Results: Barriers were found at different levels: professionalism contain: lack of knowledge, education,
routine and experience; attitude: resistance against change, not being convinced of added value, the
feeling of being overloaded with information; organisation: lack of time and room, not being paid, lack
of practise policy and meetings with colleges; patient: different expectations, lack of cognition;
measurement instruments: insufficient availability and instructions, to much of them. Out of these data,
together with a feedback group the following strategies have been developed: adjustment of the
measurement instruments, development of a self-analysis list and an education module. These
strategies were tested in two different groups of physiotherapists after which adjustment took place.
Conclusion and discussion: The adjustment of the instruments led to a better use in everyday care.
The participants appreciated the self- analysis and education in case of consciousness, self-reflection,
practical rehearsing, interactive study groups, coaching style, colleague‟s discussions and
understanding of the probability to use the instruments in methodical action. The try out of these
strategies in this little and select groups can not be generalised to all primary health care practises.
The long-term efficacy couldn‟t be worked out in this one year project. The strategies here developed
are further to be worked out and can be used in future implementation programs of the Dutch
professional physiotherapist‟s group.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
2
1
Inleiding
Vanuit de maatschappij, zorgverzekeringen en overheid neemt de druk toe om uitkomsten van de zorg
inzichtelijk te maken (Epstein et al, 2004). Daarbij is er veel aandacht voor kwaliteit en efficiëntie van
1
2
de gezondheidszorg en de keuzemogelijkheden en rechten van de patiënt (BIG-wet , WGBO ).
Daarnaast blijkt uit onderzoek dat patiënten meer in de diagnosestelling en besluitvorming betrokken
willen worden (Verbeek, 2004). In het beroepscompetentieprofiel worden evalueren, diagnosticeren,
plannen en behandelen als belangrijke competenties van de fysiotherapeut als zorgverlener genoemd
(SROF, 2005). Kennis van klinimetrie en het inzetten van de juiste meetinstrumenten op de juiste tijd
zijn onlosmakelijk verbonden aan de ontwikkeling van deze competenties.
Dat de fysiotherapeuten zelf het belang van meetinstrumenten onderschrijven komt duidelijk naar
voren uit de resultaten van een enquête onder de Beroepsinhoudelijke Verenigingen van het KNGF.
Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) heeft dan ook het onderzoek ter bevordering van
de implementatie van meetinstrumenten als een van haar speerpunten gekozen.
De implementatie van het gebruik van meetinstrumenten gebeurt, tot op heden, veelal op een
passieve manier. De leden van het KNGF krijgen de richtlijnen toegestuurd, waarbij de
meetinstrumenten in de bijlagen staan en in sommige richtlijnen op een CD-rom. Het adviseren van
het gebruik van meetinstrumenten in richtlijnen leidt echter niet vanzelf tot het gebruik van deze
instrumenten.
Implementatie kan gezien worden als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen
of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het
(beroepsmatige) handelen, in het functioneren van de organisatie(s) of in de structuur van de
gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006). Dit betekent in dit geval dus niet alleen maar het bekend
maken van bijvoorbeeld richtlijnen en daarbij verwachten dat dit automatische tot gebruik leidt. Deze
vorm van implementatie is passief en dit is meestal niet effectief (Grimshaw et al, 2001).
Bij implementatie van veranderingen in de zorg wordt gewezen op het belang om rekening te houden
met de verschillende kenmerken van de doelgroep. Tevens zal rekening gehouden moeten worden
met setting-specifieke belemmerende en bevorderende factoren. Voor een effectieve implementatie
van verandering in de gezondheidszorg zijn tal van modellen beschikbaar (Grol & Wensing, 2006;
Haines, Kuruvilla & Borchert, 2004). Het laatste decennium is er veel onderzoek gedaan naar
implementatie van richtlijnen en innovaties in de gezondheidszorg. Er bestaat nog geen
wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde principes van implementatie. Sommige studies
bevestigen de meerwaarde van meervoudige interventieprogramma‟s (Bekkering et al, 2003;
Grimshaw et al, 2001) terwijl andere overzichtstudies dit niet bevestigen (Grimshaw et al, 2004). Een
actieve implementatiestrategie die gebaseerd is op een analyse van belemmerende en bevorderende
factoren, en die eveneens specifiek is voor de situatie en de doelgroep, heeft het meeste effect
(Berwick 2003; Bosch et al, 2006; Garland et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; 2003; Grol & Grimshaw,
1
In de Wet BIG zijn een aantal handelingen voorbehouden aan de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Deze
bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen
de patiënt onaanvaardbare risico's loopt.
2
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 1995
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
3
2003; Haines et al, 2004, Shaw et al, 2005). Op deze manier wordt implementatie maatwerk. Voor het
in kaart brengen van de bevorderende en belemmerende factoren is dan ook een goede
probleemanalyse cruciaal
Om een begin te maken met het implementeren van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk heeft
het Wetenschappelijk College Fysiotherapie er voor gekozen om een onderzoek uit te zetten naar de
implementatie van twee eenvoudige meetinstrumenten die inzetbaar zijn bij meerdere aandoeningen
en patiëntencategorieën en aanbevolen worden in meerdere KNGF richtlijnen.
Het doel van deze studie is het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het
gebruik van de Patiënt Specifieke Klacht (PSK) (Beurskens et al, 1999) en de 6-Minuten Wandel Test
(MWT) (Butland et al, 1982). Het project richt zich op het in kaart brengen van belemmerende en
bevorderende factoren voor het gebruik van deze meetinstrumenten. Op basis daarvan wordt, in
samenwerking met fysiotherapeuten in het werkveld, een implementatiestrategie ontwikkeld en
uitgetest.
De vraagstellingen in dit onderzoek zijn:
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de
meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende
factoren?
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns
fysiotherapiepraktijk?
De opbouw van dit rapport is als volgt: in hoofdstuk twee wordt het implementatiemodel van Grol en
Wensing (2006), welk in deze studie als handleiding gediend heeft, kort toegelicht. In de daarop
volgende hoofdstukken drie tot en met zes, worden de afzonderlijke stappen die in dit onderzoek
gevolgd zijn, volgens het bovenstaande model, beschreven. In hoofdstuk zeven en acht volgen
respectievelijk de conclusie, discussie en aanbevelingen, en ten slotte de literatuurlijst en bijlagen.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
4
2
Implementatiemodel
Uit de literatuur is gebleken dat implementatie pas zinvol is wanneer het systematisch wordt
aangepakt. In dit project is gewerkt volgens het model van Grol en Wensing (2006) (zie figuur 1). In dit
model zijn 5 stappen te onderscheiden: 1. Ontwikkelen en formuleren van een concreet goed
onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk; 2. Analyse van de doelgroep en de
setting; 3. Ontwikkelen van implementatiestrategieën; 4. Het testen en uitvoeren van het
implementatieplan; 5. Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan.
Ontwikkelen projectplan
Analysefase
Ontwikkelen implementatiestrategieën
Testen en uitvoeren van implementatieplan
Evaluatie en bijstellen plan
Figuur 1: Implementatiemodel Grol en Wensing, 2006
Om een antwoord te krijgen op de vraagstellingen van in dit project werden in dit project de stappen
twee tot en met vijf doorlopen. Bij deze stappen werden fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn
nadrukkelijk bij elke stap betrokken. Dit is gedaan door een klankbordgroep van fysiotherapeuten te
formeren.
In de analysefase werd gebruik gemaakt van verschillende manieren van dataverzameling
(triangulatie) om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren. Dit
gebeurde door middel van een literatuurstudie, interviews met fysiotherapeuten uit eerstelijns
praktijken en discussies in de klankbordgroep, die is samengesteld uit de fysiotherapeuten van de
interviews en de projectgroep. Op basis van de bevindingen uit de analysefase en de literatuur over
effectieve strategieën werden vervolgens diverse strategieën ontwikkeld. In de laatste fase van het
project werden deze strategieën uitgetest in de praktijk, waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.
In de volgende hoofdstukken worden de methode en resultaten van de afzonderlijke fasen van het
implementatietraject beschreven.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
5
3
Analysefase
3.1 Methode
Om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren is gebruik gemaakt van
verschillende manieren van dataverzameling. Er is gestart met het in kaart brengen van de doelgroep
en setting door middel van een literatuurstudie en interviews met een aantal fysiotherapeuten uit
eerstelijns praktijken. Er is gekozen voor interviews omdat dan doorgevraagd kan worden naar de
achterliggende redenen. In de volgende paragraaf wordt op deze methoden van dataverzameling
ingegaan.
3.1.1 Literatuurstudie
In de literatuur is uitgebreid gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren voor het gebruik
van richtlijnen en meetinstrumenten in het bijzonder. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse
databases (o.a. Pubmed en Cochrane) en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd.
Verder werd gezocht in de referenties van de gevonden artikels en boeken.
3.1.2 Interviews
Het aantal interviews werd geschat op ongeveer 15-20. Het definitieve te bereiken aantal was
afhankelijk van het moment waarop er saturatie van bevindingen op zou treden (Maso & Smaling,
1998). De te benaderen praktijken zijn geselecteerd uit het stagebestand van de HSZuyd en andere
praktijken in Zuid-Limburg. Hierbij werd naar een zo breed mogelijke variatie in praktijken gezocht, wat
betreft een- en meermanpraktijken en de ingeschatte mate van gebruik van meetinstrumenten. De
fysiotherapeuten werden schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek waarna telefonisch een afspraak
werd gemaakt. De semi-gestructureerde interviews (45-60 min) werden digitaal opgenomen en
samengevat. De samenvatting van de bevindingen werden teruggekoppeld naar de geïnterviewde
fysiotherapeuten. Tijdens de interviews kwamen de volgende punten aan bod:
Algemene informatie over de praktijk te weten: het aantal fysiotherapeuten, hun leeftijd, het
aantal jaren ervaring, extra opleiding c.q. gevolgde cursussen en in behandeling zijnde
patiëntengroepen.
Welke meetinstrumenten c.q. vragenlijsten worden er gebruikt in de praktijk, wanneer in het
methodische handelen, met welk doel, bij welke patiënten. Specifiek werd er gevraagd naar
het gebruik van de PSK en de 6-MWT.
Welke mening heerst er in de huidige praktijk over het gebruik van meetinstrumenten, anders
gezegd hoe is de attitude en bereidheid van de fysiotherapeut ten aanzien van het gebruik
van meetinstrumenten?
Welke belemmerende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van
meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT?
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
6
Welke bevorderende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van
meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT?
Hoe moet een implementatie er idealiter uitzien voor de betreffende praktijk, met andere
woorden wat is het ideaalbeeld ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten.?
Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de betreffende werksituatie?
Aan het einde van het interview werd aan elke fysiotherapeut een lijst met betrekking tot
belemmerende en bevorderende factoren (op basis van de literatuur) voorgelegd (zie bijlage 1). Door
de betrokken fysiotherapeut werden op deze lijst, de relevante factoren aangevinkt. Verder kon men
deze lijst aanvullen met factoren die er nog niet opstonden. Alle bevindingen werden ondergebracht in
de domeinen: fysiotherapeut (deskundigheid, attitude), organisatie, collega‟s, patiënt, financiën en
sociale context. Tijdens het interview lag het accent op de meetinstrumenten PSK en 6-MWT, maar
ook werden opmerkingen over het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, meegenomen.
3.2 Resultaten
3.2.1 Literatuurstudie
De beschikbare literatuur op gebied van bevorderende en belemmerende factoren had voornamelijk
betrekking op implementatie van richtlijnen, protocollen en evidence-based practice. Slechts een
beperkt aantal studies naar het gebruik van meetinstrumenten waren beschikbaar.
Studies op het gebied van het gebruik van meetinstrumenten door fysiotherapeuten toonden aan dat
tijdgebrek, onvoldoende beschikbaarheid van en onbekendheid met de meetinstrumenten als de
meest belemmerende factoren naar voren komen (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005;
Metcalfe et al, 2001; Pisters & Leemrijse, 2007; Pollock et al, 2000). Bij deze studies werd gebruik
gemaakt van schriftelijke enquêtes. Verder werd aangegeven dat de meetinstrumenten eenvoudig
toepasbaar moeten zijn en de meerwaarde ervan helder is. In een recent Nederlands onderzoek,
bleken de meest genoemde belemmerende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten bij CVApatiënten: moeite met gedragsverandering, tijdgebrek en het ontbreken van een financiële vergoeding.
Bevorderende factoren die genoemd werden zijn: bekendheid met de meetinstrumenten, een
positieve attitude en de medewerking van collega‟s (van Peppen et al, submitted). Uit de beperkte
studies naar het gebruik van meetinstrumenten bleek dat het daadwerkelijke gebruik van
meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk tot op heden nog beperkt is (Haigh et al, 2001;
Schenkeveld, 2007). In een andere studie bleek dat fysiotherapeuten een positieve attitude hadden
ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk, maar dat het daadwerkelijk gebruik
relatief laag is (Pisters & Leemrijse, 2007). In een recente survey onder 400 Nederlandse
fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen bleek dat het zelfgerapporteerde gebruik van elk van
de zeven geadviseerde basismeetinstrumenten uit de KNGF-richtlijn Beroerte, minder was dan 50%
(Van Peppen, submitted).
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
7
3.2.2 Interviews
Algemeen
Alle (schriftelijk) benaderde fysiotherapeuten waren bereid tot deelname. Na 11 interviews was er
sprake van saturatie van gegevens en zijn de interviews gestopt. Er werden in totaal 13
fysiotherapeuten geïnterviewd in de regio Maastricht, Heerlen, Landgraaf, Valkenburg, Sittard,
Geleen, Meerssen en Bunde. De leeftijd van de fysiotherapeuten varieerde van 22 tot 54 jaar
(gemiddeld 41,5; sd 9,8), de werkervaring van 2 tot 30 jaar (gemiddeld 19,5; sd 10) en de grootte van
de praktijk van 1 tot 11 fysiotherapeuten (gemiddeld 6; sd 6). De 13 geïnterviewde fysiotherapeuten
waren gespecialiseerd op het gebied van: chronische pijnbehandeling (n=5); manuele therapie(n=3);
sportfysiotherapie (n= 3); bedrijfsfysiotherapie (n=3); claudicatio intermittens (n=3); osteopathie (n=2);
neurologische patiënten (n=2) en COPD ( n=2). De te behandelen patiëntengroep was conform deze
specialisaties. Het verslag van het interview werd naar elke fysiotherapeut gestuurd ter verificatie, in
alle gevallen werd het verslag door de betreffende fysiotherapeut akkoord bevonden.
Meetinstrumenten
Van de 13 fysiotherapeuten gaven er 5 aan de PSK, en 3 de 6-MWT te gebruiken. In plaats van de
wandeltesten werd door 3 fysiotherapeuten het „Bruce‟ protocol of het „claudicatio intermittens‟
protocol op de loopband gebruikt, en door 1 fysiotherapeut de 10-meter wandeltest.
Attitude ten aanzien van gebruik in de praktijk
De meeste fysiotherapeuten gaven aan dat ze bereid en gemotiveerd waren om de testen te
gebruiken, men was overtuigd van de meerwaarde. Een enkeling gaf toch toe sceptisch te staan
tegenover het gebruik. De redenen die hierbij een rol speelden zijn verder uitgewerkt bij de
belemmerende en bevorderende factoren.
Belemmerende en bevorderende factoren
Tijdens de interviews bleek dat meetinstrumenten zelf ook een belemmerende factor kunnen zijn voor
het gebruik ervan, omdat ze bijvoorbeeld te uitgebreid of moeilijk te interpreteren zijn. Daarom werd
het item „meetinstrumenten‟ als aparte factor in de verdere verwerking van de gegevens toegevoegd.
Binnen het domein organisatie werden de factoren op het gebied van praktijk, collega‟s en patiënt
samengevoegd.
Het bleek dat er op alle domeinen belemmerende en bevorderende factoren aanwezig waren, deze
zijn weergegeven in tabel 1. Bevorderende factoren kunnen bij afwezigheid ook belemmerend zijn en
andersom.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
8
Domein
Fysiotherapeut
- deskundigheid
- attitude
Belemmerende factoren
Bevorderende factoren
Gebrek aan kennis, scholing, routine en
ervaring
Diagnostisch proces is vooral gericht op
stoornisniveau
Weerstand tegen verandering
Niet overtuigd van meerwaarde / nut
Overladen worden met informatie
Voldoende kennis en scholing
Testen maken al deel uit van FMH,
opgenomen in routine
Bereidheid om te veranderen,
Positieve houding tav klinimetrie
Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van
fysiotherapeutische zorgverlening
Gewoonte om zélf te bepalen wat wel
en niet moet
Fysiotherapeut bepaalt op andere
manier of behandeling zinvol is
Weinig zelfvertrouwen in eigen
vaardigheden
Organisatie
- praktijk
- collega‟s
- patiënt
Tijdgebrek
Geen aparte ruimte om in te vullen
Geen beleid omtrent gebruik
meetinstrumenten
Onvoldoende feedback, overleg
Afspraken worden niet nagekomen
Verwachtingen van patiënt: wil geen
meetinstrument, wil alleen behandeling,
zet therapeut onder druk
Patiëntencategorie leent zich niet voor
deze meetinstrumenten
Patiënt is cognitief niet in staat tot
invullen
Opname in patiëntvolgsysteem in computer
In beleid van praktijk opgenomen
Regelmatig feedback/overleg collega‟s
Innovatief team
Voldoende medewerking van collega
therapeuten
Patiënt wil objectieve instrumenten om
verbeterproces te evalueren
Sociale context
Verwijzer leest rapportage (toch) niet
Er worden al te veel regels tav
bijhouden patiëntengegevens opgelegd
door verzekeraars e.d.
Heersende mening is voor gebruik
meetinstrumenten
Zorgverzekeraars / verwijzers willen
bevindingen objectief in testen zien
Het kunnen overleggen van objectieve
resultaten versterkt onderhandelingspositie
met zorgverzekeraars
Financiën
Geen extra vergoeding
Meetinstrumenten
Testmateriaal is niet beschikbaar
Testmateriaal is beschikbaar (digitaal of
(papier of digitaal)
papier)
Te groot aanbod en daardoor moeilijk
keuze kunnen maken
Bruikbaarheid lijsten: te uitgebreid, te
moeilijk voor patiënt, onduidelijke
instructie
Tabel 1: Belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
9
Ideaalbeeld implementatie
Bij de vraag wat men als ideaalbeeld voor implementatie zag, werden verschillende beelden
geschetst. Op het domein van de fysiotherapeut was het wenselijk dat men zelf het nut van de
gedragsverandering inziet, ook voor de patiënt. Uiteindelijk dient iedereen de routine krijgen om
meetinstrumenten in te passen in het methodisch handelen. In de organisatie is intercollegiaal overleg
gewenst. Wat betreft de meetinstrumenten vond iedereen het belangrijk dat deze in de praktijk
beschikbaar moeten zijn, op papier of digitaal. Het inpassen van de meetinstrumenten in een
bestaand computerprogramma werd wenselijk geacht. De lijsten moesten tevens goed toepasbaar zijn
en niet te veel tijd in beslag nemen. Het totale aanbod moest geordend en niet te groot zijn.
Uniformiteit in gebruik was hierbij van belang.
Implementatiestrategieën
De fysiotherapeuten schetsten implementatiestrategieën die in hun situatie toepasbaar konden zijn.
Op het gebied van kennisverspreiding zou dit kunnen gebeuren via publicaties, cursussen, scholing,
workshops en dergelijke. Het KNGF, RGF‟s en IOF‟s kunnen hierbij een rol spelen. De (post)HBO
opleidingen fysiotherapie zullen in deze kennisverwerving en -verspreiding ook een rol moeten spelen
en het gebruik van meetinstrumenten dienen in te passen in het curriculum. Het was voor hen moeilijk
om aan te geven wat er diende te gebeuren ten aanzien van de attitude van de fysiotherapeut, om het
nut en de meerwaarde van meten te gaan inzien. Men was het er wel over eens dat
attitudeverandering een belangrijke invalshoek zou zijn. Op het domein van de meetinstrumenten was
het wenselijk om een aantal veel gebruikte meetinstrumenten aan te bieden in een toolkit of in de
vorm van CD-rom. Dit zou dus uiteindelijk verder moeten gaan dan de PSK en 6-MWT. De
praktijkleiding zou in het beleid, het gebruik van meetinstrumenten moeten opnemen om ook op
organisatieniveau implementatie te waarborgen. Transparantie naar en overleg met
ziektekostenverzekeraars werd door de fysiotherapeuten zelf als strategie geopperd. Volgens hen zou
het objectiveren van behandelresultaten een sterk argument kunnen zijn in onderhandelingen over
vergoedingen. In het algemeen werd aanbevolen om kleinschalig te beginnen en dat men vooral zelf
praktisch aan de slag moest gaan met de meetinstrumenten.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
10
4
Ontwikkelen implementatiestrategieën
Op basis van de bevindingen in de analysefase zijn vervolgens implementatiestrategieën ontwikkeld.
Vanuit de literatuur zijn er vele strategieën bekend om veranderingen in de gezondheidszorg te
implementeren. Op basis van literatuurbevindingen en in samenwerking met de klankbordgroepen is
nagegaan welke strategieën het beste aansluiten bij de factoren die in de analysefase gevonden zijn.
De methode van ontwikkelen wordt in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk beschreven. Vervolgens
worden de resultaten van deze methoden en de uiteindelijke uitgewerkte strategieën in de tweede
paragraaf gepresenteerd.
4.1. Methode
4.1.1. Literatuurstudie
Een belangrijke stap in het ontwikkelen van implementatiestrategieën was het zoeken in de
implementatieliteratuur. Er is uitgebreid gezocht naar implementatie van richtlijnen en
meetinstrumenten. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse databases (o.a. Pubmed en Cochrane)
en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd. Verder werd gezocht in de referenties van
de gevonden artikelen en boeken.
4.1.2 Klankbordgroep
Om een goede afstemming tussen project en praktijk te waarborgen werd in deze fase met de
projectgroep en klankbordgroep (geformeerd uit de geïnterviewde fysiotherapeuten) overleg gevoerd
over de te ontwikkelen strategieën. De resultaten van de interviews werden gepresenteerd en er werd
in kleinere groepen gediscussieerd over de meest haalbare strategieën om de meetinstrumenten te
implementeren in de dagelijkse praktijk.
4.2 Resultaten
4.2.1 Literatuurstudie
Uit de literatuurstudie bleek dat er geen eenduidigheid bestaat over wat nu de beste
implementatiestrategie is en of de implementatiestrategieën op velerlei gebieden moet gebeuren
(Bekkering et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; Grimshaw, 2004; Haines et al, 2004). Doch is men het
er in het algemeen over eens dat implementatie aan moet sluiten bij de bevorderende en
belemmerende factoren en op deze manier dus maatwerk moet zijn (Bosch et al, 2006; Shaw, et al,
2005). Hierbij is het van belang dat men rekening houdt met de doelgroep waarop de implementatie
betrekking heeft (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw, 2003). De doelgroep
hulpverleners kan op deze manier dus worden onderscheiden in verschillende subgroepen die kunnen
verschillen in behoeften, kenmerken en bevorderende en belemmerende factoren. Rogers (1983)
maakt onderscheid binnen de doelgroep tussen innovators, early adopters, early majority, late majority
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
11
en laggards. De „innovators‟ zijn sterk gericht is op nieuwe ideeën. De „early adaptors‟ zijn een actieve
groep, die vaak al enige status heeft binnen de doelgroep en als referentiepunt voor de meeste
innovators fungeert. De „early majority‟ bestaat niet uit leiders, maar heeft nauw contact met en laat
zich leiden door early adators. De „late majority‟ is sceptisch ten aanzien van verandering en is weinig
gevoelig voor informatiebronnen, zij vertrouwen meer op de publieke opinie of druk van collega‟s. De
„laggards‟ is een traditionele groep die veel weerstand geeft tegen verandering.
Naast de segmentatie in de doelgroep is het ook van belang rekening te houden met de verschillende
fasen van gedragsverandering waarin een hulpverlener verkeert. Individuele hulpverleners kunnen
zich in verschillende fasen van gedragsverandering bevinden. In elke fase spelen waarschijnlijk
andere factoren een rol. Dit betekent dat in elke fase ook andere strategieën wenselijk zijn bij de
implementatie van een bepaalde werkwijze. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak het
„stages of readiness to change model‟ van Prochaska et al. (1997) gebruikt. Dit is een theorie over
gedragsverandering waarin onderscheid gemaakt wordt in de verschillende stadia in de motivatie om
te veranderen: precontemplatie (nog niet gemotiveerd zijn), contemplatie (overweging om te
veranderen), voorbereiding (voorbereiden plannen om te veranderen), actie (uitvoeren van het
gewenste gedrag) en gedragsbehoud (behouden van het gewenste gedrag en voorkomen van
terugval). Dit model wordt gebruikt om fasen van gedragsverandering te verklaren bij patiënten en
cliënten van de gezondheidszorg. Grol en Wensing (2006) hebben op basis van literatuur en
ervaringen een model opgesteld waarin soortgelijke verschillende fasen in het veranderingsproces
van hulpverleners worden onderscheiden. Deze fasen, met de daaraan gekoppelde
implementatiedoelen zijn weergegeven in tabel 2.
Oriëntatie
Inzicht
Acceptatie
Verandering
Bewustwording
van innovatie
Kennis en
begrip
Positieve houding,
motivatie
Invoering in de
praktijk
Interesse en
betrokkenheid
Inzicht in
Intentie, besluit om te Bevestiging
bestaande
veranderen
van het nut
werkwijze
Tabel 2: Fasen van gedragsverandering met specifieke implementatiedoelen
Behoud van
verandering
Integratie in
bestaande routines
Verankering in de
organisatie
In de implementatiestudies werd verder aanbevolen om de interventies eerst op kleine schaal uit te
proberen en deze dan geleidelijk aan breder in te zetten. Er bestond geen meest effectieve methode
voor de implementatie, maar tegelijkertijd een variëteit aan strategieën bewandelen, gericht op
barrières, geeft het meest optimale resultaat (Grimshaw et al, 2001; Grol en Grimshaw, 2003). Actieve
scholing, verplichte vermelding en professionele ondersteuning bleek de attitude van fysiotherapeuten
ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten te bevorderen (Abrams et al, 2006).
3.2.2 Klankbordgroep
In de eerste bijeenkomst van de klankbordgroep werd gediscussieerd aan de hand van de resultaten
van de interviews. Tevens werd er besproken welke strategieën het beste aansluiten bij de praktijk.
Diverse suggesties werden geopperd en in een latere fase verder uitgewerkt. In de discussies gaven
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
12
de fysiotherapeuten van de klankbordgroep eerlijk toe dat ze overtuigd zijn van het nut van het gebruik
van meetinstrumenten, maar het er in de praktijk niet van komt. Omdat er hier dus sprake bleek van
een „performance gap‟ werd besloten om eerst zelf aan de slag te gaan met de PSK en 6-MWT en te
ervaren tegen welke problemen men aan zou lopen. Er werd afgesproken om deze testen te gaan
gebruiken bij minstens twee patiënten in de week en dit over een maand te evalueren.
Drie weken na toesturen van aangepast testmateriaal werd aan alle therapeuten een enquêteformulier
gezonden ter evaluatie van het gebruik van de testen. Van de 13 verzonden formulieren werden er 9
geretourneerd. Tijdens de tweede bijeenkomst van de klankbordgroep werd aan de hand van
ervaringen gediscussieerd over het gebruiken van de meetinstrumenten en de praktische problemen
hiervan. Er werden voorstellen gedaan tot aanpassing van de meetinstrumenten en organisatorische
verandering in de praktijk. Tevens werden aan de hand van de belemmerende en bevorderende
factoren uit de interviews voorstellen gedaan voor implementatiestrategieën.
De gevonden strategieën en aandachtspunten uit de literatuur en de klankbordgroep werden
vervolgens gekoppeld aan de verschillende fasen van gedragsverandering en onderverdeeld in de
verschillende domeinen van belemmerende en bevorderende factoren, zie bijlage 2. De strategieën
en aandachtspunten die in dit project verder uitgewerkt zijn staan per domein en fase in tabel 4.
Domein
Professional
deskundigheid
Fase + Doel
Inzicht:
- kennis en begrip vergroten
Professional
attitude
Inzicht:
- inzicht in bestaande werkwijze
Acceptatie:
- positieve houding en motivatie
- intentie, besluit om te
veranderen
Verandering:
- bevestiging van het nut
Organisatie
Inzicht
- inzicht in bestaande werkwijze
Verandering:
- invoering in de praktijk
Behoud van verandering:
- integratie in bestaande routines
- verankering in de organisatie
Meetinstrumenten
Inzicht:
- kennis en begrip vergroten
Strategie
Scholing
Huiswerkopdrachten
Praktische oefenen in rollenspelen
Zelfanalyselijst
Bewustzijn vergroten, zelfreflectie, inzicht in
eigen handelen.
Scholing
Discussies waarin ruimte voor bespreken
van weerstanden, inzien van meerwaarde,
voordelen
Coachend karakter, eigen
verantwoordelijkheid
Interactie collega‟s
Aanpassen aan wensen doelgroep
Zelfanalyselijst
Bewustzijn vergroten, inzicht in praktijkbeleid
Scholing
Discussies en afspraken maken met
collega‟s
Beleidsplan opstellen voor praktijk
Haalbare doelen formuleren.
Herhalingsmomenten
Aanpassen van meetinstrumenten
Instructie vereenvoudigen waardoor betere
interpretatie mogelijk
Scholing
Verandering:
- invoering in de praktijk
Praktisch oefenen, huiswerkopdrachten
Behoud van verandering:
Praktijkbeleid: beschikbaar stellen van
- integratie in bestaande routines meetinstrumenten (digitaal en op papier)
- verankering in de organisatie
Tabel 4: Invalshoek van implementatiestrategie per domein
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
13
Deze strategieën sluiten aan op de beïnvloedbare domeinen van de professional, de
praktijkorganisatie en de meetinstrumenten. Ten aanzien van strategieën gericht op het beleid van het
KNGF en de RGF‟s, zijn alleen aanbevelingen geformuleerd die in hoofdstuk 8 verder uitgewerkt zijn.
De implementatiedoelen uit de oriëntatiefase (bewustwording, interesse en betrokkenheid), zijn in de
strategiekeuze niet verder opgenomen omdat deze in eerste instantie liggen op het terrein van het
bekend maken van de innovatie via publicaties in vakliteratuur door het KNGF. De hier verder
ontwikkelde strategieën zullen worden toegepast bij fysiotherapeuten die de eerste oriëntatiefase al
voorbij zijn.
De belangrijkste aandachtspunten zijn in een drietal strategieën verder uitgewerkt, te weten: het
aanpassen van de meetinstrumenten, een zelfanalyselijst en een scholingsmodule op maat.
4.2.3 Aanpassen van meetinstrumenten
Om de hanteerbaarheid van de meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk te vergroten en om aan te
sluiten bij de vragen uit de praktijk, werden enkele aanpassingen en toevoegingen gedaan:
De voorbeeld activiteitenlijst van de PSK, die oorspronkelijk alleen gericht was op patiënten met
lage rugpijn, werd uitgebreid met voorbeeld activiteitenlijsten voor hartpatiënten, patiënten met
Parkinson, claudicatio intermittens en (chronische) enkelletsel (Küsters et al, 2006). Er is gekozen
voor deze patiëntengroepen omdat de PSK in de richtlijnen van deze aandoeningen wordt
aanbevolen.
De mate van moeilijkheid waarmee de belangrijkste activiteiten worden gescoord is veranderd van
een VAS-lijn in een score op een 11-punts Numeric Rating Schaal (NRS). Dit is gedaan om twee
redenen. Ten eerste omdat in de praktijk blijkt dat patiënten gemakkelijker een rapportcijfer van 0
tot 10 kunnen geven, dan deze score op een lijn aan te kruisen. Uit onderzoek bleek dat met het
stijgen van de leeftijd er ook meer fouten worden gemaakt op de VAS (Peters et al, 2007). Beide
pijnschalen (VAS en NRS) blijken wel voldoende valide te zijn (Peters et al, 2007). Voor patiënten
met een slechte oog-handcoördinatie (bijvoorbeeld Parkinson) is de NRS eveneens
gemakkelijker. De tweede reden is dat hiermee ook wordt aangesloten bij het vergelijkbare
meetinstrument de “Patient Specific Functioning Scale” (PCFS) (Köke, 2007; Stratford et al, 1995)
waarbij ook gebruikt wordt gemaakt van een NRS.
De instructie van de PSK voor de fysiotherapeut en patiënt werd in een duidelijkere lay-out
opgemaakt en vereenvoudigd.
Omdat er uit de interviews en de discussies in de klankbordgroep bleek dat de therapeuten naast
de 6-MWT behoefte hadden aan een loop/wandeltest voor de categorie patiënten die geen 6
minuten kan lopen, werd de 10-meter looptest toegevoegd. De 10-meter looptest wordt in diverse
KNGF richtlijnen aanbevolen. Het doel van deze lijsten is verschillend: de 6-MWT is een
functionele inspanningstest, gericht op het in kaart brengen van het inspanningsvermogen van de
patiënt; de 10 meter looptest meet de snelheid van comfortabel lopen over een afstand van 10
meter. De betrouwbaarheid van de 10 meter looptest is voldoende en hij heeft als voordeel dat hij
een predictieve waarde heeft voor veilig lopen binnens- en buitenshuis (de Jong et al. 2000).
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
14
Omdat er verschillende versies van deze wandeltesten in omloop zijn, werd de instructie ervan
uniform gemaakt en vereenvoudigd. Tevens werd beschikbaar normmateriaal bijgevoegd.
4.2.4 Zelfanalyselijst
Om implementatiestrategieën op maat te kunnen aanbieden (tailored strategy) is besloten om een
zelfanalyselijst te ontwikkelen, zie bijlage 3. Hiermee kan in kaart worden gebracht waar men staat in
het hele proces van gedragsverandering. De lijst werd deels ontwikkeld uit de bestaande „Barriers and
Facilitators Questionnaire‟ (BFQ) (Peters et al, 2003) en verder met eigen vragen aangevuld, ermee
rekening houdend dat de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en verschillende fasen van
gedragsverandering voldoende vertegenwoordigd zijn. Deze lijst werd door collega‟s fysiotherapeuten
van de Hogeschool Zuyd en in de klankbordgroep getest op begrip en hanteerbaarheid en vervolgens
hierop aangepast.
Het doel van de zelfanalyselijst is dat de fysiotherapeut bewust wordt in welke fase van
gedragsverandering hij/zij staat in het gebruik van meetinstrumenten. Op basis hiervan kan hij/zij
nagaan welke implementatiestrategieën het beste geselecteerd kunnen worden. De bedoeling is dat
de fysiotherapeuten hierin een actieve rol spelen en op basis van de scores op de zelfanalyselijst zelf
kunnen gaan kiezen voor passende strategieën. Het invullen van de zelfanalyselijst zal gebeuren in de
scholingsbijeenkomsten (zie paragraaf 4.2.5) en reikt uiteindelijk verder dan alleen de PSK en
wandeltesten.
4.2.5 Scholing
Uit de klankbordgroep kwam het voorstel naar voren dat er behoefte is aan scholing inzake het
gebruik van meetinstrumenten. Er is daarom een scholingsmodule ontwikkeld die voor het
ontwikkelingstraject twee keer werd aangeboden aan een groep fysiotherapeuten.
Behalve aan kennisverspreiding dient deze scholing ook gericht zijn op het veranderen van het gedrag
van de professional.
De doelstellingen van de scholing zijn als volgt:
Inzicht hebben in eigen niveau van gebruik van meetinstrumenten.
Inzicht hebben in welke fase van gedragsverandering men staat en welke strategieën ter
bevordering van het gebruik van meetinstrumenten hierbij aansluiten.
Komen tot een optimaal gebruik van de meetinstrumenten, PSK en wandeltesten, in de dagelijkse
fysiotherapiepraktijk.
Inpassen van het gebruik van de PSK en wandeltesten in het beleidsplan van de
praktijkorganisatie.
Per scholingstraject werden drie avonden gepland. De eerste avond lag redelijk vast wat betreft
inhoud, de daarop volgende bijeenkomsten werden bij de eerste cursus ingevuld aan de hand van
behoeftepeiling en analyse van fase van verandering. Bij de tweede cursus lag het format meer vast.
Er werd gebruik gemaakt van actieve werkvormen waarbij een coachende stijl gehanteerd werd.
Tevens werd veelvuldig gebruik gemaakt van discussies en interactieve rollenspelen. De cursisten
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
15
werden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid in hun eigen leerproces en gestimuleerd tot
zelfreflectie en bewustwording van hun eigen handelen.
Tijdens de eerste cursusdag stonden de voor- en nadelen van het gebruik meetinstrumenten in het
algemeen en de PSK en de wandeltesten in het bijzonder, centraal. Verder werd geoefend met de
PSK waarbij het accent lag op het verhelderen van de hulpvraag (diagnostisch).
Tijdens de tweede cursusdag werden de resultaten van de zelfanalyselijst nabesproken en de
ervaringen met betrekking tot het toepassen van de PSK bediscussieerd. Verder werd praktisch
geoefend met de wandeltesten waarbij aandacht werd besteed aan de standaardisering van de
meting en de interpretatie van de uitkomsten. Tijdens de bijeenkomst kregen de therapeuten de
opdracht om per praktijk een beleidsplan te maken voor hun eigen praktijksituatie en oplossingen voor
praktische problemen aan te dragen.
Tijdens de derde cursusdag werd het beleid in subgroepen besproken, aangevuld en geconcretiseerd.
Verder werd een overzichtscollege gegeven over de theorie van het meten. Hierbij werd aandacht
besteed aan onder andere het stappenplan om te komen tot een goed meetinstrument, de doelen van
het meten, de methodologische kwaliteit van meetinstrumenten etc. Al deze begrippen werden ook
weer gekoppeld aan de PSK en wandeltesten. Geëindigd werd met het bespreken van de
beleidsplannen die de therapeuten gemaakt hadden voor hun praktijk en hoe ze deze in de toekomst
zouden gaan aanpakken, met behoud van verandering als doel. De scholing werd aan het einde
schriftelijk en mondeling geëvalueerd.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
16
5
Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën
5.1 Zelfanalyselijst
Aan het begin van de scholing werd de ontwikkelde en aangepaste zelfanalyselijst ingevuld met als
doel inzicht te krijgen in de fase van gedragsverandering waarin men zich bevindt wat betreft het
gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Deze zelfanalyselijst bestaat uit twee delen:
het eerste deel geeft inzicht in de fase van gedragsverandering, het tweede deel inventariseert het
gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk en de eventuele wensen en behoeften die
hieraan gekoppeld zijn.
Op basis van de score van deze twee delen werd door de cursusleiders een inschatting gemaakt
waaraan in de volgende bijeenkomsten aandacht besteed kon worden.
Deel één van de zelfanalyselijst werd voor de hele groep en per individu geanalyseerd. Aan de
individuele fysiotherapeut werd de score na de eerste scholingsavond teruggegeven ter
bewustwording en zelfreflectie. Deel twee gaf inzicht aan de cursusleider in de mate van gebruik van
meetinstrumenten in de cursusgroep en gold als basislijn voor de gelegde accenten in de scholing.
5.2 Scholing
De scholingsmodule werd in de test- en uitvoeringsfase als een in-company cursus aangeboden aan
twee groepen eerstelijns fysiotherapeuten. De deelnemende therapeuten wisten dat ze aan een
pilotcursus deelnamen. De eerste groep bestond uit 11 fysiotherapeuten uit één praktijk en deze
groep was geselecteerd door een fysiotherapeut van de klankbordgroep. Het betrof een heterogene
groep die bestond uit echte voorlopers op het gebied van gebruik van meetinstrumenten en
therapeuten die nog nauwelijks gebruik maakten van meetinstrumenten. De cursus werd gegeven in
de eigen praktijk. Deze groep wordt verder groep 1 genoemd. De tweede groep bestond uit 13
fysiotherapeuten uit drie verschillende praktijken, welke geselecteerd werden door een van de
onderzoekers. De trainingen vonden afwisselend plaats in de praktijken van de deelnemers, dus op
elke locatie vond een cursusbijeenkomst plaats. Deze groep wordt verder groep 2 genoemd.
De uitgangspunten van de cursus waren: coachend karakter, vergroten van zelfbewustzijn en reflectie
op eigen handelen, aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en deskundigheidsbevordering. De
integratie van het gebruik van de meetinstrumenten in het fysiotherapeutisch methodisch handelen
was een belangrijk onderdeel in alle scholingsavonden. Tevens werd er per praktijk gewerkt aan het
maken van een beleidsplan betreffende het gebruik van meetinstrumenten in de eigen praktijk. De
werkvorm was vooral interactief: door middel van discussies in werkgroepen en plenair,
vaardigheidstraining in rollenspelen en een enkel hoorcollege. Bij groep 1 lag het programma minder
vast en werden de tweede en derde bijeenkomst gaandeweg het traject bepaald. Bij groep 2 is er door
de opgedane ervaring bij groep 1, gekozen voor een vastere strategie. Voor het uiteindelijke
onderwijsprogramma en draaiboek van de cursus, zie bijlage 4 en de cursusmap.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
17
6
Evaluatie en bijstellen plan
In deze laatste fase van het project werden de uitgeteste strategieën: de zelfanalyselijst en de
scholingsmodule, geëvalueerd en bijgesteld.
6.1 Zelfanalyselijst
De zelfanalyselijst is in het begin en aan het einde van de scholing ingezet met als doel inventarisatie
van fase van gedragsverandering. Er werd door de gebruikers een aantal suggesties gegeven ter
verbetering, bijvoorbeeld ten aanzien van de hoeveelheid items in de verschillende fasen en het
kunnen scoren op de reden waarom men iets wel of niet doet. Ook kwam er onvoldoende tot uiting of
men wel de intentie heeft om iets te doen, maar het er uiteindelijk in de praktijk toch niet van komt, de
al eerder genoemde „ performance gap‟. Verder bleek het niet praktisch dat de docenten de lijst
moesten analyseren en pas op de tweede dag feedback konden geven.
Op basis van bovenstaande ervaringen is de zelfanalyselijst aangepast. Bij de huidige versie in bijlage
3, is de richting van de antwoordopties uniform gemaakt. Een positieve score is gunstig voor het
gebruik van meetinstrumenten. Ook wordt aangegeven op welke fase van gedragsverandering de
vragen betrekking hebben. Op deze manier dan een fysiotherapeut in een oogopslag zien hoe hij in
de verschillende fasen scoort. Het nadeel is dat hij de antwoorden meer kan sturen. De vragen die
betrekking hebben op het eigen functioneren en op het beleid van de praktijk zijn in de nieuwe versie
in aparte delen geplaatst. Op basis van de resultaten van de zelfanalyse formuleert elke therapeut zijn
individuele leerdoelen voor de rest van de cursus en kunnen aandachtspunten voor het praktijkbeleid
opgesteld worden.
6.2 Scholingsmodule
Tijdens de evaluaties van de scholingsmodule kwam naar voren dat de cursisten deze scholing als
zeer waardevol ervaren hebben. De eerste groep gaf als eindcijfer een 8, de tweede groep een 7,3.
Als positief werden beoordeeld:
bewustwording, zelfreflectie
inzicht in en prikkeling tot toepassing in de praktijk
praktische oefenen met de meetinstrumenten
interactieve werkvormen en groepsdiscussie
de duur van de bijeenkomst, na een lange werkdag is deze 2,5 uur net voldoende om
geconcentreerd bezig te blijven
de coachende wijze van lesgeven
Bij de scholing van groep 1 werd het als zeer waardevol genoemd dat men nu eens de tijd nam om als
groep collega‟s rustig bij elkaar te zitten en te discussiëren over deze materie. Bij groep 2 gaf men als
voordeel aan dat men veel gehad heeft aan de discussies met de fysiotherapeuten uit de andere
praktijken en leerde van hoe men een en ander hier aanpakte.
In deze scholing werd gemist of minder goed beoordeeld:
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
18
overzicht van andere goede meetinstrumenten
collega‟s die niet meededen.
tijdstip van de dag (19.00h tot 21.30h) werd, mede door het drukke programma dat men overdag
al had.
de hoeveelheid aandacht die aan beleid werd besteed.
de duur van de cursus, drie bijeenkomsten waren voldoende. Maar de laatste bijeenkomst kon
met een langere tussenperiode beter later gepland worden, zodat er meer aandacht is voor
gedragsbehoud.
de vrijblijvendheid van de cursus.
Het ontbreken van accreditatiepunten voor deze scholing.
Beide praktijken gaven aan op het gebied van beleid en organisatie in de praktijk meer ondersteuning
te willen hebben. Hun voorstel was dat de fysiotherapeut en/of praktijk een opdracht krijgt om een
beleidsplan te maken waarvoor de structuur aangegeven wordt. Verder was er behoefte aan
verplichte opdrachten die thuis gemaakt moesten worden. Tijdens de cursus waren wel opdrachten,
maar het was de verantwoordelijkheid van de therapeuten om deze te maken. Ze gaven aan dat het
er dan vaak niet van komt.
De cursus is op basis van bovenstaande punten aangepast. Het beleid is nu nadrukkelijk onderdeel
van de uiteindelijke scholing en de cursisten krijgen de opdracht om volgens een vaste structuur een
portfolio aan te leggen.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
19
7
Conclusie en discussie
Met dit project is een eerste stap gezet in de bevordering van het gebruik van meetinstrumenten in de
eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraagstellingen in
de inleiding en volgt een kritische terugblik op de uitvoering van het project.
De vraagstellingen van dit onderzoek waren:
1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de
meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?
Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews bleek dat de belangrijkste belemmerende en
bevorderende factoren zich op verschillende domeinen bevonden: deskundigheid van de
fysiotherapeut (kennis, scholing, routine en ervaring); attitude (veranderingsbereidheid, motivatie,
overtuiging van meerwaarde en hoeveelheid informatie); organisatie (tijd, ruimte en faciliteiten,
financiën, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg); patiënt (verwachtingen, cognitie);
meetinstrumenten (beschikbaarheid, instructie, interpretatie en te groot aanbod). Deze factoren
worden onderschreven door verschillende eerdere studies en de resultaten uit de interviews van het
KNGF-klinimetrieproject (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005; Metcalfe, 2001; van Peppen et
al, submitted; Pisters & Leemrijse, 2007 en Pollock et al, 2000). In deze studie hebben de mondelinge
interviews waarin doorgevraagd kon worden, samen met de voorgelegde topiclijst, geleid tot een
groter aantal beïnvloedende factoren, dan gerapporteerd in de literatuur.
De combinatie van literatuuronderzoek, interviews en discussies in de klankbordgroep was
noodzakelijk om een gedegen beeld te krijgen over welke factoren allemaal van invloed zijn op het
gebruik van meetinstrumenten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. De geïnterviewde
fysiotherapeuten zijn in deze studie selectief benaderd uit stagebestand van de Hogeschool Zuyd en
bekende praktijken in Zuid-Limburg, dit kan invloed op de resultaten hebben gehad. Echter, er werd
doorgevraagd tot er geen nieuwe factoren meer naar voren kwamen en er dus saturatie van
bevindingen optrad. Het daadwerkelijke gebruiken van meetinstrumenten door de fysiotherapeuten uit
de klankbordgroep, leidde gaandeweg het project tot hernieuwde identificatie van belemmerende en
bevorderende factoren, waarmee de implementatie een cyclisch proces werd.
2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren?
Deze stap van de analysefase naar het ontwikkelen van implementatiestrategieën was de moeilijkste
stap. Op basis van de factoren uit de analysefase werden drie verschillende strategieën geselecteerd
die aansloten op de factoren in de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en op de verschillende
fasen van gedragsverandering. De meetinstrumenten werden aangepast om tegemoet te komen aan
de belemmeringen ten aanzien van instructie en interpretatie. De zelfanalyselijst droeg bij aan het
vergroten van het inzicht in de bestaande werkwijze op het domein van de attitude van de
fysiotherapeut en de organisatie (fase van inzicht). De scholingsmodule sloot aan bij de factoren op
het domein van de deskundigheid en attitude van de fysiotherapeut (fase van inzicht, acceptatie,
verandering en behoud van verandering) en op de organisatie (fase van verandering en behoud van
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
20
verandering). Op deze manier was er sprake van implementatie op maat zoals ook in eerdere studies
wordt aanbevolen (Bosch et al, 2006; Shaw, et al, 2005). Door het betrekken van de klankbordgroep
in het ontwikkelen van de implementatiestrategieën, wordt in dit project nadrukkelijk rekening
gehouden met het belang van de doelgroep (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw,
2003). De strategieën kwamen voort uit de discussies in de klankbordgroepbijeenkomsten en werden
door de betrokken fysiotherapeuten kritisch geëvalueerd en bijgesteld. Op deze manier werd het
draagvlak van de gekozen interventies vergroot.
3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?
De in dit project uitgeteste implementatiestrategieën bleken goed toepasbaar in de eerstelijns
fysiotherapiepraktijken. Door het aanpassen van de PSK met het uitbreiden van de voorbeeld
activiteitenlijst voor meerdere aandoeningen, konden patiënten gerichter scoren op hun eigen
problemen. De fysiotherapeuten vonden dit eveneens beter passen bij het klachtenbeeld van de
patiënt. Verder bleek dat elke praktijk zijn eigen keuze moet maken op welke wijze de PSK
afgenomen wordt (digitaal of op papier), dit is afhankelijk van de wijze van verslaglegging in de
praktijk.
De zelfanalyselijst bleek zinvol om de therapeuten inzicht te geven in hun eigen fase van
gedragsverandering. Op deze manier kijken naar hun eigen functioneren was voor de meeste
therapeuten nieuw. Het gebruik van dit instrument aan het begin van de scholing droeg bij aan
zelfbewustzijn en zelfreflectie en bood de mogelijkheid om aandachtspunten voor een praktijkbeleid te
formuleren.
De scholingsmodule werd door de deelnemers als zeer waardevol ervaren. De incompany scholingen
maakte de toegankelijkheid door de therapeuten groter. De module was voornamelijk gericht op de
PSK en wandeltesten, maar had uiteindelijk ook zijn weerslag op het gebruik van andere
meetinstrumenten. Men oordeelde positief over de actieve en praktische werkvorm, het oefenen in
rollenspelen bleek waardevol om de vaardigheid in het afnemen van de testen te vergroten, waarmee
de interpretatie en de integratie in het methodisch handelen verbeterde. De onderlinge discussies
droegen bij aan de bewustwording, de motivatie en het inzien van de meerwaarde van het gebruik van
meetinstrumenten. Het coachende karakter van de scholing zette de deelnemers aan tot nadenken en
het nemen van eigen verantwoordelijkheid. De aandacht voor het beleid werd als positief beoordeeld,
samen met collega‟s werden beleidspunten opgesteld, zodat behoud van verandering op langere
termijn beter gewaarborgd zou zijn. Het was bij de heterogene cursusgroepen moeilijk om precies
aansluiting te vinden bij de individuele belemmerende factoren, maar mede daardoor en vanwege het
feit dat men zich in een andere fase van gedragsverandering bevond, leerde men wel van elkaars
ervaringen. Een nadeel van deze pilot scholing was het onvoldoende verplichtende karakter ten
aanzien van opdrachten en het formuleren van leerdoelen. Vooraf aan de scholing dient daarom
duidelijker naar de deelnemers gecommuniceerd te worden dat er van hen een actieve deelname
verwacht wordt en eigen inbreng verplicht is. Het ontbreken van accreditatiepunten werd door bijna
alle deelnemers als een minpunt beoordeeld. De pilot cursus leverde nuttige verbeterpunten op die in
de uiteindelijke scholingsmodule zijn opgenomen. Bij het plannen van de cursus zal rekening
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
21
gehouden moeten worden met het tijdstip op de dag. Trainingen in de avond, na een drukke werkdag
en in een drukke maand, is niet optimaal. De duur van de scholing, 2,5 uur werd door de therapeuten
en trainers wel voldoende geacht. Toekomstige scholing zal andere meetinstrumenten in het
programma moeten opnemen om de animo van de therapeuten tot deelname te vergroten, dit is in de
vorm van een toolkit meetinstrumenten opgenomen in het scholingsprogramma van het KNGFklinimetrieproject (Swinkels et al, 2008).
Algemene uitspraken over het effect van de drie uitgewerkte strategieën zijn op basis van deze studie
niet mogelijk. De combinatie van zelfanalyse en scholing lijkt zinvol en vullen elkaar aan. Het geven
van de scholing aan de twee geselecteerde groepen fysiotherapeuten uit Zuid-Limburg is te weinig om
een uitspraak te kunnen doen of dit ook voor andere praktijken geldt. De korte looptijd van dit project
maakt een follow up onderzoek naar het effect op langere termijn onmogelijk, om dit te kunnen
beoordelen is dan ook vervolgonderzoek noodzakelijk.
Implementatie is een intensief proces. De stap van de intentie om te veranderen naar het echt
veranderen (de stap van de acceptatie- naar de veranderingsfase), het daadwerkelijk uitvoeren van
het gewenste gedrag, was in dit project moeizaam. Een systematische aanpak maakte de
implementatie van twee, in de richtlijnen veelvuldige aanbevolen meetinstrumenten, mogelijk.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
22
8
Aanbevelingen
Vervolgonderzoek is nodig om na te gaan of de toegepaste strategieën op langere termijn effectief
zullen zijn. Ook is verder onderzoek nodig naar de implementatie van andere meetinstrumenten. De
therapeuten gaven aan behoefte te hebben aan een basisset van eenvoudige en goed toepasbare
meetinstrumenten. Dit sluit aan bij het lopende KNGF-project “Implementatiestrategie klinimetrie
fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk”. In
dit KNGF-project worden basissets van meetinstrumenten geïmplementeerd in de eerstelijns praktijk
en de verpleeghuissetting. Eindproducten van deze studie zullen in dit klinimetrie-project worden
gebruikt en nog verder worden ontwikkeld .
Disseminatie van resultaten
Het beschikbaar stellen en verspreiden van de informatie over de meetinstrumenten (de verschillende
activiteitenlijsten van de PSK en wandeltesten) kan gebeuren door het publiceren van de resultaten in:
Fysiopraxis (nadruk op praktische toepassing), Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (nadruk op
implementatieproces), internationale publicaties, KNGF-Richtlijnen, Fysionet en Nieuwsbrieven.
Implementatie van de resultaten
De ontwikkelde zelfanalyselijst en scholingsmodule kunnen aangeboden worden aan fysiotherapeuten
in de eerstelijns praktijken. Dit kan gebeuren door middel van post-HBO onderwijs, mogelijk
aangeboden door verschillende instanties zoals de opleidingen fysiotherapie, het Nederlands
Paramedisch Instituut, via RGF‟s of opgenomen in een IOF- jaarprogramma. Bij voorkeur moet de
module kleinschalig en op maat zijn met voldoende herhalingsmomenten. Een voorwaarde is wel dat
de docenten van de cursus een gedegen kennis hebben van de meetinstrumenten en in staat zijn de
lesstof in coachende vorm aan te bieden. Hiervoor zou een „train de trainers‟ cursus wenselijk zijn. De
cursus is niet geschikt om schriftelijk aan te bieden. Er is bewust gekozen voor actieve werkvormen
om meetinstrumenten te leren toepassen in de dagelijkse praktijk en heeft de interactie met collega‟s
een grote meerwaarde.
De implementatiestrategieën binnen dit onderzoek zijn gericht op de individuele fysiotherapeut in zijn
praktijk. Aanvullende strategieën op landelijk (KNGF) en regionaal (RGF) niveau zijn nodig. Een
aantal uitgangspunten is hierbij van belang:
Vanuit het KNGF, RGF‟s en de inhoudelijke deelverenigingen is positieve aandacht voor het
belang van het gebruiken van meetinstrumenten belangrijk. Op deze manier worden therapeuten
zich bewust van het bestaan van meetinstrumenten en wordt de interessen en betrokkenheid
vergroot. Het is hierbij noodzakelijk dat dit ook gecommuniceerd wordt met belangrijke externe
partijen zoals: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en (para)medici.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
23
Ondersteuning voor beleid op praktijkniveau is wenselijk. Hierbij valt te denken aan
randvoorwaarden zoals digitale verslaglegging (elektronische patiëntendossiers) en voorbeelden
van beleid binnen praktijkorganisaties.
Het is wenselijk dat het toepassen van meetinstrumenten door het KNGF opgenomen wordt in het
kwaliteitsbeleid. Hierbij kan aansluiting worden gezocht bij de ontwikkeling van de prestatieindicatoren. Een beperkte set van meetinstrumenten zou uiteindelijk als uitkomstindicatoren
kunnen worden gebruikt.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
24
Literatuurlijst
Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harvourt P, Zylinksi M & Clancy J. Monitoring the change: Current
trends in outcome measure usage in physiotherapy. Man Ther 2006(11):46-53
Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJM, van Tulder MW,Oostendorp RA & Bouter LM.
Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian
Journal of Physiotherapy. 2003; 49: 208-214.
Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003; 289:1969-1975.
Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJA, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W & Knipschild PG. A
patient –specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol
Ther 1999; 22: 144-8.
Bosch M, van der Weyden T, Wensing M & Grol M. Tailoring quality interventions to identified barriers:
a multiple case analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006: 1-8.
Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA & Geddes DM. Two-, Six and 12-minute walking tests
in respiratory diseases. British Medical Journal.1982, 284: 1607-1608.
Epstein RM, Alper BS & Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA
2004; 291(19):2359-2366.
Garland AF, Kruse M & Aarons GA. Clinicians and outcome measurement: What‟s the use? J Behav
Health Service & Res 2003; 30(4):393-405.
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A &
O‟Brien MA. Changing provider behavior; an overview of systematic reviews of interventions. Medical
care 2001; 39(8): Suppl 2:2-45.
Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, Grilli R, Oxman AD, Ramsay C, Vale L & Zwarenstein M.
Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf
Health Care. 2003 Aug;12(4):298-303.
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP,
Matowe L, Shiorran L, Wensing M, Dijkstra R & Donaldson C. Effectiviness and efficiency of guideline
dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. 2004; Vol 8: number 6.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
25
Grol R & Grimshaw J. From the best evidence to the best practise: effective implementation of change
in patients‟ care. The Lancet. 2003; Vol 362: 1225-1230.
Grol R & Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg. 2006.
Haigh R, Tennant A, Biering-Sorensen F, Grimby G, Marincek C & Phillips S. The use of outcome
measures in physical medicine and rehabilitation within Europe. J Rehabil Med 2001; 33(6):273-278.
Haines A, Kuruvilla S & Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action
for health. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82(10)724-732.
Jong K de et al. Richtlijnen 10m timed walking test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat. 2000.
Köke AJA. Patiënt Specifiek Klacht. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2007; 117 (4)154.
Küsters C, Schmitz T, Schröders V & Beurskens S. De juiste vraag gesteld?! Het aanpassen van de
vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten aan verschillende ziektebeelden. Afstudeerscriptie
Fysiotherapie. Heerlen: Hogeschool Zuyd, 2006.
Maher C & Williams M. Factors influencing the use of outcome measures in physiotherapy
management of lung transplant patients in Australia and New Zealand. Physiother Theory Pract 2005;
21(4):201-217
Maso I. & Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. 1998.
Metcalfe C, Lewin R, Wisher S, Perry S, Bannigan K & Klaber-Moffett J. Barriers to implementing the
evidence base in four NHS Therapies. Physiotherapy, 2001, vol 87, no 8: 433-441.
Peppen RPS van, Maissan JF, Van Genderen FR, Van Dolder R & Van Meeteren NLU. Clinimetrics in
physiotherapy-management of patients with stroke: a survey into self-reported use, barriers and
facilitators for its implementation. Submitted.
Peters ML, Patijn J, & Lamé I. Pain assessment in younger and older patients: psychometric
properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain medicine
2007; 8 (7): 601-610.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
26
Peters MAJ, Harmsen M, Laurant MGH & Wensing M. Ruimte voor verandering? Knelpunten en
mogelijkheden voor verbeteringen in de patiëntenzorg. Uitgave: Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK),
UMC St. Radboud, Nijmegen. 2003.
Pisters MF & Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve
attitude, maar het gebruik valt tegen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2007; 117(5):175-180
Pollock AS, Legg L, Langhorne P & Sellars C. Barriers to achieving evidence-based stroke
rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2000; 14: 611-617.
Prochaska JO & Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health
Promot 1997; 12: 38-48.
Rogers E. Diffusion of innovations. New York Free Press, 1983.
Schenkeveld C. Monitormoment: Komt een vrouw bij de fysiotherapeut. Fysiopraxis 2007; 16(8):29.
Shaw B, Cheater F, Baker R, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change:
effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2005; Issue 3.
Studierichtingsoverleg Fysiotherapie (SROF). Competentieprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF.
September, 2005.
Stratford P, Gill C, Westaway M & Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a
report of patient specific measure. Physiother. Can 1995; 47: 258-63.
Swinkels RAHM, van Peppen RPS, Custers JWH, Wittink H & Beurskens AJHM.
Implementatiestrategie klinimetrie fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door
fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk. Notitie 1: Bevorderende en belemmerende factoren.
Hogeschool Zuyd, Hogeschool Utrecht. 2007.
Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L & Haafkens J. Patient Expectations of Treatment for Back Pain: A
Systematic Review of Qualitative and Quantitative Studies. Spine 2004; 29(20): 2309-2318.
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
27
Bijlagen
Bijlage 1: Topiclijst
Belemmerende factoren
Niveau
Aandachtsgebied
Fysiotherapeut
Deskundigheid
Gemis aan routine voor het gebruik van testen in het FMH
Onbekendheid, onvoldoende kennis van testen
Onvoldoende scholing, opleiding
Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau
Onvoldoende ervaring met het gebruik van testen
Attitude/persoonlijkheid
Onderzoeksmoeheid
Gemis aan controle, KNGF bepaalt
Spoor bijster raken in wetenschap
Van slag zijn door hoeveelheid richtlijnen en regels, overladen
worden met informatie
Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet
Onvoldoende overtuigd van nut, leidt het gebruik wel tot
kwalitatief betere zorg?
Fysiotherapeut bepaalt op andere manier (lees zelf) of
behandeling zinvol is
Onvoldoende bereidheid tot participatie en verandering van
eigen manier van werken
Weerstand tegen verandering
Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden
Organisatie
Beschikbaarheid testmateriaal, richtlijnen e.d.
Tijdgebrek
Eenmanspraktijk, waardoor onvoldoende/geen sturing,
feedback collega‟s
Monodisciplinair werken
Geen beleid hieromtrent
Financiën
Kosten testmateriaal
Tijdgebrek, tijd is geld
Geen vergoeding
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
28
Collega’s
Onvoldoende feedback, overlegmomenten met elkaar
Weinig innovatief team, „late adopters‟
Afspraken worden niet nagekomen
Key-persons zijn het niet eens met gebruik/bewijs/toepassing
Patiënt
Verwachtingen van patiënt, wil geen meetinstrument, alleen
behandeling
Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten
Patiënt zet fysiotherapeut onder druk
Sociale context
Heersende mening is negatief, nog niet zo ver
Problemen bij verwijzers
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
29
Bevorderende factoren
Niveau
Aandachtsgebied
Fysiotherapeut
Deskundigheid
Testen maken reeds deel uit van FMH
Voldoende geschoold en regelmatig bijgeschoold
Bekendheid met klinimetrie
Attitude/persoonlijkheid
„Readiness to change‟
Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van
fysiotherapeutische zorg
Zelf voordelen inzien
Positieve houding tav klinimetrie
Organisatie
Meermanspraktijk
Regelmatig feedback/overleg collega‟s
Testmateriaal digitaal of op papier altijd beschikbaar
In beleid opgenomen
Collega’s
Innovatief team, „early adopters‟
Voldoende medewerking van collega therapeuten
Patiënt
Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te
evalueren
Sociale context
Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten
Verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
30
Bijlage 2: Strategieën per fase van gedragsverandering
Bevorderende en belemmerende factoren zijn gerangschikt per domein en fase van gedragsverandering.
- = belemmerende factoren, + = bevorderende factoren
Strategieën en aandachtspunten zijn afkomstig uit literatuur (Grol en Wensing, 2006) en uit klankbordgroepvergadering.
Fase van verandering
ORIËNTATIE
Professional
- deskundigheid
Professional
- attitude
Bevorderende en belemmerende factoren
Strategieën c.q. aandachtspunten
- Niet op de hoogte zijn van meetinstrumenten
- Gebrek aan kennis omtrent het gebruik van
meetinstrumenten
- Selectief lezen, alleen opnemen wat een
bevestiging van eigen ideeën inhoudt
- Van slag zijn door hoeveelheid regels en
richtlijnen
- Overladen worden met informatie
- Geen interesse
- Geen behoefte
- Niet relevant vinden
- Geen noodzaak voelen
- Niet openstaan voor verandering, no sense of
urgency
Persoonlijke, aantrekkelijke vormgegeven mailing, inschakelen collega‟s en
sleutelfiguren in de directe omgeving.
Bekend maken van meetinstrumenten aan fysiotherapeuten, bv. publicaties
vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops
aanbieden van set (cd-rom) van meetinstrumenten
Info aanbieden vanuit perspectief of behoeften van de doelgroep, dus herkend
worden als van toepassing op of relevant voor de eigen praktijk.
Wijze van aanbieden van info hierop afstemmen bv versturen van wervende
brochures, bespreken binnen bijeenkomst van betrokken hulpverleners
Enthousiaste rapportage over de innovatie.
Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief
vastleggen van gegevens middels meten.
Organisatie
- praktijk
Organisatie
- collega’s
Patiënt
Meetinstrumenten
- algemeen
- PSK
- 6-MWT
Financiën
Wettelijk
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
31
Fase van verandering
INZICHT
Professional
- deskundigheid
Professional
- attitude
Organisatie
- praktijk
Organisatie
- collega’s
Patiënt
Meetinstrumenten
- PSK
- wandeltesten
Financiën
Wettelijk
Bevorderende en belemmerende factoren
Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten
- Onvoldoende kennis en begrip (informatie
complex of omvangrijk)
- Info wordt niet precies begrepen, wat zijn
de erachter liggende argumenten,
- Onvoldoende achtergrondkennis of
ervaring
- Onvoldoende scholing
- FMH alleen gericht op stoornisniveau
Goede informatie- en instructiematerialen, overzichtelijk korte presentaties als
onderdeel van cursussen en vertaling van de centrale boodschappen naar de
praktijk van alledag. Meerdere malen herhalen van informatie en aanbieden op een
manier dat kennis weer snel opgehaald kan worden (papier, digitaal)
- Geen inzicht in of overschatting van eigen
handelen
- Niet weten wat men moet doen of hoe men
het moet doen
- Geen zicht op bestaande wijze van werken en
waar verbetering nodig is
- Geen inzicht in waar bestaande routine
afwijken van richtlijn of best practice.
- Niet bereid tot kritische reflectie op eigen
werkwijze omdat dit te bedreigend is
- PSK is niet altijd goed te interpreteren, bv:
welk soort werk?
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Bekend maken van testen aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur.
Aanbieden cursussen en scholing, workshops, scholing op maat aanbieden, inzicht
geven in….
Diagnostiek in termen van ICF classificatie.
Eenvoudige methoden van zelftoetsing of intercollegiale toetsing, feedback, systeem
voor continue monitoring aan de hand waarvan eventuele knelpunten opgespoord
kunnen worden.
Instructie PSK aanpassen.
32
Fase van verandering
ACCEPTATIE
Professional
- deskundigheid
Professional
- attitude
Organisatie
- praktijk
Organisatie
- collega’s
Bevorderende en belemmerende factoren
Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten
- Negatieve houding tov innovatie
- Nadelen zien, niet overtuigd zijn van
meerwaarde, nut
- Twijfel aan haalbaarheid
- Onvoldoende betrokken voelen bij de
ontwikkeling ervan
- Niet bereid zijn te veranderen
- Twijfel aan eigen succes en mogelijkheden
weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden
- Fysio ziet financiële risico‟s
- Fysio ziet problemen in organisatie die
implementatie moeilijker maken
- Fysio denkt dat patiëntgebonden contact in het
gedrang komt,
- Prioriteit ligt in behandeling
- Fysio ziet problemen in organisatie of
voorzieningen die implementatie moeilijker
maken,
- Tijdgebrek
Aanpassing innovatie aan wensen doelgroep, lokale discussies en consensus,
Weerstanden bespreken, goede wetenschappelijke argumentatie, inschakelen
sleutelpersonen en opinieleiders
- Fysio verwacht specifieke problemen of
tegenwerking van collega‟s, leidinggevenden, - Geen beleid omtrent gebruik van
meetinstrumenten,
- Onvoldoende feedback collegae,
- Afspraken worden niet nagekomen,
- Geen uniformiteit in gebruik
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief
vastleggen van gegevens middels meten
Demonstratie van uitvoerbaarheid door collega‟s, inventariseren van knelpunten en
oplossingen zoeken, veranderplannen met haalbare doelen.
Overtuigen van meerwaarde in FMH, sleutelfiguren inschakelen
Kleinschalige workshops, bijeenkomsten in bestaande netwerken, op maat per
praktijk/regio
Prioriteiten stellen, tijd ervoor reserveren en deze er ook voor gebruiken.
Opname in beleid praktijkvoering.
Cultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief
vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt.
Alles gelijk op computer invullen
Nieuwe werkwijze demonstreren op basis van ervaringen elders, waarbij een goed
inzicht gegeven wordt in de kosten en investeringen. Betrokkenen zien dat de
verandering uitvoerbaar is. Verder opdelen van verandering in simpele, halbare
stappen die achtereenvolgens genomen worden en waarvan men het gevoel krijgt
dat ze allemaal uitvoerbaar zijn. Een plan voor verandering aangeven.
Doel: draagvlak creëren. Praktijkcultuur creëren met kritische reflectie op huidige
praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel
van FMH wordt en een beleidspunt van praktijk, invoeren van (maandelijks)
teamoverleg / patiëntenbespreking/meetinstrumenten bespreken. IOF als platform
gebruiken
reflectie, supervisie, intervisie?
bespreken onderling, afspraken maken tav uniform vastleggen gegevens
33
Patiënt
Meetinstrumenten
- PSK
- wandeltesten
Financieel
- Fysio verwacht specifieke problemen of
tegenwerking van patiënten,
- Patiënt wil geen meetinstrument, alleen
behandeling,
- Patiënt zet fysio onder druk om alleen te
behandelen,
- Patiëntencategorie leent zich niet voor deze
meetinstrumenten
Fysio is coach patiënt, moet deze overtuigen van nut.
Patiëntenrol verandert, eigen verantwoordelijkheid e.d.
Uitschrijven patiëntencategorieën waarbij PSK gebruikt kan worden
- Fysio verwacht specifieke problemen of
tegenwerking van financiers
+ Objectieve verslaglegging versterkt
onderhandelingspositie zorgverzekeraars
NB verslaglegging is in behandeltijd opgenomen.
Proactieve opstelling naar zorgverzekeraars bij onderhandelen
Wettelijk
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
34
Fase van verandering
VERANDERING
Professional
- deskundigheid
Professional
- attitude
Organisatie
- praktijk
Organisatie
- collega’s
Patiënt
Meetinstrumenten
- PSK
- wandeltesten
Financiën
Bevorderende en belemmerende factoren
Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten
Niet starten met invoering in de praktijk:
- Geen vaardigheden onvoldoende ervaring met
het gebruik van meetinstrumenten
Bijscholing via gerichte training
- Fysio is niet overtuigd van voordelen
- Onvoldoende succes, negatieve reacties
- Vervallen in oude werkwijze
- Gebrek aan routine
- Geen middelen, onvoldoende beschikbaarheid
lijsten in praktijk, verouderde automatisering.
- Geen tijd
- Past niet in zorgprocessen prioriteit ligt in
behandeling
- Andere structurele en organisatorische
problemen geen ruimte om lijsten in te vullen
+ Aanwezigheid computer in elke
behandelruimte.
Reminders, feedback, reflectie, intervisie, supervisie, periodieke audit
in beleid opnemen, start met deze 2 testen.
Voor overige: regelmatig aanbieden van scholing, workshops
Verzameling van gegevens en feedback over de geboekte verbeteringen.
Positieve reacties van patiënten interviews, enquête?
Bevorderen motivatie ft, overtuiging dat het voordelen oplevert.
Plan met haalbare doelen maken
Digitaal beschikbaarheid vragenlijsten, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem,
Aanpassen computersysteem, incl netwerk.
Afspraken maken tav van invullen, bv aan eind van eerste patiëntencontact.
Extra middelen, ondersteuning, vaardigheidstraining, hulp bij herontwerp van
zorgprocessen, inzet van lokale organisaties en tijdelijke hulpkrachten of
consulenten
patiënten voor of na behandeling lijsten laten invullen in zelfde ruimte
+ Teambespreking
Reflectie, intervisie, supervisie
- Geen middelen, PSK is niet beschikbaarheid
in de praktijk
- Geen middelen, onvoldoende loopruimte
beschikbaar
- Geen middelen investering in b.v.
computersysteem kost geld
PSK in patiënt-volgsysteem inpassen
Digitaal beschikbaarheid, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem
Loopband testen aanbieden/gebruiken
Continuüm aan looptesten beschikbaar stellen
Investeren, lange termijn voordeel overzien
Wettelijk
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
35
Fase van verandering
BEHOUD VAN
VERANDERING
Professional
- deskundigheid
Professional
- attitude
Bevorderende en belemmerende factoren
Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten
- Onvoldoende integratie in routines
terugvallen
Organisatie
- praktijk
- Geen verankering in de organisatie
Opnemen in bestaande zorgprotocollen, zorgplannen en werkroutines. Gerichte
strategieën om verandering te stabiliseren, bv regelmatige monitoring en feedback
van het gewenste handelen, reminders, beloningen. Herzien van bestaande
zorgprocessen met inbouwen van verandering.
In beleid opnemen, prioriteiten stellen
Reflectie, intervisie, supervisie, reminders feedback, periodieke audit
Voldoende middelen, steun van management, organisatorische maatregelen,
opname in beleid van praktijk, beloning, vergoeding voor bepaalde taken
Inbouwen in contractuele afspraken
Bij alle rapportages vooruitgang vermelden op basis van uitslag test
Periodieke audit, reminders, feedback
IOF gebruiken als platform
Organisatie
- collega’s
Patiënt
Meetinstrumenten
- PSK
- wandeltesten
Financiën
Wettelijk
+ Opgenomen in patiënt-volgsysteem
+ Rapportage naar derden
+ Teamoverleg
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
36
Bijlage 3: Zelfanalyselijst
Zelfanalyse gebruik van meetinstrumenten
Het gebruik van de meetinstrumenten wordt in vele richtlijnen aanbevolen en het belang hiervan wordt dan ook
onderschreven door de beroepsgroep fysiotherapie. In de praktijk blijkt het daadwerkelijke gebruik echter niet zo
gemakkelijk te zijn. Om het gebruik van deze meetinstrumenten te bevorderen, is het van belang om te weten
waar u hierin staat in uw praktijk. Van hieruit kan vervolgens een passende aanpak gekozen worden waarmee u
het gebruik van deze meetinstrumenten kunt verbeteren.
Deze vragenlijst heeft als doel na te gaan waar u staat in het gebruik van de meetinstrumenten in uw
dagelijkse praktijk. Onder meetinstrumenten verstaan we instrumentele meetinstrumenten (b.v. goniometer),
vragenlijsten (b.v. PSK) en observatie- en performance testen (b.v. 6 minuten wandel test). De lijst bestaat uit
drie delen:
Het eerste deel bestaat uit een aantal uitspraken over u zelf in het gebruik van meetinstrumenten. De vragen
zijn onderverdeeld in de opeenvolgende fasen van gedragsverandering..
Het tweede deel bestaat uit een aantal uitspraken over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in uw
praktijk of instelling
Bij het eerste en tweede deel is het de bedoeling dat u steeds aangeeft in hoeverre u het met de uitspraken „
eens‟ of „oneens‟ bent. Als u twijfelt, probeer dan toch te bepalen of uw mening meer richting „eens‟ of „oneens‟
gaat. Wanneer dit niet lukt, vult u in: „ik twijfel hierover‟.
Het derde deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten en uw wensen ten aanzien van eventuele
ondersteuning in het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten.
Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten.
Naam:
Datum:
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
37
Deel 1 Vragen over u zelf
Ik ben het
hier
geheel mee
oneens
Ik ben het
hier
mee
oneens
Ik twijfel
hierover
Ik ben
het hier
mee
eens
Ik ben het
hier
geheel
mee eens
Fase: Oriëntatie
1.
Ik ben geïnteresseerd in het gebruik van
meetinstrumenten
O
O
O
O
O
2.
Ik weet waar ik meetinstrumenten kan vinden
O
O
O
O
O
3.
Ik heb meetinstrumenten tot mijn beschikking
O
O
O
O
O
Fase: Inzicht
4.
Ik ben in staat om meetinstrumenten te kunnen
gebruiken bij mijn patiënten
O
O
O
O
O
5.
Ik ben in staat om meetinstrumenten juist te
interpreteren
O
O
O
O
O
6.
Het gebruik van meetinstrumenten laat mij
genoeg ruimte om zelf afwegingen te maken
O
O
O
O
O
7.
Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten
een bijdrage levert aan het stellen van de
fysiotherapeutische diagnose
O
O
O
O
O
8.
Ik vind dat een meetinstrument een bijdrage
levert aan de evaluatie van de behandeling
O
O
O
O
O
9.
Ik weet hoe ik meetinstrumenten binnen het
fysiotherapeutisch methodisch handelen kan
toepassen
O
O
O
O
O
Fase: Acceptatie
10.
Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten
bijdraagt aan de kwaliteit van de
fysiotherapeutische zorgverlening
O
O
O
O
O
11.
Ik vind het belangrijk om gegevens van
patiënten objectief vast te leggen door middel
van een meetinstrument
O
O
O
O
O
12.
Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten
een onderdeel moet zijn van het
fysiotherapeutisch methodisch handelen
O
O
O
O
O
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
38
Ik ben het
hier
geheel mee
oneens
Ik ben het
hier
mee
oneens
Ik twijfel
hierover
Ik ben
het hier
mee
eens
Ik ben het
hier
geheel
mee eens
13.
Ik vind dat het werken met meetinstrumenten
mij niet te veel tijd kost
O
O
O
O
O
14.
Patiënten vinden dat het gebruik van
meetinstrumenten geen extra tijd kost
O
O
O
O
O
15.
Het gebruik van meetinstrumenten laat mij
voldoende ruimte om de wensen van de
patiënt mee te laten wegen
O
O
O
O
O
16.
Ik sta positief tegenover het gebruik van
meetinstrumenten
O
O
O
O
O
17.
Ik wil graag (meer) gebruik gaan maken van
meetinstrumenten in mijn praktijk
O
O
O
O
O
Fase: Verandering
18.
Ik gebruik meetinstrumenten in de dagelijkse
praktijk
O
O
O
O
O
19.
Ik heb ervaren dat het gebruik van
meetinstrumenten een meerwaarde heeft
O
O
O
O
O
20.
In mijn praktijk/instelling zijn voldoende
meetinstrumenten beschikbaar
O
O
O
O
O
21
Patiënten werken mee aan het gebruik van
meetinstrumenten
O
O
O
O
O
Fase: Behoud van verandering
22.
Het gebruik van meetinstrumenten is een vast
onderdeel van mijn fysiotherapeutisch
methodisch handelen
O
O
O
O
O
23.
Ik heb routine in het gebruik van
meetinstrumenten
O
O
O
O
O
24.
Het gebruik van meetinstrumenten is
opgenomen in het beleid van onze
praktijk/instelling
O
O
O
O
O
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
39
Deel 2 Vragen over het beleid in uw praktijk of instelling
Ik ben het
hier
geheel mee
oneens
Ik ben het
hier
mee
oneens
Ik twijfel
hierover
Ik ben
het hier
mee
eens
Ik ben het
hier
geheel
mee eens
1.
In mijn praktijk/instelling zijn voldoende
meetinstrumenten beschikbaar
O
O
O
O
O
2.
Meetinstrumenten liggen op een vaste plaats
in onze praktijk/instelling
O
O
O
O
O
3.
Er zijn binnen mijn praktijk/instelling vaste
afspraken over het kopiëren van vragenlijsten
O
O
O
O
O
4.
Binnen onze praktijk/instelling maken we
gebruik van digitale verslaglegging.
O
O
O
O
O
5.
De leiding ondersteunt de medewerkers in het
gebruik van meetinstrumenten.
O
O
O
O
O
6.
De leiding maakt zelf gebruik van
meetinstrumenten.
O
O
O
O
O
7.
De leiding vereist dat de medewerkers met
behulp van meetinstrumenten digitaal
verslagleggen.
O
O
O
O
O
8.
Collega-fysiotherapeuten in mijn
praktijk/instelling gebruiken meetinstrumenten
O
O
O
O
9.
In onze praktijk/instelling hebben we
inhoudelijk overleg over het gebruiken
meetinstrumenten
O
O
O
O
O
10.
Het gebruik van meetinstrumenten past goed
bij de manier van werken in mijn
praktijk/instelling
O
O
O
O
O
11.
Het gebruik van meetinstrumenten is
opgenomen in het beleid van onze
praktijk/instelling.
O
O
O
O
O
O
Opmerkingen:
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
40
Deel 3 Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten
In mijn dagelijkse praktijk gebruik ik:
Ik gebruik meetinstrumenten bij:
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
0 meetinstrumenten
1 - 4 verschillende meetinstrumenten
5 – 10 verschillende meetinstrumenten
11- 15 verschillende meetinstrumenten
> 15 verschillende meetinstrumenten
0 % van mijn patiënten
0 – 10% van mijn patiënten
10 – 20 % van mijn patiënten
20 – 50% van mijn patiënten
50 – 100% van mijn patiënten
De patiënten bij wie ik meetinstrumenten gebruik vallen onder de categorie
(meerdere antwoorden mogelijk):
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
(Lage) rugklachten
Nek-schouderklachten
Heup-knie-enkelklachten
CVA
Parkinson
Andere neurologische aandoeningen
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Claudicatio Intermittens
Chronische pijn patiënten
COPD
Hartpatiënten
Kinderen
Anders te weten:
De meetinstrumenten die ik momenteel gebruik zijn:
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Om het gebruik van meetinstrumenten te verbeteren in mijn praktijk/instelling heb ik behoefte aan:
Ο
Ο
Ο
Ο
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
41
Bijlage 4: Draaiboek cursus
Dag 1
Onderwijsvorm
Plenair
Opdracht 1
Plenair
Opdracht 2
Werkgroep
Plenair
Opdracht 3
Werkgroep
Plenair
Pauze
Programma
Programma onderdeel
Kennismaking, inleiding
Invullen zelfanalyse lijst
Tijd
10
10
Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 1
15
Terugkoppelen uitkomsten zelfanalyse
Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 2
10
15
Terugkoppelen
10
10
Opdracht 4
Werkgroep
Plenair
Plenair
Opdracht 5
Plenair
Toelichting PSK
Praktijkopdracht PSK: casus lage rugpijn
Terugkoppelen en nabespreken
Inventarisatie praktijkvragen
Huiswerkopdrachten:
1. vanuit zelfanalyselijst deel 1, actiepunten cq
leerdoelen formuleren op individueel niveau.
2. aan de slag gaan met PSK en wandeltesten
3. casus voorbereiden waarbij PSK gebruikt is.
Afsluiting / Evaluatie
30
Plenair
20
10
5
5
Dag 2
Onderwijsvorm
Plenair
Discussie
Plenair
Demonstratie / discussie
Opdracht 6
Werkgroep
Plenair
Pauze
Programma
Programma onderdeel
Evaluatie van gebruikerservaringen PSK en wandeltesten
Demonstratie eigen casus uit opdracht 5.3
Nabespreken PSK demo
Toelichting wandeltesten
Praktijkopdracht wandeltest
Terugkoppelen en evaluatie wandeltest
15
Plenair
Discussie
Plenair
Opdracht 7
Plenair
Voordelen gebruik van meetinstrumenten
Hoe inpassen in methodisch handelen?
Zelfanalyse terugkoppelen + koppelen strategie
Huiswerkopdracht:
1. vanuit zelfanalyselijst deel 2, beleidpunten opstellen
voor praktijk
Evaluatie wensen voor volgende keer
Afsluiting / Evaluatie
20
Plenair
Dag 3
Onderwijsvorm
Plenair
Opdracht 8
Werkgroep
Plenair
Pauze
Programma
Programma onderdeel
Praktijkervaringen PSK en wandeltesten
Organisatie: implementatie in de praktijk
Huiswerkopdracht tav beleid bespreken
Terugkoppelen
Hoorcollege
Plenair
Plenair
Theorie meten
Hoe nu verder? Op individueel en praktijkniveau
Evaluatie cursus
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
Tijd
15
30
20
10
20
5
10
Tijd
10
30
30
10
30
15
15
42
Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk
43